Comment traiter le reflux gastro-œsophagien chez l'enfant?

Le traitement du reflux gastro-œsophagien comprend 3 volets:

1. un ensemble d’interventions non médicamenteuses, principalement la normalisation du mode de vie, de la routine quotidienne et de la nutrition;
2. thérapie conservatrice;
3. correction chirurgicale.

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Traitement du reflux gastro-œsophagien chez les jeunes enfants

Selon les recommandations de l’ESPGHAN (2005), le traitement de la régurgitation comporte plusieurs étapes successives.

• Thérapie posturale (traitement positionnel): le bébé doit être nourri en position assise, à un angle de 45 à 60°. Après la tétée, la position doit être maintenue pendant au moins 20 à 30 minutes, puis le bébé peut être allongé sur le dos, la tête surélevée de 30°.
• Correction alimentaire: augmenter le nombre de tétées et réduire le volume de nourriture par tétée. Pendant l'allaitement, utiliser des épaississants pour lait maternel (bouillon de riz Bio, HIPP). Les enfants de plus de 2 mois peuvent recevoir une alimentation plus dense avant la tétée (1 cuillère à café de bouillie de riz sans lait). Pour les enfants nourris au biberon, il est recommandé d'utiliser des mélanges épaississants contenant de la gomme (gluten de caroube), par exemple Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, ou de l'amidon de riz (amylopectine), par exemple Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Agents prokinétiques: dompéridone (motilium, motilak) 1-2 mg/kg par jour en 3 prises ou métoclopramide (cerucal) 1 mg/kg par jour en 3 prises 30 minutes avant les repas pendant 2-3 semaines.
• Antiacides (pour l'oesophagite de stade I): phosphalugel 1/4-1/2 sachet 4 à 6 fois par jour entre les tétées pendant 3 à 4 semaines.
• Médicaments antisécrétoires (pour l'œsophagite de grade II-III): inhibiteurs de la pompe à protons – oméprazole (Losec) à raison de 1 mg/kg par jour, une fois par jour 30 à 40 minutes avant le repas, pendant 3 à 4 semaines. Les données d'études multicentriques étrangères démontrent l'innocuité des inhibiteurs de la pompe à protons lorsqu'ils sont prescrits aux jeunes enfants; l'ESPGHAN autorise la recommandation de l'oméprazole aux enfants à partir de 6 mois.

Traitement du reflux gastro-œsophagien chez les enfants plus âgés

La correction du mode de vie de l’enfant joue un rôle important dans le traitement.

• Surélever la tête du lit d'au moins 15 cm. Cette mesure réduit la durée de l'acidification œsophagienne.
• Introduction de restrictions alimentaires:
  • réduire la teneur en matières grasses de l’alimentation (crème, beurre, poissons gras, porc, oie, canard, agneau, gâteaux), car les graisses réduisent le tonus du sphincter œsophagien inférieur;
  • augmenter la teneur en protéines de l’alimentation, car les protéines augmentent le tonus du sphincter œsophagien inférieur;
  • réduction du volume de nourriture;
  • limiter les aliments irritants (jus d'agrumes, tomates, café, thé, chocolat, menthe, oignons, ail, alcool, etc.) pour éviter les effets néfastes directs sur la muqueuse œsophagienne et réduire le tonus du sphincter œsophagien inférieur.
• Perte de poids (en cas d’obésité) pour éliminer la cause suspectée du reflux.
• Développer l'habitude de ne pas manger avant de se coucher, de ne pas s'allonger après avoir mangé pour réduire le volume du contenu gastrique en position horizontale.
• Éliminez les vêtements serrés et les ceintures serrées pour éviter une augmentation de la pression intra-abdominale, qui augmente le reflux.
• Évitez les flexions profondes, les séjours prolongés en position penchée (la posture du « jardinier »), le soulèvement de poids de plus de 8 à 10 kg dans les deux mains et les exercices physiques associés à une surtension des muscles abdominaux.
• Limitez la prise de médicaments qui diminuent le tonus du sphincter œsophagien inférieur ou ralentissent le péristaltisme œsophagien (sédatifs, hypnotiques, tranquillisants, inhibiteurs calciques, théophylline, anticholinergiques).
• Suppression du tabagisme, ce qui réduit considérablement la pression du sphincter œsophagien inférieur.

Traitement médicamenteux du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

Reflux gastro-œsophagien sans œsophagite, variante endoscopiquement négative, ainsi que reflux gastro-œsophagien avec œsophagite par reflux de grade I:

• Antiacides, principalement sous forme de gel ou de suspension: phosphate d'aluminium (phosphalugel), Maalox, Almagel – 1 dose 3 à 4 fois par jour, 1 heure après les repas et le soir pendant 2 à 3 semaines. Gaviscon est prescrit par voie orale aux enfants de 6 à 12 ans, à raison de 5 à 10 ml après les repas et avant le coucher.
• agents prokinétiques: dompéridone (motilium, motilak) 10 mg 3 fois par jour, métoclopramide (cerucal) 10 mg 3 fois par jour 30 minutes avant les repas pendant 2 à 3 semaines;
• traitement symptomatique (par exemple, pathologie respiratoire associée à un reflux gastro-œsophagien).

Reflux gastro-œsophagien avec œsophagite par reflux de grade II:

• médicaments antisécrétoires du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons: oméprazole (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, etc.), rabéprazole (Pariet), ésoméprazole (Nexium) 20 à 40 mg par jour 30 minutes avant les repas pendant 3 à 4 semaines;
• agents prokinétiques pendant 2 à 3 semaines.

Reflux gastro-œsophagien avec œsophagite par reflux de grade III-IV:

• médicaments antisécrétoires du groupe des inhibiteurs de la pompe à protons pendant 4 à 6 semaines;
• agents prokinétiques pendant 3 à 4 semaines;
• cytoprotecteurs: sucralfate (Venter) 0,5-1 g 3-4 fois par jour 30 minutes avant les repas pendant 3-4 semaines.

Compte tenu du rôle du système nerveux (en particulier de la division autonome) dans la pathogenèse du reflux gastro-œsophagien, des signes de dystonie autonome ou de pathologie du SNC, il est indiqué de prescrire un traitement complexe qui prend en compte tous les liens dans la pathogenèse du reflux gastro-œsophagien:

• médicaments vasoactifs (vinpocétine, cinnarizine);
• agents nootropes (acide hopanténique, piracétam);
• médicaments à action complexe (insténon, phénibut, glycine, etc.):
• sédatifs d'origine végétale (préparations d'agripaume, de valériane, de houblon, de millepertuis, de menthe, d'aubépine).

Exemple de programme de traitement de base:

• phosphalugel - 3 semaines;
• motilium - 3-4 semaines.

Il est recommandé de répéter le traitement avec des agents prokinétiques après 1 mois.

La question de l'opportunité de prescrire des médicaments antisécrétoires (bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine _ou inhibiteurs de la pompe à protons) est décidée individuellement, en tenant compte du complexe symptomatique clinique prédominant, des résultats de l'étude de la fonction acidifiante de l'estomac (état d'hypersécrétion), de la surveillance quotidienne du pH (reflux gastro-œsophagien acide prononcé), ainsi qu'en cas d'efficacité insuffisante du programme de traitement de base.

Physiothérapie

Ils utilisent la phorèse avec des courants modulés sinusoïdaux avec des ondes cérucales sur la région épigastrique, des ondes décimétriques sur la zone du col et le dispositif Electroson.

Pendant la période de rémission, il est recommandé aux enfants de suivre une cure thermale dans des établissements gastro-intestinaux.

Traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien

La fundoplicature est généralement réalisée selon la méthode de Nissen ou de Thal. Indications de la fundoplicature:

• tableau clinique prononcé de reflux gastro-œsophagien, réduisant significativement la qualité de vie du patient malgré des traitements médicamenteux antireflux répétés;
• symptômes endoscopiques persistants à long terme d'œsophagite par reflux de grade III-IV dans le contexte de traitements répétés;
• complications du reflux gastro-œsophagien (saignements, sténoses, œsophage de Barrett);
• association d'un reflux gastro-oesophagien avec une hernie de l'orifice oesophagien du diaphragme.

Traitement anti-rechute du reflux gastro-œsophagien chez l'enfant

L'utilisation d'agents antiacides et prokinétiques, de médicaments antisécrétoires pendant la période de rémission clinique et morphologique stable n'est pas indiquée, mais des médicaments symptomatiques peuvent être prescrits au patient pour une utilisation « à la demande ».

En cas d'œsophagite de degré III-IV, un traitement prolongé d'inhibiteurs de la pompe à protons (1 à 3 mois) à dose d'entretien (demi-dose) est indiqué. Pour prévenir les rechutes, des cures de phytothérapie et de vitamines, ainsi qu'une balnéothérapie, sont indiquées en automne et au printemps.

Il est recommandé aux enfants atteints de reflux gastro-œsophagien au stade de rémission clinique et endoscopique incomplète de suivre des cours d'éducation physique dans le groupe principal sans passer les normes chronométrées et sans participer à des compétitions; au stade de rémission clinique et endoscopique complète, les cours dans le groupe principal sont autorisés.

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Observation ambulatoire

L'enfant malade est suivi jusqu'à son transfert en consultation externe pour adultes par un pédiatre local et un gastroentérologue de district. La fréquence des examens dépend des données cliniques et endoscopiques et est d'au moins deux fois par an.

La fréquence de la fibro-œsophagogastroduodénoscopie est déterminée individuellement en fonction des données cliniques et anamnestiques, des résultats des études endoscopiques antérieures et de la durée de la rémission clinique.

• En cas de reflux gastro-œsophagien endoscopiquement négatif et d'œsophagite par reflux de grade I, l'étude n'est indiquée qu'en cas d'exacerbation de la maladie ou lors d'un transfert vers le réseau adulte.
• En cas de reflux gastro-œsophagien et/ou d'œsophagite par reflux de grade II-III, une fibro-œsophagogastroduodénoscopie est réalisée une fois par an ou lors d'une exacerbation de la maladie, ainsi que lors du transfert vers un réseau adulte.
• Dans le cas d'un reflux gastro-œsophagien avec œsophagite par reflux de grade IV (ulcère œsophagien, œsophage de Barrett), l'étude est réalisée tous les 6 mois au cours de la première année d'observation et chaque année par la suite (sous réserve de rémission clinique de la maladie).

L'étude de la fonction sécrétoire de l'estomac (pH-métrie) est réalisée au maximum une fois tous les 2 à 3 ans. La nécessité et le moment de la surveillance quotidienne répétée du pH sont déterminés individuellement.

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