Infiltrat appendiculaire: aigu, dense, friable

Le diagnostic différentiel de l'infiltrat appendiculaire et de la formation tubo-ovarienne purulente de localisation droite présente des difficultés importantes en raison de la plus grande durée du processus.

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Causes infiltrat appendiculaire

Le traitement chirurgical intempestif de l'appendicite aiguë conduit à la formation d'un conglomérat d'organes dans la région iliaque droite à la suite du processus purulent-infiltrant (péritonite limitée), y compris le caecum, d'autres parties du gros intestin, les anses de l'intestin grêle, l'épiploon et le péritoine pariétal.

Ainsi, selon R. Varela et al., un abcès appendiculaire a été retrouvé chez 15% des patientes opérées pour des maladies gynécologiques.

Au cours des 10 dernières années, elle s'élevait à 2,1%; l'atteinte secondaire de l'appendice dans le processus purulent-infiltrant en pathologie gynécologique, selon nos données, se produit beaucoup plus souvent - 9,4%.

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Symptômes infiltrat appendiculaire

L'absence de lien caractéristique entre la maladie et les facteurs de risque provoquants et génitaux pour le développement de processus inflammatoires des organes génitaux internes (DIU, interventions intra-utérines, menstruations); la soudaineté de la maladie, le caractère paroxystique de la douleur, initialement localisée dans la région épigastrique ou nombril, permettent encore, avec un recueil minutieux de l'anamnèse, de suspecter initialement une pathologie chirurgicale.

Un infiltrat appendiculaire peut se former dès 3 à 4 jours après le début d'une crise aiguë, mais il survient généralement plus tard, surtout en cas d'utilisation d'antibactériens et d'anti-inflammatoires. À ce stade, l'intensité de la douleur diminue, mais l'intoxication endogène persiste. Les symptômes sont une augmentation persistante de la température (souvent jusqu'à 37,5-37,8 °C), une tachycardie modérée et une leucocytose.

La palpation de la région iliaque droite révèle un infiltrat de consistance généralement dense, aux limites assez nettes. L'infiltrat peut se résorber en 4 à 6 semaines, mais le plus souvent, il suppure, l'état du patient s'aggravant brutalement et tous les signes caractéristiques d'une suppuration apparaissant: fièvre, frissons, gonflement et douleur aiguë de l'infiltrat, consistance irrégulière et parfois fluctuation locale.

Complications et conséquences

• perforation de l'abcès appendiculaire dans le caecum, l'intestin grêle avec amélioration temporaire de l'état et formation ultérieure de fistules purulentes;
• microperforation de l'abcès avec formation de formes limitées de péritonite - abcès sous-phrénique droit ou abcès de la poche de Douglas;
• perforation de l'abcès dans la cavité abdominale « libre » avec développement ultérieur d'une péritonite purulente diffuse (complication plus grave);
• perforation de l'abcès dans la vessie avec développement ultérieur d'une infection des voies urinaires ascendantes et d'une urosepsis;
• thrombophlébite et thrombose des veines pelviennes;
• état septique.

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Diagnostics infiltrat appendiculaire

Échographie: dans la région iliaque droite, des infiltrats sont déterminés, qui sont des formations écho-positives de forme irrégulière sans capsule claire, ayant une échogénicité réduite par rapport aux tissus environnants; des anses intestinales fixes sont identifiées dans les infiltrats; en cas de formation d'abcès, une ou plusieurs formations kystiques avec une capsule claire et un contenu liquide hétérogène sont déterminées dans la structure des infiltrats, indiquant l'accumulation d'exsudat purulent.

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Traitement infiltrat appendiculaire

En cas d'infiltration appendiculaire avérée, un traitement chirurgical est conseillé dès la rémission du processus inflammatoire. L'intervention comprend la séparation des adhérences étendues, l'appendicectomie, l'assainissement et le drainage par aspiration-lavage de la cavité abdominale, suivis d'un traitement intensif.

Les indications d'un traitement chirurgical d'urgence sont:

• perforation d'un abcès dans la cavité abdominale;
• perforation d'un abcès dans la vessie;
• choc septique.

Une intervention chirurgicale d'urgence en cas d'activation du processus purulent présente d'importantes difficultés techniques et peut entraîner le développement d'un choc septique. La portée de l'intervention est identique. En cas d'état particulièrement grave, une intervention palliative est indiquée: drainage de l'abcès ou ablation de la stomie du cæcum, avec réalisation d'une intervention reconstructive en période de rémission.

Comme mentionné précédemment, un infiltrat appendiculaire ou un abcès est le plus souvent une découverte désagréable pour un gynécologue lors d'une intervention chirurgicale.

Une anamnèse complète permet de suspecter la présence d'une pathologie chirurgicale avant l'intervention. Cependant, dans les cas avancés, même après laparotomie, il est difficile d'en déterminer la cause sous-jacente (formation tubo-ovarienne droite avec appendicite secondaire, ou inversement). Cela n'est pas d'une importance fondamentale pour la tactique, car le volume chirurgical adéquat dans les deux cas est l'appendicectomie et le volume gynécologique correspondant de l'intervention chirurgicale avec drainage ultérieur de la cavité abdominale.

Technique d'intervention chirurgicale

1. Restauration des relations anatomiques (séparation des adhérences entre les anses intestinales, épiploon, mobilisation du dôme du caecum) - toutes les manipulations sont effectuées uniquement par des moyens tranchants - à l'aide de ciseaux à dissection.
2. Mobilisation de l'appendice dans les tissus infiltrés. Cette intervention est très difficile et ne doit être réalisée que par une méthode aiguë. Erreurs: retrait brutal du dôme du cæcum, séparation des adhérences à l'aide d'un écouvillon.
3. Section du mésentère de l'appendice et ligature. Avant de sectionner le mésentère, il est recommandé d'y appliquer des clamps. Ne ligaturez pas une grande section du mésentère; il est préférable d'appliquer 2 à 3 ligatures. Le matériel de suture est du catgut ou du Vicryl n° 00.
4. Sélection rigoureuse de la base du processus.
5. Section de l'appendice: la base de l'appendice est écrasée avec une pince, ligaturée, l'appendice est sectionné et son moignon lubrifié à l'iode. La péritonisation du moignon est réalisée par un fil de Vicryl en bourse (n° 00), complété par un fil de Vicryl en Z.
6. Assainissement de la cavité abdominale, aspiration et drainage par irrigation.

Souvent, en cas d'inflammation purulente et infiltrante, l'appendice est gravement détruit, voire auto-amputé. Dans ce cas, tous les tissus nécrotiques non viables sont retirés, des sutures en Vicryl sont appliquées sur le dôme du cæcum en fonction de son degré de destruction, puis la cavité abdominale est désinfectée et un drainage est effectué vers la zone opératoire.

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La prévention

La prévention de l’infiltration appendiculaire consiste à reconnaître rapidement l’appendicite aiguë et à la traiter rapidement dans les deux premiers jours.

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