Maladies purulentes-inflammatoires des organes pelviens

La maladie inflammatoire pelvienne est une infection des organes reproducteurs féminins. Ces organes comprennent l'utérus, les trompes de Fallope, les ovaires et le col de l'utérus. Les infections peuvent être causées par différents types de bactéries. Les symptômes courants incluent des douleurs abdominales basses, des pertes vaginales, de la fièvre, des brûlures et des douleurs à la miction, ou des irrégularités menstruelles.

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Causes maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens

Le développement et la formation d'une PID purulente reposent sur de nombreux processus interconnectés, allant de l'inflammation aiguë à des modifications tissulaires complexes et destructrices. L'invasion bactérienne est considérée comme le principal déclencheur de l'inflammation. Et si dans la pathogenèse de l'inflammation purulente aiguë non compliquée (endomyométrite aiguë, salpingite) le rôle principal est joué par l'invasion bactérienne d'un « nouveau type d'infection sexuelle » (gonocoques, chlamydia, mycoplasmes, virus, souches opportunistes d'agents pathogènes aérobies et anaérobies), alors dans les formes compliquées d'inflammation purulente, la microflore est plus agressive et comprend des associations des agents pathogènes suivants: bactéries anaérobies non sporulées à Gram négatif (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens et Prevotella melaninogenica), streptocoques anaérobies à Gram positif (Peptostreptococcus spp.), bactéries aérobies à Gram négatif de la famille des entérobactéries (E. coli, Proteus), cocci aérobies à Gram positif (entéro-, strepto- et staphylocoques).

Actuellement, la principale cause du développement de formes destructives et compliquées d'inflammation purulente, y compris généralisées, est considérée comme l'utilisation à long terme du dispositif intra-utérin, conduisant au développement d'abcès tubo-ovariens et, dans certains cas, de multiples abcès extragénitaux avec une évolution clinique septique extrêmement défavorable causée par les Actinomycètes israéliens et les anaérobies.

Viennent ensuite, par ordre décroissant de fréquence, les affections purulentes sévères du post-partum, puis les complications purulentes sur fond d'exacerbation de maladies chroniques de longue durée, et enfin les complications postopératoires. Les causes plus rares sont la suppuration d'hématomes et de l'ovule lors d'une grossesse extra-utérine, la suppuration tumorale, l'appendicite destructive primaire avec phlegmon pelvien, etc.

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Facteurs de risque

Outre l'invasion bactérienne, les facteurs dits provoquants jouent un rôle important dans l'étiologie du processus purulent. Ce concept inclut l'affaiblissement ou la lésion des mécanismes de barrière, physiologiques (menstruations, accouchement) ou iatrogènes (avortement, stérilet, hystéroscopie, hystérosalpingographie, opérations), contribuant ainsi à la formation de portes d'entrée pour la microflore pathogène et à sa propagation.

Les principaux facteurs contribuant à la progression de la maladie et à la formation de formes compliquées d’inflammation purulente:

• gestion conservatrice à long terme déraisonnablement prolongée des patientes gynécologiques purulentes;
• utilisation à des fins de traitement d'interventions palliatives qui n'éliminent pas la source de destruction (ponctions, drainage).

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Symptômes maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens

Caractéristiques de l'évolution de la PID purulente à l'heure actuelle:

• La virulence et la résistance de la microflore, principalement associative, sont accrues. Les micro-organismes anaérobies et Gram négatifs sont considérés comme les principaux agents pathogènes. Parallèlement, le gonocoque, agent causal du processus purulent, non seulement conserve son importance, mais son agressivité s'accroît en raison de la microflore associée, notamment les IST.
• Modifications de l'évolution clinique des affections purulentes des organes génitaux internes: à ce stade, elles sont initialement chroniques et se caractérisent par une évolution longue et récurrente, avec une inefficacité extrême du traitement médicamenteux. Par exemple, chez la plupart des femmes utilisant un DIU, la maladie se manifeste alors que des lésions infiltrantes sévères des organes génitaux sont déjà présentes.

Le plus souvent, la salpingite purulente débute de manière aiguë, avec une augmentation de la température (parfois accompagnée de frissons), l'apparition de douleurs abdominales basses (localisation typique des douleurs dans les régions hypogastriques gauche et droite; en cas d'endométrite concomitante, on observe une douleur dite « médiane »), une leucorrhée purulente abondante et des douleurs à la miction. Rapidement, les patients remarquent des symptômes d'intoxication purulente (faiblesse, tachycardie, douleurs musculaires, sensation de bouche sèche), auxquels s'ajoutent des troubles dyspeptiques, émotionnels-névrotiques et fonctionnels. Les troubles du rectum se manifestent le plus souvent par un syndrome du côlon irritable (selles liquides fréquentes). Une dyspareunie sévère est une plainte fréquente.

Lors d'un examen vaginal, on détecte une douleur lors du déplacement du col de l'utérus, une pâte ou la présence d'une formation palpable de petite taille aux contours flous dans la zone des appendices, ainsi qu'une sensibilité lors de la palpation des fornix latéraux et postérieurs.

Examens de laboratoire: les patients présentent une leucocytose avec un déplacement modéré de la formule leucocytaire vers la gauche (leucocytes en bande 6–9 %), une augmentation de la VS (20–40 mm/h), la présence d'une protéine C-réactive fortement positive et une hyperfibrinogénémie.

Signes échographiques de salpingite purulente aiguë: présence de « trompes de Fallope dilatées, épaissies et allongées, caractérisées par un niveau accru de conductivité sonore; chez un patient sur deux, une accumulation de liquide libre est notée dans la poche recto-utérine. »

La ponction du cul-de-sac vaginal postérieur reste une procédure thérapeutique et diagnostique très instructive pour la salpingite purulente (surtout lorsque la laparoscopie est impossible). Cette manipulation permet de prélever un exsudat purulent pour un examen microbiologique et d'établir un diagnostic différentiel avec une autre situation urgente, comme une grossesse extra-utérine ou une apoplexie ovarienne.

Selon G. strongalbi et al., les signes classiques de la salpingite purulente aiguë sont: la présence de douleurs abdominales, de douleurs lors du mouvement du col de l'utérus et de sensibilité dans la région des appendices en combinaison avec au moins un des signes supplémentaires suivants (température > 38 °C; leucocytose > 10,5 ⁹ /l et la présence de pus obtenu par ponction du fornix vaginal postérieur).

Symptômes de complications chez les patients atteints de salpingite purulente

• Augmentation des symptômes d'intoxication purulente (apparition de fièvre hectique, nausées, vomissements, sensation constante de bouche sèche, faiblesse musculaire sévère).
• L'apparition de symptômes d'irritation péritonéale (pelviopéritonite) se situe principalement dans la partie inférieure de l'abdomen. L'examen vaginal chez les patientes atteintes de pelviopéritonite est peu informatif en raison de douleurs intenses à la palpation. On observe un surplomb modéré et une douleur vive au niveau des voûtes utérines, notamment postérieures, qui s'intensifient fortement au moindre mouvement du col de l'utérus. Il est généralement impossible de palper les petites formations volumétriques du petit bassin.
• L'apparition d'une « sensation de forte pression sur le rectum » et de défécations fréquentes (indique la formation d'un abcès de la poche utéro-rectale sur fond de pelvipéritonite). Lors d'un examen gynécologique, une formation pathologique de consistance irrégulière, sans contours nets, prolabant le fornix postérieur et la paroi antérieure du rectum, provoquant une vive douleur à la palpation (appelée « cri de Douglas »), est détectée dans la zone anatomique correspondante.

Maladies inflammatoires purulentes chroniques (compliquées) des organes pelviens

Toutes les tumeurs annexielles inflammatoires encapsulées sont classées en pyosalpinx, pyovarium, formations tubo-ovariennes purulentes et leurs complications ultérieures, causées par plusieurs facteurs: durée de la maladie, stade de l'inflammation, profondeur du processus destructeur et nature des lésions organiques et systémiques. Le principal symptôme clinique chez ce groupe de patients, outre la douleur et la fièvre, est la présence d'une intoxication endogène purulente initialement sévère. Une leucorrhée purulente est observée chez les patientes en post-partum, après un avortement et chez les patientes atteintes d'une endomyométrite purulente (IU). Il convient de noter que les patients présentent des troubles névrotiques sévères, tandis qu'aux symptômes d'agitation (irritabilité accrue) sur fond d'intoxication, s'ajoutent des symptômes de dépression du système nerveux central: faiblesse, fatigue rapide, troubles du sommeil et de l'appétit.

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Particularités de l'évolution du processus purulent chez les patients présentant divers facteurs étiologiques

L'évolution du processus purulent sous l'effet du port d'un DIU est particulièrement sévère, tandis qu'un traitement conservateur, même intensif, est inefficace. Le retrait du DIU, même aux premiers stades de l'inflammation purulente des annexes utérines, ne permet pas de stopper l'inflammation; le curetage de la cavité utérine après le retrait du DIU aggrave considérablement la gravité du processus.

Les patients présentant des complications postopératoires purulentes se caractérisent par la présence d'une parésie intestinale transitoire, la persistance ou l'augmentation des principaux signes d'intoxication dans le contexte d'une thérapie intensive, ainsi que leur reprise après une courte période « claire ».

Chez les patientes obstétricales, le principal symptôme clinique est la présence d'une endométrite purulente (nécrotique) progressive, qui ne guérit pas même avec un traitement adéquat: la taille de l'utérus ne correspond pas à la période d'involution post-partum normale, et le col de l'utérus ne tend pas à se déformer: il pend librement dans le vagin, formant une « voile », passant facilement sur un ou deux doigts. La présence d'hématomes (infiltrats) dans le paramètre et/ou le tissu rétrovésical est un signe clinique défavorable, réduisant considérablement les chances d'une issue favorable du traitement conservateur chez ces patientes.

L'une des caractéristiques distinctives de l'évolution clinique de la MIP purulente chronique est son caractère ondulatoire. En phase de rémission, les manifestations cliniques sont discrètes; parmi tous les symptômes, une intoxication légère à modérée persiste. En phase d'exacerbation, les principaux signes d'inflammation purulente aiguë apparaissent et de nouvelles complications surviennent souvent.

Le plus souvent, l'exacerbation s'accompagne d'une péritonite pelvienne aiguë, caractérisée par une détérioration du bien-être et de l'état général de la patiente, une hyperthermie, une aggravation des symptômes d'intoxication, l'apparition de douleurs abdominales basses et de légers symptômes d'irritation péritonéale. Chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes, la péritonite pelvienne aiguë peut à tout moment entraîner d'autres complications graves, telles qu'une perforation de l'abcès dans les organes adjacents, un choc bactérien ou une péritonite purulente diffuse.

La péritonite purulente diffuse se développe assez rarement (3,1%), car le processus purulent chronique est généralement limité à la cavité pelvienne en raison de nombreuses adhérences denses, au péritoine et aux ligaments du bassin, à l'épiploon et aux organes adjacents, c'est-à-dire que le type d'inflammation purulente-infiltrante, « conglomérat » prévaut.

Plus souvent, à mesure que la maladie progresse, des complications du processus purulent apparaissent, telles qu'une paramétrite, des abcès interintestinaux et des fistules purulentes. La présence d'une paramétrite chez les patientes présentant des formations tubo-ovariennes purulentes peut être indiquée par des signes cliniques:

• douleur à la miction, pyurie (paramétrite antérieure);
• constipation, difficulté à déféquer (paramétrite postérieure);
• dysfonctionnement rénal: survenue d'un syndrome urinaire, d'œdèmes, diminution de la diurèse (paramétrite latérale);
• l'apparition d'un infiltrat et d'une hyperémie de la peau au-dessus du ligament inguinal (paramétrite antérieure);
• manifestations de périphlébite de la veine iliaque externe (gonflement et cyanose de la peau de la cuisse, douleur distendue dans la jambe) - paramétrite latérale supérieure;
• manifestations de paranéphrite (aux premiers stades, les manifestations de psoitis sont caractéristiques: le patient est obligé de s'allonger avec la jambe en adduction) - paramétrite latérale supérieure.

L'apparition de douleurs dans les régions mésogastriques de la cavité abdominale, accompagnée de phénomènes de parésie intestinale transitoire ou d'obstruction intestinale partielle (nausées, vomissements, constipation), peut indiquer la formation d'abcès interintestinaux.

L'apparition de douleurs thoraciques du côté affecté, de douleurs dans la zone de l'arc costal et du cou dans la zone de projection du
nerf phrénique peut indiquer indirectement la formation d'un abcès sous-phrénique.

La perforation d'un abcès pelvien (formation tubo-ovarienne purulente, abcès de l'espace utéro-rectal) dans les organes creux est observée chez les patientes présentant une évolution prolongée et récurrente du processus purulent. Elle est précédée d'un état dit de « pré-perforation »:

• détérioration de l'état général dans le contexte de la rémission du processus inflammatoire purulent existant;
• augmentation de la température à 38–39 °C, frissons;
• l'apparition de douleurs dans le bas-ventre de nature « pulsatile », « saccadée »;
• l'apparition de ténesme, de selles molles (menace de perforation dans les parties distales de l'intestin, moins souvent dans les parties de l'intestin grêle adjacentes à l'abcès);
• l'apparition de mictions fréquentes, de microhématurie ou de pyurie (menace de perforation de la vessie);
• l'apparition d'un infiltrat et d'une douleur au niveau de la suture postopératoire.

De multiples perforations dans la partie adjacente de l'intestin entraînent la formation de fistules génitales. Le plus souvent, les fistules se forment dans différentes parties du gros intestin, plus souvent dans la partie ampullaire supérieure ou l'angle rectosigmoïde, plus rarement dans le cæcum et le côlon sigmoïde. Les fistules appendigo-vésicales sont beaucoup plus rares, car le péritoine du pli vésico-utérin et le tissu prévésical fondent beaucoup plus lentement. Les fistules sont souvent diagnostiquées dès leur formation, selon le tableau clinique de ce qu'on appelle la menace de perforation vésicale.

Lors d'un toucher vaginal, les formations purulentes tubo-ovariennes au stade aigu se caractérisent par des contours flous, une consistance irrégulière, une immobilité totale et une douleur intense. Elles forment toujours un conglomérat avec l'utérus, dont la palpation et la détermination sont extrêmement difficiles. La taille des formations purulentes des appendices est très variable, mais au stade aigu de l'inflammation, elles sont toujours légèrement plus grandes que les vraies. Au stade de rémission, le conglomérat présente des contours plus nets, bien qu'il conserve une consistance irrégulière et une immobilité totale.

Chez les patients présentant une paramétrite concomitante, des infiltrats de consistance variable (selon le stade du processus inflammatoire) sont détectés: d'une densité ligneuse au stade de l'infiltration à une densité irrégulière, avec des zones de ramollissement lors de la suppuration. Les infiltrats inflammatoires peuvent être de tailles variées. Dans les cas graves, ils atteignent les os du bassin (parties latérales du bassin, sacrum, pubis) et peuvent se propager à la paroi abdominale antérieure, voire au tissu paranéphrique. Les lésions du paramètre, notamment de ses parties postérieures, sont particulièrement bien détectées par l'examen recto-vaginal, qui permet d'évaluer indirectement le degré de lésion du rectum par l'infiltrat inflammatoire (muqueuse mobile, peu mobile, immobile).

Formes

A l'étranger, on utilise principalement la classification de G. Monif (1982), qui inclut les processus inflammatoires aigus des organes génitaux internes:

• endométrite aiguë et salpingite sans signes d’inflammation du péritoine pelvien;
• endométrite aiguë et salpingite avec signes d’inflammation péritonéale;
• salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement de formations tubo-ovariennes;
• rupture de la formation tubo-ovarienne.

La Classification statistique internationale de Genève des maladies, traumatismes et causes de décès (OMS, 1980) inclut les formes nosologiques suivantes de maladies inflammatoires des organes génitaux internes.

• Salpingite et ovarite aiguës:
  • abcès: trompe de Fallope, ovaire, tubo-ovarien;
  • ovarite;
  • pyosalpinx;
  • salpinite;
  • inflammation des appendices utérins (adnextumeur).
• Paramétrite aiguë et phlegmon pelvien.
• Paramétrite chronique ou non précisée et phlegmon pelvien:
  • abcès: ligament large de l'utérus, cul-de-sac recto-utérin, paramètre, phlegmon pelvien.
• Péritonite pelvienne aiguë ou non précisée.

D'un point de vue pratique, la classification proposée par V.I. Krasnopolsky et al. est considérée comme pratique, permettant de déterminer les stratégies de prise en charge et le pronostic de la maladie. Selon l'évolution clinique de la maladie et sur la base d'études pathomorphologiques, les auteurs distinguent deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux: simples et compliquées.

• Les formes non compliquées incluent la salpingite purulente aiguë. Avec un diagnostic précoce et un traitement ciblé, le processus peut se limiter à une lésion de l'endosalpinx, suivie d'une régression des modifications inflammatoires et d'une guérison. En cas de traitement tardif ou inadéquat, la salpingite purulente aiguë se complique d'une pelvipéritonite avec délimitation partielle de l'exsudat purulent dans la poche utéro-rectale (abcès de Douglas) ou évolue vers une forme chronique ou compliquée – pyosalpinx ou formation tubo-ovarienne purulente. Dans ces cas, les modifications de toutes les couches de la trompe de Fallope et du stroma ovarien sont irréversibles, ce que confirment les résultats des études morphologiques.
• Les formes compliquées incluent toutes les tumeurs annexielles inflammatoires encapsulées: pyosalpinx, pyovar, formations tubo-ovariennes purulentes. Les perspectives de procréation ultérieure sont fortement réduites, voire problématiques, et la guérison de la patiente ne peut intervenir qu'après un traitement chirurgical. En cas d'intervention chirurgicale tardive et de progression du processus, des complications purulentes graves se développent, menaçant la vie de la patiente: fistules génitales simples et complexes, microperforations de l'abcès dans la cavité abdominale avec formation d'abcès interintestinaux et sous-diaphragmatiques, omentite purulente-infiltrante. L'issue finale du processus purulent est une septicémie.

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Diagnostics maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens

Même avec la possibilité d'utiliser les méthodes de recherche les plus modernes, la principale méthode diagnostique qui détermine la qualification professionnelle et la réflexion clinique du médecin est la clinique. Toutes les maladies purulentes présentent des symptômes spécifiques, reflétés par des plaintes subjectives ou des données de recherche objectives. L'évolution des complications passe également par des stades successifs, clairement reflétés par tous les patients lors du recueil d'informations sur l'anamnèse, à condition que le médecin connaisse l'évolution possible de la maladie et pose des questions ciblées. Même si les maladies présentent un tableau clinique similaire dans une certaine mesure (par exemple, salpingite purulente et formations tubo-ovariennes purulentes au stade aigu), des signes cliniques (début de la maladie, durée, degré d'intoxication, symptômes) sont toujours présents, permettant de clarifier le diagnostic clinique principal.

Chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes, un système d'examen en 3 étapes est conseillé.

• Sous des formes simples:
  • la première étape est un examen clinique, comprenant un examen bimanuel, des diagnostics bactériologiques et de laboratoire;
  • la deuxième étape est l'échographie transvaginale des organes pelviens;
  • La troisième étape est la laparoscopie pour les patientes gynécologiques (hystéroscopie pour les patientes en post-partum).
• Sous des formes compliquées:
  • la première étape est un examen clinique, comprenant un examen bimanuel et recto-vaginal, des diagnostics bactériologiques et de laboratoire;
  • la deuxième étape - échographie transabdominale et transvaginale des organes pelviens, de la cavité abdominale, des reins, du foie et de la rate, échocardiographie, échographie avec contraste supplémentaire du rectum;
  • La troisième étape est un examen radiographique des poumons, des méthodes d'examen invasives supplémentaires: cystoscopie et coloscopie, fistulographie.

Diagnostics de laboratoire

Actuellement, même en présence de formes sévères d'inflammation purulente, on observe souvent une disparition des symptômes biologiques, due, entre autres, à l'antibiothérapie massive et à l'assainissement local. Il est donc inapproprié de se concentrer sur la leucocytose comme marqueur principal du processus purulent (observée chez seulement 1/3 des patients). De plus, une leucopénie est observée chez 11,4 % des patientes atteintes de formes sévères d'inflammation purulente purulente. Elle est associée à la persistance d'auto-anticorps pathologiques dirigés contre les membranes des neutrophiles dans le sang.

En général, ces patients se caractérisent par une augmentation de la VS, une lymphopénie et une anémie. L'anémie est considérée comme une intoxication et son degré est corrélé à la gravité de l'état du patient.

Les paramètres sanguins périphériques reflètent le stade du processus purulent. Au stade aigu, on observe le plus souvent une leucocytose, une VS élevée (jusqu'à 60–70 mm/h) et un taux de protéine C-réactive. En phase de rémission, on observe une diminution du nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine, une lymphopénie et une VS élevée.

L'évolution prolongée du processus purulent s'accompagne d'une perturbation du métabolisme protéique (hypo- et dysprotéinémie), minéral, lipidique et de la fonction enzymatique du foie.

Des troubles prononcés du système hémostatique (avec une prédominance de processus d'hypercoagulation) sont observés chez 35,7% des patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente, des troubles du système circulatoire - chez 69,4% (type hypokinétique de circulation sanguine chez 22% des patients, diminution de la fonction contractile du myocarde chez 13% et altération de la vitesse du flux sanguin cérébral chez 52% des patients).

La principale méthode diagnostique complémentaire est l'échographie. Les formations tubo-ovariennes purulentes se caractérisent par:

• leur forme est souvent irrégulière, mais toujours proche de l'ovoïde;
• la structure interne est caractérisée par un polymorphisme: elle est hétérogène et, en règle générale, est représentée par une suspension écho-positive dispersée dans le milieu sur fond d'un niveau accru de conductivité sonore;
• Les contours d'une formation tubo-ovarienne purulente peuvent être représentés par: une capsule épaisse écho-positive aux contours nets, une capsule avec des zones d'épaisseur inégale et des zones d'amincissement prononcé, ainsi qu'une formation sans contours nets; dans ce cas, l'absence de réseau vasculaire à l'intérieur de la formation est révélée.

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Diagnostic différentiel

La salpingite aiguë est différenciée.

• Appendicite aiguë. La maladie n'est pas associée aux facteurs de risque mentionnés ci-dessus; elle survient brutalement, le premier signe étant une douleur paroxystique, d'abord localisée au niveau du nombril ou de l'épigastre, puis au niveau du cæcum. L'identification des symptômes de Sitkovsky (douleur accrue dans la région iliaque droite lorsque le patient est allongé sur le côté gauche) et de Rovsing (douleur accrue dans le cæcum avec une pression semblable à une poussée dans la région iliaque gauche) est essentielle au diagnostic de l'appendicite aiguë. L'appendicite aiguë se caractérise également par une augmentation horaire du nombre de leucocytes dans un test sanguin lors d'un examen dynamique.
• Grossesse extra-utérine, notamment en cas de formation et de suppuration d'hématomes utérins, lorsque les modifications inflammatoires secondaires qui s'y rattachent masquent la maladie initiale. La grossesse extra-utérine se caractérise par: des troubles du cycle menstruel (généralement un retard de règles suivi de saignements prolongés), des douleurs irradiant vers le rectum, des périodes de perte de connaissance de courte durée (vertiges, évanouissements, etc.). Le dosage de l'hCG dans le sang et les urines (en laboratoire ou par des tests rapides) permet d'établir un diagnostic différentiel. Dans les cas complexes, la ponction du fornix postérieur ou la laparoscopie permettent de résoudre le problème diagnostique.

Les formations tubo-ovariennes purulentes doivent être différenciées:

• avec localisation du côté droit - avec infiltrat appendiculaire;
• avec une localisation prédominante du côté gauche du processus - avec diverticulite;
• avec un carcinome primaire de la trompe;
• avec un cancer de l'ovaire;
• avec des formes infiltrantes d'endométriose.

Consultation avec des spécialistes

Dans certains cas, il existe des indications de consultation chez un chirurgien, urologue, néphrologue, chirurgien vasculaire (voir la 3ème étape de l'examen pour les formes compliquées).

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Traitement maladies inflammatoires purulentes des organes pelviens

L'objectif du traitement des maladies purulentes-inflammatoires des organes pelviens est d'éliminer le processus purulent (foyer) dans la cavité abdominale: préserver la vie, la santé et, si possible, les fonctions reproductives, menstruelles et hormonales spécifiques de la femme. L'absence de traitement chez tous les patients atteints de MIP purulente entraîne des complications graves (péritonite purulente, septicémie) et la mortalité.

Indications d'hospitalisation

Absolument. Tous les patients présentant une VZOT purulente ou suspectée de ces maladies (voir groupes à risque et clinique) doivent être hospitalisés. Un retard d'hospitalisation, un traitement ambulatoire ou une intervention chirurgicale tardive ne font qu'aggraver l'état des patients et limiter les traitements ultérieurs de préservation des organes.

Traitement non médicamenteux

Chez ces patients, en raison de la gravité de la pathologie, cela n’a pas d’importance décisive.

Traitement médicamenteux et chirurgical

Compte tenu de la gravité des modifications générales et locales chez les patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens et du risque extrême de généralisation du processus, les dispositions tactiques suivantes sont considérées comme importantes: pour toute forme d'inflammation purulente, le traitement ne peut être que complexe, conservateur-chirurgical, consistant en:

• préparation préopératoire dirigée pathogéniquement;
• un volume d’intervention chirurgicale opportun et adéquat visant à éliminer la source de destruction;
• une prise en charge intensive et rationnelle de la période postopératoire, et plus tôt le débridement chirurgical de la lésion est réalisé, meilleur est l'issue de la maladie.

Tactiques de prise en charge des patients atteints de formes non compliquées d'inflammation purulente

La préparation préopératoire des patients atteints de salpingite purulente vise à stopper les manifestations inflammatoires aiguës et à supprimer l'agression du pathogène microbien. Pour le traitement de la salpingite purulente aiguë, il est conseillé d'utiliser des antibiotiques (ou leurs associations), avec une administration intraveineuse peropératoire obligatoire (pendant la laparoscopie) et la poursuite de l'antibiothérapie postopératoire pendant 5 à 7 jours.

• Pénicillines protégées par un inhibiteur, telles que l'amoxicilline et l'acide clavulanique (clavulanate). La dose unique est de 1,2 g par voie intraveineuse, la dose quotidienne est de 4,8 g et la dose de traitement est de 24 g avec administration intraveineuse peropératoire (pendant la laparoscopie) de 1,2 g.
• Fluoroquinolones (quinolones de deuxième génération) en association avec des nitroimidazoles (métronidazole), par exemple la ciprofloxacine ou l'ofloxacine en dose unique de 0,2 g par voie intraveineuse en goutte-à-goutte (dose quotidienne 0,4 g, dose de traitement 2,4 g) avec administration intraveineuse peropératoire de 0,2 g du médicament.
• Céphalosporines de troisième génération en association avec des nitroimidazoles (métronidazole).

Également montré:

• Traitement par perfusion (cristalloïdes, correcteurs d'équilibre électrolytique, substituts plasmatiques et préparations protéiques) avec un volume transfusionnel de 1 000 à 1 500 ml/jour. La durée du traitement est individuelle (en moyenne 3 à 5 jours);
• prescrire des médicaments désensibilisants et antihistaminiques;
• l’utilisation d’AINS ayant des effets anti-inflammatoires, analgésiques et antiplaquettaires (les médicaments sont prescrits après l’arrêt des antibiotiques);
• Utilisation d'immunocorrecteurs dès le premier jour de traitement. À cet effet, il est conseillé d'utiliser l'aminodihydrophtalazinedione sodique selon le schéma suivant: le premier jour, 0,2 g par voie intramusculaire, puis 0,1 g par voie intramusculaire quotidiennement pendant 3 jours; à partir du cinquième jour de traitement, 0,1 g, 5 injections tous les deux jours (10 injections par cure). Il est recommandé à tous les patients n'ayant pas reçu de traitement immunocorrecteur à l'hôpital de le recevoir en ambulatoire dès leur sortie afin de prévenir une récidive du processus purulent.

Dans le cadre d'un traitement conservateur, il est nécessaire d'évacuer l'exsudat purulent (composante chirurgicale du traitement) dans les 2 à 3 premiers jours. La laparoscopie est considérée comme la méthode la plus efficace pour traiter la salpingite purulente à ce stade, en particulier chez les jeunes patientes nullipares.

En cas de salpingite purulente, l'intervention appropriée consiste en une adhésiolyse, une assainissement et un drainage transvaginal (par l'orifice du colpotome) du petit bassin. En cas de salpingo-ovarite purulente et de pelvipéritonite avec formation d'un abcès encapsulé dans le cul-de-sac recto-utérin, la mobilisation des appendices utérins, la vidange de l'abcès, l'assainissement et un drainage par aspiration active par l'orifice du colpotome sont considérés comme une aide adéquate. En cas de pyosalpinx formé, il est nécessaire d'enlever la ou les trompes de Fallope. En cas de pyovarium de petite taille (jusqu'à 6 à 8 cm de diamètre) et de préservation du tissu ovarien intact, il est conseillé d'énucléer la formation purulente. En cas d'abcès ovarien, l'ovaire est retiré. L'indication de l'ablation des appendices utérins est la présence de modifications purulentes-nécrotiques irréversibles. Toutes les interventions doivent être complétées par un lavage pelvien approfondi et répété et une révision de l'espace sus-hépatique afin d'éviter les fuites de pus et de sang. Afin de créer des conditions favorables à la réparation et à l'évacuation active de l'exsudat, il est conseillé de procéder à une aspiration active à l'aide du dispositif OP-1 [19]. Ceci est particulièrement important chez les patients présentant des modifications purulentes-nécrotiques prononcées, lorsque de larges surfaces de plaie se forment après la séparation des adhérences, ce qui entraîne la production d'une quantité importante de sécrétions et contribue à la formation de cavités séreuses ou purulentes, ce qui entraîne une évolution prolongée de la maladie et ses rechutes.

Pour réaliser un drainage par aspiration-lavage (DAL), une ou deux sondes en caoutchouc de silicone à double lumière de 11 mm de diamètre sont introduites dans les zones les plus endommagées du petit bassin et ressorties par l'orifice de colpotomie (ou, en l'absence de conditions pour une colpotomie, par des contre-orifices supplémentaires dans les sections hypogastriques). Une aspiration chirurgicale (OP-O1) est connectée. Le DAL est réalisé par l'introduction d'une solution de furaciline (1:5000) par la lumière étroite de la sonde à raison de 20 gouttes par minute et une aspiration sous une pression de 30 cm H2O pendant 2 à 3 jours, selon la gravité du processus, avec lavage périodique des sondes au jet en présence de bouchons purulents.

Cette méthode est une thérapie pathogénique qui agit sur le foyer primaire. Dans ce cas:

1. un lavage actif et une élimination mécanique du contenu infecté et toxique de la cavité abdominale sont effectués;
2. l'effet hypothermique de la furaciline refroidie arrête la croissance ultérieure de l'invasion microbienne, aide à soulager le gonflement de l'organe affecté et des tissus environnants, empêche l'entrée de toxines et de micro-organismes dans les systèmes circulatoire et lymphatique;
3. l'écoulement fiable du liquide de lavage sous pression négative élimine la possibilité d'accumulation de solution dans la cavité abdominale, permet de nettoyer le péritoine de la fibrine, des détritus nécrotiques et de réduire le gonflement et l'infiltration tissulaire;

Une alternative est la technique de la laparoscopie dynamique, pratiquée dès le deuxième jour postopératoire, avec une fréquence de deux jours. Cette technique permet de surveiller la dynamique du processus inflammatoire, de séparer les adhérences en formation, d'administrer les médicaments directement à la source de l'infection et de réaliser une désinfection programmée de la cavité abdominale.

En période postopératoire (jusqu'à 7 jours), un traitement antibactérien, par perfusion et par résorption est recommandé. Il convient de souligner que les patients atteints de salpingite purulente, après le soulagement de l'inflammation aiguë, nécessitent une rééducation à long terme visant à prévenir les rechutes et à restaurer la fertilité.

Tactiques de prise en charge des patients atteints de formes compliquées de maladies purulentes

Le traitement chirurgical constitue la base de l'intervention. Les points d'application de l'antibiothérapie chez les patients atteints de formes compliquées de MIP purulentes sont déterminés par les périodes spécifiques de l'évolution complexe et prolongée de la maladie. L'utilisation d'antibiotiques est recommandée dans les situations cliniques suivantes:

• chez tous les patients présentant une infection purulente aiguë (manifestation de la maladie);
• en cas de manifestations cliniques d'activation d'une infection purulente subaiguë ou chronique et d'apparition d'une menace de perforation d'abcès ou de généralisation de l'infection;
• en peropératoire chez tous les patients à des fins de protection périopératoire et de prévention du choc septique (le médicament est administré en dose unique maximale);
• dans la période postopératoire chez tous les patients.

Dans les formes généralisées d'infection (péritonite, septicémie), une antibiothérapie est prescrite immédiatement, poursuivie pendant les périodes peropératoires (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et postopératoires.

Malgré les progrès significatifs du diagnostic microbiologique au cours des 10 à 15 dernières années, le choix initial du traitement antibactérien reste empirique. Selon la gravité de la maladie, les médicaments sont prescrits en doses uniques et quotidiennes moyennes ou maximales. Les médicaments suivants sont appropriés pour traiter ces patients.

• Pénicillines protégées par un inhibiteur, telles que la ticarcilline + acide clavulanique (timétine) et la pipéracilline + tazobactam (tazocine). L'avantage de ces médicaments réside dans leur forte activité contre les bactéries aérobies et anaérobies, notamment les entérocoques et les micro-organismes producteurs de β-lactamases.
• Céphalosporines de troisième génération en association avec des nitroimidazoles (métronidazole). Leur activité est élevée contre les bactéries à Gram négatif et les staphylocoques, mais leur faible activité anti-anaérobie nécessite leur association avec des anti-anaérobies.
• Céphalosporines de troisième génération protégées par un inhibiteur (céfopérazone + sulbactam). Médicament à large spectre présentant, entre autres, une forte activité anti-anaérobie.
• Une association de lincosamides et d'aminosides, par exemple une association de clindamycine et d'aminosides, est recommandée. Les lincosamides sont très actifs contre la flore coccique anaérobie et à Gram positif, tandis que les aminosides sont actifs contre les bactéries à Gram négatif. La thérapie par impulsions (administration d'une dose quotidienne en une seule fois) présente un avantage par rapport aux schémas d'administration traditionnels (2 à 3 fois par jour), tant en termes d'efficacité clinique que de moindre néphrotoxicité et ototoxicité.
• Carbapénèmes: imipénème + cilastine (tiénam) ou méropénème (méronème) – médicaments présentant le spectre d'activité antimicrobienne le plus large, notamment contre les souches de bactéries Gram négatives résistantes aux céphalosporines. La détoxication et le traitement de désintoxication sont d'une importance primordiale dans la préparation préopératoire. L'efficacité de la détoxication et de la préparation des patients à l'intervention est considérablement renforcée par l'évacuation de l'exsudat purulent.

Indications des opérations palliatives de drainage (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente:

• la menace de perforation d'un abcès dans la cavité abdominale ou un organe creux (afin de prévenir une péritonite ou la formation de fistules);
• la présence d’une péritonite pelvienne aiguë, dans le contexte de laquelle le traitement chirurgical est le moins favorable;
• degré grave d'intoxication.

Une fois la rémission obtenue, les patients doivent être opérés. Les ponctions répétées du fornix postérieur et les colpotomies sont inappropriées, car elles favorisent la formation de fistules appendi-vaginales. La durée de la préparation préopératoire est déterminée individuellement. Le stade de rémission du processus purulent est considéré comme optimal pour la chirurgie.

Le traitement conservateur intensif ne doit pas durer plus de 5 jours et, en cas de développement de manifestations cliniques de menace de perforation, pas plus de 12 à 24 heures, si une intervention palliative ne peut pas être réalisée pour éliminer la menace de perforation.

En cas d'indications chirurgicales d'urgence, la préparation préopératoire est réalisée dans un délai de 1,5 à 2 heures, comprenant le cathétérisme de la veine sous-clavière et la thérapie transfusionnelle sous contrôle de la pression veineuse centrale dans un volume d'au moins 1200 ml de colloïdes, protéines et cristalloïdes dans un volume de 1:1:1.

Indications d’intervention d’urgence:

• perforation d'un abcès dans la cavité abdominale avec développement d'une péritonite purulente diffuse;
• perforation d'un abcès dans la vessie ou menace de perforation;
• choc septique.

La nature du traitement chirurgical diffère de la prise en charge des patients atteints de formes non compliquées. Seule une laparotomie est indiquée chez ces patients.

L'étendue de l'intervention chirurgicale est individuelle et dépend des principaux facteurs suivants: la nature du processus, les pathologies génitales concomitantes et l'âge de la patiente. Une évaluation de l'étendue de l'intervention doit être faite avant l'intervention, après réception des données d'examen et identification du degré d'atteinte de l'utérus et des annexes, de la nature des complications et de la présence de foyers purulents extragénitaux. Les indications de la chirurgie reconstructive avec préservation de l'utérus sont principalement l'absence d'endomyométrite ou de panmétrite purulente, la présence de multiples foyers purulents extragénitaux au niveau du petit bassin et de la cavité abdominale, ainsi qu'une pathologie génitale sévère concomitante (adénomyose, myome). En présence d'abcès tubo-ovariens purulents bilatéraux compliqués de fistules génitales, d'un processus purulent-destructeur étendu prononcé dans le petit bassin avec de multiples abcès et infiltrats du tissu pelvien et paramétral, de confirmation d'endométrite purulente ou de panmétrite, il est nécessaire de procéder à une extirpation de l'utérus avec préservation, si possible, d'au moins une partie de l'ovaire inchangé.

Le principe de base du drainage consiste à installer des drains le long des principales voies de migration des fluides dans la cavité abdominale et le petit bassin. La majeure partie des drains doit donc se trouver dans les canaux latéraux et l'espace rétro-utérin, ce qui garantit l'élimination complète du substrat pathologique. Il est conseillé d'utiliser un drainage par aspiration-lavage avec mise en place de drains à double lumière:

• par voie transvaginale à travers le dôme vaginal ouvert après extirpation de l'utérus (drainages d'un diamètre de 11 mm);
• au moyen d'une colpotomie postérieure avec conservation de l'utérus (il est conseillé d'utiliser un drainage de 11 mm de diamètre ou deux drainages de 8 mm de diamètre);
• par voie transabdominale (en plus de la voie transvaginale) par des contre-ouvertures dans les régions méso- ou épigastriques en présence d'abcès sous-hépatiques ou interintestinaux - drains d'un diamètre de 8 mm.

Le mode de vide optimal dans l'appareil de drainage de la cavité abdominale est considéré comme étant de 30 à 40 cm H₂O. La durée moyenne du drainage est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, le rétablissement de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire abdominal et une tendance à la normalisation des analyses sanguines et de la température corporelle.

Principes de la prise en charge postopératoire

• Utilisation d'analgésiques adaptés. La méthode optimale est l'anesthésie péridurale prolongée. Si, pour une raison non liée à la présence de contre-indications, l'anesthésie combinée n'a pas été utilisée pendant l'opération, cette méthode d'anesthésie et de traitement doit être utilisée en postopératoire. En cas de contre-indications à l'utilisation de la méthode DEA, un traitement analgésique doit être administré pendant les trois premiers jours. Pour en renforcer l'effet, ils doivent être associés à des antihistaminiques et des sédatifs.
• Thérapie par perfusion. Pour corriger les troubles postopératoires, la qualité et le volume de perfusion sont tous deux importants. L'administration de colloïdes (400-800 ml/jour) et de préparations protéiques à raison de 1 à 1,5 g de protéines natives pour 1 kg de poids corporel est indiquée (dans les cas graves, la dose de protéines peut être augmentée à 150-200 g/jour); le volume restant est remplacé par des cristalloïdes. La quantité de liquide administrée, sous réserve de préserver la fonction rénale, est de 35 à 40 ml/kg/jour. En cas de complications graves (péritonite, sepsis), la quantité de liquide administrée peut être augmentée à 4-6 l (mode hypervolémie) avec régulation de la miction (diurèse forcée). En cas de choc septique, la quantité de liquide administrée ne doit pas dépasser la quantité d'urine excrétée de plus de 800 à 1 000 ml.
• Stimulation intestinale. Une stimulation intestinale physiologique douce et adéquate est obtenue grâce, d'une part, au blocage péridural, d'autre part, à un traitement par perfusion adapté en cas d'hypervolémie normale ou légère, et enfin, grâce à l'utilisation prédominante de métoclopramide, qui a un effet régulateur sur la motilité gastro-intestinale. Dans le traitement de la parésie intestinale, la correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important. Les préparations potassiques doivent être administrées lentement, sous forme diluée, de préférence dans une veine séparée, sous contrôle de leur concentration sérique. En moyenne, 6 à 8 g de potassium sont administrés par jour, compte tenu de sa teneur dans d'autres solutions (plasma frais congelé, Hemodez, etc.).
• Il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de protéase.
• Chez tous les patients, en l'absence de contre-indications, il est conseillé d'utiliser de l'héparine de bas poids moléculaire (nadroparine calcique) à la dose de 0,3 ml (285 UI d'activité anti-Xa, respectivement) sous la peau de l'abdomen pendant 5 à 7 jours, ainsi que des agents améliorant les propriétés rhéologiques du sang. Le port de bas de contention (bandages élastiques) et d'une compression pneumatique est nécessaire dès le premier jour postopératoire.
• Traitement par glucocorticoïdes. Il est conseillé d'utiliser la prednisolone à une dose quotidienne de 90 à 120 mg/jour (selon le poids corporel), avec une réduction progressive et un arrêt du traitement après 5 à 7 jours.
• L'utilisation d'AINS est indiquée (prescrits après l'arrêt des antibiotiques).
• Selon les indications, la thérapie des troubles organiques est réalisée avec des agents hépatotropes [phospholipides + multivitamines (Essentiale)] et des agents cardiologiques, des antispasmodiques et des méthodes de détoxification extracorporelle (plasmaphérèse) sont utilisés.
• Immunocorrection. Il est conseillé d'utiliser l'aminodihydrophtalazione sodique, qui possède également un effet anti-inflammatoire et antioxydant prononcé. Le médicament est administré selon le schéma suivant: le premier jour, 0,2 g par voie intramusculaire, puis 3 jours par jour, 0,1 g par voie intramusculaire, puis 5 injections tous les deux jours; puis 0,1 g par voie intramusculaire 2 fois par semaine (soit 20 injections).

Gestion ultérieure

Tous les patients qui ont souffert de maladies purulentes-inflammatoires des organes pelviens ont besoin d'une rééducation à long terme.

La prévention

• Exclusion ou limitation drastique de l'utilisation du DIU, retrait du DIU sans curetage de la cavité utérine dans le cadre d'une thérapie antibactérienne.
• Élargir l’utilisation des méthodes contraceptives barrières.
• Hospitalisation rapide des patients atteints d'une maladie inflammatoire pelvienne aiguë, exclusion du traitement ambulatoire des patients présentant des complications infectieuses post-partum, post-avortement, postopératoires, ainsi que des patients présentant des complications d'infection urinaire intra-utérine (à l'exception de la phase de rééducation).
• Formation théorique du personnel, formation étape par étape à la technique chirurgicale.
• En utilisant une technique chirurgicale optimale et un matériel de suture adéquat, réaliser des interventions chirurgicales avec un minimum de traumatisme chirurgical et de perte de sang.
• L'utilisation d'une prophylaxie antibiotique rationnelle et d'une antibiothérapie chez les patientes gynécologiques.
• Utilisation opportune d'un complexe de mesures thérapeutiques et diagnostiques actives chez les patients présentant une période post-partum ou postopératoire compliquée.
• Tactiques actives pour le traitement des patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes et, tout d'abord, un traitement chirurgical rapide.

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Prévoir

Avec une rééducation appropriée, les formes non compliquées d'inflammation purulente aboutissent à une guérison clinique, ce qui n'exclut pas des problèmes de reproduction chez les patients. Les conséquences de la salpingite purulente sont assez graves: progression de la maladie (20 %), récidives du processus purulent (20 à 43 %), infertilité (18 à 40 %), syndrome de douleur pelvienne chronique (24 %), grossesse extra-utérine (33 à 56 %).

Chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente, l'absence d'issue fatale et d'invalidité est considérée comme une priorité dans l'issue de la maladie; par la suite (lors de la réalisation d'une chirurgie de préservation d'organes), il est possible de recourir à des technologies de procréation assistée, et si seule la fonction hormonale est préservée, à la maternité de substitution.

Il convient de noter qu'il ne faut pas s'attendre à une diminution du nombre de maladies purulentes des organes génitaux et de complications purulentes postopératoires dans un avenir proche. Cela est dû non seulement à l'augmentation du nombre de patients atteints de pathologies immunitaires et extragénitales (obésité, anémie, diabète sucré), mais aussi à une augmentation significative de l'activité chirurgicale en obstétrique et gynécologie. Il s'agit notamment d'une augmentation significative du nombre d'accouchements abdominaux et d'interventions endoscopiques et de chirurgie générale.