Hépatite B congénitale

L'hépatite B congénitale est une maladie qui survient à la suite d'une infection verticale intra-utérine du fœtus par le virus de l'hépatite B provenant d'une mère infectée par le VHB.

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Prévalence de l'hépatite B congénitale

Le niveau de portage de l’hépatite B chez les femmes enceintes coïncide généralement avec celui de la population de la région où elles vivent.

Ainsi, en Europe du Nord, centrale et occidentale, l'HBsAg est rarement détecté chez les femmes enceintes (0,12 à 0,8 %), mais chez les immigrés, la fréquence de l'antigène HBs atteint 5,1 à 12,5 %. En Israël, l'infection par le VHB est observée dans 0,88 % des cas et chez les nouveau-nés (2 %).

En Fédération de Russie, la fréquence de détection de l'HBcAg chez les femmes enceintes varie de 1 à 5-8% et chez les nouveau-nés de 1 à 15,4%.

Causes de l'hépatite B congénitale

L'agent causal de l'hépatite B congénitale est le virus de l'hépatite B, transmis de la mère au fœtus par voie transplacentaire. Dans ce cas, le virus de l'hépatite B chez la femme enceinte n'acquiert aucune propriété particulière et présente la même structure que le virus de l'hépatite B infectant les personnes après la naissance.

Le développement d'une hépatite B congénitale est généralement associé à une infection du fœtus au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Le risque d'infection est élevé (jusqu'à 67 %) si la mère est atteinte d'hépatite B aiguë pendant ces périodes. Dans ce cas, le sang de la femme enceinte contient une gamme complète de marqueurs de réplication du pathogène: HBsAg, HBeAg, IgM anti-HBc de l'ADN du VHB.

Un risque plus faible d'infection fœtale par le virus HB est observé chez les femmes enceintes atteintes d'hépatite B chronique ou dont le statut de porteur est évalué. Ceci s'explique par le fait qu'en cas d'hépatite B chronique, une femme enceinte peut connaître une rémission avec une reproduction virale minimale, lorsque le génome pathogène n'est pas détecté dans le sérum sanguin, bien que le polypeptide bovin HBeAg puisse être détecté avec une antigénémie HBe constante; la probabilité d'infection fœtale dans cette situation est d'environ 30 %.

Le statut de porteur du virus HB, selon les caractéristiques de la réplication du pathogène, peut varier considérablement: de l'ADN du VHB et de l'AgHBe indétectables à long terme à la présence périodique ou constante d'ADN du VHB dans le sérum sanguin. Par conséquent, le portage du VHB associé à la présence d'ADN du VHB dans le sang d'une femme enceinte, en termes de probabilité d'infection du fœtus, est comparable à celui d'une hépatite B aiguë.

De nombreux rapports dans la littérature indiquent que les femmes enceintes infectées par le VHB présentent très souvent des troubles du système placentaire, ce qui, semble-t-il, peut faciliter la pénétration du VHB dans le fœtus. Il semble que l'infection par le VIH chez la femme enceinte favorise la transmission du VHB, mais aussi du VHB, de la mère au fœtus.

L'infection intra-utérine du fœtus par le VHB a été confirmée par la détection de l'HBsAg dans le sérum sanguin et les homogénats hépatiques de 7 des 16 fœtus obtenus lors d'avortements de femmes porteuses du virus de l'hépatite B. Le virus de l'hépatite B, qui a pénétré dans l'organisme du fœtus, du fait de son hépatotropisme, se retrouve dans le foie, où il commence à se multiplier. Une réponse immunitaire du fœtus à l'infection se forme alors, ce qui se reflète dans le tableau pathomorphologique du foie.

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Morphologie de l'hépatite B congénitale

Des modifications hépatiques liées à l'hépatite B congénitale ont été décrites par d'éminents pathologistes pédiatriques, notamment le professeur E.N. Ter-Grigorova. On observe une préservation de la structure lobulaire du foie et une infiltration lymphohistiocytaire portale importante avec un grand nombre de plasmocytes. Les modifications des cellules hépatiques sont polymorphes, sur fond de décomplexation des faisceaux hépatiques, de dystrophie vacuolaire et en ballonnet des hépatocytes, et de nécrose de certains hépatocytes. Dans 50 % des cas, on observe une transformation cellulaire géante des hépatocytes par formation de cellules symplastiques multinucléaires. De nombreux foyers d'hématopoïèse extramédullaire se forment dans les lobules et entre eux. Une cholestase est caractéristique, se manifestant par une imbibition du cytoplasme des hépatocytes par des pigments biliaires et la présence de thrombus biliaires dans les capillaires biliaires dilatés. Une prolifération est observée le long de la périphérie des lobules des cholangioles avec une cholestase dans leurs lumières et des infiltrats cellulaires mononucléaires autour d'eux, avec le développement d'une cholangite et d'une péricholangite.

On distingue les variantes suivantes de modifications morphologiques du foie dans l'hépatite B congénitale: hépatite cholestatique subaiguë, à prédominance de cellules géantes; hépatite chronique avec fibrose péricholangiolytique; cirrhose du foie avec métamorphose des cellules géantes de gravité variable, par exemple postnécrotique dans les cas où les mères souffraient d'une forme grave d'hépatite.

Symptômes de l'hépatite B congénitale

L'infection prénatale par le VHB se présente principalement sous forme de maladie chronique primaire, avec un tableau clinique peu prononcé. Les enfants présentent une diminution de l'appétit, des régurgitations et une irritabilité. L'ictère apparaît entre le deuxième et le cinquième jour de vie, est généralement léger et disparaît en quelques jours. Une augmentation du volume du foie est observée chez presque tous les enfants; dans ce cas, le foie est palpé à partir de l'hypochondre sur 3 à 5 cm, et sa consistance est dense. Dans la plupart des cas, une augmentation simultanée de la rate est observée. Des signes extrahépatiques tels que télangiectasies, capillarite et érythème palmaire sont caractéristiques.

Selon les observations de SM Bezrodnova (2001), parmi les enfants atteints d'hépatite congénitale chronique primaire, beaucoup ont été observés par un neurologue pour diverses manifestations d'encéphalopathie périnatale.

Les paramètres biochimiques sanguins indiquent une légère altération fonctionnelle du foie. Ainsi, le taux de bilirubine totale est multiplié par 1,5 à 2, tandis que les taux des fractions conjuguées et non conjuguées peuvent être augmentés de manière équivalente. Les valeurs d'activité des ALAT et des ASAT sont légèrement supérieures à la normale, de 2 à 3 fois. Une dysprotéinémie peut être détectée grâce à une augmentation du taux de la fraction y-globuline à 20-2,5 %.

L'échographie montre une échogénicité accrue et un motif de parenchyme hépatique amélioré.

Les marqueurs sérologiques caractéristiques de ce type d’hépatite B congénitale sont l’HBsAg, l’HBeAg et l’anti-HBc total; l’ADN du VHB n’est pas toujours détecté.

Beaucoup plus rarement, l'hépatite B congénitale se manifeste par une maladie cyclique aiguë. La période pré-ictérique n'est pas détectée. Des symptômes d'intoxication tels que léthargie, anxiété, perte d'appétit et fièvre subfébrile sont observés dès la naissance. L'ictère se manifeste dès le premier ou le deuxième jour de vie, s'intensifie sur plusieurs jours et est souvent caractérisé par sa gravité comme modérée. Une hépatomégalie est présente chez tous les patients présentant un processus manifeste, et la plupart d'entre eux présentent un syndrome hépatosplénique. Un syndrome hémorragique se développe sous la forme d'une éruption pétéchiale sur la peau du tronc et des extrémités, et d'hémorragies aux points d'injection.

Les modifications biochimiques du sérum sanguin sont importantes. La bilirubine totale est multipliée par 3 à 6, la fraction conjuguée prédominante, mais pas toujours. L'hyperfermentémie est caractéristique: l'activité de l'ALAT est 4 à 6 fois supérieure à la normale, celle de l'ASAT 3 à 4 fois supérieure; l'activité de la phosphatase alcaline et de la GPTP peut être multipliée par 2 à 3. Les taux de complexe prothrombique diminuent jusqu'à 50 % ou plus.

Dans 20 à 30 % des cas, l'hépatite B congénitale se manifeste par un syndrome cholestatique prononcé, caractérisé par une jaunisse intense et une bilirubinémie dix fois supérieure ou plus à la normale, la fraction conjuguée étant largement prédominante; l'activité de la phosphatase alcaline et du GTTP augmente significativement. Parallèlement, chez ces patients, l'activité des ALAT et des ASAT augmente légèrement, de deux à trois fois supérieure à la normale.

L'échographie des patients atteints d'hépatite B congénitale manifeste révèle une augmentation de la densité hépatique et un épaississement des parois de la vésicule biliaire; un patient sur deux présente un développement anormal de la vésicule biliaire, souvent une pancréatopagie. L'analyse sérologique de ces patients révèle la présence d'AgHBs, d'anticorps anti-HBc de classes IgM et IgG, et pas toujours d'ADN du VHB.

Variantes de l'évolution de l'hépatite B congénitale

L'hépatite B congénitale aiguë peut évoluer de manière sévère; dans certains cas, elle peut être fulminante et fatale. Cependant, dans la plupart des cas, la guérison se fait progressivement (en 3 à 7 mois). L'ictère disparaît initialement en 1 à 5 mois, mais peut persister jusqu'à 6 mois dans la forme cholestatique. L'activité des enzymes hépatiques diminue et se normalise après 3 à 6 mois. Le taux de bilirubine diminue également, bien qu'il reste élevé jusqu'à un demi-point dans la forme cholestatique. L'hépatomégalie persiste le plus longtemps, et dans certains cas, l'hépatosplénomégalie peut persister jusqu'à 12 mois, voire plus.

Parallèlement, dès le sixième mois de vie, la grande majorité de ces patients présentent une disparition de l'AgHBs de la circulation sanguine et l'apparition d'anticorps anti-HBs. Chez certains enfants, la séroconversion de l'AgHBs en anticorps anti-HBs survient plus tard, au cours du deuxième ou du troisième mois. Chez tous les enfants, la séroconversion de l'AgHBs entraîne la disparition de l'ADN du VHB. Les enfants atteints d'hépatite B congénitale présentent un retard de développement physique par rapport aux enfants en bonne santé; la période d'observation peut aller jusqu'à trois ans.

La situation est différente dans l'hépatite B congénitale chronique primaire peu symptomatique. La maladie évolue lentement, avec une normalisation lente de l'activité enzymatique sur 7 à 8 mois, suivie d'une augmentation périodique. Une hépatomégalie persistante ou un syndrome hépatosplénique, persistant après 12 mois, est caractéristique. Cette variante de l'hépatite B congénitale se caractérise par une angigénémie HBs prolongée, se poursuivant au cours des 2e et 3e années de vie; dans ce cas, l'ADN du VHB est également détecté dans le sérum sanguin pendant une longue période.

L'échographie révèle une augmentation diffuse de l'échogénicité du parenchyme hépatique, qui persiste à l'examen pendant plusieurs années. Dans certains cas, on observe le développement d'une cirrhose hépatique.

Diagnostic de l'hépatite B congénitale

Actuellement, toutes les femmes enceintes sont examinées pour détecter la présence de marqueurs du virus de l'hépatite B, principalement l'AgHBs. Lorsqu'une infection chronique par le VHB ou une hépatite B aiguë est diagnostiquée chez une femme enceinte, on craint une infection prénatale du fœtus et le développement d'une hépatite congénitale.

Pour le diagnostic de l'hépatite B congénitale, la détection des marqueurs de l'hépatite B chez le nouveau-né est cruciale. Il s'agit de l'AgHBs, des IgM anti-HBc et de l'ADN du VHB. Un diagnostic différentiel de l'hépatite B congénitale associée à une atrésie des voies biliaires extrahépatiques est nécessaire. En cas de pathologie congénitale des voies biliaires due à une atrésie, l'enfant présente un ictère, des selles décolorées et des urines foncées dès la naissance ou au cours du premier mois de vie. L'ictère s'aggrave progressivement, jusqu'à une couleur safran stagnante. Les selles sont constamment acholiques, les urines sont intensément colorées par les pigments biliaires. Le foie grossit progressivement avec la compaction progressive du parenchyme. Entre 4 et 6 mois, le foie devient dense, voire très dense, en raison du développement d'une cirrhose biliaire. La rate n'est pas hypertrophiée dès la naissance, mais augmente de volume avec le développement de la cirrhose. Si dans les premiers mois de la vie l'état général des enfants change peu, alors déjà au 3ème-4ème mois la léthargie augmente fortement, une faible prise de poids est constatée, le volume de l'abdomen augmente en raison de l'hépatosplénomégalie et des flatulences

Le sérum sanguin montre constamment des niveaux élevés de bilirubine conjuguée et de cholestérol total, une activité significativement accrue de la phosphatase alcaline et de la GPGP, de la 5-nucléotidase et d'autres enzymes excrétées par le foie, tandis que l'activité de l'ALT, de l'AST et d'autres enzymes des cellules hépatiques reste dans les limites normales.

Dans ce cas, chez les patients présentant une atrésie des voies biliaires extrahépatiques, des marqueurs du virus de l'hépatite B peuvent être détectés, ce qui peut être interprété comme une infection précoce du patient par le virus de l'hépatite B et l'implication de l'infection par le VHB dans la formation de cette anomalie. Par conséquent, le tableau clinique de l'atrésie des voies biliaires extrahépatiques diffère de celui de l'hépatite B congénitale par la progression progressive de l'ictère et des symptômes de cirrhose biliaire.

Il est également nécessaire d'exclure les variantes de l'ictère causées par des conflits de groupe sanguin ou de facteur Rh, ainsi que des défauts du système enzymatique érythrocytaire.

Dans certains cas, un diagnostic différentiel avec d'autres hépatites néonatales doit être réalisé, telles que le cytométallovirus, la toxoplasmose, la chlamydia, etc. Dans ce cas, il convient de prêter attention aux antécédents obstétricaux de la mère et à l'association de symptômes d'atteinte hépatique avec d'autres manifestations d'infection intra-utérine (malformations du système nerveux central, du cœur, des reins, du tractus gastro-intestinal). La différenciation finale est réalisée sur la base des résultats d'études sérologiques pour les marqueurs de divers agents pathogènes de l'hépatite congénitale, notamment les anticorps IgM précoces dirigés contre les agents pathogènes et leurs génomes.

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Traitement de l'hépatite B congénitale

Dans le traitement complexe de l'hépatite B congénitale en cas d'intoxication grave, un traitement parentéral détoxifiant est réalisé à l'aide de solutions de glucose à 5 % et 10 %, de solution de Ringer et de rhéopolyglucine. En cas de cholestase, des sorbants, de l'ursofal et un hépatoprotecteur sont administrés, et en cas d'augmentation significative du taux de bilirubine libre, du phénobarbital est prescrit.

Il existe des rapports sur un effet positif de Viferon dans l'hépatite B congénitale: sous l'influence de cet interféron alpha, une dynamique inverse significativement plus rapide des manifestations cliniques et biochimiques de l'hépatite et une réduction de la durée de l'intoxication ont été observées.

Prévention de l'hépatite B congénitale

L'hépatite B congénitale étant contractée in utero, la vaccination est inefficace. Cependant, comme il est impossible de déterminer le moment de l'infection, tous les enfants nés de mères atteintes d'hépatite B ou porteuses du virus doivent recevoir le vaccin contre l'hépatite B dans les 12 heures suivant la naissance, selon le calendrier 0-1-2-12 mois, en association avec des immunoglobulines anti-hépatite.