Paramétrite

La paramétrite est une inflammation du tissu parau-utérin.

Le diagnostic n'est pas difficile. Le traitement dépend du stade de la maladie: au stade aigu, une antibiothérapie; au stade suppuré, un traitement chirurgical. Le pronostic, hors forme septique, est favorable.

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Causes paramétrage

Elle survient le plus souvent comme complication d'avortements (principalement extra-hospitaliers) et d'accouchements. La paramétrite peut survenir en cas d'inflammation des organes adjacents à l'utérus (rectum, appendice, etc.). Dans ce cas, les agents pathogènes pénètrent dans le tissu para-utérin, généralement par voie lymphogène. En cas d'infection hématogène du tissu para-utérin, la paramétrite peut être une complication de maladies infectieuses générales (grippe, amygdalite, etc.).

Facteurs de risque

Le développement de la maladie peut être facilité par des interventions chirurgicales (à la fois vaginales - insertion d'un contraceptif intra-utérin, dilatation du canal cervical, curetage diagnostique, et abdominales - ablation de tumeurs interligamentaires des organes génitaux internes, tumeurs suppurées).

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Pathogénèse

Dans la plupart des cas, la paramétrite se développe sur fond de lésions purulentes des annexes utérines, dues à l'implication du tissu paramétrial dans le processus inflammatoire. La voie d'infection est principalement continue. La paramétrite post-partum et post-avortement est actuellement extrêmement rare. La voie d'infection du tissu est lymphogène. Le processus inflammatoire tissulaire se propage le long des vaisseaux lymphatiques, ainsi que le long des veines.

Symptômes paramétrage

Les symptômes de la paramétrite correspondent dans la plupart des cas à un processus inflammatoire sévère. Un symptôme précoce est une douleur intense et constante dans le bas-ventre, irradiant vers le sacrum et le bas du dos. À mesure que la maladie progresse, l'état des patients s'aggrave. La température corporelle monte à 38-39 °C; on observe une faiblesse, une soif et des maux de tête. Les patients adoptent une position forcée: ils se penchent et ramènent la jambe du côté affecté vers le ventre.

Le pouls correspond à la température. La miction et la défécation peuvent être difficiles.

Lors du toucher vaginal, un infiltrat dense, immobile et douloureux est détecté sur le côté de l'utérus, partant de l'utérus et atteignant la paroi pelvienne. L'utérus est dévié vers le côté sain.

Étapes

Le développement et la progression de la paramétrite passent par plusieurs étapes.

1. Le stade d'exsudation correspond à la période initiale de la paramétrite.
2. La phase d'infiltration (compactage de l'exsudat) correspond au remplacement progressif de l'exsudat par un infiltrat dense (parfois extrêmement dense). Ce phénomène est dû au dépôt de fibrine. En règle générale, le traitement mis en place arrête l'inflammation aiguë de l'appendice et contribue à atténuer les symptômes de la paramétrite concomitante. Chez ces patients, l'évolution de la paramétrite se limite à la phase d'infiltration. L'infiltrat dans la zone du paramètre diminue progressivement de taille, mais laisse toujours des zones d'infiltration résiduelle.
3. Le stade suppuratif se caractérise le plus souvent par la présence de multiples microabcès dans la structure infiltrée. Dans de rares cas (3,1 %), on observe une fusion purulente totale du tissu paramétrial.

Au cours de la paramétrite, on distingue les stades d'infiltration, d'exsudation et de compaction (cicatrisation). Au stade d'exsudation, l'infiltrat peut suppurer et développer une paramétrite purulente.

Formes

Il existe des paramètres antérieurs, postérieurs et latéraux. Ces derniers sont particulièrement fréquents (environ 90 %).

Complications et conséquences

Lorsque l'infiltrat paramétrique suppure, l'état de la patiente s'aggrave: la douleur s'intensifie, la température devient intense, des frissons apparaissent, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et une augmentation du LII sont observés, ainsi que des phénomènes dysuriques. L'examen vaginal révèle un ramollissement et des fluctuations de l'infiltrat, ainsi qu'un surplomb du dôme vaginal. Une amélioration à court terme de l'état de la patiente et l'apparition de pus dans le vagin (dans les urines ou les selles) indiquent une percée de l'abcès.

La formation d’abcès aggrave toujours considérablement l’évolution de la maladie sous-jacente et peut se développer dans différentes directions.

• Le plus souvent, la fusion purulente affecte les parties inférieures du paramètre et la région du rétinaculum utérin. La paroi de la vessie est impliquée dans le processus, des douleurs à la miction, une pyurie, annonciatrice de la perforation de l'abcès dans la vessie.
• Plus rarement, la formation d'un abcès et la propagation du pus se font en « langue » vers le haut et vers l'avant, en direction du ligament rond, puis sous la forme d'un large infiltrat le long de la paroi latérale du bassin et au-dessus du ligament inguinal (pupart). Cette localisation de l'abcès est appelée « abcès de Dupuytren ». Chez ces patients, un infiltrat dense et très douloureux est toujours observé au-dessus du ligament inguinal, créant une asymétrie visible de la paroi abdominale antérieure et une hyperémie cutanée.
• La variante la plus dangereuse de suppuration du tissu paramétrial chez les patientes atteintes de maladies purulentes des annexes utérines est, bien sûr, le développement d'un abcès au niveau du plexus lymphatique spermatique, appelé paramétrite latérale supérieure. Cela est dû au fait que l'épanchement et le pus se propagent le long de la partie postérieure du tissu paramétrial jusqu'aux parois du petit puis du grand bassin. De là, se dirigeant vers l'arrière du cæcum ou du côlon sigmoïde, ils peuvent remonter le tissu paranéphrique jusqu'au rein, formant un abcès paranéphrotique et parfois sous-diaphragmatique. Les manifestations cliniques d'une telle paramétrite débutent généralement par le développement d'une périphlébite de la veine iliaque externe, tandis que des formes sévères de thrombose peuvent se développer. La cuisse du côté atteint augmente de volume, à partir du ligament inguinal, une cyanose prononcée apparaît, s'aggravant vers la périphérie, et des douleurs fulgurantes apparaissent dans la jambe. Le gonflement et la douleur diminuent légèrement après 2 à 3 jours, ce qui coïncide avec le développement de l'écoulement collatéral. La gravité des symptômes mentionnés dépend de la prévalence de la thrombose et de la profondeur de l'occlusion vasculaire. Il est à noter qu'avec de telles complications, l'obstruction complète de la veine iliaque externe est pratiquement impossible, mais le risque de thromboembolie est toujours présent. De ce fait, le traitement de ces femmes est particulièrement complexe et doit inclure un ensemble complet de mesures visant à prévenir la phlébite et la phlébothrombose, ainsi qu'à prévenir l'embolie.
• Une autre complication tout aussi redoutable est la propagation du processus purulent au tissu périrénal. Au début, la paranéphrite apparaît comme un processus limité, mais elle envahit rapidement la totalité de la capsule graisseuse, entraînant le développement d'un phlegmon. Cliniquement, aux premiers stades, la paranéphrite se manifeste par des symptômes de psoïte. La jambe du côté affecté est pliée au niveau du genou et de la hanche, et légèrement ramenée vers l'estomac. En essayant de la redresser, les douleurs aiguës dans la région iliaque s'intensifient. Parallèlement, la température corporelle augmente de plus en plus (jusqu'à 39-40 °C), une augmentation horaire rapide du nombre de leucocytes commence, une modification des neutrophiles est également observée et la gravité de l'intoxication s'aggrave. Un gonflement sans limites nettes apparaît à l'arrière, au niveau des reins, et les contours de la taille sont lissés.

Diagnostics paramétrage

Lors du toucher vaginal, la pathologie gynécologique principale est identifiée chez les patientes: un conglomérat inflammatoire de formations (utérus, annexes et organes adjacents) sans identification précise des organes. En présence d'un processus bilatéral, l'utérus est généralement mal délimité. L'examen des paramètres révèle des infiltrats de consistance variable selon le stade du processus: d'une densité ligneuse au stade de l'infiltration à une consistance irrégulière avec des zones de ramollissement lors de la suppuration; la taille des infiltrats peut varier selon la gravité du processus ou sa phase. Ainsi, aux stades initiaux ou de résorption, les infiltrats en forme de manchette « enveloppent » le col de l'utérus et l'utérus; au stade de l'infiltration, en cas de processus sévère, ils peuvent atteindre les parois latérales du bassin, du sacrum et du pubis. La muqueuse de la voûte vaginale, au niveau de l'infiltration tissulaire cellulaire, est immobile et les voûtes sont raccourcies.

Chez les patients opérés, l'infiltrat est situé au centre du bassin, au-dessus du moignon du col de l'utérus, ou occupe la moitié du petit bassin. On constate une immobilité complète de la formation et l'absence de contours nets.

Les signes de formation d'abcès dans le paramètre sont des douleurs éclatantes ou pulsatiles, une hyperthermie et souvent des frissons.

Les abcès paramétriques (en particulier ceux résultant de complications postopératoires) peuvent se perforer dans les organes creux adjacents (parties distales de l'intestin ou de la vessie), dans de tels cas, des symptômes de préperforation apparaissent, et si le traitement n'est pas rapide, des symptômes de perforation de l'abcès dans les organes correspondants.

Lors du toucher vaginal, un conglomérat d'organes est également identifié dans la cavité pelvienne, comprenant les appendices touchés, l'utérus, l'épiploon, les anses intestinales et une vessie infiltrée. La palpation ne permet pas de déterminer la position relative des organes inclus dans ce conglomérat, mais il est toujours possible d'identifier les signes caractéristiques de la complication développée:

1. le paramètre affecté est infiltré, extrêmement douloureux, l'infiltrat peut atteindre les os du bassin et se propager vers la paroi abdominale antérieure;
2. l'arcade latérale est fortement raccourcie;
3. le col de l'utérus est situé de manière asymétrique par rapport à la ligne médiane et est décalé vers le côté opposé à la lésion du paramètre et à la formation de l'abcès;
4. Il est pratiquement impossible de déplacer les organes pelviens (conglomérat).

Il est nécessaire de procéder à un examen recto-vaginal, qui est nécessaire pour identifier le prolapsus de l'infiltrat ou de l'abcès vers le rectum et déterminer l'état de la muqueuse au-dessus (mobile, mobilité limitée, immobile), qui reflète le fait et le degré d'implication des parois antérieures ou latérales du rectum dans le processus inflammatoire.

La principale méthode diagnostique complémentaire est l’échographie.

En plus des critères échographiques décrits ci-dessus pour les lésions de l'utérus et des annexes, les patientes atteintes de paramétrite présentent également les signes échographiques suivants de lésions des espaces cellulaires du petit bassin:

• les infiltrats inflammatoires du petit bassin sont déterminés sur l'échogramme comme des formations écho-positives de forme irrégulière sans capsule claire et sans contours et limites précis; leurs tailles varient, dans certains cas les infiltrats atteignent les os du bassin;
• Les infiltrats se caractérisent par une échogénicité réduite par rapport aux tissus environnants et, lorsqu'ils suppurent, contiennent dans leur structure une ou plusieurs formations kystiques avec une capsule claire et un contenu hétérogène épais.

Selon nos données, le contenu informatif de la méthode de tomodensitométrie dans le diagnostic des abcès paramétriques était de 80 % et dans l'identification de la panmétrite et de la pancellulite - 68,88 %.

En plus de la pathologie principale, la radiographie révèle une échogénicité réduite du tissu paramétrique, qui peut contenir des cavités à densité réduite (contenu purulent).

Le développement d'une paramétrite infiltrante entraîne parfois des déformations importantes, une compression de l'uretère et l'apparition d'un hydro-uretère et d'une hydronéphrose prononcés, nécessitant le cathétérisme de l'uretère et la pose d'une endoprothèse urétrale. La paramétrite infiltrante entraîne la formation d'urétropyéloectasies, non seulement en raison de la formation d'un obstacle mécanique à l'écoulement de l'urine, mais aussi en raison d'une altération de la fonction de l'appareil neuromusculaire de l'uretère sous l'influence du processus inflammatoire. Il convient de souligner que l'examen par des méthodes complémentaires a révélé une pyélonéphrite chez 78 % des patients, sans manifestations cliniques classiques.

La gravité des troubles rénaux secondaires dépend directement de la durée de la maladie sous-jacente, de sa gravité, de la fréquence et de la durée des rechutes. Il est important de souligner que dans tous les cas de processus purulent progressif, la capacité fonctionnelle des reins continue de se détériorer progressivement jusqu'au développement d'une maladie aussi redoutable que l'insuffisance rénale chronique.

Par conséquent, tous les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente en présence d'infiltrats paramétriques doivent subir une échographie rénale.

Lorsqu'une hydronéphrose se développe suite à une sténose inflammatoire de l'uretère ou à une pyélonéphrite, le diamètre du bassinet est généralement supérieur à la normale (3 cm), tandis que le rapport entre l'épaisseur du parenchyme et celle du système calico-pelvien est décalé vers ce dernier et est de 1,5:1 ou 1:1 (la norme étant de 2:1). Le diagnostic d'hydro-uretère est posé si le diamètre de l'uretère est de 1 cm ou plus.

L'urographie excrétrice est nécessaire chez les patients présentant une transformation hydronéphrotique des reins à divers degrés ou un hydro-uretère, détectés lors d'une échographie rénale. Les signes de sténose urétérale lors de l'urographie excrétrice sont un rétrécissement clairement limité de cette dernière dans la région pelvienne.

Pour étudier la fonction rénale, il est recommandé à tous les patients atteints de lésions purulentes-septiques sévères des organes génitaux internes de subir une néphrographie radio-isotopique avant et après l'intervention. Dans les lésions purulentes sévères, la courbe néphrographique de type isosthénurique ou afonctionnelle prédomine.

La cystoscopie est indiquée chez les patients présentant une paramétrite et des symptômes cliniques de risque de perforation vésicale. Dans ce cas, un œdème bulleux de la muqueuse vésicale est détecté, correspondant à un infiltrat inflammatoire et à un prolapsus vers la vessie, ainsi qu'une dilatation vasculaire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel chez les patientes présentant des infiltrats pelviens est principalement réalisé avec les tumeurs malignes de l'utérus et des annexes utérines. La progression rapide de la maladie, le lien de causalité avec les facteurs de risque (notamment avec l'utilisation d'un DIU), les critères biologiques prédominants d'inflammation purulente, la régression marquée des structures pathologiques palpables et les paramètres biologiques sous l'influence d'un traitement anti-inflammatoire et par perfusion complexes permettent de supposer une genèse inflammatoire de la maladie. Dans le cas contraire, une consultation rapide avec un onco-gynécologue est nécessaire, ainsi que l'exclusion complète des traitements physiothérapeutiques jusqu'à ce que le diagnostic soit établi.

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Traitement paramétrage

Les patients atteints de paramétrite sont soumis à une hospitalisation obligatoire. Le traitement de la paramétrite dépend du stade de la maladie. Au stade aigu, une poche de glace est appliquée sur le bas-ventre. Un traitement conservateur complexe est mis en œuvre. Au stade de la résolution (compaction), le traitement est complété par des procédures de physiothérapie (échographie, électrophorèse, etc.) et des stimulants biogéniques.

En cas de suppuration de la paramétrite, un traitement chirurgical est indiqué - ouverture de l'abcès par la voûte vaginale (colpotomie), drainage.

La paramétrite transférée laisse des modifications cicatricielles prononcées, déplaçant l'utérus vers le côté de la maladie et parfois accompagnées de douleurs et de dysfonctionnements menstruels.