Obésité et pancréas: de l’inflammation au cancer — et la perte de poids peut-elle inverser la trajectoire?

Une nouvelle revue parue dans Nutrients rassemble des éléments souvent considérés isolément: comment l’excès de graisse corporelle – en particulier la graisse viscérale et la graisse du pancréas – augmente le risque de pancréatite aiguë et chronique et accélère le développement du cancer du pancréas. Les auteurs ont abordé les mécanismes du processus – de la lipotoxicité et du déséquilibre immunitaire aux adipokines et à la résistance à l’insuline – et ont ajouté un aspect pratique: l’impact de la perte de poids, des médicaments à base d’incrétines (GLP-1, agonistes bi-GIP/GLP-1), des techniques endoscopiques et de la chirurgie bariatrique sur la prévention et l’évolution des maladies pancréatiques. La conclusion est simple: l’obésité est un facteur de risque multipathologique pour le pancréas, et une perte de poids adaptée peut orienter la maladie vers une voie plus sûre.

Arrière-plan

L'obésité est devenue l'un des principaux facteurs de maladies pancréatiques ces dernières décennies. Ce n'est pas seulement une question de poids: la graisse viscérale et les dépôts graisseux ectopiques dans le pancréas lui-même (graisse intrapancréatique, FPI) sont particulièrement dangereux. Une telle infiltration graisseuse modifie la biochimie locale, augmente l'inflammation et rend les tissus vulnérables aux lésions aiguës (pancréatite) et aux modifications oncogènes à long terme.

• L’obésité augmente le risque de pancréatite aiguë (PA) et rend son évolution plus grave: plus de nécrose, de défaillance d’organes et de complications.
• Dans la pancréatite chronique (PC), les troubles métaboliques, la FPI et la résistance à l’insuline accélèrent la fibrose et altèrent la fonction exocrine/endocrine.
• Pour le cancer du pancréas, l’obésité est un facteur de risque indépendant d’apparition précoce: l’inflammation chronique, les adipokines et les signaux d’insuline créent le « sol » pour la tumeur.

Dans les situations aiguës, l'hypertriglycéridémie et la lithiase biliaire, plus fréquentes en cas de surpoids, jouent un rôle clé. Lors d'une crise, la lipase pancréatique dégrade les triglycérides au niveau du foyer inflammatoire, libérant des acides gras non estérifiés. Ces acides gras sont toxiques pour les cellules acineuses, perturbent l'homéostasie mitochondriale et calcique, provoquant une nécrose et une réponse inflammatoire systémique. Les inclusions graisseuses présentes à l'intérieur de la glande (IPF) constituent un carburant supplémentaire: elles sont disponibles pour la lipolyse locale et alimentent le feu inflammatoire.

• Facteurs par lesquels l’obésité « alimente » les lésions pancréatiques:

1. Lipotoxicité (acides gras, céramides) → stress cellulaire et nécrose.
2. Inflammation systémique (IL-6, TNF-α) et activation de NF-κB.
3. Résistance à l’insuline/DT2 → hyperinsulinémie, signaux IGF.
4. Adipokines (↑leptine, ↓adiponectine) à effet pro-fibrotique/prolifératif.
5. Modifications du microbiote et de ses métabolites affectant l'environnement immunitaire.

En oncologie pancréatique, le même ligament agit « à distance ». Un tissu adipeux dysfonctionnel se comporte comme un organe endocrinien: l’inflammation chronique, les signaux PI3K/AKT/mTOR et JAK/STAT, ainsi que le remodelage stromal aggravent la sensibilité tumorale à la chimiothérapie. D’un point de vue épidémiologique, un IMC élevé et une prise de poids sont associés à un risque accru et à une survie plus faible.

La perte de poids est logiquement considérée comme une stratégie préventive et thérapeutique multicanal pour le pancréas: elle réduit la graisse viscérale et intra-organique, améliore la sensibilité à l'insuline et réduit le degré d'inflammation systémique. Les outils – du mode de vie à la pharmacothérapie, en passant par les techniques endoscopiques et la chirurgie bariatrique – varient en efficacité et en risques, mais l'objectif est le même: « refroidir » le contexte inflammatoire et soulager la pression métabolique sur la glande.

• Français Les points pratiques qui constituent le contexte de la revue:
  • Les agonistes du GLP-1 et les agonistes doubles GIP/GLP-1 (tirzépatide) offrent une perte de poids significative et des avantages métaboliques; les grands ECR et méta-analyses ne confirment pas un risque accru de cancer du pancréas/AP cliniquement significatif, bien que la prudence et la surveillance demeurent.
  • Les solutions endoscopiques (ballons, doublures duodénales) sont métaboliquement efficaces; des cas de pancréatite ont été décrits avec certains dispositifs - la sélection et l'observation sont importantes.
  • La chirurgie bariatrique est la méthode la plus puissante et la plus durable avec une réduction à long terme du risque de cancer; une poussée de lithiase biliaire est possible dans les premiers mois → la prophylaxie par l'acide ursodésoxycholique est logique.
  • Dans la PC, les carences nutritionnelles et l'ostéopénie/ostéoporose sont courantes: outre la perte de poids, un soutien nutritionnel compétent et des PZE (enzymes) sont nécessaires.

Sur le plan technologique, l'évaluation non invasive de la graisse pancréatique et de la fibrose progresse rapidement (protocoles IRM, PDFF, normes multicentriques), et les analyses génétiques et mendéliennes suggèrent de plus en plus le rôle causal de la graisse pancréatique. Mais la principale conclusion pratique est d'ores et déjà claire: l'obésité « affecte » le pancréas de plusieurs manières à la fois, et par conséquent, toute stratégie valable pour une perte de poids durable ne relève pas de l'esthétique, mais de la prévention de la pancréatite et des risques potentiels de cancer.

Quoi de neuf et d'important dans cette revue

• L'obésité augmente le risque et aggrave l'évolution de la pancréatite aiguë (PA), non seulement en raison des calculs biliaires « classiques » et de l'hypertriglycéridémie, mais aussi en raison de la graisse intrapancréatique, qui alimente l'inflammation. La tendance aux formes graves, aux complications et à la défaillance d'organes est plus élevée avec un IMC et un tour de taille élevés.
• Dans la pancréatite chronique (PC), le rôle de l'obésité est ambigu: la graisse pancréatique et les défaillances métaboliques sont associées à la progression, mais certaines observations révèlent également un « paradoxe de l'obésité » (une fibrose de fond était parfois associée à des épisodes moins graves de « maladie aiguë sur maladie chronique »). Des études de cause à effet rigoureuses sont nécessaires.
• Pour le cancer du pancréas (CP), l’obésité est un accélérateur de cancérogénèse: l’inflammation chronique, le déséquilibre des adipokines, les axes NF-κB et PI3K/AKT/mTOR, et probablement le microbiote forment le « sol » de la tumeur; chez les personnes déjà malades, l’excès de poids aggrave souvent le pronostic.
• La perte de poids agit de multiples façons. La réduction de la graisse viscérale et organique, l'amélioration de la sensibilité à l'insuline et la réduction de l'inflammation systémique sont les principaux bienfaits pour le pancréas; les outils disponibles vont du mode de vie aux interventions pharmacologiques, endoscopiques et chirurgicales.

Comment l'obésité « ouvre la voie » à la pancréatite

• Calculs et bile. L'obésité augmente la lithogénicité de la bile et l'hypomotilité de la vessie, ce qui accroît le risque d'OP biliaire.
• Hypertriglycéridémie. Lors d'une crise, la lipase dégrade les triglycérides et libère des acides gras non estérifiés. Ces derniers endommagent les cellules acineuses, perturbent les mitochondries et l'homéostasie calcique, et augmentent la nécrose.
• Résistance à l'insuline et diabète de type 2. Le stress oxydatif et les cascades pro-inflammatoires alimentent le débat; certains traitements sont depuis longtemps soupçonnés d'être associés à l'OP (voir ci-dessous), mais les grands essais contrôlés randomisés (ECR) n'ont pas confirmé ces inquiétudes.
• Graisse intrapancréatique (IPF). Les « inclusions » graisseuses à l'intérieur de la glande, substrat propice à la lipolyse et à l'inflammation locale, sont associées au risque et à la gravité de la PA.

Le tableau est plus complexe dans le cas de la PC. D'une part, l'obésité et le pancréas gras sont associés à la fibrose et aux troubles métaboliques; d'autre part, certaines données montrent qu'une fibrose prononcée « protège » des poussées inflammatoires aiguës les plus sévères dans le contexte de la PC. Parallèlement, les patients atteints de PC présentent généralement des carences en vitamines liposolubles et une diminution de la masse osseuse; le soutien nutritionnel reste la pierre angulaire de la prise en charge. La revue note également des progrès dans les paramètres IRM pour l'évaluation non invasive de la fibrose (par exemple, des protocoles multicentriques comme MINIMAP) et même des indices génétiques/mendéliens en faveur du rôle causal de la graisse dans la glande.

Obésité et cancer du pancréas: mécanismes et faits

• Épidémiologie. Les méta-analyses et les consortiums (PanScan, etc.) montrent systématiquement que plus l'IMC est élevé, plus le risque de SEP est élevé; la prise de poids est associée à une apparition plus précoce de la maladie et à une survie plus faible.
• Biologie. Le tissu adipeux dysfonctionnel fonctionne comme un organe endocrinien: les cytokines pro-inflammatoires, les signaux leptine/adiponectine, insuline/IGF activent les voies tumorales et remodèlent la « coquille » stromale, aggravant la réponse à la chimiothérapie.
• Microbiote. Les preuves du rôle de la flore intestinale dans la cancérogénèse pancréatique s'accumulent, des métabolites aux « régulateurs » immunitaires.

Ce que donne la perte de poids: les outils et leur « profil pancréatique »

• Incrétines (agonistes du GLP-1).
  • Réduisent significativement le poids corporel, améliorent le contrôle glycémique et le risque cardiaque.
  • Les craintes d'OP/cancer n'ont pas été confirmées dans les grands ECR et méta-analyses (LEADER, SUSTAIN-6, etc.); les régulateurs (EMA/FDA) ne voient pas de relation de cause à effet prouvée.
  • Dans les modèles de cancer, il existe des indices d'effets antiprolifératifs (inhibition de NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, augmentation de la chimiosensibilité), mais cela n'a pas été prouvé en clinique.
  • Les contre-indications chez les personnes atteintes de MEN2/cancer médullaire de la thyroïde familial demeurent.
• Agonistes doubles GIP/GLP-1 (tirzépatide).
  • Perte de poids record dans les programmes SURMOUNT/SURPASS.
  • Selon les données récapitulatives des ECR - aucune augmentation du risque d'OP cliniquement confirmée; dynamique favorable de la résistance à l'insuline et des hormones, potentiellement importante pour la biologie « pancréatique ».
  • L'observation à long terme se poursuit.
• Méthodes endoscopiques.
  • Ballons gastriques (BGA) - une option pour ceux qui ne sont pas indiqués/n'ont pas besoin de chirurgie: permettent une perte de poids et un gain métabolique à court/moyen terme.
  • La doublure duodéno-jéjunale (DJBL) est métaboliquement efficace, mais des cas de pancréatite ont été décrits (migration du dispositif, compression de la zone de l'ampoule). La vigilance est de mise.
• Chirurgie bariatrique/métabolique.
  • L'outil le plus puissant et le plus durable pour la perte de poids avec des avantages systémiques.
  • Dans les premières années suivant la chirurgie, les risques de formation de calculs et de pancréatite augmentent légèrement dans le contexte d'une perte de poids rapide - la prévention avec de l'acide ursodésoxycholique aide.
  • Les données d'observation et les méta-analyses indiquent un risque réduit de cancer, y compris de cancer du pancréas, chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale.

En résumé: l’excès de poids affecte le pancréas « de plusieurs manières à la fois »: mécaniquement (calculs, viscosité sanguine en cas d’hypertriglycéridémie), métaboliquement (résistance à l’insuline, lipotoxicité, FPI) et immunitaire/endocrinien (cytokines, adipokines). Par conséquent, toute stratégie visant à éliminer la graisse viscérale et intra-organique et à supprimer l’inflammation peut potentiellement modifier les résultats, passant d’une probabilité plus faible de PA sévère à un pronostic oncologique plus favorable.

Qu’est-ce que cela signifie pour la clinique et l’individu?

• Dépistage des facteurs de risque. Chez les patients obèses et/ou atteints de diabète de type 2, il est important de rechercher activement et d'éliminer les facteurs déclenchants « pancréatiques »: lithiase biliaire, taux élevé de triglycérides, alcool, médicaments présentant des signes de risque connus.
• La perte de poids comme objectif thérapeutique. Une échelle réaliste: mode de vie → incrétines/agonistes doubles → solutions endoscopiques → chirurgie. Choix basé sur le risque, la comorbidité et la motivation.
• Après la chirurgie bariatrique: prévention des calculs. Perte de poids rapide: discussion sur l'AUDC et surveillance de la vésicule biliaire et des symptômes.
• Aucune fausse alerte concernant le GLP-1. À ce jour, les grands essais contrôlés randomisés (ECR) ne confirment pas de risque accru de pancréatite/cancer du pancréas associé au GLP-1; les bénéfices (poids, glycémie, événements cardiovasculaires) sont confirmés. La décision est toujours personnalisée.

Restrictions

Il s'agit d'une revue narrative: il n'existe aucune méta-analyse quantitative ni évaluation formelle du risque de biais; certaines conclusions reposent sur des associations et des données mécanistes. Les politiques et les pratiques cliniques nécessitent des ECR/registres qui testent directement si une perte de poids donnée modifie le risque de premier épisode de PA, modifie la trajectoire de PC et réduit le risque à long terme de cancer du pancréas.

Source: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Obésité et maladies du pancréas: de l’inflammation à l’oncogenèse et impact des interventions de perte de poids. Nutrients, 14 juillet 2025; 17(14): 2310. Accès libre. https://doi.org/10.3390/nu17142310