Hépatite chronique

L'hépatite chronique D est le résultat de l'hépatite virale aiguë D, survenant comme une surinfection chez les porteurs chroniques de marqueurs du VHB. La fréquence de l'infection chronique au HDV est de 60 à 70%.

Le virus de l'hépatite D exerce un effet cytopathogène sur les hépatocytes, soutient constamment l'activité du processus inflammatoire dans le foie et, par conséquent, favorise la progression de la maladie.

En raison du fait que la réplication active du HDV est régulée par la présence du HBV, la formation de l'hépatite chronique D dans l'issue de la co-infection manifeste avec les virus de l'hépatite D et B ne se produit généralement pas. L'hépatite D chronique survient lors de la co-infection latente et, en particulier, dans la surinfection du HDV avec une infection chronique par le VHB.

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Épidémiologie de l'hépatite chronique D

La prévalence de l'hépatite chronique D a subi des changements importants. Si jusqu'en 1990 dans toute l'hépatite B chronique chez les enfants la structure de l'action de l'hépatite D ont atteint 30% en 5 ans - jusqu'à 10, il se situe maintenant à seulement 2,6%, ce qui peut être expliqué par une forte baisse dans les cliniques de Moscou des enfants malades, hospitalisé dans les régions d'Asie centrale, de Transcaucasie et de Moldavie, qui sont connues pour être endémiques à l'hépatite D.

À l'heure actuelle, l'incidence de l'hépatite D chronique en Russie est de 1%, alors qu'en Asie centrale, et en particulier en Turkménie proportion de l'hépatite D chronique chez l'hépatite virale chronique est de 8%.

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Pathomorphologie de l'hépatite chronique D

Il n'y a pas de changements morphologiques spécifiques caractéristiques de l'infection delta chronique. Dans certains cas, l'inflammation est limitée aux limites des zones portales, et la maladie est classée comme une hépatite chronique bénigne d'activité minimale et faible. La majorité des patients atteints d'hépatite chronique B et D présentent une infiltration périportale, qui est associée à la nécrose du papillon, du drain ou du bridge des cellules parenchymateuses. Exprimé peut être une infiltration intra-lobulaire.

Identifier trois types histologiques d'hépatite B chronique en présence d'une infection delta:

• hépatite chronique de haute activité avec des changements péri-portaux prédominants et une inflammation diffuse modérée dans le lobule (chez 70% des patients);
• hépatite chronique avec nécrose de pont et localisée dans la région du pont par une lésion hépatocytaire et une fibrose (chez 20% des patients);
• hépatite lobulaire chronique avec une lésion lobulaire intense associée à l'accumulation de macrophages et de lymphocytes dans les sinusoïdes et dans les zones de nécrose focale des hépatocytes (chez 10% des patients).

En règle générale, dans l'infection delta, on note une dégénérescence granulaire éosinophile d'hépatocytes individuels ou de groupes de cellules parenchymateuses. Signes histologiques de dégénérescence éosinophiles hépatocytes stéatose atomiser en combinaison avec une réaction macrophage exprimé est considérée comme une manifestation possible des effets cytopathiques du virus de l'hépatite delta.

Il est indiqué que la lésion parenchymateuse est significativement plus prononcée dans les hépatites chroniques B et D, en comparaison avec celle du CHB pur.

Souligné hyperplasie statistiquement significative et l'infiltration mononucléaires dans les zones du portail et à l'intérieur des lobules dans les biopsies hépatiques des patients atteints d'hépatite B chronique, que chez les patients sans marqueurs d'infection delta de l'hépatite chronique. Les changements morphologiques dans l'hépatite chronique de haute activité causée par l'infection delta sont caractérisés par l'avantage des processus de prolifération du tissu conjonctif sur la réponse inflammatoire dans le foie. Dans l'étude morphologique du foie chez des patients adultes atteints de HGD par la méthode de K. Ishak et al. (1995) ont constaté une activité modérée ou élevée du processus pathologique dans près de 90% des cas, et le stade de la cirrhose du foie dans 65% des cas. Ces données sont en accord avec les résultats d'autres chercheurs qui ont montré un degré significatif de gravité des lésions hépatiques dans le CHB.

Par conséquent, les publications disponibles avec l'analyse de la pathomorphologie de l'infection delta ne permettent pas de tirer une conclusion définitive sur la spécificité et l'isolement des lésions hépatiques du virus HBV associées au virus de l'hépatite delta. Il existe une seule information sur l'hépatite D chronique dans l'enfance.

Nous avons observé chez les enfants infectés par le virus de l'hépatite chronique B et la présence des marqueurs sérologiques du foie delta était dans une large gamme - de l'hépatite chronique et minimale à une faible activité de l'activité élevée de l'hépatite chronique avec cirrhose en transition; hépatite lobulaire chronique n'a pas été observée. Cependant, lorsque l'on compare les changements morphologiques dans le foie, en prenant en compte la présence ou l'absence de marqueurs delta virus a été documentée prédominance inflammation plus lourd chez les patients atteints de l'hépatite D chronique, par rapport à ceux des patients qui avaient seulement CHB. Rapport de l'hépatite chronique faible activité en l'absence d'anti-delta du sérum ( « pur » CHB) documentée dans 32,2% des cas. Ainsi, dans un groupe de patients atteints de l'infection delta dans l'hépatite chronique variants morphologiques avec une fréquence plus élevée (40%) que chez les patients sans marqueurs delta (14,9%) développés processus anormal tsirrozogennoy orienté (p <0, 05).

Les symptômes de l'hépatite chronique D

Il existe deux variantes de l'infection chronique par le delta: l'hépatite D chronique et le CHB; HGD sur le fond du transport du virus HBV.

Dans la première variante, l'hépatite D chronique survient dans des conditions de réplication active continue du VHB, ce qui est documenté par la présence des marqueurs appropriés HBV et HDV dans le sérum sanguin.

Une caractéristique distinctive de la deuxième variante de l'infection delta chronique est l'absence d'indicateurs sérologiques de la réplication de haut grade de HBV. Selon les données des observations cliniques, 52% des patients pourraient être plus susceptibles de parler de la présence d'une seconde variante de l'infection chronique delta, puisque tous ne présentaient pas d'AgHBe dans le sérum, mais qu'il y avait des anti-HBE.

En ce qui concerne le total anti-HBc, ils ont été trouvés dans tous les échantillons de sérum chez les patients présentant les deux variantes de delta-infection chronique.

Profils de marqueurs sérologiques pour l'infection delta chronique

Marqueur sérologique	Joint CGB et HBV	VHB sur le fond du transporteur VHB
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
IgM anti-HBs	+	-
ADN VHB	+	-
ARN HDV	+	+
IgM anti-HT	+	+
Total anti-HDV	+	+

Chez les patients présentant une faible activité menant des signes cliniques HGD sont une hypertrophie du foie, parfois - rate symptômes possibles d'intoxication comme la fatigue, l'irritabilité. Certains patients ont trouvé « bleus » sur les extrémités, signes extra-hépatiques sous forme de télangiectasie ou érythème palmaire. Parmi les tests fonctionnels du foie, il existe une hyperfermentémie modérée et une légère diminution de l'indice de prothrombine. Les patients atteints d'hépatite chronique chronique de haute activité sont caractérisés par des symptômes d'intoxication et des phénomènes dyspitiques. Près de la moitié des patients identifiés fatigue, l'instabilité émotionnelle, l'agressivité dans les relations avec la famille et les pairs Lorsque la préservation de l'appétit chez la plupart des patients sont les signes de troubles gastro-intestinaux tels que nausées, sensation de lourdeur dans le épigastriques et le quadrant supérieur droit, ballonnements. L'ictère et la sclère subcyterique sont rarement recombinés. L'élargissement du foie est noté chez tous les patients. La moitié de la rate augmente, a révélé un syndrome hémorragique « sinyachki » sur des membres, du tronc court saignements de nez et pétéchies limitée. Les télangiectasies se présentent souvent sous la forme de petits éléments. Principalement sur le visage, le cou, les mains, l'érythème palmaire, caractérisé par des manifestations prononcées de dysprotéinémie.

Les manifestations cliniques et de laboratoire de l'hépatite D chronique avec une transition vers la cirrhose ont été présentés principalement intoxication symptomatique, les phénomènes dyspeptiques icteric sclérotique et de la peau, une augmentation significative dans le foie et le joint qui a toujours été en accord avec le corps haute échogénicité à l'échographie. Les symptômes persistants ont été un élargissement significatif des manifestations de la rate et hémorragiques avec beaucoup de fréquence des saignements de nez et des éruptions cutanées petehiatnyh. Presque tous les patients ont un érythème palmaire. En plus des symptômes cliniques graves chez ces enfants, il y a des indices élevés d'enzymes de cellules hépatiques étaient indice de prothrombine nettement plus bas et subliment augmente la teneur en titre de gamma-globulines dans le sérum sanguin.

Selon D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), le cours commun de l'hépatite chronique chronique et CHB chez les patients adultes est rare - dans 10-16% des cas. Fondamentalement, la suppression déclaré de la réplication du virus de l'hépatite D de l'hépatite B. Le tableau clinique XGD n'est pas significativement différent de celui CHB. Les plaintes asthéniques prédominent (faiblesse, fatigue, troubles du sommeil), la perte de poids, la douleur et la lourdeur dans le quadrant supérieur droit. Jaunisse est observée chez certains patients dans l'analyse biochimique de l'ALT accrue enregistrée dans le sang et ACT 3-10 fois, dans certains cas, il y a une augmentation de la bilirubine en raison de fraction conjuguée avec une augmentation simultanée des niveaux de GGT, ainsi qu'une augmentation modérée de la concentration de gamma-globuline.

Le cours et le résultat de l'hépatite chronique D

Lorsque le virus de l'hépatite delta surinfection chez les patients atteints d'hépatite B chronique, en plus du danger comme porteurs du VHB hépatite fulminante, est extrêmement forte probabilité que la progression du processus pathologique dans le foie et le développement rapide de la cirrhose.

Dans ce cas, on distingue trois variantes principales du cours de HGD:

• progressant rapidement avec le développement de la décompensation et l'insuffisance hépatique dans la période de plusieurs mois à 2 ans (chez 5-10% des patients, principalement des consommateurs de psychotropes);
• Relativement calme et ne progressant pas bien (chez 15% des patients);
• le développement de la fibrose sévère et de la cirrhose du foie pendant plusieurs années avec un état stable et le développement de la décompensation après 10-30 ans - chez 70-80% des patients.

Ces dernières années, en évaluant l'évolution et le pronostic des issues de l'hépatite D chronique, on s'attaque de plus en plus au génotype du virus de l'hépatite D. Il a été établi que le génotype I se caractérise par un spectre de variantes du cours; II génotype - un cours doux, principalement non progressif, et le troisième génotype est l'évolution la plus sévère, progressant rapidement avec un résultat précoce dans la cirrhose du foie.

L'hépatite D chronique est caractérisée par une persistance prolongée de l'activité. Au cours de la période d'observation de 2 à 10 ans, seulement 24% des patients ont noté l'apparition d'une rémission persistante.

La relation entre le VHB et le virus de l'hépatite D dans le processus de l'hépatite chronique B et D est ambiguë De nombreux chercheurs soulignent l'effet inhibiteur du virus de l'hépatite delta sur l'activité du VHB. Dans le même temps, selon les données d'autres auteurs, CHB et CGD peuvent continuer longtemps à des signes d'activité réplicative des deux agents pathogènes.

Les observations montrent que lorsque CHB HGD et se produit progressivement séroconversion NVeAg anti-HB, et la disparition de la réplication de l'ADN du VHB au virus de l'hépatite delta en cours (antigène delta de conservation dans les cellules du foie et le sérum anti-delta dans des titres élevés). Apparemment, avec le temps cesse la réplication du VHB complète et le processus pathologique actif dans le foie est prise en charge par la reproduction du virus de l'hépatite delta. Cette question fondamentale doit être étudiée plus avant.

Diagnostic de l'hépatite chronique D

Avec une infection par le virus de l'hépatite delta dans le contexte de l'infection virale chronique du VHB se manifeste des symptômes cliniques d'hépatite aiguë. La détection dans le sérum d'IgM anti-delta précédemment absentes est d'une importance décisive. La valeur diagnostique est donnée à la baisse de la concentration de HBsAg au moment de la surinfection avec le virus de l'hépatite delta. Parmi les autres critères de diagnostic pour la surinfection, le delta est caractérisé par une chute des titres anti-HBc ou leur disparition complète.

Remarques importantes Rizzetto M. (2000) sur la situation lorsqu'il est en présence d'un delta de surinfection clinique lumineux seulement un marqueur du virus ne peut être un antigène delta dans le tissu hépatique. Difficultés de diagnostic en ce qui concerne le delta surinfection particulièrement fréquent quand il se produit chez les porteurs du virus de l'hépatite B chez les patients avec Willy CHB atone qui ne connaissent pas ses ou porteurs de maladies. Dans ces cas, la détection de HBsAg avec un tableau clinique typique de l'hépatite unique le médecin oriente uniquement sur l'hépatite virale B et que l'identification des marqueurs et virus delta qui persistent dans l'avenir persistenniya NV5A§ permettent en fin de compte faire le bon diagnostic.

La troisième situation est également possible, lorsque le début de l'infection delta dans le CHB actuel est inconnu et est diagnostiqué par l'entrée d'un autre examen clinique ou de suivi. Les principaux critères d'infection delta dans ces cas sont l'IgM anti-delta détectée et l'anti-delga général dans des titres élevés en permanence. Dans l'évolution infraclinique du CHB, la présence d'une infection delta peut être établie sur la base de la détection d'anti-delta dans des titres élevés.

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Traitement de l'hépatite D chronique

Compte tenu de la présence de troubles immunologiques persistants (paramètres de déficit et déséquilibre la population de lymphocytes T, les macrophages de dépression) chez les patients atteints de l'hépatite D chronique, la plupart des cliniciens croient une utilisation raisonnable des médicaments immunomodulateurs l'action pour corriger le statut immunitaire. Comme immunocorrecteurs, les cendres gauches (decaris), le vaccin BCG, la préparation de thymus-tactivine ont été utilisés.

Influencé taktivina chez les enfants atteints d'une hépatite chronique D ont augmenté de 20 à 30% avant le traitement a diminué le niveau des lymphocytes T et égalisé rapport T auxiliaires / T suppresseurs - 10 ± 2,4 à 4,7-0.62 (p 0, 05). Après la fin de la tactinothérapie, une rémission clinico-biochimique de 6 mois à 1 an a été observée chez 1 patient sur 6.

Ainsi, la thérapie immunocorrective avec XGD conduit à des changements positifs dans les paramètres immunologiques, mais n'affecte pas de manière significative la réplication de l'agent pathogène; la rémission a été noté seulement chez les patients individuels.

Chez les adultes atteints d'hépatite D chronique, la thymosine, la ribavirine et la lamivudine étaient inefficaces (Garripoli A. Et coll. 1994, Lau DT et coll., 2000).

Actuellement, le seul médicament utilisé pour le traitement de l'hépatite D chronique est l'interféron alfa, prescrit à fortes doses, de 5 à 10 millions d'UI par jour pendant 12 mois et plus. Une réponse stable n'est observée que chez 10-15% des patients. Selon les cliniciens nationaux, la fréquence d'une réponse stable après un traitement de 12 mois par l'interféron alfa chez les patients atteints de XGD était de 16,6%.

En résumant les résultats, il convient de souligner que l'efficacité de la thérapie immunomodulatrice et de l'interféron contre l'hépatite D chronique chez les enfants est faible et instable, ce qui coïncide avec les données de Di Marco et al. (1996).

La même conclusion concernant la thérapie pour XGD est faite par d'autres cliniciens. Ainsi, F. Rosma et al. (1991) Un essai randomisé a montré que l'utilisation de l'interféron alpha dans la dose quotidienne classique de 3 millions ME pour 6-12 mois chez les patients adultes ne conduit pas à la réalisation de la rémission chez les patients atteints HGD. Il est vrai que l'attribution des doses très élevées (9-10 millions par jour ME) l'interféron alpha des patients adultes contribue rémission chez 15-25% des patients atteints d'hépatite chronique D. Cependant, il est connu que l'augmentation de la dose d'interféron se heurte à une augmentation de la fréquence des événements indésirables graves.