Maladies pyoinflammatoires des organes pelviens

Les maladies pyoinflammatory des organes pelviens - infection des organes reproducteurs d'une femme. Les organes reproducteurs comprennent l'utérus, les trompes de Fallope, les ovaires et le col de l'utérus. Les infections peuvent être causées par différents types de bactéries. Les symptômes courants sont la douleur dans le bas-ventre, les pertes vaginales, la fièvre, la sensation de brûlure et la douleur lors d'une miction ou d'une perturbation du cycle menstruel.

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Causes maladies pyoinflammatoires des organes pelviens

Au cœur du développement et de formation de PID purulente est l'ensemble des processus reliés entre eux, allant de l'inflammation aiguë à des changements complexes destructeurs de tissus. Le principal mécanisme de déclenchement du développement de l'inflammation est considéré comme une invasion bactérienne. Et si dans la pathogenèse de l'inflammation purulente aiguë non compliquée (endomyométrite aiguë, salpingite) joue un rôle majeur invasion bactérienne « infections sexuelles un nouveau type » (gonocoque, chlamydia, mycoplasmes, virus, souches opportunistes de aérobie et anaérobie), lorsque des formes compliquées d'inflammation purulente et la microflore comprend plus agressif unions suivant pathogènes: bactéries anaérobies gram-négatives asporogènes (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, disiens Prevotella et Prevotella melaninogenica.), g olozhitelnye streptocoques anaérobie (Pep tostreptococcus spp.), les bactéries Gram-négatives aérobies de la famille des entérobactéries (E. Coli, Proteus), les cocci Gram-positif aérobie (entéro, streptocoques et staphylocoques).

À l'heure actuelle, la principale cause de destruction, des formes compliquées d'inflammation purulente, y compris généralisée, envisager l'utilisation continue du DIU, ce qui conduit à l'émergence de Tubo-ovaire, et dans certains cas - de multiples abcès extragénitales avec évolution clinique septique extrêmement défavorable, causés par actinomycètes israélien et anaérobies.

De plus, en ordre décroissant (en fréquence), des maladies post-partum sévères et purulentes continuent, suivies de complications suppuratives dans le contexte d'exacerbation de maladies chroniques à long terme, puis de complications postopératoires. Causes rares: suppuration d'hématomes et d'ovules fœtaux avec grossesse ectopique, suppuration de tumeurs, appendicite destructrice primaire avec phlegmon pelvien et autres.

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Facteurs de risque

En plus de l'invasion bactérienne, les facteurs dits provocateurs jouent un rôle important dans l'étiologie du processus purulent. Ce concept comprend physiologique (menstruation, l'accouchement), ou iatrogène (avortement, DIU, hystéroscopie, hystérosalpingographie, opérations) desserrant ou endommagement des mécanismes de barrière contribuant à la formation de la grille d'entrée de la microflore pathogène et de sa propagation.

Les principaux facteurs contribuant à la progression de la maladie et la formation de formes compliquées d'inflammation purulente:

• gestion conservatrice déraisonnablement prolongée des patients gynécologiques purulents;
• utiliser pour traiter les interventions palliatives qui n'éliminent pas le foyer de destruction (ponction, drainage).

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Symptômes maladies pyoinflammatoires des organes pelviens

Particularités du courant PID purulent à l'heure actuelle:

• Augmentation de la virulence et de la résistance de la microflore, principalement associative, dans laquelle les micro-organismes anaérobies et gram-négatifs sont considérés comme les principaux agents pathogènes. Dans le même temps, le gonocoque en tant qu'agent causal du processus purulent non seulement n'a pas perdu sa signification, mais a également augmenté son agressivité au détriment de la microflore concomitante, en particulier STI.
• Les changements dans l'évolution clinique des maladies purulentes des organes génitaux internes: au stade actuel, ils procèdent initialement comme chronique primaire et se caractérisent par un cours prolongé, récurrent avec une inefficacité extrême de la pharmacothérapie. Par exemple, chez la plupart des femmes qui utilisent un DIU, la manifestation de la maladie se produit lorsqu'il existe déjà une grave lésion infiltrante des organes génitaux.

Le plus souvent salpingite purulente commence fortement avec la température (parfois accompagnée de frissons), l'apparition de la douleur abdominale inférieure (localisation typique de la douleur - la région hypogastrique gauche et à droite, en présence de endomyométrite concomitante regarder la soi-disant la douleur « médiane »), leucorrhée purulente abondante et rezey à miction Bientôt, les patients ont noté des symptômes d'intoxication purulente (faiblesse, tachycardie, douleurs musculaires, sensation de sécheresse dans la bouche), se joignent à des troubles dyspeptiques, névrotiques et émotionnels et fonctionnels. Les violations de la fonction du rectum se produisent plus souvent sous la forme de symptômes de l'intestin irritable « » (selles molles). Une plainte commune est la présence de dyspareunie sévère.

Quand un examen vaginal révèle une douleur lors du déplacement autour du col de l'utérus, du pastose ou la présence d'une formation palpable de petites tailles avec des contours flous dans les appendices, ainsi qu'une sensibilité à la palpation du cul-de-sac latéral et postérieur.

Les tests de laboratoire: les patients atteints de leucocytose légère identifient décalage de leucocytes gauche (leucocytes couteau 6-9%), augmentation de la vitesse de sédimentation (20 à 40 mm / h), la présence de la protéine C-réactive positive nette, hyperfibrinogenemia.

Signes échographiques de salpingite aiguë purulente: la présence de « étendus, épaissies, des trompes de forme allongée, caractérisé par des niveaux élevés de conduction, chaque second patient dans l'accumulation du point de poche recto-utérin de liquide libre. »

Le traitement hautement informatif et la procédure diagnostique de la salpingite purulente (surtout lorsqu'il est impossible d'effectuer une laparoscopie) sont toujours considérés comme la ponction du cul-de-sac vaginal postérieur. La manipulation vous permet d'obtenir un exsudat purulent pour examen microbiologique et d'effectuer un diagnostic différentiel avec une autre situation urgente, telle que la grossesse extra-utérine, l'apoplexie ovarienne.

. Selon G. Strongalbi et al, signes classiques de salpingite aiguë purulente: la présence d' une douleur abdominale, une douleur pendant le mouvement du col de l' utérus et de la sensibilité dans la zone des appendices en combinaison avec au moins l' une des caractéristiques additionnelles suivantes (température> 38 ° C leucocytose> 10,5 ⁹ / l et la présence de pus provenant de la ponction du cul-de-sac vaginal postérieur).

Les symptômes des complications chez les patients atteints de salpingite purulente

• Augmentation des symptômes d'intoxication purulente (apparition de fièvre hectique, nausées, vomissements, sensation de sécheresse dans la bouche, faiblesse musculaire aiguë).
• Apparence principalement dans le bas-ventre des symptômes d'irritation du péritoine (pelviopéritonite). L'examen vaginal chez les patients atteints de péritonite pelvienne est peu instructif à cause de la douleur intense pendant la palpation. Déterminer le surplomb modéré et la douleur aiguë des arcades, en particulier la postérieure, en forte augmentation avec le moindre mouvement derrière le col de l'utérus. Il n'est généralement pas possible de palper de petites formations volumineuses dans un petit bassin.
• L'apparition d'un « sens de la pression excessive sur le rectum, » et la fréquence de défécation (spectacles émergents dans le contexte pelvioperitonita abcès évidement utéro-rectal). Examen gynécologique dans la région anatomique correspondant détectée formation anormale de consistance inégale, sans contours nets, des prolapsus par l'intermédiaire du fornix postérieur et la paroi antérieure du rectum, fortement douloureuse à la palpation (soi-disant « cri Douglas »).

Maladies inflammatoires chroniques (compliquées) purulentes des organes pelviens

Comprend tous pridatkovye inflammatoire tumeur enkystée - la formation de pus piosalpinks, piovar, Tubo-ovaire et d'autres complications en raison d'un certain nombre de facteurs: la durée de la maladie, le stade de l'inflammation, de la profondeur du processus de destruction et de la nature des organes et systèmes malades. Le principal symptôme clinique dans ce groupe de patients, en plus de la douleur et de la température - la présence d'une intoxication endogène purulente initialement sévère. Purulente leucorrhée observé en post-natales, les patients post-avortement et les patients avec ICH (endomyométrite purulente). Il est nécessaire de noter la présence de patients se sont dits troubles névrotiques, tout en conduisant le long des symptômes (irritabilité) sur un fond d'intoxication apparaissent, et les symptômes de la dépression du système nerveux central: la faiblesse, la fatigue, les troubles du sommeil et de l'appétit.

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Les particularités du procès purulent chez les patients avec divers facteurs étiologiques

L'évolution du processus purulent dans le contexte du port du DIU est particulièrement sévère, tandis que le traitement conservateur, même intensif, est inefficace. Retrait du DIU même dans les premiers stades du développement de l'inflammation purulente de l'utérus ne contribue pas à soulager l'inflammation, curetage après le retrait du DIU exacerbe considérablement la gravité du processus.

Pour les patients ayant des complications postopératoires suppurées, la présence d'une parésie transitoire de l'intestin, la préservation ou la croissance des principaux signes d'intoxication dans le contexte d'un traitement intensif, ainsi que leur reprise après un court intervalle «léger» sont caractéristiques.

Pour les patients obstétriques le symptôme clinique principal - l'existence d'une suppuration progressive (nécrotique) endomyométrite, pas recadrée même si un traitement adéquat: la taille utérine ne correspond pas aux termes de l'involution post-partum normal, il n'y a pas de tendance à la formation du col utérin: cou librement comme un « voile » est suspendu dans le vagin, passe librement un ou deux doigts. Présence d'un hématome (infiltration) dans les paramètres et / ou rétrovésical de tissus - signe clinique défavorable, ce qui réduit considérablement les chances d'une issue favorable un traitement conservateur chez ces patients.

L'une des caractéristiques distinctives de l'évolution clinique du PID purulent chronique est considérée comme l'ondulation du processus. Au stade de la rémission du procès inflammatoire, les manifestations cliniques ne sont pas exprimées brusquement, de tous les symptômes de l'intoxication de la sévérité légère ou modérée. Au stade aigu, les principaux signes d'inflammation aiguë purulente se manifestent et de nouvelles complications apparaissent souvent.

Le plus souvent accompagnée d'une exacerbation aiguë de l'inflammation pelvienne qui est caractérisée par la détérioration de la santé et de l'état général du patient, hyperthermie, augmentation de l'intoxication, l'apparition de douleurs abdominales basses et des symptômes positifs faibles d'irritation péritonéale. Inflammation pelvienne aiguë chez les patients avec des formations tubo-ovarien purulentes peut à tout moment dans la suite des autres complications graves, telles que la perforation de l'abcès dans les organes voisins, un choc bactérien, la péritonite purulente diffuse.

Péritonite purulente Diffuse développe rarement (3,1%) sous forme de processus purulent chronique est généralement limitée à la cavité pelvienne due à de nombreuses adhérences denses, les ligaments péritonéaux et pelviennes, omentum et les organes adjacents, à savoir type prédominant purulent-infiltrant, "conglomérat" d'inflammation.

Plus souvent avec la progression de la maladie, il y a des complications du processus purulent, telles que la paramétrite, les abcès intestinaux, la fistule purulente. La présence de parametris chez les patients présentant des formations tubo-thoraciques purulentes peut être indiquée par des signes cliniques:

• douleur en urinant, pyurie (paramètre antérieur);
• constipation, difficulté à déféquer (paramètre arrière);
• altération de la fonction rénale: apparition d'un syndrome urinaire, d'un œdème, d'une diminution de la diurèse (paramètres latéraux);
• l'apparition d'infiltration et de rougeur de la peau sur le ligament puart (paramétrisme antérieur);
• phénomènes de péripïlite de la veine iliaque externe (œdème et cyanose de la peau de la hanche, dilatation de la douleur dans la jambe) - paramètre du côté supérieur;
• manifestations de parainphritis (manifestations précoces de la manifestation psoyta: position forcée du patient avec une jambe réduite) - le parametrite latéral supérieur.

L'apparition de la douleur dans l'abdomen mesogastric impliquant des phénomènes transitoires parésie intestinale ou obstruction intestinale partielle (nausées, vomissements, selles retardée), peut indiquer la formation d'abcès interintestinal.

L'apparition sur le côté de la lésion de la douleur dans la poitrine, la douleur dans la voûte thoracique et le cou à la projection du
Nerf diaphragmatique peuvent indirectement indiquer la formation d'un abcès sous-diaphragmatique.

Perforation de l'abcès pelvien (formation tubo-ovarienne purulente, abcès espace utero-rectum) dans les organes creux est observée chez les patients avec un cours prolongé et récurrent du processus purulent. Il est précédé de l'état dit "pré-perforation":

• détérioration de l'état général dans le contexte de la rémission du processus inflammatoire purulent existant;
• augmentation de la température à 38-39 ° C, frissons;
• l'apparition de douleurs dans le bas-ventre d'un personnage «pulsant», «tirant»;
• l'apparition du ténesme, une selle liquide (menace de perforation des parties distales de l'intestin et rarement de l'intestin grêle adjacent à l'abcès);
• l'apparition d'une miction rapide, d'une microhématurie ou d'une pyurie (menace de perforation de la vessie);
• l'apparition d'infiltration et de douleur au niveau de la suture postopératoire.

Une perforation multiple dans le tractus intestinal adjacent entraîne la formation de fistules génitales. La fistule la plus fréquente est formée dans différentes parties du côlon, plus souvent dans le secteur ampullaire supérieur ou dans le coin rectosigmoïde, moins souvent dans le côlon aveugle et sigmoïde. Les fistules kystiques de Pridatkov sont beaucoup moins fréquentes, car le péritoine du pli vésico-utérin et le tissu pré-bulle fondent beaucoup plus lentement. Les fistules sont plus souvent diagnostiquées au stade de leur formation à la clinique de la soi-disant menace de perforation de la vessie.

Lors d'un examen vaginal, les formations tubo-ovariennes purulentes au stade de l'exacerbation sont caractérisées par des contours flous, une consistance inégale, une immobilité complète et une douleur prononcée. Dans ce cas, ils sont toujours dans un seul conglomérat avec l'utérus, palpation et dont la définition est extrêmement difficile. Les dimensions des structures purulentes suppuratives des appendices sont très variables, mais dans le stade aigu de l'inflammation elles sont toujours un peu plus grandes que les vraies. Dans la phase de rémission, le conglomérat a des contours plus distincts, bien qu'il préserve l'irrégularité de la consistance et son immobilité complète.

En cas de paramétrite concomitante, les infiltrats de consistance différente (en fonction du stade du processus inflammatoire) sont déterminés chez les patients - de la densité ligneuse au stade d'infiltration à irrégulière, avec des zones adoucissantes avec suppuration. Les infiltrats inflammatoires peuvent avoir différentes tailles. Dans les cas graves, ils atteignent les os pelviens (parties latérales du bassin, du sacrum, de la poitrine) et peuvent s'étendre à la paroi abdominale antérieure et même à la fibre paranéphrique. La défaite des paramètres, en particulier à l'arrière de ses services, particulièrement bien détectée par étude rectovaginal, le degré d'endommagement d'évaluer indirectement l'infiltrat inflammatoire du rectum (muqueuse mobile, une mobilité réduite, stationnaire).

Formes

A l'étranger, la classification de G. Monif (1982), qui inclut les processus inflammatoires aigus des organes génitaux internes, est principalement utilisée:

• endométrite aiguë et salpingite sans signes d'inflammation du péritoine pelvien;
• endométrite aiguë et salpingite avec des signes d'inflammation du péritoine;
• salpingo-ovarite aiguë avec occlusion des trompes de Fallope et développement des formations tubo-ovariennes;
• la rupture de la formation tubo-ovarienne.

La Classification statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès de Genève (OMS, 1980) présente les formes nosologiques suivantes de maladies inflammatoires des organes génitaux internes.

• Salpingite aiguë et ovarite:
  • abcès: trompe de Fallope, ovaire, tubo-ovarien;
  • rhumatoïde;
  • piosalpinks;
  • la salpinite;
  • inflammation des appendices de l'utérus (adnecstumor).
• Paramétrite aiguë et phlegmon pelvien.
• Paramètre chronique ou non spécifié et phlegmon pelvien:
  • abcès: ligament large de l'utérus, cavité recto-utérine, paramètre, phlegmon pelvien.
• pelvienne aiguë ou non spécifié péritonite.

D'un point de vue pratique, la classification proposée par V.I. Krasnopolsky et al., Permettre de déterminer les tactiques de gestion et le pronostic du développement et de l'issue de la maladie. Selon l'évolution clinique de la maladie et sur la base d'études pathomorphologiques, les auteurs distinguent deux formes cliniques de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux: simples et compliquées.

• Les formes non compliquées comprennent la salpingite purulente aiguë. Avec un diagnostic rapide et une thérapie ciblée, le processus peut être limité à la lésion de l'endosalpinx suivie d'une régression des modifications inflammatoires et de la récupération. En cas de retard ou de l'insuffisance thérapie des axes de purulente aiguë compliquée par la délimitation pelvioperitonitom exsudat purulent partielle dans l'évidement utéro-rectal (abcès Douglas) ou devient chronique ou forme compliquée - piosalpinks ou purulent formation tubo-ovarien. Dans ces cas, les variations de tous les segments de la trompe de Fallope et stroma ovarien sont irréversibles, ce qui est confirmé par les résultats de l'investigation morphologique de la.
• Les complications incluent toutes les formes de pridatkovye inflammatoire de la tumeur enkystée: piosalpinks, piovar, purulente Education tubo-ovarien, avec la perspective d'un accouchement ultérieur considérablement réduit ou problématique, et la récupération du patient peut venir seulement après un traitement chirurgical. Lorsque l' intervention chirurgicale tardive et la progression supplémentaire du processus des complications septiques graves qui menacent la vie du patient: les fistules génitales simples et complexes, micro perforation d'un abcès dans la cavité abdominale pour former interintestinal diaphragmatique et abcès, omentit purulente-infiltrant. Le résultat final du processus purulent est la septicémie.

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Diagnostics maladies pyoinflammatoires des organes pelviens

Même avec la possibilité d'utiliser les méthodes de recherche les plus modernes, la principale méthode de diagnostic qui détermine la qualification professionnelle et la pensée clinique d'un médecin est clinique. Toutes les maladies purulentes ont des symptômes spécifiques, qui se traduisent par des plaintes subjectives ou des données de recherche objectives. Le développement de complications aussi « passe » les étapes successives et reflètent clairement tous les patients de la collecte d'informations sur l'histoire de la maladie, a fourni des connaissances des médecins à la maladie et la mise en scène dirigée questions. Même si la maladie dans une certaine mesure ont un tableau clinique similaire (par exemple, la salpingite suppurée et la formation de pus tubo-ovarien dans la phase aiguë) ont toujours des signes cliniques (initiation de la maladie, sa durée, le degré des symptômes d'intoxication) permettant de préciser le diagnostic clinique primaire.

Chez les patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes, un système d'examen en trois étapes est recommandé.

• Dans des formes simples:
  • la première étape - l'examen clinique, y compris l'examen bimanuel, le diagnostic bactériologique et de laboratoire;
  • la deuxième étape - l'échographie transvaginale des organes pelviens;
  • La troisième étape est la laparoscopie pour les patients gynécologiques (hystéroscopie pour les patients post-partum).
•  Avec des formes compliquées:
  • la première étape - l'examen clinique, y compris l'étude bimanuelle et rectovaginale, les diagnostics bactériologiques et de laboratoire;
  • la deuxième étape - l'échographie transabdominale et transvaginale des organes pelviens, la cavité abdominale, les reins, le foie et la rate, l'échocardiographie, l'échographie avec contraste supplémentaire du rectum;
  • la troisième étape - l'examen radiographique des poumons, des méthodes d'examen invasives supplémentaires: la cysto- et la coloscopie, la fistulographie.

Diagnostic de laboratoire

Actuellement, même en présence de formes sévères d'inflammation purulente, une symptomatologie de laboratoire «usée» est souvent observée, due entre autres à l'utilisation d'une thérapie antibactérienne massive et à l'assainissement local. Par conséquent, il est inapproprié de se concentrer sur la leucocytose en tant que marqueur principal du processus purulent (observé chez seulement 1/3 des patients). En outre, la leucopénie est notée chez 11,4% des patients atteints de formes sévères de PID purulentes chez les femmes. Elle est associée à une persistance dans le sang d'auto-anticorps pathologiques dirigés contre les membranes neutrophiles.

En général, pour ces patients, l'augmentation la plus typique de l'ESR, la présence de lymphopénie et l'anémie. L'anémie est considérée enivrante et son degré est en corrélation avec la gravité de l'état des patients.

Les paramètres du sang périphérique reflètent le stade du processus purulent. Au stade de l'exacerbation, la leucocytose, une augmentation de l'ESR (jusqu'à 60-70 mm / h), une protéine C-réactive sont plus souvent détectés. Avec la rémission du processus purulent, on observe une diminution du nombre d'érythrocytes et d'hémoglobine, une lymphopénie et une VS accrue.

L'évolution prolongée du processus purulent s'accompagne d'une violation de la protéine (hypo- et disprotéinémie), du métabolisme minéral et lipidique et de la fonction hépatique enzymatique.

Les perturbations exprimés par le système hémostatique (avec une prédominance de processus d'hypercoagulabilité) notées dans 35,7% des patients atteints de formes compliquées d'inflammation purulente, des troubles du système circulatoire - à 69,4% (type hypokinétique de la circulation sanguine chez 22% des patients, une diminution de la contractilité du myocarde chez 13% et violation taux de circulation sanguine cérébrale chez 52% des patients).

La principale méthode de diagnostic supplémentaire est l'échographie. Pour les formations tubo-ovariennes purulentes est caractérisé par:

• leur forme est souvent fausse, mais elle est toujours ovoïde;
• la structure interne diffère du polymorphisme: elle est non uniforme et, en règle générale, est représentée par une suspension échopositive moyenne dispersée dans le contexte d'un niveau accru de conductivité acoustique;
• les contours de la formation tubo-ovarienne purulente peuvent être représentés par: une capsule épaisse d'echopositive avec des contours clairs, une capsule avec des zones d'épaisseur inégale et des zones d'amincissement net, ainsi qu'une formation sans contours précis; tout en révélant l'absence d'un réseau vasculaire dans l'éducation.

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Diagnostic différentiel

La salpingite aiguë est différenciée.

• Appendicite aiguë. La connexion non liée de la maladie avec les facteurs de risque précédemment énumérés; la maladie survient soudainement, un signe précoce de - la douleur paroxystique, d' abord localisée dans l'ombilic ou dans la région épigastrique, puis dans le caecum. Crucial dans le diagnostic de l' appendicite aiguë - l' identification des symptômes Sitkovskiy (augmentation de la douleur dans la région iliaque droite lorsque la position du patient sur le côté gauche) et Rovsinga (augmentation de la douleur dans la zone du caecum avec saccadé pressage dans la région iliaque gauche). Pour une appendicite aiguë caractérisée également augmentation horaire du nombre de leucocytes dans un test sanguin dans l'étude de la dynamique.
• Grossesse extra-utérine, en particulier en cas de formation et de suppuration d'hématomes colmatants, lorsque des modifications inflammatoires secondaires secondaires masquent la maladie sous-jacente. Pour grossesse extra - utérine est caractérisé par: des irrégularités menstruelles (période manquée habituellement suivie par caractère étalable de décharge de sang en continu), la présence d' une douleur irradiante dans le rectum, de courtes périodes à la conscience Rushen (vertiges, des évanouissements, etc.). Le diagnostic différentiel est aidé par la détermination de la CGT dans le sang et l'urine (en laboratoire ou par des tests rapides). Dans les cas difficiles, l'exécution d'une ponction du fornix postérieur ou de la laparoscopie résout un problème de diagnostic.

Les formations tubo-ovariennes purulentes doivent être différenciées:

• avec localisation à droite - avec infiltrat appendiculaire;
• avec une localisation principalement du côté gauche du processus - avec diverticulite;
• avec le carcinome primaire du tube;
• avec un cancer de l'ovaire;
• avec des formes infiltrantes de l' endométriose.

Consultation de spécialistes

Dans certains cas, il existe des indications de consultation d'un chirurgien, d'un urologue, d'un néphrologue, d'un chirurgien vasculaire (voir la 3ème partie de l'examen avec des formes compliquées).

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Traitement maladies pyoinflammatoires des organes pelviens

Le but du traitement des maladies inflammatoires des organes pelviens - la liquidation du processus purulente (foyer) dans la cavité abdominale: la préservation de la vie, de la santé, dans la mesure du possible - la fertilité, les fonctions spécifiques des femmes menstruelles et hormonaux. L'absence de traitement chez tous les patients présentant une AIP purulente entraîne des complications sévères (péritonite purulente, septicémie) et une létalité.

Indications d'hospitalisation

Absolue. Tous les patients atteints de MIP purulente ou soupçonnés d'avoir ces maladies (voir les groupes à risque et les cliniques) devraient être hospitalisés. Retarder avec l'hospitalisation, le traitement ambulatoire, le manque d'intervention chirurgicale en temps opportun ne fait qu'aggraver l'état des patients et limite le traitement supplémentaire d'économie d'organe.

Traitement non médicamenteux

Chez ces patients en raison de la gravité de la pathologie n'est pas critique.

Traitement médical et chirurgical

Compte tenu de la gravité des changements d'ordre général et local chez les patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens et le risque extrême du processus de généralisation envisager la situation tactique importante: le traitement ne peut être intégré à toute forme d'inflammation purulente, la chirurgie conservatrice, comprenant:

• préparation préopératoire dirigée par voie pathogénique;
• un volume opportun et suffisant d'intervention chirurgicale visant à éliminer le foyer de destruction;
• une prise en charge intensive et rationnelle de la période postopératoire, et plus tôt l'assainissement chirurgical de la focalisation a été effectué, meilleur est le résultat de la maladie.

Tactiques de gestion des patients avec des formes non compliquées d'inflammation purulente

Préparation pré-opératoire des patients atteints de salpingite purulente visant à arrêter les manifestations aiguës de l'inflammation et l'inhibition de l'agent pathogène microbien de l'agression. Pour le traitement des patients atteints de salpingite aiguë purulente opportun d'utiliser des antibiotiques (ou des combinaisons de ceux-ci) avec une liaison peropératoire (pendant la laparoscopie) l'administration intraveineuse d'un traitement antibiotique et continue post-opératoire pendant 5-7 jours.

• Pénicillines protégées par un inhibiteur, par exemple amoxicilline + acide clavulanique (clavulanate). Une dose unique de 1,2 g IV, une dose quotidienne de 4,8 g, une dose de cours de 24 g avec per-opératoire (avec laparoscopie) injection intraveineuse de 1,2 g de la drogue.
• Fluoroquinolones (II quinolones génération) en combinaison avec nitroimidazole (métronidazole), par exemple, la ciprofloxacine ou l'ofloxacine, en une dose de 0,2 g / goutte à goutte (0,4 g dose quotidienne, la dose de parcours 2,4 g) avec une injection intraveineuse peropératoire de 0, 2 g de la drogue.
• Céphalosporines de troisième génération en combinaison avec des nitroimidazoles (métronidazole).

Aussi montré:

• effectuer un traitement par perfusion (cristalloïdes, correcteurs d'échange d'électrolytes, préparations de substitution plasmatique et de protéines) dans le volume de transfusions 1000-1500 ml / jour. La durée du traitement est individuelle (en moyenne 3-5 jours);
• la nomination d'agents désensibilisants et antihistaminiques;
• l'application d'AINS qui ont un effet anti-inflammatoire, analgésique et anti-agrégation (les médicaments sont prescrits après le retrait des antibiotiques);
• utiliser des immunocorrecteurs dès le premier jour de traitement. A cet effet, il est conseillé d'utiliser l'aminodihydrophtalazinedione de sodium selon le schéma suivant: au 1er jour 0,2 g IM, puis 3 jours par jour 0,1 g im, à partir de 5 jours de traitement 0,1 g 5 injections tous les deux jours (pour un cours de 10 injections de la drogue). Tous les patients qui n'ont pas reçu de thérapie immunocorrective à l'hôpital devraient être recommandés pour l'exonérer en ambulatoire afin d'éviter la récurrence d'un processus purulent.

Contre traitement conservateur dans les 2-3 premiers jours, il est nécessaire d'évacuer l'exsudat purulent (composant chirurgical du traitement). La méthode la plus efficace de traitement chirurgical de la salpingite purulente au stade actuel est la laparoscopie, en particulier chez les jeunes patients nullipares.

Lorsque le volume adéquat de purulente d'intervention - adhésiolyse, brossage et transvaginale (kolpotomnoe dans le trou) drainant le bassin. Dans les cas de salpingoophoritis purulente et pelvioperitonita pour former un abcès enkystés dans la poche recto-utérin est considéré comme un outil adéquat pour mobiliser l'utérus, le drainage de l'abcès, de l'assainissement et le drainage par aspiration à travers le trou actif kolpotomnoe. Avec le pyosalpinex formé, il est nécessaire d'enlever la ou les trompes de Fallope. Lorsque piovare petite taille (jusqu'à 6-8 cm de diamètre) et la préservation du tissu ovarien intact pour faire la formation utile de pus de décorticage. Dans les abcès ovariens, l'ovaire est enlevé. L'indication pour le retrait de l'utérus est la présence dans les changements nécrotiques irréversibles. Toutes les opérations doivent être répétées pour compléter un lavage complet avec bassin et la révision de l'espace surrénale afin d'éviter l'effet de mèche de pus et de sang. Afin de créer des conditions favorables pour la réparation et l'évacuation de l'exsudat actif est avantageusement réalisée par aspiration actif dispositif OP-1 [19]. Ceci est particulièrement important chez les patients présentant des changements purulentes-nécrotique aiguë quand, après avoir débranché les adhérences formées de grandes surfaces de la plaie qui conduit à la production de quantités significatives de la sécrétion de la plaie et favorise la formation de cavités purulent ou séreux, à savoir un cours prolongé de la maladie et de ses rechutes.

Pour effectuer drain-lavage d'aspiration (ADF) d'un ou deux tubes à lumière double en caoutchouc de silicone d'un diamètre de 11 mm est introduit dans les zones de plus grande dégradation dans le petit bassin et en sortie à l'extérieur à travers l'ouverture kolpotomnoe (ou, en l'absence de conditions pour colpotomie par counteropening supplémentaire dans les départements hypogastriques) . L'aspiration chirurgicale est connectée (OP-O1). ADF est effectuée par introduction d'une solution furatsilina (1: 5000) sur la lumière étroite du tube à une vitesse de 20 gouttes par minute et la pression d'aspiration de 30 cm de colonne d'eau pendant 2-3 jours en fonction de la sévérité du processus avec des tubes à réaction de lavage périodique, en présence d'purulent « slugging ».

Cette méthode est une méthode de thérapie pathogénétique, qui affecte l'objectif principal. Dans ce cas:

1. érosion active et élimination mécanique du contenu infecté et toxique de la cavité abdominale;
2. effet hypothermique furatsilina froid suspend la croissance de l'invasion microbienne, il aide à soulager l'enflure dans l'organe affecté et les tissus environnants, empêche la livraison des toxines et des micro-organismes dans le sang et le système lymphatique;
3. une sortie fiable du liquide de lavage à pression négative exclut la possibilité d'accumulation de la solution dans la cavité abdominale, permet le nettoyage du péritoine de la fibrine, des détritus nécrotiques, et de réduire l'œdème et l'infiltration des tissus;

Une alternative est la méthode de laparoscopie dynamique, à partir de 2 jours postopératoires avec une périodicité de 2 jours. La technique vous permet de surveiller la dynamique du processus inflammatoire, de diviser les pointes formées, d'amener les médicaments directement au foyer de l'infection, d'effectuer un assainissement programmé de la cavité abdominale.

Dans la période postopératoire (jusqu'à 7 jours), il est recommandé d'effectuer une antibactérienne, une perfusion et une thérapie de résorption. Il convient de souligner que les patients atteints de salpingite purulente après un soulagement aigu de l'inflammation ont besoin d'une réadaptation à long terme visant à prévenir la récurrence de la maladie et à restaurer la fertilité.

Tactiques de prise en charge des patients présentant des formes compliquées de maladies purulentes

Le composant de base est le traitement chirurgical. Les "points d'application" de la thérapie antibactérienne chez les patients atteints de formes compliquées de PID purulentes sont déterminées par des intervalles de temps particuliers d'un cours complexe et prolongé de la maladie. L'utilisation d'antibiotiques est recommandée dans les situations cliniques suivantes:

• chez tous les patients présentant une infection purulente aiguë (manifestation de la maladie);
• avec des manifestations cliniques d'activation de l'infection purulente subaiguë ou chronique et l'émergence d'une menace de perforation de l'abcès ou de généralisation de l'infection;
• peropératoire chez tous les patients à des fins de protection périopératoire et de prévention du choc septique (le médicament est administré à la dose unique maximale);
• dans la période postopératoire chez tous les patients.

Dans les formes généralisées d'infection (péritonite, septicémie), la thérapie antibactérienne est prescrite immédiatement, la durée en peropératoire (prévention du choc bactérien et des complications postopératoires) et en période postopératoire.

Malgré une percée significative dans le diagnostic microbiologique au cours des 10-15 dernières années, le choix initial de l'antibiothérapie reste empirique. En fonction de la gravité de la maladie, les médicaments sont prescrits dans la dose moyenne ou maximale moyenne et journalière. Pour le traitement de ces patients, il est conseillé d'utiliser les médicaments suivants.

• Pénicillines protégées par un inhibiteur, par exemple ticarcilline + acide clavulanique (timentine), pipéracilline + tazobactam (tazocine). L'avantage de ces médicaments réside dans leur forte activité contre les bactéries aérobies et anaérobies, y compris les entérocoques et les micro-organismes producteurs de β-lactamase.
• Céphalosporines de troisième génération en combinaison avec des nitroimidazoles (métronidazole). Ils ont une activité élevée contre les bactéries gram-négatives, ainsi que les staphylocoques, mais ils ont une faible activité anti-anaérobie, ce qui nécessite leur combinaison avec des médicaments antinéoplasiques.
• Céphalosporines protégées par des inhibiteurs de troisième génération (céfopérazone + sulbactam). Médicament à large spectre avec, entre autres, une forte activité anti-anaérobie.
• Une combinaison de lincosamides et d'aminoglycosides, par exemple une combinaison de clindamycine + aminoglycosides. Lincosamides hautement actifs contre coccus Gram positif anaérobie et la flore, les aminoglycosides - contre des bactéries Gram-négatives, la « thérapie par impulsion » aminoglycosides (administration de doses quotidiennes à la fois) a un avantage sur les circuits à usages traditionnels (2-3 fois par jour), à la fois en termes efficacité clinique, et néphro- et ototoxicité inférieure.
• Carbapénèmes: imipénème cilastine + (thiényle) ou le méropénem (Meron) - médicaments avec le plus large spectre d'activité antimicrobienne, notamment contre des souches de bactéries Gram-négatives résistantes aux céphalosporines. La thérapie de désintoxication et de désintoxication est d'une importance primordiale dans la conduite de la préparation préopératoire. L'effet de la désintoxication et de la préparation des patients pour la chirurgie est significativement augmenté lorsque l'exsudat purulent est évacué.

Indications pour les opérations palliatives de drainage (ponction ou colpotomie) chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente:

• menace de perforation de l'abcès dans la cavité abdominale ou l'organe creux (pour prévenir la formation de péritonite ou de fistule);
• la présence d'une pelviopéritonite aiguë, contre laquelle le traitement chirurgical est le moins favorable;
• degré grave d'intoxication.

Après avoir atteint la rémission, les patients doivent être opérés. Il est déconseillé d'effectuer des ponctions répétées du fornix postérieur et de la colpotomie, car cela facilite la formation d'une fistule annexion-vaginale. La durée de la préparation préopératoire est déterminée individuellement. Optimal pour l'opération est l'étape de la rémission du processus purulent.

Un traitement conservateur intensif ne devrait pas durer plus de 5 jours, et le développement des manifestations cliniques de la menace de perforation - pas plus de 12-24 heures, si vous ne pouvez pas tenir une intervention palliative pour éliminer la menace de perforation.

Dans le cas d'indications d'urgence pour les opérations effectuées pendant 1,5-2 heures préparation pré-opératoire comprenant le cathétérisme de la veine sous-clavière et une thérapie de transfusion sous le contrôle du CVP dans un volume minimum de colloïde de 1200 ml et les protéines cristalloïdes dans un volume de 1: 1: 1.

Indications d'intervention d'urgence:

• perforation de l'abcès dans la cavité abdominale avec le développement de la péritonite purulente diffuse;
• perforation de l'abcès dans la vessie ou de sa menace;
• choc septique.

La nature du traitement chirurgical diffère de la tactique de gestion des patients avec des formes non compliquées. Seuls les patients avec laparotomie sont indiqués.

L'intervention chirurgicale est individuelle et dépend des points suivants: la nature du processus, les parties génitales de comorbidités et l'âge du patient. Les représentations de fonctionnement de l'écran devrait être plié avant l'opération après réception des données d'inspection et de déterminer le degré de lésions de l'utérus, phanères, déterminer la nature et la présence de complications de foyers septiques extragénitale. Indications pour la chirurgie reconstructive avec conservation de l'utérus en premier lieu - l'absence de purulente ou panmetrita endomyométrite, plusieurs foyers septiques extragénitale dans le bassin et l'abdomen, ainsi que la pathologie génitale concomitante sévère (adénomyose, fibromes). En présence d'abcès tubo-ovarien purulente bilatérale, compliquée par les fistules génitales exprimé vaste processus destructif purulente dans le bassin avec de multiples abcès et infiltre le tissu du bassin et paramétriale, la confirmation de endomyométrite purulente ou panmetrita doit être réalisée hystérectomie avec conservation, si possible, au moins une partie du inchangé ovaire.

Le principe principal du drainage est l'établissement de drains le long des voies principales de migration des fluides dans la cavité abdominale et le bassin, c.-à-d. La partie principale du drainage devrait être dans les canaux latéraux et l'espace antérieur, ce qui assure l'élimination complète du substrat pathologique. Il est conseillé d'utiliser un drainage par aspiration-rinçage avec l'introduction de tubes de drainage à double lumière:

• transvaginalement à travers le dôme ouvert du vagin après l'extirpation de l'utérus (drains de 11 mm de diamètre);
• par colpotomie postérieure avec l'utérus préservé (il est conseillé d'utiliser un drainage d'un diamètre de 11 mm ou deux drains d'un diamètre de 8 mm);
• transabdominal (en plus du transvaginal) à travers les homologues dans les régions méso- ou épigastriques en présence d'abcès sous-hépatique ou intercigminal - drains de 8 mm de diamètre.

Le mode optimal de décharge dans l'appareil pour drainer la cavité abdominale est de 30 à 40 cm d'eau. La durée moyenne du drainage est de 3 jours. Les critères d'arrêt du drainage sont l'amélioration de l'état du patient, la restauration de la fonction intestinale, le soulagement du processus inflammatoire dans la cavité abdominale, la tendance à normaliser l'analyse clinique du sang et la température corporelle.

Principes de conduite de la période postopératoire

• L'utilisation d'une analgésie adéquate. La méthode optimale est l'utilisation d'une anesthésie péridurale prolongée. Si pour toute raison non liée à la présence de contre-indications, il n'y avait pas d'anesthésie combinée pendant l'opération, alors cette méthode d'anesthésie et de traitement devrait être appliquée dans la période postopératoire. S'il y a des contre-indications à l'utilisation de la méthode DEA pendant les 3 premiers jours, l'anesthésie doit être réalisée avec des analgésiques narcotiques. Pour potentialiser les effets, ils doivent être combinés avec des antihistaminiques et des sédatifs.
• Thérapie par perfusion. Pour corriger les violations dans la période postopératoire, la qualité du milieu de perfusion et le volume de perfusion sont importants. Résultats colloïdes l'administration (400-800 ml / jour) de préparations de protéines à base de 1 à 1,5 g de protéine native pour 1 kg de poids corporel (dose à sévère de la protéine de processus peut être augmentée à 150-200 g / jour); Le volume restant est remplacé par des cristalloïdes. La quantité de liquide administrée, à condition que la fonction rénale soit conservée, est de 35 à 40 ml / kg / jour. Dans les formes sévères de complications (péritonite, septicémie), la quantité de liquide injecté peut être augmentée à 4-6 l (hypervolémie) avec régulation de la miction (diurèse forcée). En cas de choc septique, la quantité de liquide administrée ne doit pas dépasser la quantité d'urine excrétée de plus de 800-1000 ml.
• Stimulation de l'intestin. Adéquate « douce », la stimulation physiologique de l'intestin par l'application est principalement bloc péridural, le second - volume de réanimation liquidienne adéquate en surcharge liquidienne normo- ou négligeable, le troisième - en raison de l'utilisation préférentielle du métoclopramide médicament a un effet régulateur sur la motilité du tractus gastro-intestinal. La correction de l'hypokaliémie joue également un rôle important dans le traitement de la parésie intestinale. Pour introduire les préparations de potassium est nécessaire sous le contrôle de son contenu dans le sérum lentement, sous une forme diluée, mieux dans une veine séparée. La moyenne quotidienne administrée 6-8 g de potassium en vue de son contenu dans d'autres solutions (plasma frais congelé, gemodez et autres).
• Il est avantageux d'utiliser des inhibiteurs de protéase.
• Tous les patients en l'absence de contre-indications conseillé d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire - nadroparine calcique à une dose de 0,3 ml (ME 285 de l'activité anti-Xa, respectivement) sous la peau abdominale en 5-7 jours, et le moyen d'améliorer les propriétés rhéologiques du sang. Il est nécessaire d'utiliser des bas de compression (bandages élastiques), ainsi que la compression du brassard pneumatique dès le premier jour de la période postopératoire.
• Traitement avec des glucocorticoïdes. Il est conseillé d'utiliser prednisolone dans une dose quotidienne de 90-120 mgs / jours (selon le poids corporel) avec une diminution progressive et une annulation du médicament après 5-7 jours.
• L'utilisation des AINS est indiquée (prescrire après l'abolition des antibiotiques).
• Par indications portées traitement de troubles des organes hépatotropes [phospholipides + multivitamines (Essentiale)], et des agents cardiaques, les spasmolytiques, les méthodes utilisées de désintoxication extracorporelles (plasmaphérèse).
• Immunocorrection Il est conseillé d'utiliser la préparation d'aminodihydrophtalazione sodique, qui a également un effet anti-inflammatoire et antioxydant prononcé. Le médicament est utilisé selon le schéma suivant: le premier jour 0,2 g IM, puis 3 jours par jour pour 0,1 g IM, puis un jour après 5 injections; puis 2 fois par semaine pour 0,1 g IM (traitement - 20 injections).

Gestion ultérieure

Tous les patients qui ont subi des maladies purulentes-inflammatoires des organes pelviens ont besoin de réadaptation à long terme.

La prévention

• Exception ou limitation stricte de l'utilisation du DIU, extraction du DIU sans grattage de la cavité utérine sur le fond de la thérapie antibactérienne.
• Expansion de l'utilisation des méthodes contraceptives de barrière.
• hospitalisation en temps opportun des patients atteints de maladie inflammatoire pelvienne aiguë, une exception à la pratique du traitement ambulatoire des patients atteints de post-partum, après avortement, les complications infectieuses post-opératoires, ainsi que les patients souffrant de complications du DIU (sauf l'étape de remise en état).
• Formation théorique du personnel, formation étape par étape aux techniques chirurgicales.
• Utilisation d'une technique chirurgicale optimale et d'un matériel de suture adéquat, réalisation d'interventions chirurgicales avec un minimum de traumatisme opérationnel et de perte de sang.
• L'utilisation de l'antibioprophylaxie rationnelle et l'antibiothérapie chez les patients gynécologiques.
• L'application en temps opportun d'un complexe de mesures médicales et diagnostiques actives chez les patients avec un cours compliqué de la période post-partum ou post-opératoire.
• Tactique active de la gestion des patients atteints de maladies inflammatoires purulentes des organes génitaux internes, et en premier lieu - un traitement chirurgical en temps opportun.

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Prévoir

Avec une réadaptation correctement effectuée, le résultat des formes non compliquées d'inflammation purulente est la récupération clinique, ce qui n'exclut pas les problèmes de reproduction chez les patients. Les conséquences sont la salpingite grave suppurative: progression de la maladie (20%), la récurrence du processus purulent (20-43%), de l'infertilité (18-40%), le syndrome de douleur pelvienne chronique (24%), d'une grossesse extra-utérine (33-56 en%).

Chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente de l'absence de décès et d'invalidité comme une priorité dans l'issue de la maladie à l'avenir (en cas d'organe fonctionnement) est possible d'utiliser techniques de reproduction assistée, tout en maintenant que la fonction hormonale - la gestation pour autrui.

Il faut reconnaître qu'à court terme, il ne faut pas s'attendre à une diminution du nombre de maladies purulentes des organes génitaux et des complications purulentes postopératoires. Cela est dû non seulement à une augmentation du nombre de patients atteints de pathologies immuno-et extragénitales (obésité, anémie, diabète sucré), mais aussi à une augmentation significative de l'activité opératoire en obstétrique et en gynécologie. Il s'agit, en particulier, d'une augmentation significative du nombre de naissances abdominales, d'opérations chirurgicales endoscopiques et générales.