Cystométrie

La cystométrie est une méthode fondamentale d'étude urodynamique. Elle examine les deux phases du cycle mictionnel – remplissage (accumulation) et vidange – et étudie l'influence de la pression intravésicale sur le degré de remplissage de la vessie. La cystométrie permet d'évaluer la fonction du détrusor et de l'urètre à différentes périodes. Ainsi, normalement, en phase de remplissage, la vessie est passive et ne se contracte pas, tandis que l'urètre est fermé (contracté). En phase de vidange, la vessie se contracte et l'urètre se relâche, assurant un écoulement urinaire normal. Le remplissage est évalué en termes de sensibilité, de capacité, de stabilité de la compliance et de compétence: les composantes motrices et sensitives du réflexe mictionnel sont examinées.

La cystométrie est un examen invasif. Avant de la réaliser, les antécédents médicaux du patient sont étudiés, un examen physique est réalisé, ainsi que le journal des mictions et les résultats d' une analyse d'urine générale. Cet examen physique peut être qualifié de neuro-urologique et d'uro-gynécologique en termes de spécificité. Certains réflexes (anal, bulbo-caverneux) et les fonctions cognitives sont évalués. Chez la femme, un toucher vaginal, une évaluation des muscles du plancher pelvien et, si nécessaire, un test au coton-tige ou au cathéter droit pour déterminer la mobilité de l'urètre, ainsi qu'un test avec des compresses, sont nécessaires. Chez l'homme, un toucher rectal est requis et, si nécessaire, une échographie de la prostate.

Indications de la cystométrie

• pollakiurie,
• nycturie,
• urgence d'uriner,
• énurésie,
• difficulté à « commencer » la miction,
• incontinence urinaire,
• la présence d'urine résiduelle dans la vessie (rétention),
• dysurie en l'absence de processus inflammatoire dans le système urinaire.

Principaux critères d'évaluation de la cystométrie

Critère	Caractéristiques
Sensibilité	Sensation subjective qui survient lorsque la vessie est pleine. Elle se définit dès la première sensation de remplissage jusqu'à une forte envie.
« Stabilité » (dans l'ancienne terminologie) ou absence de contractions involontaires du détrusor	Pendant la phase de remplissage, la vessie est inhibée et ne se contracte pas. La miction débute par une contraction volontaire du détrusor.
Conformité	Capacité de la vessie à maintenir une faible pression intraluminale à différents volumes de remplissage. Déterminée par la formule C = V/P du détrusor (ml/cm H₂O).
Capacité	Cystométrie: volume de la vessie auquel l'ordre d'uriner est donné. Cystométrie maximale: volume auquel le patient ne peut plus retenir son envie d'uriner.
Compétence (de l'urètre)	La capacité de maintenir et, si nécessaire, d'augmenter la pression dans la zone de fermeture, en assurant la constance de la différence entre la pression urétrale et vésicale en sa faveur (en assurant la rétention d'urine pendant le remplissage)

La cystométrie peut être simple, monocanal, lorsque seule la pression intravésicale est enregistrée. Cette étude est réalisée selon deux modes: intermittente, lorsque le remplissage de la vessie avec une solution/eau stérile alterne avec des périodes d'enregistrement de la pression (un cathéter monocanal est utilisé), ou continue, lorsque le remplissage et l'enregistrement sont effectués simultanément (un cathéter bicanal est utilisé).

Actuellement, la cystométrie à double canal est considérée comme la méthode standard, où les pressions intravésicale et intra-abdominale sont enregistrées simultanément. Un cathéter à double canal est utilisé pour mesurer la pression intravésicale (généralement 6 à 10 CH) et un cathéter à ballonnet rectal pour mesurer la pression intra-abdominale.

Des cathéters remplis d'eau, d'air et de type micro avec capteur piézoélectrique à l'extrémité peuvent être utilisés. Les cathéters à eau sont les plus accessibles et les plus répandus. À l'avenir, il sera possible de passer à des cathéters à air ou de type micro, qui fournissent des mesures plus précises, indépendantes de la composante hydrostatique. Les cathéters sont reliés à des capteurs de pression et à un système informatique qui enregistre les mesures. L'examen est réalisé en position debout, assise ou allongée. Les capteurs de pression doivent être placés au niveau de la symphyse pubienne. Dans les laboratoires spécialisés, le nombre de canaux de mesure est parfois porté à six, combinant cystométrie, EMG et contrôle radiographique constant (examen vidéo-urodynamique).

L'International Continence Society (ISC) recommande une liste minimale d'exigences pour l'équipement de cystométrie:

• deux canaux de mesure de pression avec affichage et stockage sécurisé de trois lectures de pression (vessie, abdominale, détrusor);
• un canal de mesure du débit urinaire avec affichage et stockage des informations;
• enregistrement des indicateurs du volume d'urine introduit et du volume d'urine excrété (sous forme graphique et numérique);
• des échelles et des échelles de mesure adéquates sans perte d’information en dehors des limites de l’échelle;
• comptabilité de l'enregistrement des informations standard.

Méthodologie de réalisation de la cystométrie

L'examen commence par l'installation du patient sur une chaise ou un divan pour le traitement du champ urinaire, l'installation des cathéters, leur connexion aux capteurs et la vérification de leur bon fonctionnement. La vessie doit être vide. Lors de l'urodynamique en milieu hospitalier, le remplissage vésical est effectué à un débit de 10 à 100 ml/min (selon l'âge et la capacité vésicale du patient). L'examen urodynamique en ambulatoire implique le remplissage naturel de la vessie. Le volume de remplissage est calculé en fonction de la capacité: pour les adultes: 400 à 500 ml; pour les enfants: selon la formule 30 + 30p, où p représente l'âge du patient en années.

Pendant le remplissage, les sensations du patient, ainsi que les indicateurs de pression et de volume, sont enregistrés. Les principaux paramètres enregistrés pendant la miction (cystométrie mictionnelle) sont la pression, le débit et le volume. Au cours de l'examen, les principaux événements sont indiqués sur le graphique:

• tousser pour confirmer que la transmission de pression est OK (effectué au début, à la fin et après chaque 100 ml de remplissage):
• début de la perfusion;
• première sensation;
• première envie d'uriner;
• envie normale d'uriner;
• forte envie d'uriner;
• fuites urinaires spontanées et induites par la toux ou l’effort;
• capacité cystométrique maximale;
• arrêter la perfusion et commencer à uriner;
• sensations non spécifiques, douleur, urgence;
• artefacts (éventuellement avec commentaires).

Dans le rapport de recherche, tous les événements doivent être détaillés par les lectures de pression de tous les canaux d'enregistrement et le volume de remplissage au moment de l'événement.

Décoder les résultats

Troubles urodynamiques déterminés par cystométrie:

• sensibilité accrue - apparition dans les premiers stades du remplissage de la première sensation ou envie, une forte envie prolongée d'uriner;
• sensibilité diminuée
• diminution de la sensibilité lors du remplissage;
• manque de sensibilité - il n'y a aucune sensibilité pendant toute la phase de remplissage de la vessie;
• diminution de la compliance - altération de la capacité à maintenir une faible pression intravésicale pendant le remplissage, ce qui entraîne une diminution de la capacité cystométrique;
• Hyperactivité détrusorienne: augmentations involontaires de la pression détrusorienne d'amplitude variable. Elle peut être neurogène (cause neurologique) ou idiopathique. L'hyperactivité détrusorienne neurogène se caractérise par une amplitude accrue des contractions.
• incontinence urinaire due à une hyperactivité du détrusor (incontinence urinaire par impériosité):
• incontinence urinaire d'effort: perte d'urine due à une augmentation de la pression abdominale/intra-abdominale:
• IVO – augmentation de la pression mictionnelle du détrusor et diminution du débit mictionnel lorsqu'elles sont enregistrées simultanément (normalisé uniquement pour les hommes; pour les femmes, les critères clairs n'ont pas encore été définis). L'IVO est souvent causée par une hypertrophie de la prostate chez l'homme et un prolapsus des organes pelviens chez la femme (voir « Étude du rapport pression/débit »);
• dysfonction mictionnelle (pseudo-dyssynergie): relâchement incoordonné des muscles du plancher pelvien et contraction du détrusor pendant la miction, en l'absence de trouble neurologique, entraînant une altération de la vidange vésicale. Pour diagnostiquer ce trouble, la cystométrie est associée à l'EMG des muscles du plancher pelvien;
• Dysynergie détrusor-sphinctérienne: contraction de l'urètre et des muscles striés périurétraux, compétitive avec la contraction du détrusor, enregistrée pendant la miction. Dans ce cas, le flux urinaire peut être interrompu. Elle n'est diagnostiquée que chez les patients présentant une lésion médullaire. Pour diagnostiquer une dyssynergie détrusor-sphinctérienne, une cystométrie est complétée par un EMG et/ou réalisée dans le cadre d'un examen vidéo-urodynamique.

La cystométrie est donc d’une grande importance clinique, car elle permet d’interpréter correctement les symptômes des troubles de la miction et de choisir le type de traitement le plus efficace.

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Étude de la relation pression/débit

Il consiste à mesurer la pression intravésicale, la pression intra-abdominale et le débit volumique pendant toute la phase mictionnelle. Cet examen permet d'analyser les troubles mictionnels et d'en déterminer la cause (IVO ou trouble de la contractilité vésicale).

Du point de vue de la physiologie de la miction, on considère que le débit urinaire s'accélère lorsque la pression détrusorienne commence à dépasser la pression urétrale. Cette valeur est appelée pression d'ouverture de l'urètre (P _dét, ouvert). Le débit atteint alors son maximum (Qmax), déterminé par le rapport entre les pressions détrusorienne et urétrale. Dès que la pression détrusorienne cesse de dépasser la pression urétrale, la vessie ne peut plus expulser l'urine et le débit devient nul.

La vidange complète de la vessie est assurée par trois éléments:

• suffisante en amplitude et en durée de contraction du détrusor;
• réduction adéquate et opportune de la résistance urétrale (ouverture du sphincter);
• absence d'obstruction mécanique.

De plus, pour évaluer la coordination des muscles du plancher pelvien et des contractions du détrusor, un EMG peut être réalisé et, selon des indications particulières, un examen vidéo urodynamique.

L'étude du rapport débit/volume est réalisée après la cystométrie de remplissage, lorsque le patient exprime le désir d'uriner et que la vessie cesse de se remplir. La taille de sonde recommandée est de 7 à 8 CH, afin de ne pas créer d'obstruction supplémentaire au flux urinaire. Le débitmètre est placé au plus près de l'orifice externe de l'urètre afin d'enregistrer le débit sans délai artificiel. L'examen est réalisé dans les conditions les plus confortables, sans irritants ni provocations externes. Les indicateurs enregistrés suivants sont utilisés pour l'interprétation:

• pression intravésicale - Pves (mm H2O);
• pression abdominale/intra-abdominale - Рabd (mm H2O);
• pression du détrusor - Pdet (mm H2O)
• pression détrusorienne maximale (cm H2O);
• pression du détrusor au débit maximal (cm H2O);
• volume d'urine résiduel.

Le test du rapport débit/volume est le seul moyen de différencier les hommes présentant un Qmax bas dû à un dysfonctionnement du détrusor des patients présentant une véritable IVO. L'IVO est indiquée par de faibles valeurs de Qmax associées à une pression intravésicale élevée. En revanche, l'association d'une faible pression intravésicale et de valeurs de Qmax relativement élevées indique une miction non obstructive. Les patients présentant une pression intravésicale et des valeurs de Qmax basses peuvent être suspectés d'un dysfonctionnement du détrusor, qu'il soit primaire ou dû à l'IVO.

Pour faciliter l'évaluation des paramètres d'obstruction et de contractilité, un grand nombre de nomogrammes ont été proposés. Deux d'entre eux sont les plus fréquemment utilisés.

Nomogramme d'Abrams-Griffiths (1979). Pour le construire, les auteurs ont utilisé des graphiques du rapport pression/débit afin d'identifier les patients atteints d'IVO. Ce nomogramme permet de définir la miction comme obstructive (pression élevée, faible débit), non obstructive (faible pression et débit élevé) ou ambiguë. Les limites entre les trois zones du nomogramme ont été déterminées empiriquement.

Le nomogramme de Schafer (1985) est une méthode alternative d'interprétation du degré d'obstruction. L'auteur a utilisé les mêmes principes de base que pour la création du nomogramme d'Abrams-Griffiths. Le rapport pression/débit a été estimé en tenant compte des concepts d'élasticité et de distensibilité de l'urètre. L'analyse a permis d'introduire le concept de « résistance urétrale passive », qui interprète quantitativement les données de l'étude pression/débit. La résistance urétrale passive est définie comme le rapport entre la valeur minimale de la pression d'ouverture de l'urètre et la constante C. Ces paramètres reflètent les conditions optimales d'écoulement de l'urine de la vessie pour une miction donnée, avec un urètre relâché et une résistance urétrale minimale. L'emplacement du graphique et la forme de la boucle du rapport linéaire de résistance passive de l'urètre dépendent de la nature et du degré d'obstruction. En transposant le graphique simplifié de l'étude pression/débit au nomogramme, il est devenu possible d'évaluer le degré d'obstruction sur une échelle de 7 points (de 0 à 6). La comparaison des méthodes proposées pour l'évaluation clinique de l'obstruction a montré leur parfaite concordance, ce qui prouve la validité des hypothèses théoriques sous-jacentes.

Le rapport débit/volume urinaire est standardisé uniquement pour les hommes, pour lesquels des nomogrammes ont été développés pour évaluer la fonction mictionnelle. Des approches pour évaluer l'obstruction chez la femme sont en cours de développement. Les critères urodynamiques suivants sont actuellement utilisés pour déterminer l'obstruction chez la femme: Pdet/Qmax > 35 cm H2O avec Qmax < 15 ml/s.

Lors de l'examen des hommes, le rapport débit/volume urinaire constitue la référence. La détermination précoce de la nature des troubles urodynamiques (principalement l'IVO) est essentielle dans le traitement des patients atteints d'adénome de la prostate, car sans prise en compte de ce facteur, les résultats fonctionnels du traitement chirurgical sont significativement dégradés. On estime qu'environ 25 à 30 % des patients orientés vers une intervention chirurgicale sur la base des résultats d'un examen complet répondent aux critères urodynamiques d'obstruction associée à une maladie de la prostate, et jusqu'à 30 % des patients présentant une contractilité détrusorienne réduite sans signe d'obstruction subissent un traitement chirurgical.

Actuellement, l’Association européenne des urologues a développé des indications strictes pour la réalisation d’études de débit/volume chez les patients devant subir une intervention chirurgicale pour un adénome de la prostate:

• âge inférieur à 50 ans;
• âge supérieur à 80 ans;
• volume urinaire résiduel supérieur à 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• suspicion de dysfonctionnement neurogène;
• chirurgie radicale antérieure sur les organes pelviens;
• en cas de résultats insatisfaisants d'un traitement chirurgical antérieur

Il est proposé d'ajouter un élément supplémentaire à la liste des indications - la divergence entre le niveau des plaintes (en utilisant le système international d'évaluation totale des symptômes de la prostate (IPSS)] et les données du dépistage uroflowmétrique primaire (plaintes prononcées et troubles mineurs de la miction ou plaintes mineures avec troubles prononcés de la miction déterminés par uroflowmétrie).

Un bilan urodynamique combiné est également recommandé chez les patients atteints de diabète sucré concomitant avant un traitement chirurgical ou mini-invasif planifié. Un bilan débit/volume réalisé en temps opportun améliore significativement les résultats du traitement chirurgical, évite les erreurs diagnostiques et améliore ainsi la qualité de vie des patients.

Étude de la pression au point de fuite

Réalisé chez les patients présentant une insuffisance de la fonction de verrouillage urétral pour diverses raisons. On distingue la pression abdominale et la pression détrusorienne au point de fuite. La pression abdominale est mesurée pendant la toux ou l'effort. Il est préférable de la mesurer pendant l'effort, car elle permet de déterminer la pression minimale provoquant la fuite. Lors d'un test de toux, l'amplitude est généralement supérieure au minimum requis. Le paramètre le plus important est la pression détrusorienne, lorsque la fuite urinaire survient en raison d'une augmentation de la pression détrusorienne sans provocation de stress ni effort. La pression intravésicale mesurée au début de la miction/fuite est définie comme la pression d'ouverture.

Chez les patients atteints d'IVO, cet indicateur est assez élevé. Dans certains cas, lors d'une obstruction, la pression détrusorienne dépasse 80 cm H2O (l'un des indicateurs de l'IVO). Dans ce cas, il s'agit d'une résistance urétrale et non d'une caractéristique de la fonction de continence. Les patients présentant une fuite détrusorienne pathologiquement élevée peuvent simultanément présenter un indicateur de pression abdominale faible. Les hommes présentant une lésion du sphincter strié (par exemple, après une prostatectomie radicale) présentent une faible pression détrusorienne au point de fuite, tout comme les femmes en bonne santé dont l'urètre est court et facile à ouvrir. Il est donc difficile d'évaluer la fonction détrusorienne elle-même à partir de cet indicateur.

La détermination de la pression détrusorienne au point de fuite a pour objectif clinique de prédire l'état des voies urinaires supérieures en présence simultanée d'obstruction (généralement fonctionnelle) et d'incontinence urinaire chez les patients présentant des troubles urinaires neurogènes. Chez ces patients, la compliance vésicale diminue et une hyperactivité détrusorienne de forte amplitude est diagnostiquée, ce qui entraîne le développement d'une pression hydraulique rétrograde et des lésions des voies urinaires supérieures. Des valeurs supérieures à 40 cm H2O sont considérées comme critiques. Pour ce groupe de patients, il est approprié de mesurer la pression détrusorienne dans le cadre d'une étude vidéo-urodynamique.

La pression de fuite abdominale est principalement utilisée pour diagnostiquer l’incontinence urinaire d’effort chez les femmes:

• le type III est caractérisé par une pression inférieure à 80 cm H2O (en raison d'une insuffisance du sphincter interne);
• pour le type II - au-dessus de 80 cm H2O (en raison de l'hypermobilité de l'urètre).

L'étude utilise un équipement standard: un cathéter de la plus petite taille possible (à eau, à air, microtype) pour mesurer la pression intravésicale et un cathéter rectal standard. Lors de l'interprétation des données, il est important de calculer correctement les paramètres en tenant compte de la position du patient, de la pression initiale et des éventuels artéfacts.

Profil de pression intra-urétrale

Il s'agit d'une mesure et d'un affichage graphique de la pression intraluminale sur toute la longueur de l'urètre. Il existe deux principales méthodes de mesure: statique et dynamique. Pour la mesure statique, la base théorique est que la pression du flux urinaire doit être la force nécessaire pour ouvrir l'urètre et déclencher la miction. Ainsi, la pression/résistance est mesurée en chaque point sur toute la longueur de l'urètre. Lors de la profilométrie passive statique, le patient est au repos. Lors de la profilométrie d'effort, on lui demande de tousser et de forcer périodiquement, ce qui permet de mesurer la résistance urétrale.

La mesure dynamique du profil de pression intra-urétrale est réalisée au moment de la miction. Paramètres mesurés:

• pression de fermeture urétrale - la différence entre les pressions urétrales et vésicales;
• pression de fermeture urétrale (stress) - la différence entre les pressions urétrales et vésicales pendant la toux;
• pression urétrale maximale - la pression maximale enregistrée dans la zone de mesure;
• pression maximale de fermeture urétrale - la pression au point où la pression urétrale dépasse la pression de la vessie;
• pression maximale de fermeture urétrale (stress) - la pression au point où la pression urétrale dépasse la pression de la vessie pendant la toux;
• Profil de pression de fermeture urétrale: différence entre les pressions urétrales et vésicales en tous points de l'urètre pendant la toux. Les pics positifs correspondent aux zones de rétention urinaire (la pression urétrale est supérieure à la pression vésicale) et les pics négatifs aux zones d'incontinence (la pression vésicale est supérieure à la pression urétrale);
• la longueur du profil fonctionnel est la longueur de l'urètre où la pression urétrale est supérieure à la pression de la vessie;
• Transmission de pression: elle est déterminée par le rapport entre l'augmentation de la pression intravésicale et celle de la pression urétrale pendant la toux, exprimé en pourcentage. Normalement, ce rapport est de 1:1 (100 %). En cas d'hypermobilité de l'urètre, lorsque sa partie proximale perd sa position intra-abdominale normale et se trouve hors de la zone de transmission, cet indicateur diminue.

Le profil de pression intra-urétrale est étudié à l'aide d'un équipement standard comprenant un cathéter à trois voies avec canaux de perfusion et de mesure des pressions intravésicale et urétrale. Un cathéter microtype est privilégié. Un dispositif spécial, un extracteur, permet de faire avancer le cathéter le long de l'urètre à vitesse constante et de le fixer à l'orifice externe.

L'étude du profil de pression intra-urétrale fait partie de l'examen standard des femmes souffrant d'incontinence urinaire. Elle est plus rarement réalisée chez les hommes (principalement en cas de décompensation du sphincter externe et d'incontinence urinaire postopératoire).

Il n'existe pas d'avis unanime sur l'étude du profil de pression intra-urétrale pour déterminer l'urodynamique. Différents spécialistes privilégient telle ou telle méthode de mesure, et certains refusent même de la réaliser. Néanmoins, dans certaines situations cliniques, cette étude est nécessaire et permet d'évaluer la situation urodynamique dans son ensemble, et donc avec plus de précision.