Hépatite D

L'hépatite D (hépatite delta, hépatite B avec agent delta) est une hépatite virale dont la transmission se fait par contact, causée par un virus défectueux dont la réplication n'est possible qu'en présence d'HBsAg dans l'organisme. La maladie se caractérise par une évolution sévère et un pronostic défavorable.

L'hépatite D est un type du groupe du VHB (hépatite virale) et est appelée infection delta. Le virus D a été différencié pour la première fois en tant que composant distinct en 1977, lors d'une épidémie sans précédent de VHB (virus B) dans les pays d'Europe du Sud. Le virus D est considéré comme défectueux, car il ne se reproduit pas spontanément; il a besoin de la présence du VHB pour se propager. L'infection delta (VHD) est résistante aux facteurs externes, mais peut être traitée par des environnements alcalins ou acides. La maladie est très grave, car elle se développe dans le contexte d'une infection par le VHB déjà présente.

Aujourd'hui, l'hépatite D est identifiée sous deux formes:

1. En tant qu'infection concomitante (co-infection) se développant simultanément avec une infection par le virus B.
2. En tant que surinfection qui se développe après une infection par le virus B (antigène HBsAg) sous forme de stratification.

Le virus HDV possède son propre génome à ARN, se transmet exclusivement par voie hématogène et ne peut affecter que les personnes déjà infectées par le virus de l'hépatite B. Une telle association pathologique se termine souvent par une nécrose des cellules hépatiques, une cirrhose.

Codes CIM-10

• 816.0. Hépatite B aiguë avec agent delta (co-infection) et coma hépatique.
• 816.1. Hépatite B aiguë avec agent delta (co-infection) sans coma hépatique.
• B17.0. Infection delta aiguë (super) du porteur du virus de l'hépatite B.

Épidémiologie de l'hépatite D

Le VHD est défini comme un virus incomplet et défectueux – un satellite. Ne possédant que de l'ARN, le virus a besoin d'une enveloppe externe pour se répliquer. C'est pourquoi il utilise le virus de l'hépatite B, qui possède son propre ADN. D'une part, cela lui confère les propriétés pathogènes hépatotropes de l'infection delta et, d'autre part, lui permet de pénétrer rapidement dans les cellules hépatiques. Bien que les génotypes du virus de l'hépatite delta – VHD aient été identifiés relativement récemment, l'un d'entre eux a déjà été bien étudié. Le génotype I affecte les résidents des États-Unis et des pays européens; les autres génotypes n'ont pas encore été classés.

L'épidémiologie de l'hépatite D (VHD) se caractérise par son principal mode de propagation: artificiel, le plus souvent par injections et manipulations médicales. Il existe également un mode de transmission naturel, similaire à celui de l'hépatite B. L'hépatite D ne peut pas provoquer d'hépatite de manière autonome sans auto-reproduction du virus VHB; par conséquent, l'association du VHD et de l'hépatite B aboutit le plus souvent à une cirrhose du foie (70 % des personnes infectées).

Les statistiques montrent qu'aujourd'hui, dans tous les pays du monde, on compte au moins 350 millions de porteurs du virus de l'hépatite B, dont environ 5 millions sont infectés par le virus de l'hépatite delta (VHD). Le pourcentage d'infection le plus élevé est observé chez les personnes dépendantes aux drogues. Il a également été cliniquement prouvé que le virus de l'hépatite D se réactive rapidement chez les personnes infectées par le VIH.

L'épidémiologie de l'hépatite D se caractérise par une endémicité territoriale pour la population des pays d'Europe du Sud, de certains États du Nord des États-Unis et des pays d'Amérique du Sud, où la plupart des cas de co-infection sont diagnostiqués. Cependant, sous forme de surinfection, l'hépatite D est le plus souvent retrouvée avec une infection par injection, et ce, partout dans le monde. Les personnes atteintes d'hémophilie et de maladies nécessitant un traitement transfusionnel sont également à risque. Chez les homosexuels porteurs du génotype HBsAg, l'hépatite delta est rare.

Hépatite D - Épidémiologie

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Causes de l'hépatite D

L'hépatite D est causée par une infection humaine par le virus delta (VHD), qui n'est pas un agent pathogène indépendant. Le génotype de l'hépatite D ne peut se répliquer sans la présence du virus de l'hépatite B dans l'organisme, car il est constitué d'ARN simple brin et d'antigène delta. L'auto-reproduction dans un hépatocyte (cellule hépatique) n'est possible qu'en présence d'ADN du VHB.

Il existe deux options dans l’interaction de ces deux virus:

Pénétration simultanée dans l’organisme ou co-infection.

Superposition du virus de l'hépatite D sur l'enveloppe d'ADN du virus de l'hépatite B ou surinfection.

Si la cause de l'hépatite D est la première option, la maladie est extrêmement grave, mais la médecine moderne tente de la contrôler à l'aide d'une thérapie médicamenteuse intensive.

La deuxième option est plus défavorable: l’hépatite se développe rapidement, survient sous une forme aiguë et se termine souvent par une cirrhose ou un carcinome.

L'hépatite D est due à l'inclusion d'une personne dans un groupe à risque, en raison de pathologies ou de son mode de vie. Les principales catégories à risque d'infection par le VHD sont:

• Patients atteints d'hémophilie.
• Patients ayant besoin d'une transplantation.
• Personnes chimiquement dépendantes (toxicomanie).
• Relations homosexuelles.
• Enfants dont la mère est infectée (transmission verticale).
• Patients nécessitant une hémodialyse.
• Les professionnels de la santé qui, de par leur profession, sont en contact avec des matières sanguines.

Hépatite D - Causes et pathogenèse

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Symptômes de l'hépatite D

La période d'incubation du virus HDV peut durer de trois semaines à plusieurs mois, et les symptômes de l'hépatite D dépendent de cette durée. Il existe deux périodes cliniques: pré-ictérique et ictérique, dont les symptômes diffèrent peu de ceux de l'hépatite B.

• Forme aiguë de la maladie
• La période pré-ictérique, qui en cas de surinfection (marcottage) est plus courte qu'en cas de co-infection combinée (ne dure pas plus de 7 jours):

1. Diminution progressive de l'activité, fatigue, somnolence.
2. Diminution de l'appétit, perte de poids.
3. État fébrile périodique.
4. Sensation chronique de nausée.
5. Température corporelle subfébrile.
6. Douleurs, courbatures dans les articulations.

• Période de jaunisse:

1. Coloration de la peau et de la sclérotique des yeux en teinte jaune (safran).
2. Selles de couleur claire (dépigmentation).
3. Urine foncée (couleur bière foncée).
4. Éruption urticarienne.
5. Une douleur prononcée du côté droit, dans l'hypochondre.
6. Objectivement, à la palpation, le foie et la rate sont hypertrophiés.
7. Signes d'intoxication du corps.
8. Vertiges.
9. Nausées et vomissements.
10. La surinfection se caractérise par une forte augmentation de la température corporelle.

L’hépatite D aiguë se termine rarement par une guérison complète; même avec un traitement adéquat, elle devient chronique.

Symptômes de l'hépatite D, forme chronique:

• Jaunissement progressif de la peau.
• Les hémorragies sont des hémorragies sous-cutanées microscopiques (astérisques).
• Hépatomégalie, splénomégalie.
• Saignements de nez.
• Sensibilité accrue des gencives, saignements.
• Augmentation de la perméabilité vasculaire, ecchymoses.
• Un état fiévreux constant avec une température corporelle comprise entre 37,5 et 39 degrés sans signe d’infection virale respiratoire aiguë ou de maladie respiratoire aiguë.
• Ascite, gonflement.
• Douleur chronique et lancinante dans l'hypochondre droit.

Hépatite D - Symptômes

Diagnostic de l'hépatite D

La principale méthode diagnostique pour la détection du VHD est un test sanguin sérologique. Le diagnostic d'hépatite D aiguë révèle la présence d'immunoglobulines spécifiques (IgM anti-VHD), ainsi que l'antigène de l'hépatite D et les marqueurs attendus de l'hépatite B. Après répétition, les résultats montrent une augmentation significative des titres d'IgG. Le sérum présente une élévation significative (biphasique) des aminotransférases (ALAT, ASAT).

Le diagnostic de l'hépatite D chronique repose sur la présence d'immunoglobulines spécifiques anti-HDV-IgM. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) confirme la réplication (auto-reproduction) du virus en déterminant les paramètres quantitatifs et qualitatifs de l'ARN de l'infection delta.

En outre, selon les indications, une étude du matériel biologique du foie (biopsie) peut être réalisée, permettant d'identifier l'ARN du virus et les antigènes dans les cellules (hépatocytes). Le diagnostic de l'hépatite D est nécessaire pour différencier clairement le génotype et le type du virus, car le choix du traitement en dépend.

Hépatite D - Diagnostic

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Traitement de l'hépatite D

Le traitement de l’hépatite D s’articule autour de trois axes:

1. Traitement antiviral (interféron alpha).
2. Thérapie symptomatique (hépatoprotecteurs, enzymes, vitamines).
3. Thérapie diététique (régime n°5 selon Pevzner).

La principale méthode de traitement du VHD est l'interféron (traitement par IFN). Le traitement de l'hépatite D comprend également une détoxification de base et un traitement hépatoprotecteur, identiques à la stratégie thérapeutique de l'infection par le virus de l'hépatite B.

Le traitement de l'hépatite D par interféron (interféron alpha) consiste à administrer des doses relativement importantes, jusqu'à 10 000 000 UI par jour. L'administration est effectuée tous les deux jours (trois fois par semaine) pendant une période prolongée, au moins un an. Cette méthode permet de réduire les symptômes, mais la tolérance d'un traitement intensif par interféron chez les patients atteints d'une infection combinée est bien moins bonne qu'en présence d'un VHB distinct.

En règle générale, le traitement est effectué en ambulatoire; l'hospitalisation n'est nécessaire que pour une biopsie ou en cas de déshydratation urgente, de détoxification par la méthode de perfusion.

Hépatite D - Traitement

Prévention de l'hépatite D

L'infection par l'hépatite D ne peut être prévenue que par des mesures préventives contre l'infection humaine par le virus de l'hépatite B, car le VHD ne peut se reproduire seul; il a besoin de l'ADN du VHB. Aujourd'hui, la vaccination contre l'hépatite B est considérée comme une garantie assez fiable du développement par l'organisme d'une défense immunitaire solide contre le VHB et, par conséquent, contre l'hépatite D.

La prévention de l'hépatite D comprend également un ensemble de mesures visant à informer la population du danger d'infection. Les règles relatives à la stérilité des instruments et dispositifs médicaux, la vérification de la stérilité du sang des donneurs, des préparations contenant du matériel biologique, du matériel biologique des donneurs et la prévention des rapports sexuels protégés sont les principales mesures qui contribuent à réduire la fréquence des infections par hépatite. De plus, les personnes déjà infectées par le VHB doivent se soumettre à des examens médicaux réguliers et être responsables non seulement de leur propre santé, mais aussi de leur potentiel d'infection pour autrui. La prévention de l'hépatite D englobe également la prévention des infections par injection lors de l'utilisation de stupéfiants, mais ce problème est si mondial qu'il mérite une description spécifique.

Vaccination contre l'hépatite D

Le principal moyen de prévenir l’infection par le VHD est la vaccination contre l’hépatite D.

Il n'existe actuellement aucun vaccin spécifique contre l'infection par le virus Delta, ce qui s'explique par la grande fiabilité de la vaccination contre l'hépatite B. Ce fait a été prouvé statistiquement et cliniquement dans le monde entier: les personnes vaccinées contre le VHB bénéficient d'une forte protection immunitaire et d'anticorps anti-HBsAg. De plus, même en cas de vaccination tardive et de présence du virus dans l'organisme, la maladie est beaucoup plus facile à contracter et le pronostic est relativement favorable.

97 % des personnes ayant contracté l'hépatite B ou ayant été vaccinées contre cette infection à temps ne sont pas infectées par le virus Delta. Ainsi, la vaccination contre l'hépatite D est avant tout une vaccination systématique contre l'hépatite B, la première étant administrée dans les 12 heures suivant la naissance. En attendant la mise au point d'un vaccin contre le VHD, la seule façon d'éviter l'infection par le virus Delta est de se faire vacciner tôt et de respecter les mesures préventives.

Pronostic de l'hépatite D

Le pronostic de l'hépatite D est particulièrement défavorable chez les personnes souffrant de dépendance chimique. Les toxicomanes par injection constituent non seulement le premier groupe à risque, mais aussi le plus grand taux de mortalité, qui, selon les statistiques de l'OMS, est d'environ 65 %. La mortalité est due à l'évolution rapide de l'insuffisance hépatique et à des processus nécrotiques étendus. La nécrose massive des hépatocytes en cas d'infection combinée (co-infection) est extrêmement difficile à enrayer. De plus, le pronostic défavorable de l'hépatite D est dû au fait que le tableau clinique du VHD se manifeste souvent tardivement, sur fond d'hépatite B chronique, et dure des années. Le virus Delta est un facteur déclenchant d'une exacerbation rapide, lorsque le processus nécrotique affecte le foie en quelques jours seulement.

Le pronostic dépend également de l’évolution de la maladie:

1. Forme chronique et latente. Dans cette forme, l'hépatite peut se développer sur une période de 10 ans ou plus, épuisant progressivement les réserves et les défenses de l'organisme.
2. Forme à évolution rapide. La maladie se développe sur une période de 1 à 2 ans.
3. La maladie évolue par vagues, de 5 à 10 ans.

Presque toutes les formes chroniques d’hépatite D se terminent par une cirrhose du foie.

Le processus oncologique chez les patients atteints d'hépatite D est extrêmement rare. Il est évident que la progression de la maladie lors d'une surinfection ou d'une co-infection ne laisse pas de place au développement d'un cancer hépatocellulaire. Le plus souvent, les patients décèdent avant que le processus ne passe au stade malin.

Le pronostic est plus favorable pour ceux qui ont reçu une vaccination tardive; elle contribue à réduire la gravité des symptômes et augmente considérablement les chances de guérison relative du patient.