Hépatite B: diagnostic

Le diagnostic de l’hépatite B repose sur l’analyse combinée de données cliniques et de laboratoire.

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Diagnostic clinique de l'hépatite B

Parmi les symptômes cliniques, les plus significatifs sont les suivants: apparition progressive de la maladie avec une température corporelle normale ou subfébrile, prévalence d'une asthénie infectieuse se manifestant par une léthargie générale, une faiblesse, des douleurs musculaires ou articulaires, et apparition d'éruptions cutanées. Une période pré-ictérique relativement longue et une absence d'amélioration de l'état de santé, voire une détérioration avec apparition d'un ictère, sont également importantes. Tous ces symptômes cliniques peuvent être qualifiés d'évocateurs, car leur présence n'est pas nécessaire à l'hépatite B et est possible avec d'autres hépatites virales. Les signes diagnostiques d'appui comprennent l'apparition d'un syndrome hépatosplénique prononcé chez le patient, confirmant une ictère évolutif. Seule l'hépatite B entraîne une augmentation de la coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses visibles pendant 5 à 7 jours ou plus. On observe ensuite généralement un « plateau ictérique », qui reste intense sans tendance à s'atténuer rapidement pendant 1 à 2 semaines supplémentaires. Une dynamique similaire peut être observée pour la taille du foie, plus rarement pour celle de la rate. L'intensité de la coloration des urines et des selles suit rigoureusement la courbe de gravité de l'ictère et est en corrélation directe avec le taux de bilirubine conjuguée dans le sang.

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Diagnostic épidémiologique de l'hépatite B

Parmi les données épidémiologiques pour le diagnostic de l'hépatite B, les indications d'interventions chirurgicales antérieures, la présence de transfusions sanguines, d'injections et d'autres manipulations associées à une violation de l'intégrité de la peau ou des muqueuses 3 à 6 mois avant la maladie, ainsi qu'un contact étroit avec un patient atteint d'hépatite B chronique ou porteur du VHB sont importants.

Compte tenu de l'importance cruciale des données anamnestiques sur la présence de manipulations parentérales pour le diagnostic de l'hépatite B, il est nécessaire de mettre en garde contre leur surestimation. Selon notre clinique, chez environ un quart des patients atteints d'hépatite B observés, aucune manipulation parentérale n'est notée à l'anamnèse. Dans ces cas, l'infection survient lors d'un contact étroit avec le porteur du virus, par le biais de microtraumatismes cachés. Ce mode de transmission du virus de l'hépatite B est particulièrement fréquent dans les familles ou les institutions pour enfants fermées, et une focalisation des maladies liées à l'hépatite B peut être observée. Lors d'un examen superficiel, ces foyers sont souvent interprétés comme des foyers d'hépatite A, et seuls les résultats de l'étude du spectre des marqueurs permettent d'établir un diagnostic correct.

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Critères biochimiques pour le diagnostic de l'hépatite B

La nature des modifications biochimiques sanguines reflète généralement la dynamique particulière de l'évolution clinique de la maladie, qui se manifeste par une hyperbilirubinémie prononcée et prolongée due à une augmentation de la teneur en bilirubine principalement conjuguée dans le sérum sanguin, une augmentation persistante de l'activité des enzymes hépatocellulaires (ALAT, ASAT, F-1-FA, etc.), une dysprotéinémie due à une diminution des albumines et à une augmentation des fractions de globulines, et une diminution de la teneur en facteurs de coagulation sanguine (prothrombine, fibrinogène, proconvertine, etc.). Cependant, ces indicateurs ne sont pas strictement spécifiques. Des indicateurs biochimiques similaires dans le sérum sanguin peuvent également être présents dans d'autres formes étiologiques d'hépatite virale. Leur particularité dans l'hépatite B réside uniquement dans leur forte expression et, surtout, leur longue durée de détection, ce qui n'est pas typique de l'hépatite A. Seul le test au thymol fait exception, dont les valeurs sont presque toujours basses dans l'hépatite B, alors qu'elles sont 3 à 4 fois supérieures à la normale dans d'autres hépatites virales. Par conséquent, les paramètres biochimiques doivent être considérés comme des signes évocateurs lors du diagnostic de l'hépatite B. Ils sont importants pour les caractéristiques de groupe de l'hépatite B et ne peuvent servir à établir un diagnostic étiologique.

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Critères diagnostiques spécifiques de l'hépatite B

Basé sur la détermination des antigènes du virus de l'hépatite B (HBsAg, HBeAg) et des anticorps dirigés contre eux (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) dans le sérum sanguin.

L'antigène de surface du virus de l'hépatite B (HBsAg) est le principal marqueur de l'hépatite B. Il est présent dans le sang bien avant l'apparition des signes cliniques et est constamment détecté pendant les périodes pré-ictérique et ictérique. En phase aiguë de la maladie, l'HBsAg disparaît du sang dès la fin du premier mois suivant l'apparition de l'ictère. Une détection prolongée de l'HBsAg dans le sérum sanguin indique une évolution prolongée ou chronique de la maladie. La concentration d'HBsAg dans le sang est sujette à d'importantes fluctuations, mais une relation inverse avec la gravité de la maladie persiste: plus le processus pathologique est grave, plus la concentration de cet antigène dans le sang est faible.

L'AgHBe (antigène associé à l'antigène nucléaire) est généralement détecté à l'aide de méthodes hautement sensibles: dosage radio-immunologique et ELISA. Sa détection dans le sérum sanguin commence presque simultanément avec celle de l'antigène de surface, au milieu de la période d'incubation. La concentration maximale est déterminée à la fin de la période d'incubation et en période pré-ictérique. Avec l'apparition de l'ictère, la concentration d'AgHBe dans le sang diminue rapidement et, chez la plupart des patients, il n'est plus détectable dans la circulation sanguine entre la deuxième et la troisième semaine suivant le début de la maladie et, en règle générale, une à trois semaines avant la disparition de l'AgHBs. La détection d'AgHBe dans la circulation sanguine indique toujours une réplication active du virus de l'hépatite B (phase réplicative du processus infectieux) et peut être interprétée comme un signe de forte infectiosité du sang. Il a été établi que le risque d'infection par des produits sanguins contenant de l'HBeAg est bien plus élevé qu'en cas de séroconversion et d'apparition d'anticorps anti-HBe, indépendamment de la persistance d'une concentration élevée d'HBsAg. On sait également que la transmission transplacentaire du virus de l'hépatite B se produit presque exclusivement en présence d'HBeAg dans le sang maternel. La détection à long terme d'HBeAg dans le sérum sanguin indique le développement d'une hépatite B prolongée ou chronique.

Les anticorps anti-HBe sont détectés dans le sérum sanguin en cas d'hépatite B aiguë dans près de 100 % des cas. Généralement, les anticorps apparaissent 1 à 2 semaines après la disparition de l'AgHBe. Selon les recherches, ils apparaissent dans 73 % des cas dès la première semaine de la maladie, et dans 100 % des cas après 30 à 50 jours. Après une hépatite B, les anticorps anti-HBe sont détectés dans le sang à de faibles concentrations pendant une longue période.

L'HBcAg dans le sang en libre circulation n'est pas détecté par des méthodes hautement sensibles, ce qui s'explique par l'apparition extrêmement rapide d'anticorps contre l'antigène nucléaire dans le sang en raison de sa forte immunogénicité.

L'HBcAg est détecté dans les noyaux des hépatocytes lors de l'examen morphologique des biopsies hépatiques et lors de l'autopsie à l'aide de techniques méthodologiques spéciales (immunofluorescence, etc.).

Les anticorps anti-HBc sont détectés dans le sang de tous les patients atteints d'hépatite B aiguë, mais la principale valeur diagnostique réside dans la détection des anticorps IgM. Les IgM anti-HBcAg sont détectées en période pré-ictérique et tout au long de la période ictérique, ainsi qu'en période de guérison. Le titre d'IgM anti-HBc commence à diminuer à mesure que la réplication active du virus est terminée. La disparition complète des IgM anti-HBcAg de la circulation survient généralement plusieurs mois après la fin de la phase aiguë de la maladie, indiquant une guérison clinique complète.

Selon les données de recherche, la détection d'anticorps anti-HBc devrait être considérée comme le signe biologique le plus constant et le plus fiable de l'hépatite B aiguë. Des titres élevés d'IgM anti-HBc sont observés chez tous les patients, quelle que soit la gravité de la maladie, aux stades précoces et tout au long de la phase aiguë, y compris dans les cas où l'HBsAg n'a pas été détecté en raison d'une baisse de sa concentration, par exemple en cas d'hépatite fulminante ou d'hospitalisation tardive. La détection d'IgM anti-HBc dans ces cas était pratiquement le seul test informatif confirmant l'hépatite B. En revanche, l'absence d'IgM anti-HBc chez les patients présentant des signes cliniques d'hépatite aiguë exclut de manière fiable l'étiologie virale de la maladie.

La détermination des IgM anti-HBc est particulièrement instructive en cas d'hépatite mixte ou de surimposition d'une hépatite A ou D sur un portage chronique du VHB. La détection de l'AgHBs dans ces cas semble confirmer la présence d'une hépatite B, mais des résultats négatifs de l'analyse des IgM anti-HBc permettent d'interpréter sans ambiguïté ces cas comme la surimposition d'une autre hépatite virale sur un portage chronique du VHB, et inversement, la détection d'IgM anti-HBc, indépendamment de la présence de l'AgHBs, indique une hépatite B active.

La détermination de l'anti-HBc ou de l'anti-HBc total n'ajoute pas de manière significative aux informations diagnostiques, mais étant donné que l'IgG anti-HBc après l'hépatite B persiste apparemment toute la vie, leur détermination peut être utilisée comme un test fiable pour le diagnostic rétrospectif de l'hépatite B ou la détection de la couche immunologique, y compris l'immunité collective.

L'ADN viral dans le sérum sanguin est détecté par PCR. L'avantage de cette étude est qu'elle permet de détecter le génome viral lui-même dans le sang, plutôt que ses antigènes spécifiques, ce qui explique sa large diffusion. L'ADN viral peut être détecté dans 100 % des cas au début de l'hépatite B, ce qui permet de recommander cette méthode pour le diagnostic de l'hépatite B aiguë et, surtout, pour évaluer l'efficacité du traitement antiviral.

La détection de la polymérase DIC virale indique une réplication active du virus de l'hépatite B, mais elle circule dans le sang pendant une courte période, même avant le développement des premiers signes de la maladie, et par conséquent ce test ne peut pas être recommandé pour le diagnostic de l'hépatite B.

En conclusion, on peut dire qu'à l'heure actuelle, les méthodes les plus efficaces pour le diagnostic spécifique de l'hépatite B aiguë sont la détermination de l'AgHBs, des IgM anti-HBc et de l'ADN du VHB dans le sérum sanguin. La détermination d'autres antigènes et anticorps viraux est d'une importance secondaire.

Les spectres de marqueurs les plus caractéristiques de l’hépatite B aiguë sont présentés dans le tableau.

Hépatite cyclique aiguë

Marqueur sérologique	Période de maladie
	Pic (2 à 4 semaines)	Convalescence précoce (1 à 3 mois)	Convalescence tardive (3-6 mois)
AgHBs	+	+/-	-
IgM anti-HBc	+	+	-
IgG anti-HBc	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
AgHBe	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Comme le montrent les données présentées, chaque période d'hépatite B aiguë est caractérisée par son propre spectre de marqueurs sérologiques, sur la base duquel il est possible de diagnostiquer avec précision cette maladie, de déterminer la phase du processus pathologique et de prédire l'issue.

Diagnostic différentiel de l'hépatite B

L'hépatite B aiguë doit d'abord être différenciée des autres hépatites virales: A, C, E, D.

Les critères cliniques de l'hépatite virale présentés dans le tableau doivent être considérés comme indicatifs, car sur leur base, il est possible d'identifier les caractéristiques de l'hépatite virale uniquement par une analyse de groupe, tandis qu'un diagnostic étiologique final ne peut être posé qu'en déterminant des marqueurs spécifiques dans le sérum sanguin.

Des difficultés objectives surviennent souvent lors du diagnostic différentiel de l'hépatite B avec d'autres maladies, dont la liste dépend de l'âge du patient, de la gravité et du stade du processus pathologique. Par exemple, en période pré-ictérique, l'hépatite B doit le plus souvent être différenciée des infections virales respiratoires aiguës, des lésions des voies biliaires, des intoxications alimentaires, des infections intestinales aiguës, de diverses pathologies chirurgicales des organes abdominaux, etc. En général, les critères diagnostiques différentiels dans ces cas ne diffèrent pas beaucoup de ceux de l'hépatite A. Il en va de même pour le diagnostic différentiel de l'hépatite B en période ictérique. Le cercle principal des maladies avec lesquelles l'hépatite B doit le plus souvent être différenciée au plus fort de la maladie est presque le même que pour l'hépatite A. Parmi les ictères dits supra-hépatiques, on trouve diverses formes prolongées d'anémies hémolytiques héréditaires et acquises survenant dans le cadre d'un syndrome de cholestase; Parmi les ictères hépatiques ou parenchymateux, on trouve un large groupe d'hépatoses pigmentaires héréditaires (syndromes de Gilbert, de Dubin-Johnson et de Rotor); diverses maladies infectieuses accompagnées de lésions du parenchyme hépatique (mononucléose infectieuse, formes ictériques de leptospirose, yersiniose et pseudotuberculose intestinales, formes viscérales d'herpès, opisthorchiase, etc.), ainsi que des lésions hépatiques toxiques et médicamenteuses. Le diagnostic différentiel peut également s'avérer très difficile pour distinguer l'hépatite B de l'ictère sous-hépatique causé par l'obstruction du canal cholédoque par une tumeur, un kyste ou un calcul dans la cholélithiase. Les principes généraux du diagnostic différentiel dans tous ces cas sont également décrits en détail ci-dessus.

Malgré la similitude des critères diagnostiques différentiels des hépatites A et B, il convient de souligner leur singularité, reflétant principalement les caractéristiques de l'évolution du processus pathologique de ces hépatites. L'essentiel de ces différences réside dans le fait que l'hépatite A est toujours une infection bénigne aiguë et cyclique, et qu'avec cette hépatite, il n'est pas nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec de nombreuses maladies hépatiques chroniques. Dans le cas de l'hépatite B, l'évolution pathologique étant souvent longue, il est nécessaire d'exclure d'autres maladies hépatiques chroniques (opisthorchiase, maladies du sang, anomalies métaboliques congénitales héréditaires, hépatites médicamenteuses, etc.).

Dans de tels cas, le diagnostic différentiel doit reposer sur les résultats des analyses de laboratoire et sur un examen attentif des symptômes généraux caractéristiques de ces maladies. Cependant, dans un certain nombre de cas, il est possible d'identifier des signes cliniques et biochimiques assez caractéristiques des lésions hépatiques dans certaines formes nosologiques.

Par exemple, dans les maladies du système sanguin (leucémie aiguë, lymphogranulomatose), les lésions hépatiques dues à une infiltration leucémique se manifestent principalement par une hypertrophie importante de l'organe (le bord inférieur du foie dépasse de 3 à 5 cm sous l'arc costal), une augmentation irrégulière de l'activité des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT, etc.) et de la concentration sérique de bilirubine conjuguée. Le test au thymol est généralement normal ou légèrement élevé, tandis que les taux de cholestérol, de bêta-lipoprotéines et de gammaglobulines augmentent modérément. Contrairement à l'hépatite B, les lésions hépatiques dans les maladies du système sanguin surviennent souvent dans le contexte d'une augmentation persistante de la température corporelle et s'accompagnent d'une hypertrophie marquée de la rate, d'une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, d'une anémie à progression rapide et de modifications hématologiques caractéristiques. Il est également important de noter que les lésions hépatiques spécifiques dans les maladies du système sanguin sont apparemment extrêmement rares. Quoi qu'il en soit, selon notre clinique, parmi 233 enfants atteints d'hémoblastose (dont 78 atteints de leucémie aiguë, 101 atteints de lymphogranulomatose et 54 atteints de lymphosarcome), 84 ont présenté une atteinte hépatique, et tous une hépatite B ou C. Aucune atteinte hépatique isolée due à une infiltration leucémoïde ou à une hépatite toxique liée à un traitement par cytostatiques n'a été observée.

Il peut être très difficile de différencier une hépatite B aiguë d’une exacerbation d’une hépatite chronique ou d’une cirrhose du foie, surtout si ces dernières étaient latentes et n’ont pas été diagnostiquées à temps. Français Les études menées dans notre service ont montré que presque toutes les exacerbations dites ictériques de l'hépatite chronique ne sont rien de plus que le résultat de la superposition d'une hépatite aiguë A ou D à une hépatite chronique B. Dans ces cas, la maladie se manifeste généralement par une augmentation de la température corporelle, l'apparition de symptômes d'intoxication, une jaunisse, une hépatomégalie, une augmentation du taux de bilirubine conjuguée dans le sérum sanguin et de l'activité des enzymes hépatocellulaires, ce qui semblerait donner lieu à un diagnostic d'hépatite B aiguë. Cependant, en observant ces patients de manière dynamique, il s'avère qu'après la disparition des symptômes cliniques de la phase aiguë de la maladie, l'enfant conserve un syndrome hépatosplénique, une hyperfermentémie persistante mineure et l'HBcAg est détecté, tandis que les anticorps dirigés contre l'antigène du coma de la vache de la classe IgM ne sont pas détectés ou sont à un titre faible sans fluctuations significatives. La détection d'anticorps IgM spécifiques contre le virus de l'hépatite A ou D dans le sérum sanguin est d'une importance décisive pour le diagnostic, ce qui permet de diagnostiquer une hépatite virale A ou D dans ces cas chez un patient atteint d'une infection chronique par le VHB.

Les lésions hépatiques qui surviennent chez les patients présentant des anomalies métaboliques congénitales (tyrosinose, glycogénose, hémochromatose, lipoïdose, etc.) doivent souvent être différenciées de l'hépatite B chronique, voire aiguë.

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Lésions hépatiques dues aux invasions helminthiques

Dans l'opisthorchiase et d'autres invasions helminthiques, les lésions hépatiques peuvent ne ressembler que vaguement à une hépatite B aiguë. Les symptômes courants de ces maladies peuvent inclure un ictère, une hépatocystose, des arthralgies, une augmentation de la température corporelle et des symptômes dyspeptiques. Cependant, contrairement à l'hépatite B, dans l'opisthorchiase, par exemple, la température corporelle et les symptômes d'intoxication persistent longtemps, atteignant leur intensité maximale non pas pendant la période pré-ictérique initiale, comme c'est généralement le cas dans l'hépatite virale, mais pendant la période ictérique. Dans ce cas, une douleur hépatique intense à la palpation est très caractéristique; l'activité enzymatique sérique reste souvent dans les limites de la normale ou est légèrement élevée. L'hémogramme est d'une importance diagnostique différentielle importante. Une leucocytose, une éosinophilie et une augmentation modérée de la VS sont généralement observées dans l'opisthorchiase.

Chez les enfants de la première année de vie, l'hépatite B aiguë doit être différenciée des lésions hépatiques septiques, de l'atrésie biliaire, de l'hépatite congénitale causée par le cygomégalovirus, la listeria, ainsi que de l'ictère physiologique prolongé, de l'ictère caroténoïde, de l'hépatite toxique, de la fibrose hépatique congénitale, du déficit en alpha-1-antitrypsine et de nombreuses autres maladies métaboliques hépatiques congénitales.

Lésions hépatiques dues à la septicémie

En cas de sepsis, les lésions hépatiques surviennent généralement de manière secondaire, dans le contexte d'un processus septique prononcé et d'un état général grave. L'analyse biochimique révèle une discordance entre la teneur élevée en bilirubine conjuguée et la faible activité des enzymes hépatocellulaires. L'analyse du sang périphérique est déterminante pour le diagnostic: leucocytose avec déplacement des neutrophiles, augmentation de la VS en cas d'hépatite septique et tableau normal en cas d'hépatite B.

Atrésie des voies biliaires extrahépatiques

Les principaux symptômes de l'atrésie des canaux extrahépatiques sont des selles décolorées, des urines foncées et un ictère, qui apparaissent immédiatement après la naissance (atrésie complète) ou au cours du premier mois de vie (atrésie partielle). Quel que soit le moment d'apparition, l'ictère s'aggrave progressivement et la peau prend finalement une couleur safran, puis une teinte verdâtre due à la conversion de la bilirubine cutanée en biliverdine. Les selles sont constamment acholiques, la stercobiline n'y est pas détectée, les urines sont intensément colorées en raison d'une augmentation des pigments biliaires, tandis que la réaction à l'urobiline est toujours négative. Le foie augmente progressivement de volume, sa consistance molle reste présente pendant les 1 à 2 premiers mois, puis une compaction progressive de l'organe est observée. Entre 4 et 6 mois, le foie devient dense, voire dur, en raison du développement d'une cirrhose biliaire. La rate n'est généralement pas hypertrophiée durant les premières semaines de vie, mais avec l'apparition d'une cirrhose du foie et de l'hypertension portale, une splénomégalie apparaît. L'état général des enfants ne se dégrade pas durant les premiers mois de vie. Cependant, plus tard (généralement entre le 3e et le 4e mois), les enfants deviennent léthargiques, prennent peu de poids, leurs symptômes d'hypertension portale s'aggravent (varices sur la paroi abdominale antérieure, ascite), et le volume abdominal augmente en raison d'une hépatosplénomégalie et de flatulences. En phase terminale de la maladie, un syndrome hémorragique se manifeste par des hémorragies cutanées et muqueuses, ainsi que par des vomissements et des selles sanglantes. Sans intervention chirurgicale, les enfants décèdent entre le 7e et le 9e mois d'une insuffisance hépatique progressive due à une cirrhose biliaire secondaire.

Dans le sérum sanguin des patients atteints d'atrésie biliaire extrahépatique, on observe une teneur élevée en bilirubine conjuguée, en cholestérol total, ainsi qu'une augmentation significative de l'activité de la phosphatase alcaline, de la γ-glutamyl transpeptidase, de la 5-nucléotidase et d'autres enzymes excrétées par le foie. L'activité des enzymes hépatocellulaires (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamate déshydrogénase, urocaninase, etc.) reste dans les limites de la normale pendant les premiers mois de vie et augmente modérément aux stades avancés de la maladie. En cas d'atrésie biliaire, les paramètres du test au thymol et la prothrombine restent normaux, et il n'y a pas de dysthyroténiémie.

D'autres méthodes d'examen pour diagnostiquer l'atrésie des voies biliaires extra-hépatiques et intra-hépatiques comprennent la cholangiopancréatographie rétrograde, qui permet de remplir les voies biliaires d'une substance radio-opaque et ainsi de déterminer leur perméabilité; la scintigraphie au rose de Bengale, qui permet d'établir l'absence totale de passage de la bile dans le duodénum en cas d'obstruction complète ou d'absence de voies biliaires extra-hépatiques; la laparoscopie directe, qui permet d'observer la vésicule biliaire et les voies biliaires extra-hépatiques, ainsi que d'évaluer l'aspect du foie. Des informations complémentaires sur l'état des voies biliaires peuvent être obtenues par échographie et tomodensitométrie hépatique.

Pour exclure une atrésie des voies biliaires intrahépatiques, l'examen histologique du tissu hépatique obtenu par ponction ou biopsie chirurgicale est d'une importance décisive, permettant de révéler une diminution ou une absence de voies biliaires interlobulaires, ainsi que la présence d'une fibrose portale de divers degrés de gravité ou d'une infiltration inflammatoire des espaces portales et des cellules géantes du parenchyme.

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Syndrome d'épaississement de la bile

Un syndrome d'ictère mécanique peut survenir en raison d'un épaississement de la bile chez les enfants présentant un ictère physiologique prolongé ou un ictère hémolytique, ainsi qu'en raison d'une compression du canal cholédoque par une hypertrophie ganglionnaire, une tumeur ou un kyste du canal cholédoque. Dans tous ces cas, des symptômes cliniques associés à une diminution ou à un arrêt complet de l'écoulement biliaire apparaissent: ictère progressif dû à une augmentation de la bilirubine conjuguée, décoloration des selles, urines foncées, démangeaisons cutanées, augmentation du taux sanguin de cholestérol, d'acides biliaires et de bêta-lipoprotéines, activité élevée de la phosphatase alcaline et faible activité des enzymes hépatiques, etc. L'échographie, la tomodensitométrie et la négativité des marqueurs de l'infection par le VHB peuvent être déterminantes pour le diagnostic.

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Lésions hépatiques toxiques

Lors de l'utilisation de divers médicaments [chlorpromazine (chlorpromazine), atofan, métatestostérone, halothane (fluorothane), etc.], des symptômes cliniques et des modifications biochimiques sériques peuvent apparaître, comme dans l'hépatite B aiguë. Cependant, l'apparition d'un ictère sous traitement par médicaments hépatotoxiques, l'absence de période pré-ictérique, une évolution torpide de l'ictère (type cholestase) sans hyperenzymemie prononcée, une dysprotéinémie et la disparition de l'ictère après l'arrêt du médicament suggèrent une atteinte hépatique d'origine médicamenteuse. Dans ces cas, l'étude morphologique du tissu hépatique obtenue par ponction-biopsie intravitale révèle un tableau d'hépatose graisseuse.

Hépatite congénitale ou néonatale

Le cytomégalovirus, la listéréllose et d'autres hépatites se manifestent généralement immédiatement après la naissance de l'enfant. Il n'y a pas de période pré-ictérique dans ces cas. L'état des enfants est grave: hypotrophie, peau marbrée, cyanose générale; l'ictère est modéré, les selles sont partiellement décolorées et les urines sont saturées. La température corporelle est généralement élevée, mais peut être normale. Un syndrome hépatosplénique prononcé, des manifestations hémorragiques telles qu'éruptions cutanées, hémorragies sous-cutanées et saignements gastriques sont caractéristiques. L'évolution de la maladie est longue et torpide. Les enfants restent léthargiques pendant longtemps, prennent peu de poids; l'ictère est observé pendant plus d'un mois. Le foie et la rate restent hypertrophiés pendant plusieurs mois. Les analyses biochimiques sont d'importance secondaire pour le diagnostic différentiel de l'hépatite B et de l'hépatite congénitale.

L'hépatite congénitale est indiquée par des antécédents obstétricaux défavorables de la mère, ainsi que par l'association de symptômes d'atteinte hépatique et d'autres manifestations d'infection intra-utérine (malformations du système nerveux central, du cœur, des reins, des poumons, du tractus gastro-intestinal, etc.). Des méthodes de recherche spécifiques peuvent être déterminantes pour établir le diagnostic d'hépatite congénitale: détection de l'ADN et de l'ARN des agents pathogènes par PCR, détection des anticorps IgM dirigés contre le cytomégalovirus, les agents pathogènes de la listéréllose par dosage immunoenzymatique, ou détection d'une augmentation du titre d'anticorps totaux lors de la réaction de fixation du complément (CFR). PH GA, etc.

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Déficit en α1-antitrypsine

La maladie se manifeste généralement au cours des deux premiers mois de vie par un ictère, des selles décolorées, des urines foncées et une hypertrophie hépatique. Il n'y a aucun symptôme d'intoxication et l'ictère est congestif, ce qui suggère une atrésie des voies biliaires extrahépatiques, mais pas une hépatite B. Dans le sérum sanguin en cas de déficit en α1-antitrypsine, la teneur en bilirubine conjuguée et en cholestérol total est augmentée, l'activité de la phosphatase alcaline et d'autres enzymes excrétées par le foie peut être élevée, tandis que l'activité des enzymes hépatocellulaires reste longtemps dans les limites de la normale. L'examen histologique de la ponction hépatique révèle souvent une hypoplasie canalaire, parfois une cholestase néonatale prolongée ou une cirrhose. La détection de corpuscules SHI K-positifs, localisés dans de nombreux hépatocytes, qui sont des accumulations d'α1-antitrypsine, est très caractéristique. Dans le cas d'un processus cirrhotique, une fibrose portale et une régénération nodulaire fine sont détectées en association avec une hypoplasie canalaire.

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Fibrose hépatique congénitale

Il s'agit d'une maladie congénitale grave caractérisée par une prolifération de tissu conjonctif le long des voies portes, la présence de multiples microkystes biliaires et une hypoplasie des branches intrahépatiques de la veine porte. Cliniquement, la maladie se manifeste par une augmentation du volume de l'abdomen, une augmentation du réseau veineux des parois abdominale et thoracique, une forte augmentation et une compaction du foie et de la rate, ainsi que des saignements des varices de l'œsophage et de l'estomac. Les enfants présentent un retard de développement physique. Parallèlement, les tests fonctionnels hépatiques restent presque normaux. L'analyse des voies biliaires révèle une augmentation de leur calibre. Le diagnostic est considérablement simplifié en cas de polykystose rénale concomitante. Les résultats d'une ponction-biopsie hépatique sont déterminants pour le diagnostic de fibrose hépatique congénitale. L'examen histologique révèle une forte expansion des voies portes, contenant de puissantes couches de tissu conjonctif mature avec de nombreux petits canaux biliaires dilatés de manière kystique, et des signes d'hypoplasie des branches de la veine porte.

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Ictère au carotène

Elle survient suite à une consommation excessive de jus de carotte, de mandarines et d'autres fruits et légumes orangés. Contrairement à l'hépatite B, l'ictère caroténoïde se caractérise par une coloration irrégulière de la peau: plus intense sur les paumes, les pieds, les oreilles, autour de la bouche et près du nez, et une absence totale de jaunissement de la sclérotique. L'état général des enfants n'est pas perturbé, et les tests hépatiques fonctionnels ne sont pas modifiés.

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Syndrome de Reye

L'hépatite B maligne à évolution fulminante doit parfois être différenciée du syndrome de Reye, caractérisé par un état comateux dû à une stéatose hépatique, entraînant de graves troubles du métabolisme de l'ammoniac. Contrairement à l'hépatite B, le syndrome de Reye se caractérise par un ictère léger ou absent; les principaux symptômes sont une hépatomégalie, des manifestations hémorragiques, des vomissements répétés, des convulsions, une perte de connaissance et un coma. Parmi les modifications biochimiques, les plus caractéristiques sont l'hyperammoniémie, l'hypertransaminasémie et l'hypoglycémie. Une augmentation de la bilirubine conjuguée est parfois observée. Une acidose métabolique ou une alcalose respiratoire sont souvent détectées, et des troubles de l'hémostase sont caractéristiques. L'examen histologique du tissu hépatique révèle une hépatose graisseuse massive sans signes d'infiltration inflammatoire ni de nécrose du parenchyme hépatique.