Comment l'hépatite B se transmet-elle?

L'hépatite B est une infection anthroponotique: la seule source d'infection est l'humain. Le principal réservoir est constitué de porteurs sains du virus; les patients atteints de formes aiguës et chroniques de la maladie sont moins importants.

Actuellement, selon des données incomplètes, il y a environ 350 millions de porteurs du virus dans le monde, dont plus de 5 millions vivent en Russie.

La prévalence du portage « sain » varie selon les territoires. On distingue généralement les territoires où le portage du virus est faible (moins de 1 %): les États-Unis, le Canada, l’Australie, l’Europe centrale et du Nord; les territoires où le portage du virus est moyen (6-8 %): le Japon, les pays méditerranéens, l’Afrique du Sud-Ouest; les territoires où le portage est élevé (20-50 %): l’Afrique tropicale, les îles d’Océanie, l’Asie du Sud-Est et Taïwan.

Dans la CEI, le nombre de porteurs du virus fluctue également fortement. Un grand nombre de porteurs est enregistré en Asie centrale, au Kazakhstan, en Sibérie orientale et en Moldavie (environ 10 à 15 %); à Moscou, dans les États baltes et à Nijni Novgorod (2,5 à 1,5 %). La fréquence de détection des marqueurs de l'infection par le VHB est plus élevée chez les enfants que chez les adultes, et plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Il convient également de noter que les données sur la fréquence du portage « sain » dans notre pays ne peuvent être considérées qu'approximatives, car tous les auteurs et tous les territoires n'ont pas utilisé de méthodes de recherche hautement sensibles pour identifier les marqueurs de l'infection par le VHB.

D'importantes fluctuations de la fréquence de portage du virus sont détectées non seulement selon les territoires, mais aussi selon les groupes de personnes vivant sur un même territoire. Ainsi, selon notre clinique, l'HBsAg est détecté chez 26,2 % des enfants de l'orphelinat, 8,6 % de ceux de l'internat, 5,4 % des enfants présentant une pathologie chirurgicale aiguë, et seulement 2 % des enfants non rémunérés. La prévalence de l'infection par le virus HBs est particulièrement élevée chez les enfants souffrant de diverses maladies chroniques: diabète sucré, hémoblastoses, tuberculose, pyélonéphrite, etc. Nos études ont montré que parmi les patients hospitalisés en oncologie, l'HBsAg est détecté dans 26 % des cas lors d'un seul examen de dépistage, et sa fréquence dépend de la méthode d'indication: avec une méthode peu sensible (réaction passive à l'hémagglutinine, PHA), l'HBsAg est détecté dans 10 % des cas, et avec la méthode ELISA hautement sensible, dans 26 % des cas.

Le danger des porteurs sains du virus comme source d'infection réside principalement dans le fait qu'ils passent généralement inaperçus, mènent une vie active et ne respectent pas les mesures de vigilance anti-épidémique. De ce point de vue, les patients présentant des formes manifestes de la maladie présentent moins de danger pour les autres, car ces formes sont généralement diagnostiquées précocement et les patients sont isolés, ce qui réduit leur importance épidémiologique. Parallèlement, les patients atteints d'hépatite B chronique constituent souvent une source importante d'infection, notamment dans les groupes d'enfants et les familles fermés. Des études ont montré que la fréquence de détection des marqueurs de l'hépatite B chez les parents d'enfants atteints d'hépatite B chronique est de 80 à 90 %, dont 90,9 % chez les mères, 78,4 % chez les pères et 78,5 % chez les frères et sœurs.

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Comment peut-on contracter l’hépatite B?

Chez toutes les personnes infectées par le virus de l'hépatite B, quelle que soit la nature du processus (porteurs « sains », patients atteints d'hépatite aiguë ou chronique), l'AgHBs, principal marqueur de l'infection, est détecté dans presque tous les milieux biologiques de l'organisme: sang, sperme, salive, urine, bile, larmes, lait maternel, sécrétions vaginales, liquide céphalorachidien et liquide synovial. Cependant, seuls le sang, le sperme et la salive, où la concentration du virus est significativement supérieure au seuil, présentent un réel danger épidémiologique. Le plus grand danger est le sang d'un patient et d'un porteur du virus. Il a été démontré que l'infectiosité du sérum sanguin contenant le VHB est préservée même dilué à 107-108. La fréquence de détection de l'AgHBs dans divers milieux biologiques dépend directement de sa concentration sanguine. En outre, seul le sang présente une concentration virale presque toujours supérieure à la dose infectieuse, tandis que dans les autres fluides biologiques, la teneur en virions complets atteint relativement rarement la valeur seuil. Il a été démontré que chez les patients atteints de diverses formes cliniques d’hépatite B, le virus peut être détecté à l’aide de méthodes très sensibles dans la salive et l’urine seulement dans la moitié des cas et extrêmement rarement dans le lait maternel.

Voies de transmission de l'hépatite B

Le virus de l'hépatite B se transmet exclusivement par voie parentérale: par transfusion de sang infecté ou de ses préparations (plasma, masse de globules rouges, albumine, protéines, cryoprécipité, antithrombine, etc.), par l'utilisation de seringues, d'aiguilles et d'instruments coupants mal stérilisés, par des interventions chirurgicales, des soins dentaires, des examens endoscopiques, une intubation duodénale, une scarification, un tatouage et d'autres manipulations portant atteinte à l'intégrité de la peau et des muqueuses. La dose infectieuse étant extrêmement faible, l'inoculation de quantités négligeables de sang contenant le virus (environ 0,0005 ml) suffit à provoquer l'infection. Le risque d'infection augmente fortement en cas de transfusion de sang et de ses composants. Selon notre clinique, l'infection des enfants atteints d'hépatite B aiguë survient dans 15,1 % des cas par transfusion sanguine ou plasmatique, dans 23,8 % par diverses manipulations parentérales, dans 20,5 % par intervention chirurgicale, dans 5,3 % par consommation de drogues par voie intraveineuse et seulement dans 12,8 % des cas par contact familial. Chez les patients atteints d'hépatite chronique, l'infection survient dans la plupart des cas (63,7 %) par intervention parentérale, souvent par contact familial (24,5 %) et plus rarement par transfusion sanguine (9,3 %).

Les voies naturelles de transmission de l'hépatite B comprennent la transmission du virus par contact sexuel et la transmission verticale de la mère à l'enfant. La transmission sexuelle doit également être envisagée comme parentérale, car l'infection se produit par inoculation du virus par des microtraumatismes cutanés et muqueux des organes génitaux.

La transmission verticale du virus de l'hépatite B se produit principalement dans les régions à forte prévalence de portage viral. La mère peut infecter l'enfant si elle est porteuse du virus ou si elle contracte une hépatite au cours du dernier trimestre de la grossesse. L'enfant peut être infecté par voie transplacentaire, pendant ou immédiatement après l'accouchement. La transmission transplacentaire est relativement rare – pas plus de 5 à 10 % des cas. Cependant, le risque d'infection augmente fortement si l'HBeAg est détecté dans le sang de la mère, surtout à des concentrations élevées.

Les enfants sont infectés par des mères porteuses du virus de l'hépatite B, principalement lors de l'accouchement, par contamination par du liquide amniotique contenant du sang, via la peau et les muqueuses macérées de l'enfant ou lors du passage dans le canal génital. Dans de rares cas, l'enfant est infecté immédiatement après la naissance, lors d'un contact étroit avec la mère infectée. Dans ces cas, l'infection se transmet par microtraumatisme, c'est-à-dire par voie parentérale, et éventuellement pendant l'allaitement. Dans ce cas, l'enfant est infecté non pas par le lait maternel, mais par voie parentérale, le sang de la mère pénétrant dans la muqueuse macérée de sa bouche, en raison de possibles crevasses au niveau des mamelons.

Le risque d'infection périnatale d'un enfant né d'une mère atteinte d'hépatite B ou porteuse du virus peut atteindre 40 %. Selon les données de l'OMS, dans certains pays, jusqu'à 25 % des porteurs du virus sont infectés pendant la période périnatale. Dans ce cas, la plupart des enfants développent une hépatite chronique primaire. On estime qu'il y a déjà plus de 50 millions de patients atteints d'hépatite B chronique dans le monde, infectés pendant la période périnatale.

Ces dernières années, la transmission de l'hépatite B par contact familial a pris une importance croissante. Il s'agit essentiellement de la même voie parentérale, puisque l'infection survient par contact de matériel biologique contenant le virus (sang, etc.) avec la peau et les muqueuses lésées. Les facteurs de transmission peuvent inclure les brosses à dents, les jouets, les accessoires de manucure, les rasoirs, etc.

Le plus souvent, l'infection par contact étroit au quotidien se produit au sein de la famille, dans les foyers pour enfants, les internats et autres établissements fermés. La propagation de l'infection est favorisée par la surpopulation, les mauvaises conditions d'hygiène et de santé, et une faible culture de communication. Le facteur déterminant peut être la durée du contact avec la source de l'infection. Dans les familles où vivent des enfants atteints d'hépatite B chronique, des marqueurs d'hépatite B virale ont été détectés chez les proches (père, mère, frères et sœurs) dans 40 % des cas lors du premier examen, et dans 80 % des cas après 3 à 5 ans.

Chez l’adulte, l’infection par l’hépatite B se produit lors de rapports sexuels (60 à 70 %), d’injections de substances psychotropes et de diverses procédures médicales.

Les hypothèses émises précédemment sur l’existence d’autres voies de transmission de l’hépatite B (hydrique, féco-orale, par des insectes suceurs de sang) n’ont pas été confirmées à l’heure actuelle.

Théoriquement, on peut supposer la possibilité d'une transmission du virus de l'hépatite B par piqûre d'insecte (moustiques, moucherons, punaises de lit, etc.). Ce mode de transmission n'a pas été confirmé, bien que certains chercheurs aient réussi à détecter des marqueurs du virus de l'hépatite B chez des insectes hématophages immédiatement après la piqûre. Cependant, le virus ne se répliquant pas dans leur organisme, l'infection, si possible, n'est possible qu'au moment de leur écrasement, c'est-à-dire par frottement mécanique du sang contenant le virus sur la peau lésée.

Ainsi, l’hépatite B peut être considérée comme une infection sanguine, dans laquelle l’infection se produit exclusivement par voie parentérale.

La sensibilité de la population au virus de l'hépatite B semble universelle, mais l'infection est souvent asymptomatique. La fréquence des formes atypiques ne peut être calculée avec précision, mais à en juger par la détection des personnes séropositives, on peut affirmer que pour chaque cas d'hépatite B avérée, il existe des dizaines, voire des centaines, de formes subcliniques.

On pense que la prévalence des formes subcliniques est liée au rôle prépondérant des voies naturelles de transmission de l'infection, où la dose infectieuse est généralement extrêmement faible. Le rôle prépondérant de la dose infectieuse peut également être démontré par le fait qu'en cas d'infection par transfusion sanguine, ce sont principalement des formes manifestes de la maladie qui se développent, dont presque toutes sont malignes, tandis qu'en cas d'infection périnatale et de contact familial, une infection chronique lente se développe.

Une forte incidence de l'hépatite B a été observée chez les adultes et les enfants à la fin des années 1990. Au début du XXIe siècle, on observe une forte diminution de l'incidence de l'hépatite B dans notre pays, ce qui peut être lié à la généralisation de la prophylaxie vaccinale.

Néanmoins, une part importante de l’hépatite B dans la structure globale de l’hépatite virale aiguë en Russie demeure.

Selon Rospotrebnadzor, en 2007, la Russie présentait une incidence très élevée d'hépatite B chez les enfants de moins d'un an, atteignant 1,65 pour 105 enfants, soit 3,6 fois supérieure à l'incidence globale chez les enfants de moins de 14 ans, soit 0,45 pour 105 enfants. Ce phénomène s'inscrit dans un contexte de forte baisse de l'incidence de l'hépatite B chez les enfants entre 1998 et 2007, passant de 10,6 à 0,45 pour 105 enfants.

Il convient toutefois de souligner que ces dernières années, grâce aux mesures préventives (sélection des donneurs, réduction des indications de transfusion sanguine, vigilance générale), le taux d'incidence de l'hépatite B chez les jeunes enfants a régulièrement diminué. En 2000, le taux d'incidence en Russie chez les enfants de moins de 2 ans était de 10,5, contre 27,3 en 1987 et 35,1 en 1986.

Selon les données de recherche, les enfants de moins d'un an sont infectés dans 20 % des cas lors de transfusions sanguines et de composants sanguins, dans 10 % lors de manipulations parentérales, dans 60 % lors d'un accouchement, et seulement dans 10 % des cas une infection prénatale peut être suspectée. On estime que les maternités et les hôpitaux ont été le lieu d'infection des enfants dans 51,4 % des cas, et les cliniques pédiatriques dans 16,3 % des cas.

Les fluctuations saisonnières de l'incidence de l'hépatite B ne sont pas typiques. En cas d'infection résultant de vaccinations préventives, d'examens médicaux de masse, de transfusions de sang infecté ou de préparations de sang contaminé provenant d'un même emballage à plusieurs enfants, plusieurs cas d'hépatite B peuvent survenir. Dans les institutions pour enfants fermées et les familles, des cas répétés peuvent survenir, généralement liés à la présence prolongée de la source d'infection dans le groupe d'enfants et à la possible contamination de nouvelles personnes par les voies familiales.

L'hépatite B aiguë entraîne la formation d'une immunité stable à vie. La récidive est peu probable.