Vaccination contre l'hépatite B

L'incidence de l'hépatite B aiguë en Russie, qui était en augmentation jusqu'au début de ce siècle, a diminué de 42 pour 100 000 habitants en 2001 à 5,26 en 2007. Une diminution encore plus marquée de l'incidence a été observée dans l'enfance.

La baisse rapide de l'incidence est une conséquence de la forte couverture vaccinale contre l'hépatite B chez les nouveau-nés et les adolescents. Cependant, cette forte incidence passée se fera sentir encore longtemps: le nombre de nouveaux cas d'hépatite chronique diagnostiqués est bien supérieur à celui des cas d'hépatite B aiguë: en 2004, il était d'environ 75 000, dont 15 000 cas aigus; en 2006, les chiffres correspondants étaient de 20 000 et 10 000. À cela s'ajoutent 68 000 nouveaux porteurs du virus de l'hépatite B diagnostiqués. En 2006, 417 cas d'hépatite chronique et 1 700 porteurs de l'HBsAg ont été détectés chez les enfants.

Le nombre total de porteurs de l'hépatite B en Russie dépasse les 3 millions. Environ 90 % des nouveau-nés de mères porteuses de l'AgHBe sont infectés à l'accouchement; si la mère est uniquement porteuse de l'AgHBs, le risque de transmission verticale du virus au nouveau-né est plus faible, mais ils présentent tous un risque élevé d'infection pendant l'allaitement et les contacts étroits avec la mère. Chez les nouveau-nés, l'hépatite B devient chronique dans 90 % des cas, dans 50 % des cas lorsqu'elle est infectée au cours de la première année de vie et dans 5 à 10 % des cas chez l'adulte. Par conséquent, l'importance de prévenir la transmission verticale de l'hépatite B en vaccinant les enfants contre l'hépatite B dès le premier jour de vie est évidente. Cette mesure est conforme à la stratégie de l'OMS.

La vaccination contre l'hépatite B dès le premier jour de vie a été introduite dans 80 % des pays en 2005, y compris ceux à faible endémicité du VHB (États-Unis, Suisse, Italie, Espagne, Portugal). Se fier aux résultats des tests de dépistage de l'AgHBs chez les femmes enceintes et vacciner uniquement les enfants de mères porteuses n'est pas fiable: comme l'ont montré des études menées en Russie, environ 40 % des porteurs n'ont pas été détectés lors des tests de routine (à l'échelle nationale, cela représente 8 000 à 10 000 enfants), et ce, avec une qualité de test très élevée (seulement 0,5 % d'erreur). Il est donc tout à fait légitime de maintenir la première vaccination contre l'hépatite B dans les 12 premières heures de vie d'un enfant, comme le stipule le calendrier national 2007. La même mesure a été introduite aux États-Unis en 2006, car environ 2 000 enfants naissent chaque année aux États-Unis de mères porteuses de l'AgHBs non identifiées pendant la période prénatale.

Les objections à la vaccination le premier jour de vie étaient liées à la complexité de son organisation, ainsi qu'à la possible diminution de la couverture vaccinale par d'autres vaccins. Des études, au contraire, ont montré que la vaccination contre l'hépatite B à la naissance augmente le taux d'achèvement dans les délais de cette vaccination et des autres vaccins du calendrier. L'interaction du BCG et du VHB administrés en période néonatale n'a pas été confirmée par la taille du test de Mantoux, la taille de la cicatrice vaccinale, le taux d'anticorps anti-HBsAg ou le nombre de complications. Les cas de saignement au site d'administration de la 2e dose de vaccin contre l'hépatite B dans l'une des régions étaient dus à une maladie hémorragique de nouveau-nés n'ayant pas reçu de vitamine K à titre prophylactique.

La vaccination contre l'hépatite B le premier jour de la vie d'un enfant n'augmente pas la charge d'injection, car selon le calendrier 0-3-6 mois, il est possible d'utiliser des vaccins combinés.

[ 1 ], [ 2 ]

Objectifs des programmes de vaccination contre l'hépatite B

L'objectif du Bureau européen de l'hépatite B de l'OMS d'atteindre une couverture vaccinale de 90 % contre l'hépatite B dans les populations cibles d'ici 2005 ou avant a été atteint en Russie. La réduction de l'incidence grâce à la vaccination de masse est impressionnante. L'expérience de Taïwan et de la Corée du Sud montre que la vaccination de masse des nouveau-nés réduit considérablement l'incidence du cancer du foie chez les enfants. La vaccination de masse de toutes les personnes jusqu'à 55 ans créera les conditions nécessaires pour stopper la transmission de l'infection, dont le réservoir est constitué par un grand nombre de porteurs de l'HBsAg et de patients atteints d'hépatite B chronique.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaccination contre l'hépatite B: préparations vaccinales

Les vaccins génétiquement modifiés sont inactivés et ne contiennent que des protéines vaccinales. Ils sont adsorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium; le thimérosal, un conservateur, n'est pas utilisé dans certains vaccins, et les nouveau-nés doivent être vaccinés avec ces vaccins. Les vaccins combinés VHB + DTC sont préférables à l'âge de 3 et 6 mois. Le vaccin VHB + ADS-M chez l'adulte permettra d'associer la vaccination contre l'hépatite B à la revaccination systématique contre la diphtérie. Les vaccins se conservent entre 2 et 8 °C.

Les vaccins contre l'hépatite B sont hautement immunogènes: des anticorps protecteurs sont formés chez 95 à 99 % des personnes vaccinées, et la protection dure 8 ans ou plus. Les prématurés de moins de 2 kg peuvent présenter une réponse immunitaire affaiblie et sont vaccinés dès l'âge de 2 mois. Si la mère est porteuse du virus, le vaccin est administré dès le premier jour de vie, avec administration simultanée de 100 UI d'immunoglobuline spécifique. Les immunoglobulines sont également utilisées en prophylaxie post-exposition. La séroconversion au virus de l'hépatite A avec Twinrix atteint 89 % un mois après la première dose et 100 % après la seconde, et celle au virus de l'hépatite B: 93,4 % après 2 mois et 97,7 % après 6 mois.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Méthodes et calendriers de vaccination contre l'hépatite B

Tous les vaccins sont destinés aux enfants et aux adultes, y compris aux groupes à risque, et sont administrés par voie intramusculaire à des doses adaptées à l'âge. Tous les vaccins sont interchangeables. Depuis 2008, les enfants d'un an sont vaccinés selon le calendrier 0-3-6 mois, tandis que les enfants des groupes à risque sont vaccinés selon le calendrier 0-1-2-12 mois. Les enfants, adolescents et adultes non vaccinés sont vaccinés selon le calendrier 0-1-6 mois. La vaccination d'urgence (par exemple, avant une intervention chirurgicale avec transfusion sanguine massive) avec Engerix B est réalisée selon le calendrier 0-7-21 jours, avec une revaccination après 12 mois. L'intervalle avant la deuxième dose peut être prolongé à 8-12 semaines, mais dans les groupes à risque, il est préférable de le limiter à 4-6 semaines. Le moment de la troisième dose peut varier encore davantage, jusqu'à 12-18 mois après la première dose. En cas d'utilisation de vaccins combinés, les calendriers 0-2-6 mois sont justifiés. et 0-3-6 mois, ils sont utilisés en Espagne, aux USA, au Kazakhstan.

Vaccins monovalents contre l'hépatite B enregistrés en Russie

Vaccin	Contenu, conservateur	Dosage
Levure recombinante ZAO Combiotech, Russie	20 mcg dans 1 ml. Disponible avec ou sans thimérosal.	Les personnes de plus de 18 ans reçoivent 20 µg (1 ml) et les moins de 18 ans 10 µg (0,5 ml). Les personnes sous hémodialyse reçoivent une double dose adulte de 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Russie	20 mcg pour 1 ml, conservateur - merthiolate 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg pour 1 ml, conservateur - merthiolate 0,025 mg
Eberbiovac NV, Centre de génie génétique, Cuba	20 mcg dans 1 ml, contient 0,005 % de thimérosal
"Engerix V" Russie; SmithKline Beecham-Biomed,	Particules (20 nm) recouvertes d'une matrice lipidique - 20	Le même, mais à partir de 16 ans
Vaccin recombinant contre l'hépatite B (ADNr) Serum Institute Ltd, Inde	20 mcg pour 1 ml, conservateur - merthiolate	Il est administré aux personnes de plus de 10 ans à raison de 20 mcg (1 ml), aux moins de 10 ans à raison de 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Inde	20 mcg pour 1 ml, conservateur - merthiolate 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Corée du Sud sous le contrôle de Sanofi Pasteur	20 mcg dans 1,0 ml, thimérosal pas plus de 0,0046 %	Pour les personnes de plus de 16 ans, 20 mcg (1,0 ml) sont administrés, la dose pour les enfants est de 10 mcg (0,5 ml)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Pays-Bas	5 mcg dans 0,5 ml, 10 mcg/ml dans 1 et 3 ml, 40 mcg/ml dans 1,0 ml (pour les personnes sous hémodialyse). Sans conservateur.	Adultes: 10 µg, adolescents de 11 à 19 ans: 5 µg, enfants de moins de 10 ans: 2,5 µg. Enfants de mères porteuses: 5 µg.

HEP-A+B-in-VAC est utilisé pour la vaccination simultanée contre l'hépatite A et B pour les enfants de plus de 3 ans et les adultes selon le schéma 0-1-6 mois, Twinrix - à partir de 1 an selon le même schéma ou en urgence (0-7-21 jours + quart de dose après 1 an).

Dans un certain nombre de pays, il est recommandé aux enfants nés de mères HBsAg-positives de recevoir (sur un site différent) une immunoglobuline spécifique à une dose de 100 UI simultanément à la vaccination, ce qui augmente l'efficacité de 1 à 2 %; ce schéma doit être gardé à l'esprit pour les enfants dont les mères ont HBeAg en plus de HBsAg.

Revaccination. Après la vaccination, les anticorps peuvent persister jusqu'à 20 ans et la protection est également assurée par la mémoire immunologique, même en l'absence d'anticorps. Par conséquent, l'OMS ne recommande pas de revaccination, au moins pendant 10 à 15 ans; elle est indiquée uniquement pour les professionnels de santé (tous les 7 ans) et les personnes à risque (hémodialyse, immunodéficience).

Le dépistage sérologique avant la vaccination n'est pas nécessaire, car l'administration du vaccin aux porteurs de l'AgHBs n'est pas dangereuse, et pour les personnes présentant des anticorps contre le virus de l'hépatite B, la vaccination peut servir de rappel. La recherche d'anticorps est justifiée dans les groupes à risque (immunodéficience, enfants de mères porteuses) 1 et 3 mois après la dernière dose; si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur à 10 mUI/ml, une nouvelle dose du vaccin est administrée.

Vaccins combinés enregistrés en Russie

Vaccin	Contenu, conservateur	Dosage
Bubo-M - diphtérie-tétanos-hépatite B, ZAO Kombiotekh, Russie	En 1 dose (0,5 ml) 10 mcg d'HBsAg, 5 anatoxines diphtérique LF et 5 anatoxines tétanique EU, conservateur - 2-phénoxyéthanol, 0,005 % de thimérosal	Utilisé pour la vaccination des personnes de plus de 6 ans
Bubo-Kok - coqueluche-diphtérie-tétanos-hépatite B, ZAO Kombiotekh, Russie	En 1 dose (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 milliards de microbes de la coqueluche, 15 LF d'anatoxines diphtériques et 5 EU d'anatoxines tétaniques, conservateur - merthiolate 50 mcg	Utilisé chez les enfants de moins de 5 ans
Twinrix - Vaccin contre l'hépatite A et B, Gpaxo SmithKline, Angleterre	20 mcg HBsAg + 720 UHV Ag dans 1,0 ml (vaccin adulte) conservateur - 2-phénoxyéthanol, formaldéhyde moins de 0,015 %	Les personnes de plus de 16 ans reçoivent une dose adulte (1,0 ml) et les enfants de 1 à 15 ans reçoivent une dose enfant (0,5 ml) du vaccin.
Hep-A+B-in-VAC - divaccin contre l'hépatite A+B, Russie	1 ml contient 80 unités d'ELISA AG HAV et 20 μg HesAg (en phase d'enregistrement)	1,0 ml est administré aux personnes de plus de 17 ans, 0,5 ml aux enfants de 3 à 17 ans

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Réactions et complications liées à la vaccination

Les vaccins contre l'hépatite B sont faiblement réactogènes. Certaines personnes vaccinées (jusqu'à 17 %) peuvent développer une hyperémie et une induration au point d'injection, ainsi qu'une détérioration de l'état de santé à court terme; une augmentation de la température est observée chez 1 à 6 % des personnes vaccinées. Aucune différence n'a été constatée concernant la fréquence des réactions, la morbidité intercurrente et le développement physique lors de l'administration de DTC + VPO + VHB et de DTC + VPO seul au cours de la première année de vie.

Depuis 1980, plus d'un milliard de doses de vaccins contre l'hépatite B ont été administrées, avec des cas isolés de choc anaphylactique (1:600 000), d'urticaire (1:100 000), d'éruption cutanée (1:30 000), de douleurs articulaires, de myalgies et d'érythème noueux signalés. Une réaction anaphylactoïde a été occasionnellement observée chez un enfant présentant une intolérance aux levures (allergie au pain). Un cas de glomérulonéphrite mésangiale proliférative à IgA avec dépôt d'HBsAg dans le glomérule et les tubules, qui a débuté par une hématurie deux semaines après la deuxième dose de VHB, a été décrit.

Les publications qui ont été publiées sur le lien entre l'immunoprophylaxie de l'hépatite B et le développement de la sclérose en plaques et d'autres maladies démyélinisantes ont été rejetées après des tests minutieux répétés; très probablement, l'hypothèse d'une coïncidence dans le temps de l'apparition de la sclérose en plaques et de la vaccination.

Bubo-Kok a une réactogénicité comparable à celle du DTC. Twinrix est également peu réactogène. L'administration d'immunoglobulines spécifiques peut provoquer une rougeur au point d'injection et une température pouvant atteindre 37,5 °C.

Contre-indications à la vaccination contre l'hépatite B

Sensibilité accrue aux levures et autres composants du médicament, formes décompensées de maladies cardiovasculaires et pulmonaires. Les personnes atteintes de maladies infectieuses aiguës sont vaccinées après leur guérison.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prophylaxie post-exposition de l'hépatite B

La vaccination contre l'hépatite B prévient l'infection lorsqu'elle est administrée rapidement après l'exposition. Les professionnels de santé non vaccinés et les autres personnes ayant été ou susceptibles d'avoir été en contact avec le sang ou les sécrétions d'un patient, d'un porteur ou d'une personne de statut inconnu (toujours considérée comme porteuse de l'HBsAg) doivent être vaccinés dès le premier jour, de préférence avec administration simultanée d'immunoglobulines spécifiques (au plus tard 48 heures) dans différentes parties du corps à la dose de 0,12 ml (au moins 6 UI) pour 1 kg de poids corporel. Le calendrier vaccinal est de 0-1-2-6 mois, de préférence avec surveillance des marqueurs de l'hépatite (au plus tôt 3 à 4 mois après l'administration d'immunoglobulines). Chez un professionnel de santé déjà vacciné, le taux d'anticorps doit être déterminé immédiatement après l'exposition; en cas de titres de 10 mUI/ml et plus, aucune prophylaxie n'est mise en œuvre; en l'absence de vaccination, une dose de vaccin et d'immunoglobulines est administrée (ou deux doses d'immunoglobulines à un mois d'intervalle).

Le partenaire sexuel d'un patient atteint d'hépatite B aiguë, s'il ne présente aucun signe d'hépatite, doit recevoir une dose d'immunoglobuline spécifique (son effet ne devrait pas durer plus de deux semaines) et commencer immédiatement la vaccination. L'efficacité de cette mesure est estimée à 75 %.

Les nourrissons partiellement vaccinés issus de contacts familiaux atteints d'hépatite B aiguë doivent poursuivre le calendrier vaccinal. Les personnes non vaccinées doivent recevoir 100 UI d'immunoglobuline spécifique et le vaccin. Les autres contacts sont vaccinés, mais les personnes ayant été en contact avec le sang du patient doivent suivre les mêmes mesures que les professionnels de santé.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaccination contre l'hépatite B chez les personnes atteintes de maladies chroniques et oncohématologiques

Les personnes atteintes de maladies chroniques peuvent être vaccinées pendant la période de rémission; il existe une expérience de vaccination des enfants atteints de glomérulonéphrite chronique, de maladies bronchopulmonaires chroniques, etc. contre l'hépatite B. Une indication particulière est l'hépatite C chronique.

Dans les maladies oncohématologiques nécessitant des transfusions sanguines répétées, l'administration du vaccin contre l'hépatite B en phase aiguë ne provoque pas la réponse immunitaire requise, bien que la vaccination répétée contre l'hépatite B entraîne à terme une séroconversion dans plus de 60 % des cas. Il est donc nécessaire de commencer par une protection passive par immunoglobulines spécifiques, en vaccinant en période de rémission.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]