Grossesse extra-utérine

Une grossesse extra-utérine ne peut être menée à terme et finit par se rompre ou régresser. Lors d'une grossesse extra-utérine, l'implantation se produit en dehors de la cavité utérine, dans la trompe de Fallope (dans sa partie intramurale), le col de l'utérus, l'ovaire, l'abdomen ou le bassin. Les premiers symptômes et signes incluent des douleurs pelviennes, des saignements vaginaux et une sensibilité à la mobilisation cervicale. Une syncope ou un choc hémorragique peuvent survenir en cas de rupture de la trompe. Le diagnostic repose sur le taux de bêta-hCG et l'échographie. Le traitement repose sur la chirurgie laparoscopique ou ouverte, ou sur l'administration intramusculaire de méthotrexate. [ 1 ]

Épidémiologie

L'incidence des grossesses extra-utérines (globalement, 2/100 grossesses diagnostiquées) augmente avec l'âge maternel. Parmi les autres facteurs de risque figurent les antécédents de maladie inflammatoire pelvienne (notamment due à Chlamydia trachomatis), la chirurgie tubaire, les antécédents de grossesses extra-utérines (risque de récidive de 10 %), le tabagisme, l'exposition au diéthylstilbestrol et les antécédents d'avortements provoqués. Le taux de grossesses avec dispositif intra-utérin (DIU) est faible, mais environ 5 % de ces grossesses sont extra-utérines. Les grossesses extra-utérines et intra-utérines ne surviennent que dans 1 grossesse sur 10 000 à 30 000, mais sont plus fréquentes chez les femmes ayant bénéficié d'une induction de l'ovulation ou de techniques de procréation médicalement assistée telles que la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (GIFT); dans ces cas, la probabilité d'une grossesse extra-utérine est de 1 % ou moins.

Selon les données disponibles, 95 % des grossesses extra-utérines se développent dans l'ampoule, l'entonnoir et l'isthme des trompes de Fallope. Plus rarement, l'implantation se produit dans le col de l'utérus, sur la cicatrice de césarienne, dans les ovaires, dans la cavité abdominale et dans le petit bassin. La rupture d'une grossesse extra-utérine entraîne des saignements, qui peuvent être progressifs ou suffisamment intenses pour provoquer un choc hémorragique. La présence de sang intrapéritonéal provoque une péritonite.

Français L'incidence de la grossesse extra-utérine dans la population générale est estimée à 1 à 2 % et à 2 à 5 % chez les patientes ayant eu recours à des techniques de procréation assistée.[ 2 ] Les grossesses extra-utérines avec implantation en dehors de la trompe de Fallope représentent moins de 10 % de toutes les grossesses extra-utérines.[ 1 ] Une grossesse extra-utérine dans une cicatrice de césarienne survient dans 4 % de toutes les grossesses extra-utérines et dans 1 grossesse sur 500 chez les femmes ayant subi au moins une césarienne.[ 3 ] Une grossesse extra-utérine interstitielle survient dans environ 4 % de tous les sites d'implantation extra-utérine et présente un taux de morbidité et de mortalité jusqu'à 7 fois plus élevé que les autres sites d'implantation extra-utérine.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque associés à une grossesse extra-utérine comprennent l’âge avancé de la mère, le tabagisme, les antécédents de grossesse extra-utérine, les lésions tubaires ou la chirurgie tubaire, les infections pelviennes antérieures, l’exposition au DES, l’utilisation d’un DIU et la technologie de procréation assistée.

L'âge avancé comporte un risque de grossesse extra-utérine. Les trompes de Fallope plus âgées sont susceptibles d'avoir une fonction relativement réduite, prédisposant à un retard du transport des ovocytes. Chez les femmes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine, le risque est dix fois plus élevé que dans la population générale. Les femmes envisageant une fécondation in vitro présentent un risque accru de développer une grossesse extra-utérine avec une grossesse intra-utérine simultanée, appelée grossesse hétérotypique. Le risque est estimé à 1:100 chez les femmes envisageant une fécondation in vitro. Le risque de développer une grossesse hétérotopique est estimé à 1:100 chez les femmes souhaitant une fécondation in vitro.

Symptômes Grossesse extra-utérine

Les symptômes d'une grossesse extra-utérine varient. La plupart des patientes signalent des douleurs pelviennes, parfois des crampes, des saignements vaginaux, ou les deux. Les règles peuvent être absentes ou survenir à temps. La rupture se caractérise par une douleur soudaine et intense, accompagnée d'un évanouissement ou de symptômes et signes de choc hémorragique ou de péritonite. Un saignement rapide est plus probable en cas de grossesse extra-utérine dans la corne rudimentaire de l'utérus.

Il peut y avoir une sensibilité à la mobilisation cervicale, une sensibilité annexielle unilatérale ou bilatérale, ou un gonflement annexiel. L'utérus peut être légèrement dilaté, mais cette augmentation est moindre que celle attendue compte tenu de la date des dernières règles.

Complications et conséquences

Les femmes qui se présentent en début de grossesse et dont les tests suggèrent une grossesse extra-utérine présentent un risque d'altération de la viabilité fœtale lorsqu'elles sont traitées par méthotrexate.[ 4 ] Les femmes qui reçoivent un traitement à dose unique de méthotrexate présentent un risque élevé d'échec du traitement si les taux d'hCG ne diminuent pas de 15 % entre le 4e et le 7e jour, ce qui nécessite un deuxième traitement. Les femmes qui présentent des saignements vaginaux et des douleurs pelviennes peuvent être diagnostiquées comme ayant un avortement en cours si la grossesse extra-utérine est localisée dans le col de l'utérus. La patiente peut avoir une grossesse extra-utérine cervicale et sera donc exposée à un risque d'hémorragie et d'instabilité hémodynamique potentielle lors de la dilatation et du curetage. Les complications du traitement s'étendent à l'échec du traitement, car les femmes peuvent présenter ou développer une instabilité hémodynamique, ce qui peut entraîner le décès malgré des interventions chirurgicales précoces.

Diagnostics Grossesse extra-utérine

L'échographie transvaginale est essentielle au diagnostic d'une grossesse extra-utérine suspectée. Des examens successifs incluant une échographie transvaginale, des dosagesd'hCG sérique, ou les deux, sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Le premier marqueur de grossesse intra-utérine à l'échographie est une petite cavité excentrée dans la caduque. Deux anneaux de tissu se forment autour de la cavité, ce qui en fait le signe de la « double déciduale ». Ce signe devient généralement visible à 5 semaines d'aménorrhée à l'échographie abdominale. Le vitellus devient alors visible, mais une échographie transvaginale est nécessaire pour l'identifier. Le pôle embryonnaire devient visible à l'examen transvaginal vers 6 semaines d'aménorrhée. La présence de fibromes utérins ou un indice de masse corporelle élevé peuvent limiter la précision de l'échographie pour la détection précoce d'une grossesse intra-utérine. L'IRM peut être utile dans les cas extrêmes, comme la présence de fibromes utérins volumineux et obstructifs; cependant, sa sensibilité et sa spécificité nécessitent des études plus approfondies, et les risques potentiels liés à l'exposition au gadolinium doivent être pris en compte.

La meilleure confirmation diagnostique d'une grossesse extra-utérine est la détection d'un battement cardiaque fœtal extra-utérin à l'échographie. L'absence de battement cardiaque fœtal détectable peut être trompeuse; cependant, un battement cardiaque fœtal n'apparaît pas dans tous les cas de grossesse extra-utérine. Parmi les autres signes d'une grossesse extra-utérine, on peut citer la détection d'un sac vitellin, avec ou sans sac vitellin, en localisation extra-utérine, ou la détection d'une masse annexielle complexe, différente de l'aspect typique d'un corps jaune hémorragique. Lorsque l'examen radiologique ne confirme pas suffisamment la présence d'une grossesse extra-utérine, la visualisation directe de la masse suspecte peut être réalisée par laparoscopie diagnostique. La laparoscopie directe peut manquer les grossesses extra-utérines de très petite taille, les grossesses cervicales ou celles situées dans une cicatrice de césarienne.

Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des saignements vaginaux, une syncope inexpliquée ou un choc hémorragique, quels que soient ses antécédents sexuels, contraceptifs et menstruels. L'examen clinique (y compris l'examen pelvien) n'est pas suffisamment informatif. Le diagnostic repose sur la détermination de l'hCG dans les urines. Cette méthode est sensible pour détecter une grossesse (extra-utérine et intra-utérine) dans 99 % des cas. Si le test urinaire d'hCG est négatif et que la grossesse extra-utérine n'est pas confirmée par les données cliniques et que les symptômes ne réapparaissent pas ou ne s'aggravent pas, aucune investigation complémentaire n'est réalisée. Si le test urinaire est positif ou si l'examen clinique suggère une grossesse extra-utérine, un dosage quantitatif de l'hCG dans le sérum et une échographie pelvienne doivent être réalisés. Si l'indicateur quantitatif est inférieur à 5 mUI/ml, une grossesse extra-utérine peut être exclue. Les signes échographiques évocateurs d'une grossesse extra-utérine (rapportés chez 16 à 32 %) comprennent une masse complexe (mixte solide et kystique), notamment au niveau des annexes; du liquide dans le cul-de-sac; et l'absence de sac gestationnel dans l'utérus à l'examen transvaginal, surtout si le taux d'hCG est supérieur à 1 000-2 000 mUI/ml. L'absence de sac intra-utérin avec un taux d'hCG supérieur à 2 000 mUI/ml indique la présence d'une grossesse extra-utérine. L'échographie transvaginale et le Doppler couleur peuvent améliorer le diagnostic.

Si une grossesse extra-utérine est peu probable et que la patiente est indemnisée, des dosages successifs d'hCG peuvent être effectués en ambulatoire. Le taux double généralement tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour; en cas de grossesse extra-utérine (et d'avortement), les valeurs peuvent être inférieures aux valeurs attendues à ce stade et ne doublent généralement pas aussi rapidement. Si le bilan initial ou les dosages successifs d'hCG suggèrent une grossesse extra-utérine, une laparoscopie diagnostique peut être nécessaire pour la confirmer. En cas de doute, le taux de progestérone peut être mesuré; s'il est de 5 ng/ml, une grossesse intra-utérine viable est peu probable.

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Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels importants à prendre en compte en cas de grossesse extra-utérine comprennent le torque ovarien interne, l'abcès tubo-ovarien, l'appendicite, l'hémorragie du corps jaune, la rupture d'un kyste ovarien,la menace d'avortement, l'avortement incomplet, la maladie inflammatoire pelvienne et les calculs urinaires. Les antécédents médicaux et l'état hémodynamique de la patiente lors de la présentation clinique influenceront l'ordre de ces diagnostics différentiels, ainsi que les examens nécessaires pour les exclure.

Traitement Grossesse extra-utérine

Le méthotrexate administré par voie intramusculaire ou laparoscopique est un traitement sûr et efficace pour les femmes présentant une grossesse extra-utérine stable sur le plan hémodynamique. Le choix de la méthode à utiliser est guidé par le tableau clinique de la patiente, les données biologiques et radiologiques, et par un choix éclairé après évaluation des risques et des bénéfices de chaque intervention. Les patientes présentant un taux d'hCG relativement bas peuvent bénéficier d'un protocole à dose unique de méthotrexate. Les patientes présentant un taux d'hCG plus élevé peuvent nécessiter un protocole à deux doses. La littérature indique que le traitement par méthotrexate n'a pas d'effet négatif sur la réserve ovarienne ni sur la fertilité. Le taux d'hCG doit être surveillé jusqu'à ce qu'une absence de grossesse soit atteinte après l'administration de méthotrexate.

Le traitement du choc hémorragique est également pratiqué; les patientes hémodynamiquement instables nécessitent une laparotomie immédiate. Chez les patientes compensées, une chirurgie laparoscopique est généralement pratiquée; cependant, une laparotomie est parfois nécessaire. Lorsque cela est possible, une salpingotomie est réalisée, généralement à l'aide d'un dispositif électrochirurgical ou d'un laser, afin de préserver la trompe, et l'ovule fécondé est évacué. La salpingectomie est indiquée en cas de grossesse extra-utérine récurrente et de grossesse de plus de 5 cm, lorsque les trompes sont gravement endommagées et lorsqu'une future grossesse n'est pas envisagée. L'ablation de la seule partie irrémédiablement endommagée de la trompe augmente les chances de rétablissement de la fertilité par réparation tubaire. La réparation de la trompe peut être effectuée pendant l'intervention ou non. Après une grossesse dans une corne utérine rudimentaire, la trompe et l'ovaire atteint sont généralement préservés, mais il arrive que la réparation soit impossible et qu'une hystérectomie soit nécessaire.

Le traitement chirurgical des grossesses extra-utérines est indiqué lorsque le méthotrexate ne peut être utilisé (par exemple, lorsque le taux d'hCG est supérieur à 15 000 mUI/mL) ou est inefficace. Un traitement chirurgical est nécessaire lorsque les patientes présentent l'un des symptômes suivants: signes d'hémorragie intra-abdominale, symptômes évoquant une masse extra-utérine disséquable en cours ou instabilité hémodynamique.

Le traitement chirurgical, y compris la salpingostomie ou la salpingectomie, doit être guidé par l'état clinique, le degré d'atteinte tubaire et la volonté de préserver la fonction reproductive future. En termes simples, la salpingectomie consiste à retirer une trompe de Fallope, partiellement ou totalement. La salpingostomie ou salpingotomie consiste à retirer une grossesse extra-utérine par une incision dans la trompe de Fallope, la laissant en place.

Prévoir

La grossesse extra-utérine est mortelle pour le fœtus, mais si elle est traitée avant la rupture, la mortalité maternelle est très rare. Aux États-Unis, elle représente 9 % des décès maternels liés à la grossesse.

Les patientes présentant des taux de bêta-hCG relativement faibles ont probablement un pronostic plus favorable quant à la réussite du traitement par méthotrexate à dose unique.[ 9 ] Plus la grossesse extra-utérine est avancée, moins il est probable qu'un traitement par méthotrexate à dose unique soit suffisant. Les patientes qui consultent en urgence ou présentent une instabilité hémodynamique présentent un risque plus élevé de détérioration, comme un choc hémorragique ou d'autres complications périopératoires. Le pronostic dépendra d'une reconnaissance précoce et d'une intervention rapide. Les résultats en matière de fertilité avec préservation tubaire restent controversés, certaines données ne montrant aucune différence significative dans les taux de grossesse intra-utérine entre salpingectomie et prise en charge conservatrice tubaire.[ 10 ]

Sources

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnostic et prise en charge des grossesses extra-utérines tubaires et non tubaires: une revue. Fertil Res Pract. 2015; 1:15.
2. Carusi D. Grossesse de localisation inconnue: évaluation et prise en charge. Semin Perinatol. 2019 mars; 43(2): 95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Grossesses sur cicatrice de césarienne: revue systématique des options thérapeutiques. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sept.-oct.; 24(6): 915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Sites d'implantation peu fréquents de grossesse extra-utérine: au-delà de la masse annexielle complexe. Radiographies. Mai-juin 2015; 35(3): 946-959.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Le méthotrexate n'affecte pas la réserve ovarienne ni les résultats ultérieurs des techniques de procréation médicalement assistée. J Assist Reprod Genet. Mai 2016; 33(5): 647-656.
6. Bulletins du Comité de pratique de l'American College of Obstetricians and Gynecologists — Gynécologie. Bulletin de pratique de l'ACOG n° 193: Grossesse extra-utérine tubaire. Obstet Gynecol. 2018 mars; 131(3): e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Disparités dans la prise en charge de la grossesse extra-utérine. Suis J Obstet Gynecol. Juillet 2017;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protocoles diagnostiques pour la prise en charge des grossesses de localisation inconnue: revue systématique et méta-analyse. BJOG. 2019 janv.; 126(2): 190-198.
9. Obstétrique: guide national / éd. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2e éd., révisée. et supplémentaire - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.