Hépatite D - Diagnostic

On peut supposer une hépatite virale d'étiologie mixte avec des antécédents épidémiologiques correspondants (transfusion sanguine, consommation de drogues par voie intraveineuse, etc., interventions parentérales multiples, etc.), un début de la maladie plus aigu qu'avec l'hépatite virale B, de la fièvre, une courte période pré-ictérique avec douleur dans l'hypochondre droit et les articulations, une évolution de l'hépatite en deux vagues et plus sévère, une hyperfermentémie sévère, une augmentation (non nette) du test au thymol.

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Diagnostic spécifique de l'hépatite D

Elle repose sur la détection de marqueurs de réplication active des deux virus: VHB et VHD. Dès les premiers jours de l'ictère, l'AgHBs, des IgM anti-VHB à titre élevé, l'antigène HBe, l'AgHD et/ou l'anticorps anti-delta (IgM anti-delta) sont détectés dans le sérum sanguin. Les IgM anti-delta sont produites dès la phase aiguë et constituent le principal marqueur de l'infection delta. Leur titre élevé peut être déterminé pendant 1 à 3 semaines, puis elles cessent d'être détectées. Les IgG anti-delta sont détectées 1 à 3 semaines après le début de la phase ictérique de la maladie. Cependant, les IgM anti-delta ne sont pas détectables chez environ 20 % des patients, et la détection des IgG anti-HD peut être retardée de 30 à 60 jours. Dans ce cas, l'infection delta ne sera diagnostiquée que si les IgG anti-HD sont retestées dans le sérum sanguin. En utilisant la méthode PCR, l'ARN du HDV dans le sérum sanguin est déterminé dans un délai de 1 à 3 semaines après le début de la période ictérique.

Dans le sérum sanguin des patients surinfectés, l'AgHBs, l'AgHBc ou les anti-HBe sont détectés en période prodromique et dès les premiers jours de la période ictérique, mais les IgM anti-HBc sont absentes. Les IgM anti-delta sont également détectées, puis, un peu plus tard (après 1 à 2 semaines), les IgG anti-delta. L'ARN du VHB est détecté dans le sang des patients en période prodromique et dès le premier jour de la période ictérique. Le sang est ensuite analysé en continu pendant le développement de l'infection chronique, isolément ou en association avec l'ADN du VHB. En cas d'évolution sévère de l'hépatite delta, l'AgHBs et l'ADN du VHB disparaissent souvent du sang, mais l'ARN du VHB est détecté. La plupart des chercheurs interprètent ce phénomène comme une conséquence de la suppression de l'activité réplicative du VHB par le virus delta.

Une hépatite virale aiguë D doit être suspectée en présence d'une période préictérique très courte, d'une hépatosplénomégalie prononcée avec douleur dans l'hypochondre droit, d'un syndrome œdémateux-ascitique, de fièvre, d'hyperbilirubinémie, d'hyperenzymemie, de faibles valeurs du test de sublimation, d'une augmentation du test au thymol et du taux sérique de la fraction y-globuline. Une hépatite aiguë delta doit également être suspectée en présence d'un ictère chez les porteurs sains de l'AgHBs ou en cas d'exacerbation d'une hépatite B chronique.

Ainsi, en cas d'infection aiguë par le virus delta, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel, tout d'abord, avec l'hépatite virale B aiguë et l'exacerbation chronique.

Norme pour le diagnostic de l'hépatite (soins hospitaliers)

Procédures de diagnostic	Fréquence des examens	Remarques
Bilirubine	Une fois tous les 10 jours	Dans les cas graves - au besoin
ACTE
ALT
Numération globulaire complète
Analyse d'urine générale
HB s Ag
Indice de prothrombine	1	Répété en fonction de la gravité de l'hépatite
Analyse du groupe sanguin et du facteur Rh	1
IgM anti-HBc	1
IgM anti-delta	1	Critères de diagnostic de l'OGV avec l'agent delta (co-infection) en association avec l'anti-VHB avec IgM
Anti-HD-total	1	Critères de diagnostic de l'hépatite B aiguë associée à l'agent delta (co-infection) en cas de test négatif lors de l'examen initial et de détection lors des tests ultérieurs (séroconversion) en association avec les IgM anti-HBc. Critères de diagnostic de l'infection aiguë par l'agent delta (super-infection) en l'absence d'IgM anti-HBc.
Anti-VHC	1	Il est nécessaire d'exclure une infection mixte
IgM anti-VHA	1
Anti-VIH	1

Plan de prise en charge d'un patient atteint d'une forme ictérique d'hépatite virale aiguë B avec agent delta (co-infection) et d'hépatite delta aiguë chez un porteur du virus de l'hépatite B (surinfection)

Informations sur le patient: données d'anamnèse: administration intraveineuse de médicaments psychoactifs, interventions parentérales 1 à 6 mois avant les premiers signes de la maladie, début aigu ou subaigu de la maladie, présence de symptômes de la période pré-ictérique de l'hépatite virale D (fièvre, douleurs abdominales, intoxication sévère), courte période prodromique, apparition d'un ictère, détérioration de l'état avec apparition d'un ictère.

Analyse sanguine biochimique. Analyse sanguine pour les marqueurs d'hépatite virale:

• Augmentation de l'activité des ALAT et des ASAT (supérieure à 30-50), augmentation des fractions de bilirubine liée et libre, valeurs normales de l'indice de prothrombine. Détection des marqueurs de la phase aiguë du VHB dans le sérum sanguin – AgHBs et IgM anti-VHB –, détection d'IgM anti-delta et/ou d'IgG anti-delta dans le sang – diagnostic: « hépatite virale B aiguë avec agent delta (co-infection), forme ictérique, sévérité modérée » (voir stratégies thérapeutiques):
• Augmentation de l'activité ALT et AST (supérieure à 30-50), augmentation des fractions de bilirubine liée et libre, valeurs normales de l'indice de prothrombine. Absence de marqueurs sériques de la phase aiguë du VHB (IgM anti-VHB) en présence d'un test HBsAg positif, détection d'IgM anti-delta et/ou d'IgG anti-delta dans le sang – diagnostic: « hépatite virale aiguë D chez un porteur d'hépatite virale B (surinfection), forme ictérique, sévérité modérée » (voir stratégies thérapeutiques).

Informations sur le patient: détérioration importante de l'état avec apparition d'un ictère (nausées accrues, vomissements, faiblesse croissante).

Actions: surveillance quotidienne de l'indice de prothrombine, analyse sanguine biochimique non programmée

Informations sur le patient. Diminution de l'indice de prothrombine à 60-50 %, augmentation de l'hyperbilirubinémie, augmentation ou diminution brutale de l'activité des transaminases. Vertiges, diminution de la taille du foie, douleur à la palpation du foie, manifestations d'un syndrome hémorragique.

Diagnostic: « hépatite virale B aiguë avec agent delta (co-infection), forme ictérique, évolution sévère » ou « hépatite delta aiguë chez un porteur d’hépatite virale B (surinfection), forme ictérique, évolution sévère ».

Actions: intensification de la thérapie.

Informations sur le patient. Détérioration de l'état du patient, apparition d'agitation ou d'inhibition, diminution de l'indice de prothrombine à moins de 50 %), apparition de symptômes d'encéphalopathie hépatique aiguë.

Actions: transfert en unité de soins intensifs (service) (voir tactiques de traitement); plasmaphérèse, thérapie de déshydratation (réduction de l'œdème cérébral), soulagement de l'agitation, ventilation artificielle si nécessaire.