Diagnostic du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Sur la base de la combinaison du tableau clinique et des signes endoscopiques, on distingue les formes suivantes de reflux gastro-œsophagien chez les enfants.

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Forme typique de reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Le diagnostic peut être posé si le patient présente des troubles œsophagiens associés à une œsophagite confirmée par endoscopie et histologie. Dans ce cas, la présence d'une hernie par glissement de l'orifice œsophagien du diaphragme et de symptômes extra-œsophagiens est possible, mais pas obligatoire.

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Forme endoscopiquement négative

En pratique pédiatrique, ce phénomène est relativement rare. Le diagnostic repose sur deux signes cardinaux: des troubles œsophagiens et des symptômes extra-œsophagiens. L'examen endoscopique ne révèle pas de tableau d'œsophagite, mais une pH-métrie quotidienne permet de diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien pathologique.

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Forme asymptomatique

L'absence de symptômes œsophagiens spécifiques s'accompagne de signes endoscopiques d'œsophagite. Ces signes sont souvent découverts fortuitement lors d'une fibro-œsophagogastroduodénoscopie pour syndrome de douleur abdominale. Une pH-métrie quotidienne confirme un reflux gastro-œsophagien pathologique.

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Forme métaplasique du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Dans cette forme, l'examen histologique révèle une métaplasie gastrique. Des symptômes cliniques d'œsophagite, une hernie par glissement de l'orifice œsophagien du diaphragme et des signes extra-œsophagiens sont possibles, mais non obligatoires. La forme métaplasique doit être distinguée de l'œsophage de Barrett, considéré comme une complication du reflux gastro-œsophagien. Le signe cardinal est la détection de zones de métaplasie intestinale avec possible dysplasie sur fond d'inflammation de la muqueuse.

Radiographie

Après une étude des cavités thoracique et abdominale, l'œsophage et l'estomac sont examinés en position debout avec une projection barytée directe et latérale, en position de Trendelenburg avec une légère compression de la cavité abdominale. La perméabilité et le diamètre de l'œsophage, le relief de la muqueuse et la nature du péristaltisme sont évalués. Le reflux gastro-œsophagien se caractérise par un reflux de produit de contraste de l'estomac vers l'œsophage.

Endoscopie

L'endoscopie permet d'évaluer l'état de la muqueuse œsophagienne, ainsi que le degré de troubles moteurs du sphincter œsophagien inférieur. Pour une évaluation objective, il est conseillé d'utiliser les critères endoscopiques modifiés de G. Titgat (1990).

Critères endoscopiques du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant (selon G. Titgat modifié par V.F. Privorotsky)

• Modifications morphologiques:
  • Grade I - érythème focal modéré et/ou friabilité de la muqueuse de l'œsophage abdominal;
  • Grade II - hyperémie totale de l'œsophage abdominal avec plaque fibrineuse focale, érosions superficielles uniques, de forme principalement linéaire, au sommet des plis de la muqueuse;
  • Stade III: extension de l'inflammation à l'œsophage thoracique. Érosions multiples (fusionnantes), localisées de manière non circulaire. Une vulnérabilité accrue de la muqueuse au contact est possible;
  • Degré IV: ulcère œsophagien. Syndrome de Barrett. Sténose œsophagienne.
• Troubles moteurs:
  • troubles moteurs modérés dans la région du sphincter œsophagien inférieur (élévation de la ligne Z jusqu'à 1 cm), prolapsus subtotal provoqué à court terme (le long d'une des parois) jusqu'à une hauteur de 1 à 2 cm, diminution du tonus du sphincter œsophagien inférieur;
  • signes endoscopiques clairs d'insuffisance cardiaque, prolapsus provoqué total ou subtotal d'une hauteur supérieure à 3 cm avec possible fixation partielle dans l'œsophage;
  • prolapsus prononcé spontané ou provoqué au-dessus des crus du diaphragme avec fixation partielle possible.

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Examen histologique

Le tableau histologique de l'œsophagite par reflux est caractérisé par une hyperplasie épithéliale se traduisant par un épaississement de la couche basocellulaire et un allongement des papilles. On observe également une infiltration lymphocytaire et plasmocytaire ainsi qu'une congestion vasculaire de la couche sous-muqueuse. Les modifications dystrophiques sont moins fréquentes, et les modifications métaplasiques et la dysplasie épithéliale le sont beaucoup moins.

PH-métrie vitréo-œsophagienne (ionisation quotidienne du pH)

Cette méthode est la référence absolue pour la détermination du reflux gastro-œsophagien pathologique. Elle permet non seulement de le détecter, mais aussi d'en préciser la gravité, de déterminer l'influence des différents facteurs déclenchants sur sa survenue et de choisir un traitement adapté. Le reflux gastro-œsophagien chez l'adulte et l'enfant de plus de 12 ans doit être considéré comme pathologique si le temps pendant lequel le pH atteint 4,0 ou moins représente 4,2 % de la durée totale d'enregistrement, et si le nombre total de reflux dépasse 50. Une augmentation de l' indice De est caractéristique.Meester, ne dépassant normalement pas 14,5.

Impédancemétrie intra-œsophagienne

Cette méthode repose sur la modification de la résistance intra-œsophagienne induite par le reflux gastro-œsophagien et le rétablissement du niveau initial lors du nettoyage de l'œsophage. Elle permet de diagnostiquer le reflux gastro-œsophagien, d'étudier la clairance œsophagienne, de déterminer le volume moyen de reflux, de diagnostiquer une hernie par glissement de l'orifice diaphragmatique, une dyskinésie œsophagienne et une insuffisance cardiaque. L'étude évalue également l'acidité du suc gastrique pendant la phase basale de sécrétion.

Manométrie œsophagienne

La manométrie œsophagienne est l'une des méthodes les plus précises pour étudier la fonction du sphincter œsophagien inférieur. Cette technique ne permet pas de diagnostiquer directement le reflux, mais elle permet d'étudier les limites du sphincter œsophagien inférieur, d'évaluer sa consistance et sa capacité à se relâcher lors de la déglutition. Le reflux gastro-œsophagien se caractérise par une diminution du tonus de ce sphincter.

Examen échographique

L'échographie n'est pas considérée comme une méthode diagnostique très sensible pour le reflux gastro-œsophagien, mais elle permet de suspecter la maladie. Un diamètre du tiers inférieur de l'œsophage supérieur à 11 mm (13 mm lors de la déglutition) peut indiquer une insuffisance cardiaque sévère et la formation possible d'une hernie par glissement de l'orifice œsophagien du diaphragme (le diamètre normal de l'œsophage chez l'enfant est de 7 à 10 mm).

Scintigraphie radio-isotopique

La scintigraphie radio-isotopique au Tc permet d'évaluer la clairance œsophagienne et l'évacuation gastrique; la sensibilité de la méthode varie de 10 à 80 %.

Diagnostic différentiel du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Chez le jeune enfant, le tableau clinique du reflux gastro-œsophagien avec régurgitations et vomissements persistants, non soulagé par un traitement diététique traditionnel, nécessite l'exclusion des malformations du tractus gastro-intestinal (achalasie du cardia, sténose congénitale de l'œsophage, œsophage court congénital, hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme, sténose du pylore), des myopathies, des maladies allergiques, infectieuses et inflammatoires du tractus gastro-intestinal. Chez l'enfant plus âgé, le reflux gastro-œsophagien doit être différencié de l'achalasie, de la hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme. Les données des examens endoscopiques et radiologiques sont particulièrement précieuses; la détection de signes d'œsophagite lors de l'œsophagoscopie n'exclut pas une autre étiologie de la maladie. On distingue plusieurs formes d'œsophagite.

• L'œsophagite chimique est une conséquence de l'ingestion de liquides acides ou alcalins, provoquant une brûlure chimique de l'œsophage. Le plus souvent, la maladie est provoquée par l'utilisation accidentelle de produits chimiques ménagers par de jeunes enfants. La maladie évolue de manière aiguë, accompagnée de douleurs intenses et d'une salivation excessive. Lors d'un examen endoscopique, un œdème prononcé peut être observé dans les premières heures; les signes de nécrose de la muqueuse sont généralement plus marqués dans le tiers supérieur et moyen de l'œsophage. L'évolution ultérieure dépend de la profondeur de la brûlure.
• L'œsophagite allergique (à éosinophiles) est la conséquence d'une réponse immunitaire spécifique aux allergènes alimentaires (protéines de lait de vache, œuf de poule, etc.). Le tableau clinique peut être similaire à celui du reflux gastro-œsophagien; l'examen endoscopique révèle des signes d'œsophagite (généralement de grade 1). Contrairement au reflux gastro-œsophagien, la pH-métrie quotidienne ne révèle pas de signes de reflux gastro-œsophagien pathologique, et l'examen histologique révèle une infiltration mixte avec un nombre significatif d'éosinophiles (> 20 dans le champ d'observation).
• L'œsophagite infectieuse est l'un des symptômes des infections causées par le virus de l'herpès simplex, le cytomégalovirus, les cryptosporidies et les champignons Candida. La candidose œsophagienne se caractérise par des plaques focales blanches sur la muqueuse œsophagienne, difficiles à retirer et contenant du mycélium fongique. L'œsophagite associée à une infection herpétique ou à un cytomégalovirus ne présente pas de tableau clinique spécifique ni de signes endoscopiques. Le diagnostic ne peut être établi que par un examen immunohistochimique. Outre les modifications inflammatoires de l'œsophage, des troubles de la motilité sont possibles, ce qui rend le diagnostic différentiel avec le reflux gastro-œsophagien difficile. La plupart des enfants présentent une œsophagite associée à une combinaison de mécanismes infectieux et de reflux.
• L'œsophagite traumatique est la conséquence d'un traumatisme mécanique (gavage prolongé, ingestion d'objets tranchants). Une anamnèse soigneusement recueillie, ainsi que des données radiographiques et endoscopiques, permettent d'établir un diagnostic précis.
• L'œsophagite spécifique qui survient avec la maladie de Crohn et certaines maladies systémiques s'accompagne généralement d'autres signes de la maladie qui aident à interpréter correctement les modifications endoscopiques détectées.

Plusieurs raisons peuvent être impliquées dans le développement d'une œsophagite chez un patient, chacune d'entre elles doit donc être prise en compte, en prescrivant un traitement en tenant compte des caractéristiques individuelles de l'étiologie de la maladie.

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