Reflux gastro-œsophagien et grossesse

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique récurrente causée par un trouble de la fonction motrice et d'évacuation des organes de la zone gastro-œsophagienne et caractérisée par un reflux spontané ou récurrent régulier du contenu gastrique ou duodénal dans l'œsophage, ce qui entraîne des lésions de l'œsophage distal avec développement de troubles érosifs-ulcéreux, catarrhaux et/ou fonctionnels.

Épidémiologie

Les brûlures d'estomac, principal symptôme du reflux gastro-œsophagien, surviennent chez environ 50 % des femmes enceintes, atteignant 80 % selon certaines études. [ 1 ] Environ 25 % des femmes enceintes souffrent de brûlures d'estomac quotidiennement. [ 2 ] Les brûlures d'estomac sont un problème si courant chez les femmes enceintes que les patientes elles-mêmes et de nombreux obstétriciens les considèrent comme une manifestation normale de la grossesse qui ne nécessite pas d'attention particulière.

Environ 17 % des femmes enceintes souffrent simultanément de brûlures d'estomac et de régurgitations.[ 3 ] Récemment, l'incidence des symptômes de reflux au cours du 3e trimestre a été rapportée à environ 25 %, la gravité des brûlures d'estomac augmentant régulièrement tout au long de la grossesse.[ 4 ],[ 5 ]

L'indice de masse corporelle avant la grossesse, la prise de poids lors de la précédente grossesse et l'origine ethnique n'ont aucune incidence sur la fréquence d'apparition et la gravité du symptôme. L'apparition de brûlures d'estomac lors de la première grossesse augmente le risque de récidive lors des grossesses suivantes.

Les brûlures d'estomac sont souvent la conséquence d'une exacerbation d'un RGO préexistant. Notre expérience montre que sur 55 femmes enceintes atteintes d'œsophagite par reflux gastro-œsophagien confirmée par endoscopie, seules 10 (18,2 %) ont développé la maladie pour la première fois pendant leur grossesse. Par ailleurs, la plupart des femmes ne commencent à se plaindre de brûlures d'estomac que lorsque celles-ci dégradent réellement leur qualité de vie et provoquent une anxiété importante, c'est-à-dire bien plus tard qu'elles n'apparaissent.

Causes RGO pendant la grossesse

Le RGO pendant la grossesse est probablement dû à une diminution de la pression dans le sphincter œsophagien inférieur, due à l'augmentation des taux d'œstrogènes et de progestérone chez la mère pendant la grossesse. Les variations hormonales pendant la grossesse peuvent également diminuer la motilité gastrique, entraînant un allongement du temps de vidange gastrique et un risque accru de RGO.

Facteurs de risque

Les facteurs qui prédisposent au reflux pathologique comprennent l’âge, le mode de vie, la consommation de certaines boissons et aliments, le surpoids, l’obésité et la grossesse. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogénèse

La survenue d'un RGO pendant la grossesse est multifactorielle, impliquant des facteurs hormonaux et mécaniques. Il résulte souvent d'une diminution progressive de la pression au niveau du sphincter inférieur de l'œsophage, due à une augmentation progressive des taux d'œstrogènes et de progestérone circulants.[ 8 ] La pression la plus basse au niveau du sphincter inférieur de l'œsophage est observée à 36 semaines de gestation.[ 9 ] D'autres facteurs peuvent également jouer un rôle dans le RGO, notamment une augmentation de la pression intragastrique due à l'élargissement de l'utérus et des modifications de la motilité gastro-intestinale dues à une motilité œsophagienne inefficace et à des temps de vidange prolongés.[ 10 ]

Symptômes RGO pendant la grossesse

Les symptômes du reflux gastro-œsophagien pendant la grossesse sont presque identiques à ceux observés en dehors de la grossesse. Le principal symptôme est le brûlement d'estomac, qui se développe généralement après les repas, notamment après la consommation d'aliments copieux, gras, frits et épicés, et se manifeste par une sensation de brûlure au niveau de la poitrine et/ou des régurgitations. [ 11 ] Certaines femmes, pour éviter les brûlures d'estomac, préfèrent manger une fois par jour, ce qui peut entraîner une perte de poids significative. Les brûlures d'estomac durent de quelques minutes à quelques heures, se répètent plusieurs fois par jour et s'intensifient en position horizontale, en se tournant d'un côté à l'autre. Certaines femmes enceintes remarquent que les brûlures d'estomac sont plus gênantes du côté gauche. De plus, se pencher en avant, par exemple pour enfiler ou attacher des chaussures (le symptôme du « lacet »), provoque leur apparition.

Dans certains cas, pour soulager les brûlures d'estomac qui surviennent la nuit pendant le sommeil, le patient est obligé de se lever, de marcher un moment dans la pièce et de boire de l'eau. Certaines femmes doivent dormir assises sur une chaise. Les brûlures d'estomac s'accompagnent d'une douloureuse sensation de mélancolie et d'une humeur dépressive. En cas de brûlures d'estomac prolongées, des douleurs derrière le sternum, une odynophagie et des éructations peuvent survenir. Souvent, la douleur irradie vers l'arrière de la tête, l'espace interscapulaire, et s'intensifie pendant ou immédiatement après les repas. Parfois, les patients souffrant de brûlures d'estomac présentent une salivation accrue.

Ainsi, pendant la grossesse, le diagnostic principal du reflux gastro-œsophagien doit être basé sur les manifestations cliniques de la maladie, car la sensibilité et la spécificité d'un symptôme tel que les brûlures d'estomac, qui apparaissent après avoir mangé ou lorsque la patiente est allongée sur le dos, atteignent 90 %.

L'examen physique peut révéler une sensibilité modérée à la palpation dans la région épigastrique.

L'exacerbation du RGO (reflux gastro-œsophagien) et l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien sont plus fréquentes au cours de la seconde moitié de la grossesse. Au premier trimestre, les brûlures d'estomac et l'exacerbation du RGO sont souvent provoquées par une toxicose précoce ( vomissements de la femme enceinte ). Par conséquent, si des vomissements surviennent en fin de grossesse (6 à 7 dernières semaines), ce symptôme ne doit pas être ignoré, car ils peuvent être le signe d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme ou de complications.

Formes

En 2002, lors du Congrès mondial des gastroentérologues à Los Angeles, une nouvelle classification clinique du reflux gastro-œsophagien a été adoptée, selon laquelle on distingue:

• forme non érosive (ou endoscopiquement négative) de la maladie (NERD), c'est-à-dire RGO sans signes d'œsophagite; cette définition s'applique aux cas où un patient présentant des manifestations de la maladie, principalement des brûlures d'estomac, répondant aux critères cliniques du reflux gastro-œsophagien, n'a pas présenté de lésion de la muqueuse œsophagienne;
• forme érosive-ulcéreuse (ou endoscopiquement positive) de la maladie, incluant des complications sous forme d'ulcères et de sténoses œsophagiennes;
• Œsophage de Barrett (métaplasie de l'épithélium pavimenteux stratifié en épithélium cylindrique dans l'œsophage distal à la suite d'un reflux gastro-œsophagien. L'isolement de cette forme de la maladie est dû au fait que cette forme de métaplasie est considérée comme une condition précancéreuse. À ce jour, aucun cas de la maladie chez la femme enceinte n'a été décrit dans la littérature).

Complications et conséquences

Les complications du RGO pendant la grossesse, notamment l’ulcération, les saignements et la sténose œsophagienne, sont rares, peut-être parce que la durée de l’œsophagite chez les femmes enceintes est relativement courte.

Diagnostics RGO pendant la grossesse

Le diagnostic de RGO pendant la grossesse est établi sur la base des plaintes, des données de l'anamnèse et des résultats de l'examen instrumental.

L'examen radiographique n'est pas utilisé chez les femmes enceintes en raison de l'effet nocif possible sur le fœtus; la pH-métrie peut être utilisée, mais la nécessité de son utilisation est discutable.

Œsophagogastroduodénoscopie

L'œsophagogastroduodénoscopie (EGDS) est la méthode de choix pour le diagnostic du RGO (reflux gastro-œsophagien), et notamment de ses complications. Bien que contraignante pour la mère, sa sécurité pour le fœtus, son contenu informatif élevé, la possibilité d'un diagnostic précis et différentiel la placent au premier rang des méthodes instrumentales pour le diagnostic des pathologies du tube digestif supérieur chez la femme enceinte. Ayant commencé à utiliser l'endoscopie en situation d'urgence, nous sommes arrivés à la conclusion qu'elle devait être utilisée en routine chez les femmes enceintes, pour des indications appropriées.

Indications de l'EGDS:

• saignement œsophago-gastrique aigu;
• suspicion de blessure ou de perforation de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum; suspicion de présence d'un corps étranger;
• pour confirmer ou exclure un processus tumoral;
• crises aiguës de douleurs abdominales, plaintes dyspeptiques persistantes associées à des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen avec des résultats négatifs de l'examen échographique des organes abdominaux;
• suspicion d’œsophagite peptique sévère, sténose œsophagienne;
• chez les femmes enceintes atteintes de cirrhose du foie pour exclure ou confirmer la présence de varices de l'œsophage.

La fibroendoscopie programmée est contre-indiquée chez les femmes enceintes présentant une déformation du rachis cervico-thoracique, une cyphose, une scoliose ou une lordose prononcées; une sténose œsophagienne inférieure au diamètre de l'endoscope; une rigidité du pharynx; un goitre important; des vomissements excessifs chez la femme enceinte; une néphropathie, une éclampsie ou une prééclampsie; un placenta praevia, une forte myopie. Une insuffisance isthmo-cervicale associée à une menace d'interruption de grossesse peut être considérée comme une contre-indication relative.

L'échographie est une autre méthode instrumentale sûre et très instructive pour diagnostiquer le RGO chez la femme enceinte. Un signe échographique fiable d'une hernie est une augmentation du diamètre de la section transversale du tube digestif au niveau de l'ouverture œsophagienne du diaphragme de plus de 1,58 ± 0,18 cm, et les signes échographiques de reflux gastro-œsophagien sont une dilatation de l'œsophage abdominal dans les 9 minutes suivant le début de l'examen d'échocontraste et une augmentation du diamètre de l'œsophage de plus de 0,35 ± 0,06 cm.

Traitement RGO pendant la grossesse

La base du traitement du RGO (brûlures d'estomac) est le renforcement maximal des facteurs de protection contre le reflux et l'affaiblissement du facteur acido-peptique agressif, qui doit commencer par le respect des recommandations en matière de changements de mode de vie et de régime alimentaire. [ 12 ]

Les changements de mode de vie (voir tableau ) et de régime alimentaire doivent être considérés comme le traitement de première intention pendant la grossesse. Cependant, si les brûlures d'estomac sont suffisamment graves, le traitement doit être commencé après consultation d'un médecin (niveau de recommandation C). [ 13 ], [ 14 ]

Une femme doit éviter les positions favorisant les brûlures d'estomac. En l'absence de contre-indications, dormez avec la tête du lit surélevée (elle doit être relevée à un angle de 15°; les oreillers « hauts » seuls ne suffisent pas). [ 15 ] Il est fortement déconseillé de rester longtemps en position inclinée, d'être obligé de rester allongé au lit avec la tête baissée, de pratiquer des exercices de gymnastique entraînant des tensions abdominales, de porter des ceintures serrées ou des corsets. [ 16 ] Il est nécessaire d'éviter la constipation, si elle se développe, car tout effort entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale, la libération du contenu gastrique acide dans l'œsophage et l'apparition de brûlures d'estomac.

Après avoir mangé, il ne faut pas s'allonger - il vaut mieux s'asseoir ou même se tenir debout: cela favorise une évacuation plus rapide des aliments de l'estomac.

Il est recommandé de fractionner les repas (5 à 7 fois par jour) en petites portions; il est conseillé d'éviter les excès alimentaires. Il est conseillé d'inclure des aliments alcalinisants (« antiacides alimentaires »): lait, crème, crème fraîche, fromage blanc, omelettes protéinées vapeur, viande bouillie, poisson, volaille, beurre et huile végétale, pain blanc. Les plats de légumes et les accompagnements doivent être bouillis ou réduits en purée. Il est préférable de cuire les pommes au four. Il est déconseillé de consommer de la viande frite grasse, de la volaille, du poisson, des aliments fumés, des sauces et assaisonnements piquants, des jus de fruits acides et des compotes, des légumes riches en fibres (chou blanc, radis, raifort, oignons, ail), des champignons, du pain noir, du chocolat, des boissons gazeuses, du thé chaud et du café noir. [ 17 ]

En cas de brûlures d'estomac légères, ces mesures peuvent être suffisantes. En cas de brûlures d'estomac sévères ou d'apparition d'autres symptômes de RGO (reflux gastro-œsophagien), il est nécessaire d'aborder avec le patient tous les aspects positifs et négatifs du traitement médicamenteux.

Traitement médicamenteux du RGO pendant la grossesse

Diverses interventions pharmacologiques sont disponibles pour contrôler les symptômes, mais les risques potentiels pour la patiente, le fœtus et le nouveau-né doivent être discutés avec la patiente. La période tératogène critique pendant la grossesse s'étend du 31e jour (dans un cycle menstruel de 28 jours) au 71e jour après les dernières règles. L'exposition à un agent tératogène potentiel avant cette période entraîne généralement un résultat tout ou rien (mort fœtale ou survie sans anomalie); par conséquent, tout agent pharmacologique qui n'est pas absolument nécessaire doit être différé jusqu'à ce que la période de tératogénicité potentielle soit passée. Par conséquent, le traitement choisi pour le RGO pendant la grossesse doit minimiser les risques potentiels. Ainsi, les options thérapeutiques doivent suivre une approche par étapes (recommandation de grade C). [ 18 ], [ 19 ] Dans cette approche, la première étape est la modification du mode de vie. S'il n'y a pas de réponse ou si les symptômes gênants persistent, un traitement pharmacologique est instauré, en commençant par des antiacides, puis des antagonistes des récepteurs de l'histamine-2 (H2RA) et enfin des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (tableau).[ 20 ]

Approche par étapes pour traiter le RGO pendant la grossesse. RGO = reflux gastro-œsophagien, H2RA = antagoniste des récepteurs de l'histamine-2, IPP = inhibiteur de la pompe à protons.

Malheureusement, les médicaments utilisés pour traiter le RGO (reflux gastro-œsophagien) n'ont pas été testés dans le cadre d'essais contrôlés randomisés chez les femmes enceintes. La plupart des recommandations concernant leur utilisation se fondent sur des rapports de cas et des études de cohorte menés par des laboratoires pharmaceutiques ou sur les recommandations de la Food and Drug Administration (FDA) américaine.

Les traitements traditionnels du RGO (reflux gastro-œsophagien) comprennent les antiacides, le sucralfate, les prokinétiques, les antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine et les inhibiteurs de la pompe à protons. La FDA a classé tous les médicaments utilisés pendant la grossesse en cinq catégories de sécurité: A, forte, C, D et X, en fonction de leur disponibilité et de leur absorption systémiques, ainsi que des cas de malformations congénitales signalés chez l'homme et l'animal.

Antiacides

Les antiacides sont l'un des médicaments les plus fréquemment prescrits (utilisés) aux femmes enceintes, juste après les suppléments de fer. Environ 30 à 50 % des femmes enceintes en prennent pour traiter les brûlures d'estomac et autres symptômes de reflux.

Les antiacides contenant de l'aluminium, du calcium et du magnésium ne se sont pas révélés tératogènes lors d'études animales et sont recommandés comme traitement de première intention des brûlures d'estomac et du reflux acide pendant la grossesse.[ 21 ] Des doses élevées et une utilisation prolongée de trisilicate de magnésium ont été associées à une néphrolithiase, une hypotension et une détresse respiratoire chez le fœtus; son utilisation est donc déconseillée pendant la grossesse. Les antiacides contenant du bicarbonate sont également déconseillés en raison du risque d'acidose métabolique maternelle et fœtale et de surcharge hydrique. Des cas de syndrome lait-alcali ont également été rapportés chez des femmes enceintes prenant des doses quotidiennes supérieures à 1,4 g de calcium élémentaire dérivé du carbonate de calcium.[ 22 ]

Le choix privilégié d'antiacides pour le traitement du RGO pendant la grossesse sont les antiacides contenant du calcium aux doses thérapeutiques habituelles, étant donné l'effet bénéfique de ce traitement dans la prévention de l'hypertension et de la prééclampsie (niveau de recommandation A). [ 23 ]

Une revue systématique a révélé l'efficacité des suppléments de calcium dans la prévention de l'hypertension et de la prééclampsie. L'utilisation d'antiacides contenant du calcium est recommandée par consensus, compte tenu de leurs effets secondaires limités. Cependant, une consommation excessive de carbonate de calcium peut entraîner un syndrome du lait et des alcalis; il est peu probable que les antiacides contenant du carbonate de calcium aient un effet significatif sur le nouveau-né.[ 24 ] Comme les antiacides contenant du calcium, le sulfate de magnésium a entraîné une réduction de 50 % du risque d'éclampsie et donc de la mortalité maternelle lors d'un essai randomisé contrôlé par placebo.[ 25 ]

L’utilisation d’antiacides contenant du bicarbonate de magnésium ou du trisilicate n’est pas recommandée pendant la grossesse (niveau de recommandation C).

Les antiacides contenant du bicarbonate peuvent provoquer une surcharge liquidienne fœtale et maternelle et une alcalose métabolique. Des doses élevées et une utilisation prolongée de trisilicate de magnésium ont été associées à une détresse respiratoire fœtale, une hypotension et une néphrolithiase.[ 26 ]

Les antiacides sont généralement classés en médicaments absorbables (systémiques, solubles) et non absorbables (non systémiques, insolubles). Les médicaments absorbables comprennent l'oxyde de magnésium, le carbonate de calcium et le bicarbonate de sodium. Ce dernier est souvent utilisé au quotidien pour soulager les brûlures d'estomac, mais il ne convient pas à une utilisation systématique à long terme. Premièrement, malgré la capacité du bicarbonate de soude à soulager rapidement les brûlures d'estomac, son effet est de courte durée. Comme le dioxyde de carbone se forme lors de l'interaction avec le suc gastrique, qui a un effet sucogène prononcé, de nouvelles portions d'acide chlorhydrique sont libérées, et les brûlures d'estomac reprennent rapidement de plus belle. Deuxièmement, le sodium contenu dans le bicarbonate de soude, absorbé dans l'intestin, peut entraîner l'apparition d'œdèmes, ce qui est extrêmement indésirable chez la femme enceinte.

Les antiacides non résorbables comprennent le carbonate de magnésium basique, le phosphate d'aluminium et l'hydroxyde d'aluminium. Très efficaces et présentant peu d'effets secondaires, ils peuvent être prescrits aux femmes enceintes sans risque pour la mère et le fœtus. Des études animales ont démontré l'absence d'effets tératogènes des antiacides contenant du magnésium, de l'aluminium et du calcium. Aujourd'hui, la plupart d'entre eux sont considérés comme sûrs et peuvent être utilisés à des doses thérapeutiques moyennes chez la femme enceinte. De plus, des observations montrent que les femmes prenant de l'oxyde de magnésium ont moins souvent présenté de complications de grossesse, telles que néphropathie et éclampsie. Cependant, il a été observé que le sulfate de magnésium peut entraîner un retard et une faiblesse du travail, ainsi que le développement de convulsions. Par conséquent, les antiacides contenant du magnésium doivent être évités pendant les dernières semaines de grossesse.

En parlant d'antiacides, on ne peut manquer de mentionner les médicaments populaires dans notre pays, notamment le nitrate de bismuth (Vikalin, Roter, Bismofalk) et le sous-citrate de bismuth colloïdal (De-Nol), qui ont non seulement un effet antiacide, mais aussi cytoprotecteur. Leur utilisation est déconseillée pendant la grossesse en raison du manque d'informations sur les effets indésirables possibles des sels de bismuth sur le fœtus. Les préparations à base de bismuth sont classées dans la catégorie C par la FDA.

Médicaments ayant un effet protecteur sur la muqueuse

Sucralfate

Chez les patients qui présentent des symptômes persistants de RGO malgré l'utilisation d'antiacides, le sucralfate (comprimé oral de 1 g 3 fois par jour) peut être la prochaine option pharmacologique (niveau de recommandation C).[ 27 ]

Le sucralfate est lentement absorbé, ce qui le rend sans danger pendant la grossesse et l'allaitement. Des études animales ont démontré son innocuité face aux effets tératogènes à des doses 50 fois supérieures à celles utilisées chez l'homme, et la FDA l'a classé en « Classe B ».[ 28 ]

Une seule étude prospective a évalué les résultats de ce traitement. Les femmes du groupe sucralfate ont été plus nombreuses à ressentir un soulagement des brûlures d'estomac et des régurgitations que celles du groupe ayant adopté une modification du mode de vie (90 % contre 43 %, p < 0,05).

Bloqueurs des récepteurs de l'histamine H2

Si les symptômes persistent malgré l'administration d'antiacides seuls, les anti-H2 peuvent être associés aux antiacides (niveau de recommandation B). L'administration d'anti-H2 en association avec des antiacides doit être envisagée comme traitement de troisième intention du RGO pendant la grossesse.[ 29 ]

Bien que les anti-H2 soient de moins en moins utilisés ces dernières années pour traiter le RGO (reflux gastro-œsophagien) dans la population générale, ils constituent la classe de médicaments la plus fréquemment prescrite pour traiter les brûlures d'estomac chez les femmes enceintes qui ne répondent pas aux changements de mode de vie et aux antiacides. Les quatre classes de médicaments (cimétidine, ranitidine, famotidine et nizatidine) sont des médicaments de catégorie B pour la grossesse selon la FDA.

Cimétidine

Il est utilisé en pratique clinique depuis plus de 25 ans. Au fil du temps, une expérience significative a été accumulée concernant son utilisation chez divers groupes de patients, dont les femmes enceintes. Par ailleurs, selon la classification de la FDA, le médicament est relativement sûr, car il n'augmente pas le risque de malformations congénitales. Cependant, certains experts estiment qu'il ne devrait pas être prescrit aux femmes enceintes, car la cimétidine peut entraîner une féminisation des nouveau-nés de sexe masculin.

Ranitidine

L'efficacité du médicament chez les femmes enceintes a été spécifiquement étudiée. Une étude croisée en double aveugle, contrôlée par placebo [10] a comparé l'efficacité de la ranitidine prise une ou deux fois par jour à celle d'un placebo chez des femmes enceintes présentant des symptômes de RGO (reflux gastro-œsophagien) et dont le traitement antiacide avait échoué. Vingt femmes, après 20 semaines de grossesse, ont reçu 150 mg de ranitidine deux fois par jour, ou 150 mg une fois par jour le soir, ou un placebo. La prise biquotidienne s'est avérée efficace, et aucun effet secondaire ni issue défavorable de la grossesse n'ont été observés. [ 30 ]

Il existe également certaines statistiques, notamment des données basées sur la généralisation de cas individuels d'utilisation de ranitidine à différents stades de la grossesse. Aucun effet secondaire du médicament n'a été enregistré.

Des études expérimentales réalisées sur des rats et des lapins n’ont révélé aucune preuve d’altération de la fertilité ou de fœtotoxicité, même lorsque la ranitidine était administrée à une dose 160 fois supérieure à celle recommandée pour les humains.

Plusieurs études ont été consacrées à la sécurité d'emploi de la ranitidine au cours du premier trimestre de la grossesse. Une étude de cohorte prospective menée en 1996, incluant 178 femmes sous anti-H2 (ranitidine prescrite à 71 %, cimétidine à 16 %, famotidine à 8 % et nizatidine à 5 %) et 178 femmes du groupe témoin ne prenant aucun médicament (du même âge et présentant des antécédents similaires de consommation d'alcool et de tabac), a démontré la sécurité d'emploi de ces médicaments. Ainsi, des malformations congénitales ont été observées chez 2,1 % des patientes sous anti-H2 contre 3 % dans le groupe témoin.

Des données similaires ont été obtenues dans le cadre de l'étude suédoise sur la résistance médicale en 1998: 6 cas (3,8 %) de malformations congénitales ont été enregistrés parmi 156 nouveau-nés dont les mères avaient pris de la ranitidine pendant leur grossesse. Les chiffres combinés pour la Grande-Bretagne et l'Italie donnent un niveau de risque de malformations congénitales associé à la prise de ce médicament égal à 1,5.

L'absence d'effets tératogènes ou toxiques dans les conditions expérimentales et les données obtenues en clinique montrent que la ranitidine est sans danger pendant la grossesse, même pendant le premier trimestre, et qu'elle est le seul anti-H2 dont l'efficacité est prouvée chez la femme enceinte.

Famotidine

Il existe peu d'études sur l'utilisation de la famotidine pendant la grossesse. Les études expérimentales menées sur des rats et des lapins n'ont révélé aucun effet fœtotoxique ou tératogène. Dans l'étude Medicaide du Michigan citée précédemment, des malformations congénitales ont été observées chez 2 (6,1 %) des 33 nouveau-nés dont les mères avaient pris de la famotidine au cours du premier trimestre de grossesse (contre un cas prévu). Cependant, le nombre d'observations actuellement disponibles est trop faible pour tirer des conclusions définitives.

Nizatidine

Les données de sécurité concernant la nizatidine pendant la grossesse sont également limitées. Les études expérimentales ne corroborent pas l'hypothèse d'un éventuel effet embryotoxique ou fœtotoxique, et le seul rapport dans la littérature concerne une grossesse réussie chez une femme ayant pris de la nizatidine de la 14e à la 16e semaine de grossesse. Il convient de noter que, bien que la nizatidine ait été initialement classée par la FDA dans la catégorie C, elle a récemment été reclassée en catégorie B.

Prokinétique

Les prokinétiques (métoclopramide, dompéridone, cisapride) procurent un soulagement significatif des symptômes, comparable à celui des anti-H2 dans les formes légères de RGO (reflux gastro-œsophagien), mais ils sont nettement moins efficaces pour la cicatrisation des lésions érosives et ulcéreuses de la muqueuse œsophagienne. Le métoclopramide est classé par la FDA dans la catégorie B et le cisapride dans la catégorie C. Seul le métoclopramide est utilisé chez la femme enceinte.

Métoclopramide

Le métoclopramide, inhibiteur des récepteurs de la dopamine, augmente le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage et réduit ainsi le reflux gastro-œsophagien. Il améliore la cinétique et donc l'autonettoyage de l'œsophage, et améliore la fonction d'évacuation gastrique. Chez la femme enceinte, son indication principale est les nausées et vomissements de la grossesse. Des études expérimentales ont démontré l'innocuité de son utilisation pendant la grossesse chez l'animal de laboratoire. Aucune malformation congénitale ni lésion toxique chez le nouveau-né due à l'utilisation du métoclopramide n'a été observée chez l'homme. Parallèlement, une étude Medicaide du Michigan a recensé 10 cas de malformations congénitales (dont 8 étaient attendus) (5,2 %) chez 192 nouveau-nés dont les mères avaient pris du métoclopramide au cours du premier trimestre. Le métoclopramide est classé par la FDA dans la catégorie B.

Inhibiteurs de la pompe à protons

Si les anti-H2 associés aux antiacides ne parviennent pas à contrôler suffisamment la gravité des symptômes, il est recommandé d'utiliser des IPP avec l'ajout d'antiacides comme médicaments de secours en cas de RGO (niveau de recommandation C). [ 31 ]

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) constituent la classe de médicaments la plus efficace pour traiter le reflux gastro-œsophagien, qu'il soit positif ou négatif à l'endoscopie. Bien que les IPP soient plus efficaces que les anti-H2 dans le traitement du RGO, ils sont moins utilisés chez la femme enceinte. Par conséquent, les données de sécurité de cette classe thérapeutique pendant la grossesse sont encore plus limitées. L'opinion dominante est que les IPP ne devraient être utilisés pendant la grossesse que chez les patientes présentant un RGO sévère ou compliqué confirmé par endoscopie et ne répondant pas aux anti-H2.

Les IPP disponibles comprennent l'oméprazole, l'ésoméprazole, le lansoprazole, le dexlansoprazole, le rabéprazole et le pantoprazole. Du point de vue de la sécurité, la FDA classe l'oméprazole dans la classe C en raison de sa toxicité fœtale potentielle (d'après des études animales), tandis que les autres IPP sont classés dans la classe B.[ 32 ]

Oméprazole

L'oméprazole est classé par la FDA dans la catégorie de médicaments C car, aux doses humaines, il provoque une mort embryonnaire/fœtale dose-dépendante chez les rats et les lapins sans effets tératogènes.

D’autre part, il existe des informations dans la littérature sur la sécurité de l’oméprazole.

Il existe également plusieurs études prospectives confirmant la sécurité des IPP et, en particulier, de l’oméprazole chez les femmes enceintes.

Et l'expérience mondiale généralisée a permis à la société AstraZeneca d'autoriser l'utilisation du médicament original oméprazole (Losec MAPS) pendant la grossesse, en indiquant dans les instructions pour son utilisation médicale que « les résultats des études ont montré l'absence d'effets secondaires de l'oméprazole sur la santé des femmes enceintes, sur le fœtus ou le nouveau-né. Losek MAPS peut être utilisé pendant la grossesse. »

Lansoprazole

Des études expérimentales menées sur des rates et des lapines gravides ont montré que le lansoprazole à des doses respectivement 40 et 16 fois supérieures à celles recommandées pour l'homme n'a pas d'effet négatif sur la fertilité et n'est pas fœtotoxique.

Les données sur la sécurité d'emploi clinique du médicament chez les femmes enceintes sont limitées. La solution la plus sûre consiste à éviter l'utilisation du médicament pendant la grossesse, en particulier au premier trimestre. Cependant, si un traitement par lansoprazole est nécessaire ou a été administré en début de grossesse, le risque pour le fœtus semble très faible.

Rabéprazole, pantoprazole, ésoméprazole

Selon les informations fournies par les fabricants, les données expérimentales obtenues sur des rats et des lapins indiquent l'innocuité de l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse. Cependant, la littérature ne contient aucune information sur leur utilisation chez l'humain; il est donc préférable d'éviter l'utilisation du rabéprazole, du pantoprazole et de l'ésoméprazole dans le traitement du RGO (reflux gastro-œsophagien) chez la femme enceinte.

L'utilisation du rabéprazole pendant la grossesse n'a pas été étudiée chez l'homme; cependant, sur la base des données animales pour le rabéprazole et des données humaines pour d'autres IPP, le rabéprazole devrait être sûr pour une utilisation pendant la grossesse.[ 33 ]

Prévention du syndrome d'aspiration pendant l'accouchement

Les femmes enceintes présentent un risque élevé d'aspiration gastrique pendant le travail, surtout si celui-ci est réalisé sous anesthésie. Le syndrome de Mendelson, ou syndrome d'aspiration acide, est la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité obstétricales liées à l'anesthésie. C'est pourquoi la prévention de cette complication est essentielle pendant le travail. En résumant les données obtenues par divers chercheurs, nous pouvons conclure que, du point de vue de la sécurité de l'enfant, la méthode la plus justifiée pour prévenir le syndrome d'aspiration acide pendant le travail ou la résolution chirurgicale est l'administration d'inhibiteurs des récepteurs H2-histaminiques, en particulier la ranitidine. De nombreuses études confirment ce fait et indiquent que la prescription de ce médicament aux femmes en travail n'a eu aucun effet négatif sur la fréquence et l'intensité des contractions, la fréquence cardiaque fœtale ou le score d'Apgar. De plus, aucun effet négatif sur l'acidité du suc gastrique n'a été constaté chez les nouveau-nés dans les 24 heures suivant la naissance. Pour prévenir le syndrome d'aspiration acide pendant le travail ou une césarienne, la prescription d'IPP est également acceptable, comme le démontrent les conclusions des experts de la FDA.

Conclusion

Compte tenu de l'ensemble des informations présentées dans ce chapitre, l'algorithme suivant peut être proposé pour le traitement du RGO (reflux gastro-œsophagien) chez la femme enceinte. Dans les cas légers, une prescription diététique et le respect des recommandations hygiéno-diététiques peuvent suffire.

En l'absence d'effet, le traitement médicamenteux doit être débuté par l'administration d'antiacides (1 dose thérapeutique 3 fois par jour 1 heure après les repas et la 4ème fois le soir) ou de sucralfate (1 g 3 fois par jour).

Si cette approche thérapeutique s'avère inefficace, après une discussion approfondie avec le patient sur le problème, y compris le profil de sécurité des médicaments recommandés, des antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine peuvent être prescrits (une fois par jour, le soir, après le dîner). Selon la plupart des chercheurs, la ranitidine à la dose de 150 mg/jour (une fois le soir, après les repas) est sans danger.

Les IPP sont des médicaments de réserve pour le traitement des cas sévères et compliqués de RGO (reflux gastro-œsophagien) après une EGDS préliminaire. Il semble que la préférence devrait être donnée à l'oméprazole original, qui présente le meilleur profil de sécurité de tous les IPP. Il est bien entendu préférable de ne pas prescrire d'antisécrétoires au cours du premier trimestre de la grossesse.

Le traitement chirurgical du RGO (reflux gastro-œsophagien) n’est pas réalisé pendant la grossesse.

Traitement du RGO pendant l'allaitement

Bien que les principaux symptômes du RGO disparaissent généralement peu de temps après l’accouchement, certaines femmes continuent de ressentir des symptômes de reflux, en particulier des brûlures d’estomac, pendant la période post-partum et nécessitent un traitement médical.

Il a été établi que la plupart des médicaments systémiques utilisés dans le traitement du RGO (reflux gastro-œsophagien) passent dans le lait maternel et peuvent nuire au développement de l'enfant. La sécurité d'emploi de ces médicaments pendant l'allaitement, ainsi que chez la femme enceinte, repose sur des données expérimentales et des publications sur leur utilisation par les mères allaitantes.

Les antiacides non absorbables (hydroxyde d’aluminium, trisilicate de magnésium) ne s’accumulent pas dans le lait maternel et sont donc considérés comme sûrs.

Tous les anti-H2 sont excrétés dans le lait maternel; ils peuvent donc théoriquement affecter l'acidité du contenu gastrique des nouveau-nés, inhiber le métabolisme des médicaments et stimuler le système nerveux central. En 1994, l'Académie américaine de pédiatrie a classé la ranitidine et la famotidine comme médicaments sans danger pour l'allaitement, la famotidine étant préférable en raison de sa plus faible capacité d'accumulation dans le lait maternel. Il est préférable de ne pas prescrire de nizatidine aux femmes qui allaitent, car son effet est peu étudié.

De même, on sait peu de choses sur la sécrétion des IPP dans le lait maternel et leur innocuité pour le nourrisson. Les IPP semblent passer dans le lait en raison de leur poids moléculaire relativement faible. La seule étude publiée sur l'utilisation de l'oméprazole pendant l'allaitement suggère son innocuité chez l'humain. Une étude expérimentale chez le rat a montré que le médicament entraînait un ralentissement de la prise de poids des ratons. Par conséquent, compte tenu du nombre limité d'observations, l'utilisation des IPP est déconseillée pendant l'allaitement. Les femmes souffrant de RGO sévère et nécessitant un traitement antisécrétoire chronique doivent soit interrompre l'allaitement et poursuivre le traitement, soit utiliser des médicaments d'autres classes.

Ainsi, pendant la grossesse et l'allaitement, pour le traitement du RGO, il est préférable de privilégier les médicaments dont l'action a été bien étudiée depuis de nombreuses années plutôt que les nouveaux médicaments. Seul un contrôle médical strict de la prise de médicaments par les femmes enceintes et un traitement prudent réduiront au minimum le risque d'effets indésirables.

La prévention

Il s’agit de suivre un « régime » général et des mesures diététiques élaborés pour les patients souffrant de RGO.