Cystite hémorragique

Quelle est la différence entre la cystite hémorragique et l'inflammation vésicale courante? La principale différence réside dans l'hématurie, c'est-à-dire l'apparition de sang dans les urines lors de la miction. Cela indique une lésion importante de l'épithélium multicouche (urothélium) de la muqueuse des parois internes de la vessie, ainsi que la propagation du processus destructeur à l'endothélium des capillaires de sa microcirculation.

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Épidémiologie

Les infections de la vessie et des voies urinaires touchent environ 150 millions de personnes chaque année.

Selon les recherches, la cystite hémorragique infectieuse est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, notamment pendant la ménopause, car les propriétés protectrices de la flore vaginale sont réduites en raison d'une baisse du taux d'œstrogènes.

Dans deux tiers des cas, la cystite hémorragique du nouveau-né est associée à la présence d’infections urogénitales non traitées chez la mère.

La cystite hémorragique se développe également chez près de 6 % des patients ayant subi une greffe de moelle osseuse et recevant des doses élevées de cyclophosphamide ou d’ifosfamide.

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Causes cystite hémorragique

Aujourd'hui, les causes de la cystite hémorragique, qui déterminent ses types, sont divisées en infectieuses et non infectieuses.

Dans la plupart des cas, la cystite hémorragique aiguë bactérienne survient en raison d'une infection de la vessie par des souches uropathogènes d'Escherichia coli (UPEC), de Proteus vulgaris, de bactéries opportunistes Klebsiella oxytoca et de staphylocoque saprophyte (Staphylococcus saprophyticus).

La pathogenèse des lésions d'UPEC est associée à la capacité d'Escherichia coli (représentant la flore intestinale synanthropique, mais présente dans les voies urinaires) à agir comme pathogène intracellulaire opportuniste. Grâce à des organites adhésifs, les bactéries pénètrent dans les cellules et colonisent la muqueuse de l'urètre et de la vessie; elles s'y nourrissent de composés ferreux extraits des cellules et produisent des toxines: l'hémolysine, qui détruit les érythrocytes, et le facteur nécrosant cytotoxique 1 (CNF1), qui catalyse l'endocytose médiée par les récepteurs, provoquant une réponse des cellules effectrices urothéliales et des réactions inflammatoires.

La cystite hémorragique infectieuse chez la femme est souvent provoquée par des ureaplasma, des mycoplasmas, des chlamydia, des gardnerella, des gonocoques et des trichomonas. Cependant, la cystite fongique primaire est rare et, en règle générale, associée au traitement d'une cystite bactérienne: la suppression de la microflore vaginale commensale par des antibiotiques permet aux champignons Candida et aux lactobacilles de se multiplier sans entrave.

Dans un contexte d'inflammation de la prostate, une cystite hémorragique peut se développer chez les hommes âgés. Elle est souvent provoquée par un cathétérisme vésical raté et une infection ultérieure.

La cystite hémorragique virale chez l'enfant, ainsi que chez le nouveau-né, est le plus souvent associée à l'adénovirus des sérotypes 11 et 21, sous-groupe B. Cette maladie peut toutefois résulter de l'activation du polyomavirus humain BK (polyomavirus humain 1) latent. Selon la dernière édition de la taxonomie virale, le virus BK infecte la plupart des personnes et, dès l'enfance, il déclenche des maladies respiratoires et des cystites aiguës. Ce virus persiste d'ailleurs sous forme latente tout au long de la vie (dans les tissus des organes génito-urinaires et des amygdales pharyngées).

La réactivation du polyomavirus BK « dormant » survient sous l'effet d'une forme ou d'une autre d'immunosuppression: chez les personnes âgées, en cas d'immunodéficience congénitale chez l'enfant, de syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) chez l'adulte, et chez la femme, pendant la grossesse, pouvant être associée à une cystite hémorragique. Le virus est également activé lors d'une greffe de moelle osseuse ou d'une greffe allogénique de cellules souches, lorsque des médicaments immunosuppresseurs sont utilisés. Des études ont montré qu'après une greffe de moelle osseuse, la cystite hémorragique d'origine virale chez l'enfant et l'adolescent est la complication la plus fréquente.

Causes non infectieuses de la cystite hémorragique

Selon les urologues, une cystite hémorragique chronique d'origine non bactérienne peut se développer en raison de la présence de calculs dans la vessie, notamment d'urates dans la diathèse urique, lorsque la muqueuse vésicale est lésée. Les lésions s'aggravent sous l'effet d'une urine trop acide. De nombreux spécialistes nationaux qualifient cette cystite hémorragique de cystite ulcéreuse.

Les cystites hémorragiques telles que celles induites par les radiations ou les cystites chimiques ne sont pas non plus associées à une infection. L'inflammation hémorragique radiologique de la muqueuse vésicale se développe après le traitement de tumeurs malignes localisées dans le petit bassin. Dans ce cas, la pathogénèse est due au fait que les radiations provoquent des ruptures des chaînes d'ADN, entraînant l'activation de gènes responsables de la réparation des dommages à l'ADN et de l'apoptose. De plus, les radiations pénètrent dans les couches profondes des muscles de la vessie, ce qui réduit l'imperméabilité des parois vasculaires.

La cystite hémorragique induite chimiquement est le résultat de l'administration intraveineuse de médicaments cytostatiques anticancéreux, en particulier l'ifosfamide (Holoxan), le cyclophosphamide (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen, etc.) et, dans une moindre mesure, la bléomycine et la doxorubicine.

Ainsi, le métabolisme du cyclophosphamide dans le foie entraîne la formation d'acroléine, une toxine qui détruit les tissus de la paroi vésicale. L'inflammation sévère de la vessie, qui survient suite à une complication de la chimiothérapie chez les patients cancéreux, est appelée cystite hémorragique réfractaire (difficile à guérir).

Une cystite hémorragique féminine, notamment chimique, peut se développer lorsque des agents intravaginaux pénètrent dans la vessie par l'urètre. Cela se produit lors de douches vaginales avec du violet de méthyle (violet de gentiane) antiseptique pour traiter une candidose vaginale ou avec des spermicides comme le nonoxynol.

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Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de développement de la cystite hémorragique sont associés à une diminution des défenses immunitaires de l'organisme; à la présence d'infections urogénitales latentes et de maladies oncologiques; à la stase urinaire et à la lithiase urinaire; à la thrombocytopénie (faible taux de plaquettes dans le sang); à une mauvaise hygiène des organes génito-urinaires et au non-respect des normes d'asepsie lors des manipulations gynécologiques et urologiques.

Le risque d’infection des voies urinaires et de la vessie chez les enfants est associé au reflux vésico-urétéral (mouvement anormal de l’urine) et à la constipation.

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Symptômes cystite hémorragique

Habituellement, les premiers signes de cystite hémorragique se manifestent par une pollakiurie – des mictions plus fréquentes accompagnées d'une diminution simultanée du volume d'urine excrétée. Presque simultanément, s'ajoutent des signes caractéristiques du stade initial de l'inflammation, tels que de multiples fausses envies de vider la vessie (y compris la nuit), ainsi que des brûlures et une douleur aiguë à la fin de la miction.

De plus, les symptômes cliniques suivants de la cystite hémorragique sont observés: gêne pubienne; douleur pelvienne irradiant vers le bas du dos et l'aine; urine trouble, changement de couleur (du rose au rouge) et d'odeur. Souvent, le contrôle de la vessie est perdu (incontinence urinaire possible).

L’état général se détériore – avec faiblesse, perte d’appétit, augmentation de la température et fièvre.

Si à un certain stade de la maladie le patient éprouve des difficultés à uriner, cela indique que la sortie de la vessie est bloquée par des caillots sanguins (tamponnade).

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Complications et conséquences

Les principales conséquences et complications de la cystite hémorragique, quelle que soit son étiologie, comprennent:

• l'obstruction de l'écoulement de l'urine (due à la tamponnade mentionnée ci-dessus par un caillot sanguin) peut entraîner une urosepsis, une rupture de la vessie et une insuffisance rénale;
• la perturbation de l'intégrité des vaisseaux du lit microcirculatoire de la vessie menace la perte de sang et le développement d'une anémie ferriprive, en particulier si les patients souffrent de cystite hémorragique chronique;
• les zones endommagées de l’urothélium peuvent devenir des « points d’entrée » pour les infections et assurer l’entrée de bactéries dans la circulation sanguine systémique;
• Les ulcères ouverts sur les surfaces internes de la vessie entraînent souvent des cicatrices permanentes de sa paroi et des modifications sclérotiques des parois - avec une diminution de la taille et une déformation de la forme de la vessie.

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Diagnostics cystite hémorragique

Le diagnostic de la cystite hémorragique est effectué par les urologues, mais la participation des gynécologues peut être nécessaire lorsque la cystite hémorragique survient chez la femme.

Les tests suivants sont requis:

• analyse générale d'urine;
• analyse microbiologique de l’urine (en utilisant le séquençage PCR de l’urine – pour identifier le type d’agent infectieux et sa résistance aux médicaments antibactériens);
• test sanguin clinique;
• test sanguin pour les MST;
• frottis vaginal et cervical (pour les femmes);
• frottis urétral (pour les hommes);

Des diagnostics instrumentaux sont utilisés: échographie de la vessie et de tous les organes pelviens, cystoscopie, urétroscopie.

Pour clarifier l'état fonctionnel de la couche musculaire de la vessie dans la cystite hémorragique chronique, les spécialistes peuvent examiner l'urodynamique à l'aide de l'uroflowmétrie ou de l'électromyographie de la vessie.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel vise à distinguer la cystite hémorragique de l'hématurie, qui peut accompagner une inflammation de l'urètre (urétrite); des tumeurs de la vessie ou des voies urinaires; un adénome de la prostate (chez l'homme) ou une endométriose (chez la femme); une pyélonéphrite,une glomérulonéphrite proliférative focale, une maladie polykystique des reins, etc.

Traitement cystite hémorragique

Le traitement complexe de la cystite hémorragique vise à s'attaquer aux causes de la maladie, ainsi qu'à soulager ses symptômes.

Si la maladie est d'origine bactérienne, des antibiotiques sont obligatoirement prescrits en cas de cystite hémorragique. Les plus actifs sont les fluoroquinolones, par exemple la norfloxacine (autres noms commerciaux: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) et la ciprofloxacine (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet, etc.).

Il est recommandé de prendre un comprimé de norfloxacine (comprimés de 400 mg) deux fois par jour pendant une à deux semaines. Ce médicament peut provoquer des nausées, une perte d'appétit, des diarrhées et une faiblesse générale. La norfloxacine est contre-indiquée en cas de problèmes rénaux, d'épilepsie, chez les enfants de moins de 15 ans et chez les femmes enceintes.

L'action bactéricide de la ciprofloxacine (en comprimés de 0,25 à 0,5 g et en solution pour perfusion) est plus forte. La posologie recommandée est de 0,25 à 0,5 g deux fois par jour (dans les cas graves, le médicament est administré par voie parentérale). La ciprofloxacine présente des contre-indications similaires et ses effets secondaires incluent des allergies cutanées, des douleurs abdominales, une dyspepsie, une diminution des leucocytes et des plaquettes sanguines, ainsi qu'une sensibilité accrue de la peau aux rayons UV.

L'antibiotique fosfomycine contenant du fosfomycine trométamol et ses synonymes Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural ou Monural sont également efficaces contre la cystite hémorragique en raison de leur concentration prédominante dans le tissu rénal. Le médicament est prescrit à raison de 300 mg une fois par jour (granulés à dissoudre dans 100 ml d'eau) deux heures avant les repas. La fosfomycine peut être utilisée chez les enfants de plus de cinq ans: une dose de 200 mg. Les effets secondaires peuvent se manifester par de l'urticaire, des brûlures d'estomac, des nausées et des diarrhées.

Voir aussi - Comprimés contre la cystite

L'élément le plus important du traitement de la cystite hémorragique est l'élimination du caillot sanguin de la vessie. Ce retrait s'effectue par l'insertion d'un cathéter dans la vessie et l'irrigation continue de la cavité vésicale avec de l'eau stérile ou du sérum physiologique (les urologues recommandent l'eau plutôt que le chlorure de sodium, car elle dissout mieux les caillots).

Si l'hématurie persiste après l'ablation du caillot, une irrigation peut être réalisée avec une solution de carboprost ou de nitrate d'argent. Dans les cas graves, une solution de formol à 3-4 % (instillée sous anesthésie et contrôle cystoscopique) peut être utilisée par voie intravésicale, suivie d'une irrigation complète de la cavité vésicale.

Pour le traitement de la cystite hémorragique, on utilise des médicaments hémostatiques: acides aminocaproïque et tranexamilique, dicynone (par voie orale), étamsylate (par voie parentérale). Des vitamines sont obligatoirement prescrites: acide ascorbique (C) et phylloquinone (K).

Un traitement physiothérapeutique acceptable pour la cystite hémorragique due à la radiothérapie est l’oxygénation hyperbare (oxygénothérapie), qui stimule l’immunité cellulaire, active l’angiogenèse et la régénération des tissus tapissant la vessie; provoque une vasoconstriction et aide à réduire les saignements.

Traitement chirurgical

Lorsqu'il est impossible d'instiller la cavité vésicale avec un cathéter, on procède à l'ablation endoscopique du caillot sanguin (cystoscopie) sous anesthésie, suivie d'une antibiothérapie. Parallèlement, une cautérisation des zones hémorragiques (électrocoagulation ou coagulation à l'argon) peut être réalisée pour arrêter le saignement.

Un traitement chirurgical est le plus souvent nécessaire en cas de cystite hémorragique réfractaire. Outre la cystoscopie avec électrocoagulation, une embolisation sélective de la branche hypogastrique de l'artère est possible. Dans les cas extrêmes (avec cicatrisation étendue des parois vésicales et déformation de celles-ci), une cystectomie (ablation de la vessie) est indiquée avec drainage urinaire par l'iléon (à proximité de la valvule iléo-cæcale), le côlon sigmoïde ou par urétérostomie percutanée.

Selon les experts, la cystectomie comporte un risque important de complications postopératoires et de mortalité, car les patients ont déjà subi une radiothérapie ou une chimiothérapie.

Remèdes populaires

Le traitement populaire limité de la cystite hémorragique (qui nécessite dans la plupart des cas une hospitalisation) s'applique à la forme bactérienne de cette maladie.

Il s'agit d'un traitement à base de plantes qui favorisent la diurèse et soulagent l'inflammation. Il est recommandé de prendre des décoctions de plantes médicinales diurétiques: bidens, prêle des champs, reine-des-prés, herse des champs, trèfle rouge, agropyre rampant, ortie, busserole et barbe de maïs. Les décoctions se préparent à raison d'une cuillère à soupe et demie d'herbe sèche pour 500 ml d'eau (bouillie pendant 10 à 12 minutes); la décoction se prend 100 ml 3 à 4 fois par jour.

Parmi les plantes médicinales anti-inflammatoires en urologie, les plus couramment utilisées sont les baies de genièvre, la busserole, les feuilles d'airelle rouge et le lamier blanc. Vous pouvez mélanger toutes ces plantes à parts égales et infuser une cuillère à soupe du mélange avec trois verres d'eau bouillante pour obtenir une tisane médicinale. Il est recommandé de prendre 200 ml trois fois par jour pendant 8 à 10 jours.

Régime alimentaire pour la cystite hémorragique - voir la publication Régime alimentaire pour la cystite

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La prévention

La prévention des infections urogénitales et la détection et le traitement rapides des infections urogénitales latentes, le renforcement du système immunitaire et l'évitement des mauvaises habitudes aideront à protéger contre la cystite hémorragique, mais ne garantissent pas une protection à 100 % et ne protégeront pas contre les maladies d'origine non infectieuse.

Il est possible de prévenir le développement d'une cystite hémorragique pendant une chimiothérapie anticancéreuse en utilisant du Mesna avant le début du traitement. Cependant, le Mesna ne permet pas de guérir une cystite hémorragique réfractaire déjà installée. La toxicité des médicaments antitumoraux mentionnés dans cet article peut également être minimisée par l'utilisation concomitante d'amifostine (Etiol).

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Prévoir

Le pronostic de l'évolution d'une inflammation de la vessie accompagnée d'hématurie dépend de sa cause, d'un diagnostic correct, d'un traitement adéquat et de l'état général du corps.

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