Hépatite B

L'hépatite virale B est la cause la plus fréquente de pathologies hépatiques aiguës et chroniques, de cirrhose et de cancer hépatocellulaire. De plus, le VHB provoque la plupart des dysfonctionnements biliaires. Le principal danger du virus réside dans le fait que, selon les experts de l'OMS, on compte actuellement environ 300 millions de porteurs diagnostiqués de l'infection dans le monde; il est donc logique de supposer qu'il existe bien plus de porteurs du virus non examinés.

Épidémiologie de l'hépatite B

Jusqu'à récemment, l'hépatite B portait plusieurs noms: sérum, seringue, parentérale. Ces définitions expliquent précisément la principale voie de transmission du virus dans le sang: l'infection pénètre dans l'organisme par des muqueuses endommagées et des microlésions cutanées. Le marqueur du VHB a été isolé pour la première fois il y a un demi-siècle, en 1963. L'antigène ayant été retrouvé dans le sang des populations autochtones d'Australie, atteintes d'hépatite massive, il a été appelé « australien ». Sept ans plus tard, un virus à part entière a été identifié, ouvrant la voie à l'apparition d'une nouvelle forme nosologique dans la classification des infections: le virus de l'hépatite B (VHB).

L'épidémiologie de l'hépatite B est caractérisée par une source et une voie d'infection unifiées. Le VHB ne peut être transmis d'une personne infectée que par voie parentérale (par des muqueuses internes endommagées ou par la peau externe); il existe plusieurs voies possibles de pénétration du virus: 1.

La voie naturelle:

• Le contact, lorsque le virus pénètre dans la circulation sanguine par des microtraumatismes, des fissures cutanées ou des muqueuses, se produit lors du partage d'articles d'hygiène personnels (rasoir, brosse à dents, ciseaux). Un objet appartenant à un porteur du virus représente une menace potentielle pour autrui.
• Transmission verticale – infection intra-utérine du fœtus par une mère infectée, infection de l'enfant lors du passage dans le canal génital ou infection lors des soins (mâchage des aliments pour le bébé, contact physique étroit avec une mère infectée, etc.). Le virus ne se transmet pas par le lait maternel.
• Transmission sexuelle, aussi bien lors de contacts sexuels hétérosexuels qu'homosexuels.

Voie artificielle d'infection:

• Procédures médicales – injections, perfusions goutte à goutte, transfusions sanguines.
• Transplantation d'organes et de tissus de donneurs.
• Toxicomanie (injection).

Le virus a besoin d'un environnement spécifique pour se propager: sang, liquide séminal, salive, urine, pertes vaginales. Le mode de transmission du VHB est donc quasiment identique à celui des variantes du VIH. L'épidémiologie de l'hépatite B est l'un des problèmes les plus alarmants pour le système de santé mondial. Sa prévalence totale a légèrement diminué ces cinq dernières années grâce à l'introduction de règles de vaccination, mais les principales sources et porteurs du virus restent les consommateurs de drogues injectables et les personnes ayant une vie de promiscuité. Les vaccins contre ces deux maladies n'ayant pas encore été inventés, l'hépatite B continue de faire plus de 2 000 000 de victimes chaque année.

Les groupes à risque d’infection par l’hépatite B comprennent les catégories de personnes suivantes:

• Toxicomanes par injection.
• Les personnes qui préfèrent une orientation sexuelle non traditionnelle.
• Les personnes qui mènent une vie sexuelle promiscuité (rapports sexuels non protégés).
• Un cercle de personnes qui ont un contact étroit et constant avec un patient atteint du VHB ou un porteur du virus.
• Patients nécessitant une thérapie par injection ou une transfusion (administration intraveineuse du médicament), une hémotransfusion (transfusion sanguine), une transplantation, une hémodialyse.
• Nouveau-nés dont les mères sont porteuses de l’infection ou atteintes d’hépatite B aiguë ou chronique.
• Personnel médical constamment en contact avec le sang (chirurgiens, dentistes, infirmières de manipulation, techniciens de laboratoire).

Hépatite B - Épidémiologie

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Cause de l'hépatite B

L'étiologie (cause) de l'hépatite B est due à l'agent causal de la maladie, le virus de l'hépatite B (VHB), du groupe des Hepadnaviridae. Son ADN atteint 45 nanomètres de diamètre, sa membrane lipoprotéique et sa structure complexe à double antigène lui confèrent une extrême résistance aux effets environnementaux, notamment thermiques et désinfectants. L'agent causal de l'hépatite B peut survivre environ 10 ans à température ambiante et rester actif dans la circulation sanguine pendant de nombreuses années, parfois sans manifester de signes. Le virus peut être présent sur des aiguilles d'injection non traitées, des instruments dentaires et même sur du linge de lit contenant des traces de sang infecté. L'antigène du virus de l'hépatite peut être détruit à l'autoclave en y traitant les objets infectés pendant 45 minutes à haute température (jusqu'à 50 °C). La stérilisation à sec pendant une heure est également efficace contre le virus. De plus, les désinfectants capables d'inactiver le virus VHB comprennent le formol, le peroxyde d'hydrogène, le phénol ou la chloramine. Malgré les méthodes existantes de neutralisation de l'antigène, le virus est en constante mutation. De nouvelles souches mutantes sont résistantes à de nombreuses procédures de désinfection standard.

L'hépatite B est causée par la pénétration du virus dans le sang par des microtraumatismes cutanés et muqueux. L'agent pathogène pénètre dans les cellules hépatiques par la circulation sanguine et commence une réplication progressive dans les hépatocytes, sans effet pathologique évident sur celles-ci. Les hépatocytes sont détruits non pas par le virus lui-même, mais par la « lutte » du système immunitaire contre l'agent pathogène. La cytolyse (niveau de lésion pathologique) est directement liée à l'activité du système immunitaire et à la structure du virus lui-même, sa variante. La gravité de la maladie et sa vitesse de développement sont déterminées par l'activité des lymphocytes T sur les hépatocytes infectés par le virus. Un processus nécrobiotique se développe progressivement dans le foie et, après des mois, voire des années, l'ensemble du système biliaire de l'organisme y est impliqué: voies biliaires, vésicule biliaire, rate.

Hépatite B - Causes

Symptômes de l'hépatite B

Les manifestations cliniques de l'hépatite B dépendent de la forme de la maladie: chronique ou aiguë. On pense que la forme aiguë du VHB est plus fréquente, caractérisée par des signes d'ictère et une cytolyse prononcée.

La forme aiguë de l’infection présente des stades classiques, typiques de tous les types d’hépatite:

• Incubation.
• Période pré-ictérique.
• Jaunisse.
• La période de récupération est la convalescence.
• Hépatite B - forme aiguë.

La phase d'incubation de l'hépatite B aiguë dure de 1,5 à 6 mois. La période pré-ictérique dure environ une semaine et se caractérise par des signes d'intoxication: dyspepsie, faiblesse. Le patient est constamment somnolent, étourdi, et ressent des douleurs articulaires. La température corporelle, en général, n'augmente pas ou augmente légèrement, sans provoquer de fièvre. Pendant la période pré-ictérique, la rate et le foie commencent à augmenter de volume, les urines prennent une teinte foncée caractéristique et les selles se dépigmentent. Si le patient subit un examen médical ou un dépistage spécifique de l'hépatite, les analyses de laboratoire révèlent à ce stade la présence d'urobilinogène dans les urines, de pigments biliaires et dans le sérum sanguin (antigène HBsAg) et une augmentation de l'activité de l'ALAT (alanine aminotransférase).

Il est impossible de ne pas remarquer les symptômes de l'hépatite B pendant la période ictérique. La durée de ce stade varie de 14 à 40 jours. C'est le pic de la maladie, qui s'accompagne d'un jaunissement de la peau, de la sclérotique, du palais dur et de la muqueuse buccale. L'intoxication se manifeste par une faiblesse sévère, des maux de tête, des insomnies, des nausées et une perte d'appétit. Le côté droit de l'épigastre peut être douloureux; à ce stade, la maladie se caractérise par une douleur dans l'hypochondre droit après chaque repas. Des démangeaisons cutanées et des symptômes cardiaques (souffle systolique et bradycardie) apparaissent. Malgré la diminution de volume du foie après une hypertrophie pathologique, son dysfonctionnement et son insuffisance se développent en raison d'une nécrose cellulaire et d'une compaction des organes.

Les symptômes de l’hépatite B à ce stade peuvent se manifester par vagues – parfois en s’estompant, parfois en récidivant, ce qui indique que la maladie devient chronique.

La phase de guérison dure au moins un an, bien que les principaux signes d'hépatite puissent disparaître après deux ou trois mois. L'état asthéno-végétatif, accompagné de douleurs périodiques du côté droit de l'hypochondre, est celui qui dure le plus longtemps.

Il convient de noter que le VHB présente également des formes latentes et anictériques, caractéristiques de l'évolution chronique du processus pathologique.

Les symptômes les plus graves de l'hépatite B sont l'insuffisance hépatique aiguë et l'encéphalopathie hépatique. Ces syndromes se caractérisent par des signes neurologiques prononcés, des démangeaisons et des éruptions cutanées, une chute de la tension artérielle, une tachycardie et une odeur typique de foie.

La plus dangereuse est l'encéphalopathie hépatique, qui se développe par étapes:

1. Précoma initial: états délirants, insomnie, vertiges, troubles cognitifs, tremblements des membres, vomissements incontrôlables, démangeaisons cutanées et éruptions cutanées. Tous ces symptômes de l'hépatite B se développent sur fond d'ictère.
2. Précoma au deuxième stade: troubles de la coordination des mouvements, confusion, agitation psychomotrice, alternant avec adynamie et faiblesse. Des tremblements sont perceptibles non seulement au niveau des membres, mais aussi des lèvres et de la langue. Une tachycardie se développe, la pression artérielle varie brusquement, passant d'une valeur basse à une valeur significativement élevée, pouvant aller jusqu'à des crises hypertensives. À ce stade, le foie présente une réduction de volume.
3. Le coma est une perte de connaissance avec préservation des réflexes de base (respiration, déglutition) et des réactions aux stimuli intenses. Les réflexes de miction et de défécation sont altérés. Un syndrome d'hypochondre droit vide se développe lorsque le foie n'est pas palpable.
4. Coma profond - la conscience est complètement perdue ainsi que toutes les réactions et réflexes.

Le coma hépatique est le plus souvent la principale conséquence d'une forme complexe d'hépatite B – fulminante. En règle générale, le patient décède en 2 à 3 semaines.

Hépatite B - Symptômes

Hépatite B - forme chronique

Les symptômes de l'hépatite B chronique se manifestent par une inflammation lente du foie qui dure des années. Cette maladie est cliniquement peu manifeste; le seul signe évocateur d'une hépatite peut être une hépatomégalie (augmentation de la taille du foie et de la rate).

La progression de la maladie est possible en cas de facteurs déclenchants, comme des infections inflammatoires concomitantes. Dans ce cas, l'hépatite B se manifeste par des démangeaisons cutanées transitoires, l'apparition de varicosités, un érythème palmaire (paumes rouges) et des saignements de nez. La jaunisse peut n'apparaître qu'au stade d'une légère exacerbation de la maladie; une dyspepsie et une légère augmentation de la température corporelle sont également possibles. Une évolution aussi lente de la maladie est dangereuse, car le processus pathologique dure de nombreuses années, détruisant les cellules hépatiques et provoquant le développement d'une cirrhose.

Hépatite B chronique

Diagnostic de l'hépatite B

L'hépatite B est le plus souvent diagnostiquée chez les personnes ayant été en contact direct avec des personnes déjà infectées, ainsi que chez celles présentant un risque d'infection. Cependant, il n'existe pas d'examen médical pour l'hépatite B; les patients et les porteurs du virus sont rarement examinés individuellement. Le diagnostic d'hépatite B est donc posé en milieu hospitalier lorsque la maladie progresse.

Les indicateurs du VHB sont l'antigène HBs, le taux de bilirubine sanguine et le taux de transaminases. Les tests diagnostiques utilisent les marqueurs suivants, dont le taux permet de déterminer le VHB:

• Antigène HbsAg (antigène de surface).
• Antigène HBeAg (antigène qui se réplique dans le noyau des hépatocytes).
• ALT.
• ADN du VHB.
• Anticorps contre les antigènes.

Les marqueurs sont déterminés par PCR (amplification en chaîne par polymérase). Le diagnostic d'hépatite B, dès l'apparition des symptômes cliniques, est rapidement posé. L'objectif principal des mesures diagnostiques est de différencier le virus et ses souches. Les données anamnestiques sont également cruciales, car elles permettent de préciser l'apparition de la maladie et la voie d'infection.

Hépatite B - Diagnostic

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Traitement de l'hépatite B

L'hépatite virale B légère se traite principalement par un régime alimentaire doux (tableau n°5 selon Pevzner), une limitation de l'activité physique et motrice, la prise d'hépatoprotecteurs et de vitamines.

Le traitement de l'hépatite B, plus grave, comprend une cure de désintoxication, la prise d'entérosorbants, des perfusions de préparations nutritionnelles, des solutions physiologiques hydro-salées, notamment Hemodez, une solution de Ringer et du glucose. Une thérapie métabolique et réparatrice est indiquée après la détoxification et la neutralisation des principaux symptômes. Elle comprend des hépatoprotecteurs, des enzymes, des vitamines et des micro-éléments. De plus, une alimentation équilibrée et une hydratation abondante sont nécessaires.

Les affections graves sont traitées par une augmentation du volume des médicaments détoxifiants, administrés jusqu'à 3 litres par jour. De la prednisolone ou d'autres glucocorticoïdes, des antispasmodiques, des diurétiques et, plus rarement, des antibiotiques en cas d'infection concomitante sont également prescrits.

Le traitement de l'hépatite B dans un état pré-comateux (insuffisance hépatique aiguë, encéphalopathie) implique un complexe de thérapie intensive et parfois de réanimation.

L'interféron alpha est le principal médicament utilisé dans le traitement de nombreux types d'hépatite, ainsi que dans celui de l'hépatite B. Son action antivirale et immunomodulatrice permet d'obtenir de bons résultats, à condition que le traitement soit instauré rapidement.

Si l'hépatite virale est légère et ne nécessite pas d'hospitalisation, le traitement est effectué à domicile et respecte les recommandations suivantes:

• Buvez régulièrement beaucoup de liquides pour accélérer la détoxification et prévenir la déshydratation.
• Régime selon Pevzner n° 5, qui doit être suivi pendant au moins six mois.
• Refus de l'automédication et de la prescription de médicaments. Il est interdit d'expérimenter la prise d'antibiotiques, ni même d'hépatoprotecteurs, afin de ne pas aggraver l'évolution de la maladie. Le traitement médicamenteux est prescrit uniquement par un médecin.
• Un refus catégorique de l’alcool, y compris la bière et les boissons à faible teneur en alcool.
• Limitation de l'activité physique et motrice. Ce régime doux doit durer au moins 2 à 3 mois.

Il convient de noter que le traitement de l'hépatite B dans les cas graves, au stade terminal de la forme chronique, peut également impliquer une intervention chirurgicale. On pense que le carcinome hépatocellulaire ne répond pas aux traitements médicamenteux et nécessite une greffe de foie provenant d'un donneur.

Hépatite B - Traitement

Prévention de l'hépatite B

Il est connu que la principale voie de propagation du virus de l'hépatite B est la voie parentérale. Par conséquent, garantir des conditions stériles pour l'administration parentérale des médicaments devrait neutraliser la propagation du virus. En effet, les mesures de prévention de l'hépatite B sont partiellement maîtrisées par le personnel médical. Cependant, l'autre face du problème nécessite une discussion générale, des programmes publics et une lutte sans faille contre cette épidémie systémique mondiale: la toxicomanie.

Depuis 30 ans, le monde médical prend toutes les mesures nécessaires pour prévenir les facteurs iatrogènes de l’infection par l’hépatite B:

• Examens dispensaires des personnes de contact.
• Contrôle et tests stricts du sang des donneurs.
• Utilisation généralisée de seringues, d’instruments et de gants jetables.
• Contrôle strict de la stérilisation en temps opportun des instruments et dispositifs réutilisables, ainsi que du traitement des articles ménagers et du linge dans les hôpitaux.

La prévention systémique de l'hépatite B repose sur la vaccination, qui utilise différents types de vaccins contre le VHB. La vaccination se déroule en trois étapes, la primovaccination étant administrée aux nouveau-nés dans les 10 à 12 heures suivant la naissance. La protection immunitaire est garantie pendant 5 ans, mais dure généralement 10 ans ou plus. La vaccination passive est pratiquée en cas de suspicion d'infection chez l'adulte. L'administration d'immunoglobulines contre l'hépatite B (Neohepatect ou analogue) est efficace au plus tard deux jours après une éventuelle infection, puis la vaccination est réalisée selon le schéma standard.

La prévention de l'hépatite B repose également sur le respect de règles simples. En suivant ces recommandations, vous pouvez réduire le risque d'infection de 90 %.

• Rapports sexuels protégés – utilisation de préservatifs et d’autres méthodes de prévention des infections, y compris les MST (maladies sexuellement transmissibles).
• Utilisation d'instruments stériles jetables, de seringues pour injections et autres procédures médicales.
• Une approche responsable et réfléchie du désir de se faire tatouer, y compris esthétique.
• Utilisation d'outils personnels et individuels pour le traitement des ongles, le rasage.
• Lors de la planification d'une grossesse, un examen médical est obligatoire: vous devez passer un test pour détecter la présence ou l'absence du virus de l'hépatite B.

Prévention de l'hépatite B

Vaccination contre l'hépatite B

La vaccination contre l'hépatite B est considérée comme la principale méthode de prévention fiable, garantissant une protection à long terme contre le virus. Dans de nombreux pays développés, un programme national est mis en œuvre pour lutter contre l'épidémie de VHB. La vaccination contre l'hépatite B (VHB) est obligatoire pour tous les nouveau-nés, ainsi que pour les personnes en contact étroit avec des personnes infectées. Le vaccin contre le VHB est inclus dans la liste des vaccins obligatoires pour les enfants dans notre pays. Cela s'explique par le fait que les nourrissons n'ont pas encore développé d'immunité et que le risque d'évolution chronique de la maladie avec primo-infection est de 100 %. De plus, le vaccin administré dans les premières heures suivant la naissance garantit une protection stable du bébé contre le VHB pendant de nombreuses années. La vaccination contre l'hépatite B, réalisée conformément aux règles, crée une réponse immunitaire fiable contre le virus pendant 10 à 15 ans.

Il convient de noter que le programme de vaccination a été introduit il y a peu de temps et que, par conséquent, la population adulte n'était pas couverte par la vaccination. C'est pourquoi l'OMS recommande fortement la vaccination aux catégories de personnes suivantes:

• Patients atteints de maladies chroniques nécessitant une thérapie régulière par injections de médicaments.
• Pour les patients nécessitant une transfusion sanguine.
• Pour les patients sous hémodialyse.
• Pour les professionnels de la santé qui sont en contact constant avec des patients infectés ou des produits sanguins.
• Pour les enfants d'âge préscolaire.
• Toutes les personnes qui entrent en contact avec des personnes infectées dans la vie quotidienne.
• Pour les personnes qui mènent une vie sexuelle active, y compris celles d’orientation non traditionnelle.
• Pour les personnes qui partent en voyage dans des régions à seuil épidémiologique élevé.
• Pour les patients souffrant de maladies chroniques du système biliaire.

La vaccination contre l'hépatite B se fait par injection dans la cuisse des enfants de moins de 3 ans, et dans l'épaule des enfants plus âgés et des adultes. La seule contre-indication est une allergie rare à la levure de boulanger, et le vaccin n'est pas administré aux prématurés de moins de 2 kg.

Pronostic de l'hépatite B

De nombreux patients infectés par le VHB se demandent à quel point le pronostic de l'hépatite B est alarmant. La pratique clinique montre qu'avec un diagnostic et un traitement précoces, la moitié des patients guérissent, surtout en cas de maladie aiguë. L'évolution la plus grave est possible en cas d'hépatite B fulminante, où les décès représentent environ 85 à 90 % du nombre total de personnes infectées par le VHB.

Le pronostic de l'hépatite B chronique est également défavorable. L'hépatite chronique se termine le plus souvent par une cirrhose du foie (jusqu'à 20 %) et par un carcinome hépatique (5 à 7 %).

Le pronostic de l’hépatite B pour les porteurs asymptomatiques de l’infection est favorable; ces personnes doivent subir des examens médicaux de routine, surveiller leur santé et suivre toutes les recommandations pour prévenir la propagation du virus.

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