Lymphangioleiomyomatose (léiomyomatose): causes, symptômes, diagnostic, traitement

La lymphangioléiomyomatose (léiomyomatose) est une prolifération bénigne de cellules musculaires lisses dans toutes les parties du poumon, y compris les vaisseaux sanguins et lymphatiques pulmonaires, ainsi que la plèvre. La lymphangioléiomyomatose (léiomyomatose) est une maladie rare qui touche exclusivement les jeunes femmes. Sa cause est inconnue. Elle se manifeste par un essoufflement, une toux, des douleurs thoraciques et une hémoptysie; un pneumothorax spontané se développe souvent.

La maladie est suspectée sur la base des manifestations cliniques et des résultats de la radiographie pulmonaire, et confirmée par un scanner haute résolution. Le pronostic est inconnu, mais la maladie évolue lentement et conduit souvent à une insuffisance respiratoire et au décès sur plusieurs années. Le traitement radical de la lymphangioléiomyomatose est la transplantation pulmonaire.

La lymphangioléiomyomatose disséminée (léiomyomatose) est un processus pathologique caractérisé par une prolifération tumorale de fibres musculaires lisses le long des petites bronches, des bronchioles et des parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques des poumons, suivie d'une transformation microkystique du tissu pulmonaire. La maladie touche uniquement les femmes âgées de 18 à 50 ans.

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Quelles sont les causes de la lymphangioléiomyomatose?

La lymphangioléiomyomatose est une maladie pulmonaire qui touche exclusivement les femmes, principalement entre 20 et 40 ans. Les Caucasiens sont les plus à risque. L'incidence de la lymphangioléiomyomatose est inférieure à 1 sur 1 million et se caractérise par une prolifération bénigne de cellules musculaires lisses atypiques au niveau du thorax, notamment du parenchyme pulmonaire, des vaisseaux sanguins et lymphatiques et de la plèvre, entraînant une altération de l'architecture pulmonaire, un emphysème kystique et un déclin progressif de la fonction pulmonaire. Cette affection est incluse dans ce chapitre car les patients atteints de lymphangioléiomyomatose sont parfois diagnostiqués à tort comme atteints d'IBLAR.

La cause de la lymphangioléiomyomatose est inconnue. L'hypothèse séduisante d'un rôle des hormones sexuelles féminines dans la pathogenèse de la maladie reste à prouver. La lymphangioléiomyomatose survient généralement spontanément et présente de nombreuses similitudes avec la sclérose tubéreuse. Elle survient également chez certains patients atteints du syndrome de Tourette tubéreuse; il a donc été suggéré qu'il s'agirait d'une forme particulière de syndrome de Tourette tubéreuse. Des mutations du complexe génique du complexe 2 de la sclérose tubéreuse (TSC-2) ont été décrites dans des cellules de lymphangioléiomyomatose et dans des angiomyolipomes. Ces données suggèrent deux possibilités:

1. Le mosaïcisme somatique des mutations TSC-2 dans les poumons et les reins conduit à l’apparition de foyers de maladie parmi les cellules normales de ces tissus (alors que l’apparition de zones isolées de maladie pourrait être attendue);
2. La lymphangioléiomyomatose est l'extension du tissu d'angiomyolipome dans le poumon, similaire à celle observée dans le syndrome du léiomyome métastatique bénin.

Les signes pathomorphologiques suivants de la maladie sont caractéristiques:

• densité importante des poumons, nombreux petits nodules de 0,3 à 0,7 cm de diamètre, blanchâtres, remplis de liquide, ils sont situés sous-pleuralement;
• la présence de grandes cavités d’air dans certaines zones des poumons;
• hyperplasie des ganglions lymphatiques;
• prolifération diffuse de fibres musculaires lisses dans l'interstitium des poumons (interalvéolaire, périvasculaire, péribronchique, sous-pleural, le long des vaisseaux lymphatiques);
• modifications destructrices des parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des parois des bronches et des alvéoles;
• formation d'un poumon microkystique en « nid d'abeille »;
• développement d'un pneumohémochylothrox dû à la destruction des parois des vaisseaux sanguins et lymphatiques des poumons et à la rupture des kystes sous-pleuraux.

Les manifestations pathomorphologiques indiquées sont caractéristiques de la forme diffuse de la maladie.

La forme focale (léiomyomatose) est caractérisée par le développement de formations tumorales dans le parenchyme pulmonaire - les léiomyomes.

Symptômes de la lymphangioléiomyomatose

Les manifestations initiales comprennent une dyspnée et, plus rarement, une toux, des douleurs thoraciques et une hémoptysie. En général, les manifestations sont légères, mais certains patients peuvent présenter une respiration sifflante ou des râles. Un pneumothorax spontané est fréquent. Des manifestations d'obstruction des canaux lymphatiques, notamment un chylothorax, une ascite chyleuse et une chylurie, peuvent également survenir. Une aggravation est suspectée pendant la grossesse et possiblement lors de voyages en avion; ce dernier est particulièrement contre-indiqué en cas d'apparition ou d'aggravation de manifestations respiratoires, d'antécédents de pneumothorax ou d'hémoptysie; et de signes de modifications bulleuses ou kystiques sous-pleurales étendues à la TDMHR. Des angiomyolipomes rénaux (hamartomes composés de muscle lisse, de vaisseaux sanguins et de tissu adipeux) surviennent chez 50 % des patients et, bien que généralement asymptomatiques, peuvent provoquer des saignements qui, à mesure qu'ils progressent, se manifestent généralement par une hématurie ou une douleur au flanc.

La maladie est longtemps asymptomatique. À un stade avancé, les symptômes caractéristiques de la lymphangioléiomyomatose sont:

• essoufflement, au début cela gêne uniquement pendant l'effort physique, plus tard cela devient constant;
• douleur thoracique qui s’aggrave lors de la respiration;
• hémoptysie (un symptôme intermittent);
• pneumothorax spontané récurrent - observé chez 1/3 à 1/2 des patients, se manifestant par une douleur intense et soudaine dans la poitrine, un essoufflement, une absence de respiration vésiculaire et un son de percussion tympanique du côté affecté;
• Chylothorax: accumulation de liquide chyleux dans la cavité pleurale (d'un côté ou des deux côtés). À mesure que le chylothorax se développe, la dyspnée s'accentue, un bruit sourd et intense se fait entendre à la percussion au niveau de la zone d'épanchement; la respiration est interrompue dans cette zone; le liquide chyleux s'accumule à nouveau après son élimination. Il est caractéristique que le développement du pneumothorax et du chylothorax coïncide avec les règles.
• La chylopéricardite et l’ascite chyleuse se développent à mesure que la maladie progresse et leur apparition coïncide également avec les menstruations;
• développement d’une maladie cardiaque pulmonaire chronique (pour les symptômes, voir « Hypertension pulmonaire »).

La forme focale de la maladie est asymptomatique et est détectée radiologiquement. Dans certains cas, la maladie devient systémique: des léiomyomes se développent dans la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéal, l'utérus, les intestins et les reins.

La grossesse, l’accouchement et la prise de contraceptifs contribuent à l’activation de la maladie.

Diagnostic de la lymphangioléiomyomatose

Une lymphangioléiomyomatose est suspectée chez les femmes jeunes présentant une dyspnée, des anomalies interstitielles, une capacité pulmonaire normale ou augmentée à la radiographie pulmonaire, un pneumothorax spontané et/ou un épanchement chyleux. La confirmation du diagnostic est possible par biopsie, mais une TDMHR doit toujours être réalisée en premier. La détection de multiples petits kystes diffus est pathognomonique de la lymphangioléiomyomatose.

Une biopsie n'est réalisée qu'en cas de doute sur les résultats de la TDMHR. La détection histologique d'une prolifération anormale de cellules musculaires lisses (cellules lymphangioléiomyomatosiques) associée à des anomalies kystiques confirme la présence de la maladie.

Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires étayent également le diagnostic et sont particulièrement utiles pour surveiller la dynamique du processus. Les modifications typiques incluent l'apparition de troubles obstructifs ou mixtes (obstructifs et restrictifs). Les poumons sont généralement hyperaérés, avec une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et de l'aération thoracique. Une rétention d'air est généralement observée (augmentation du volume résiduel (VD) et du rapport VD/CPT). La PaO2 et la capacité de diffusion du monoxyde de carbone sont également généralement réduites _. La plupart des patients présentent également une diminution des performances.

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Diagnostic en laboratoire de la lymphangioléiomyomatose

1. Analyse sanguine générale: aucun changement significatif. Certains patients présentent une éosinophilie, et la VS augmente souvent, notamment en cas de pneumo-chylothorax.
2. Analyse d'urine générale - une protéinurie mineure peut être observée (le symptôme est non spécifique et inconstant);
3. Test sanguin biochimique - une hypercholestérolémie est parfois observée, éventuellement une augmentation du taux d'alpha2- et gamma-globulines, d'aminotransférases, de lactate déshydrogénase totale, d'enzyme de conversion de l'angiotensine.
4. Examen du liquide pleural. Le chylothorax est très caractéristique de la lymphangioléiomyomatose. Le liquide pleural présente les caractéristiques suivantes:
   • couleur blanc laiteux;
   • la turbidité du liquide demeure après centrifugation;
   • teneur en triglycérides supérieure à 110 mg%;
   • contient des chylomicrons, qui sont détectés par électrophorèse des lipoprotéines dans un gel de polyacrylamide.

Diagnostic instrumental de la lymphangioléiomyomatose

1. Examen radiographique des poumons. Dans la forme diffuse de la maladie, les signes radiologiques caractéristiques sont une augmentation de l'aspect pulmonaire due au développement d'une fibrose interstitielle et un assombrissement diffus et multifocal (miliaire). Par la suite, la formation de multiples petits kystes donne une image de « poumon en nid d'abeille ».

La forme focale est caractérisée par des zones sombres de 0,5 à 1,5 cm de diamètre avec des limites nettes.

Avec le développement du pneumothorax, un poumon affaissé comprimé par de l'air est déterminé; avec le développement du chylothorax, une ombre homogène intense (due à un épanchement) avec une bordure supérieure oblique est déterminée.

2. La tomodensitométrie des poumons révèle les mêmes changements, mais beaucoup plus tôt, notamment des formations kystiques et bulleuses.
3. Étude de la capacité ventilatoire des poumons. De manière caractéristique, le volume résiduel pulmonaire augmente en raison de la formation de multiples kystes. La plupart des patients présentent également une insuffisance respiratoire obstructive (VEMS réduit). À mesure que la maladie progresse, une insuffisance respiratoire restrictive (CV réduite) apparaît également.
4. Analyse des gaz du sang. À mesure que l'insuffisance respiratoire se développe, une hypoxémie artérielle apparaît et la tension partielle en oxygène diminue, notamment après un effort physique.
5. ECG. À mesure que la maladie progresse, des signes d'hypertrophie myocardique de l'oreillette droite et du ventricule droit apparaissent (voir « Hypertension pulmonaire »).
6. Biopsie pulmonaire. Une biopsie du tissu pulmonaire est réalisée pour confirmer le diagnostic. Seule une biopsie pulmonaire ouverte est informative. Elle révèle une prolifération diffuse de fibres musculaires lisses dans l'interstitium pulmonaire.

Programme de dépistage de la lymphangioléiomyomatose

1. Analyses générales de sang et d'urine.
2. Analyse sanguine biochimique - détermination du cholestérol, des triglycérides, des protéines totales, des fractions protéiques, de la bilirubine, des transaminases.
3. Examen radiographique des poumons.
4. Examen du liquide pleural - évaluation de la couleur, de la transparence, de la densité, cytologie, analyse biochimique (détermination du cholestérol, des triglycérides, du glucose).
5. ECG.
6. Échographie des organes abdominaux et des reins.
7. Biopsie pulmonaire ouverte suivie d'un examen histologique des échantillons de biopsie.

Traitement de la lymphangioléiomyomatose

Le traitement standard de la lymphangioléiomyomatose est la transplantation pulmonaire, mais la maladie peut récidiver dans le greffon. Les traitements alternatifs, tels que l'hormonothérapie progestative, le tamoxifène et l'ovariectomie, sont généralement inefficaces. Le pneumothorax peut également être problématique, car il peut récidiver fréquemment, être bilatéral et résister au traitement standard. Les pneumothorax récidivants nécessitent une décortication pulmonaire, une pleurodèse (avec du talc ou d'autres substances) ou une pleurectomie. Aux États-Unis, les patients peuvent bénéficier d'un soutien psychologique auprès de la Lymphangioleiomyomatosis Foundation.

Quel est le pronostic de la lymphangioléiomyomatose?

Le pronostic de la lymphangioléiomyomatose est incertain en raison de son extrême rareté et de la grande variabilité de l'état clinique des patients. En général, la maladie progresse lentement, aboutissant à une insuffisance respiratoire et au décès, mais l'espérance de vie varie considérablement selon les sources. Les patientes doivent être conscientes que la progression de la maladie peut s'accélérer pendant la grossesse. La médiane de survie est d'environ 8 ans après le diagnostic.