Cystométrie

La cystométrie est la méthode de base des études urodynamiques, au cours de laquelle les deux phases du cycle d'urination sont étudiées - remplissage (accumulation) et vidange, en étudiant la dépendance de la pression intravésicale sur le degré de remplissage de la vessie. La cystométrie vous permet d'évaluer la fonction du détrusor et de l'urètre à différentes périodes. Donc, normalement dans la phase de remplissage, la vessie ne se contracte pas et est passive, et l'urètre est fermé (raccourci). Dans la phase de vidange, la vessie se contracte et l'urètre se détend, ce qui assure un écoulement normal de l'urine. Le remplissage est évalué du point de vue de la sensibilité, de la capacité, de la stabilité de la compliance et de la compétence: c'est-à-dire, explorer à la fois le moteur / moteur et les composants sensibles du réflexe urinaire.

La cystométrie est une étude invasive. Avant sa mise en œuvre, étudier les antécédents médicaux, effectuer un examen physique, évaluer le journal de la miction et les résultats d'un test d'urine générale. Un examen physique de spécificité peut être appelé neuro-urologique et urogynécologique. Définir quelques réflexes (anal, bulbeux-caverneux), fonction cognitive. Pour les femmes, un examen vaginal est nécessaire, une évaluation des muscles du plancher pelvien, ainsi qu'un test Q-tip ou un test direct par cathéter pour déterminer la mobilité urétrale, un test avec des électrodes). Pour les hommes, un examen rectal digital, et si nécessaire - échographie (échographie) de la prostate.

Indications pour la cystométrie

• pollakiurie,
• nocturia,
• Urgence d'uriner,
• énurésie,
• difficultés à "commencer" la miction,
• l'incontinence urinaire,
• la présence d'urine résiduelle dans la vessie (rétention),
• dysurie en l'absence d'un processus inflammatoire dans le système urinaire.

Les principaux critères d'évaluation de la cystométrie

Critères	Caractéristiques
Sensibilité	Sensation subjective au moment de remplir la vessie. Déterminer à partir du moment de la première sensation de remplissage à une forte envie
"Stabilité" (dans l'ancienne terminologie) ou l'absence de coupes détrusor involontaires	Pendant la phase de remplissage, la vessie est inhibée et ne se contracte pas. La miction commence par une réduction du détrusor initiée de manière arbitraire
Compatibilité	La propriété de la vessie est de maintenir la pression intraluminale basse à divers volumes de son remplissage. Déterminer par la formule C = V / P detrusor (ml / cm d'eau)
Capacité	Cystometric - le volume de la vessie, qui est commandé pour uriner. Cystometric maximum - le volume auquel le patient ne peut plus tenir l'envie d'uriner
Compétence (urètre)	La capacité de maintenir et, si nécessaire, augmenter la pression dans la zone de fermeture, en assurant une différence constante dans la pression urétrale et papillaire en sa faveur (assurer la rétention d'urine pendant le remplissage)

La cystométrie peut être simple monocanal, lorsque seule la pression intravésicale est enregistrée. Une telle étude est réalisée en deux modes: intermittent. Lorsque le remplissage de la vessie avec de la solution stérile / eau alterne avec des périodes d'enregistrement de pression (un cathéter monocanal est utilisé), ou permanent, lorsque le remplissage et l'enregistrement sont effectués simultanément (en utilisant un cathéter à deux canaux).

À l'heure actuelle, la cystométrie à deux canaux est considérée comme la norme, lorsque les indicateurs de la pression intravésicale et intra-abdominale sont simultanément enregistrés. Un cathéter à deux canaux est utilisé pour mesurer la pression intravésicale (habituellement 6-10 CH) et un cathéter à ballonnet rectal pour mesurer la pression intra-abdominale.

Vous pouvez utiliser des cathéters remplis d'eau, d'air et de cathéters "micro-type", avec un capteur piézo-électronique à l'extrémité. Les cathéters à eau les plus largement disponibles et largement utilisés. À l'avenir, il est possible de passer à des cathéters à air ou à "microtype", qui fournissent des mesures plus précises, exemptes de l'influence du composant hydrostatique. Les cathéters sont reliés à des capteurs de pression et à un système informatique qui enregistre les lectures. L'étude est réalisée en position debout, assise ou couchée. Les capteurs de pression doivent être situés au niveau de l'articulation pubienne. Dans les laboratoires experts, le nombre de canaux de mesure est parfois porté à six, combinant cystométrie avec EMG et contrôle radiologique constant (étude vidéo-dynamique).

L'International Continence Society (ISC) recommande une liste minimale d'exigences pour l'équipement de cystométrie:

• deux canaux de mesure de pression avec l'affichage et la conservation sûre de trois indicateurs de pression (vesicou, abdominal, detrusor);
• un canal mesurant le débit urinaire avec affichage et stockage de l'information;
• l'enregistrement des indicateurs du volume introduit et le volume de l'urine attribuée (sous forme graphique et numérique);
• échelles adéquates et échelles de mesure sans perte d'information au-delà des limites de l'échelle;
• comptabilisation de l'enregistrement d'informations standard.

Méthode de cystométrie

L'étude débute par le placement du patient dans la chaise ou sur le divan de traitement «terrain», l'installation de cathéters, leur connexion aux capteurs, la vérification de l'adéquation de leur travail. La vessie devrait être vide. Pour l'urodynamique stationnaire, le remplissage est effectué à un débit de 10-100 ml / min (en fonction de l'âge du patient et de la capacité de la vessie). La recherche urodynamique ambulatoire implique le remplissage naturel de la vessie. Le volume de remplissage est calculé en fonction de la capacité: pour les adultes - 400-500 ml. Pour les enfants - selon la formule 30 + 30p, où n est l'âge du patient en années.

Pendant le remplissage, les sensations du patient, les paramètres de pression et de volume sont enregistrés. Les principaux paramètres enregistrés lors de la miction (cystométrie de vidange) sont la pression, le débit et le volume. Lorsque vous effectuez des recherches sur le graphique, marquez les événements principaux:

• tousser pour confirmer que la transmission de pression est correcte (effectuée au début, à la fin et tous les 100 ml de remplissage):
• début de la perfusion;
• première sensation;
• le premier besoin d'uriner;
• envie normale d'uriner;
• forte envie d'uriner;
• Spontané et provoqué par la toux ou la tension de fuite d'urine;
• capacité cystométrique maximale;
• arrêter l'injection et commencer à uriner;
• sensations non spécifiques, douleur, urgence;
• artefacts (peut être commenté).

Dans le rapport d'étude, tous les événements doivent être détaillés en fonction des indicateurs de pression de tous les canaux d'enregistrement et du volume de remplissage au moment de l'événement.

Explication des résultats

Troubles urodynamiques, déterminés par cystométrie:

• hypersensibilité - l'émergence dans les premiers stades de remplissage de la première sensation ou envie, une forte envie d'uriner prolongée;
• sensibilité réduite 
• sensibilité réduite pendant le remplissage;
• manque de sensibilité - pendant toute la phase de remplissage de la vessie, il n'y a pas de sensibilité;
• diminution de la compliance - une violation de la capacité à maintenir une pression intravésicale faible pendant le remplissage, ce qui conduit à une diminution de la capacité cystométrique;
• hyperactivité du détrusor - augmentation involontaire de la pression du détrusor de diverses amplitudes. Il peut être neurogène (cause neurologique) et idéopathique. Pour l'hyperactivité détrusor neurogène, une plus grande amplitude de contractions est caractéristique, 
• incontinence urinaire due à l'hyperactivité du détrusor (incontinence urinaire obligatoire):  
• incontinence urinaire à l'effort: perte d'urine due à une augmentation de la pression abdominale / intra-abdominale:
• IVO-augmentation de la pression de détonation du detrusor et diminution du débit lors de l'enregistrement synchrone (standardisé uniquement pour les hommes pour les femmes, les critères clairs n'ont pas encore été déterminés). L'IVO est souvent due à une augmentation de la prostate chez les hommes, un prolapsus des organes pelviens chez les femmes (voir "Étude du rapport pression-débit");
• miction dysfonctionnelle (de psevdodissinergnya) de relaxation musculaire non coordonnée du plancher pelvien et de la contraction du détrusor pendant la miction en l'absence d'un trouble neurologique qui aboutit à des perturbations de la vidange de la vessie. Pour diagnostiquer un tel trouble, la cystométrie est associée à l'EMG des muscles du plancher pelvien;
• détryorhystructrice - une réduction compétitive de la réduction du détrusor de l'urètre et des muscles striés périurétraux, enregistrée pendant la vidange. Dans ce cas, l'écoulement de l'urine peut être interrompu. Déterminer seulement chez les patients avec des lésions de la moelle épinière. Pour diagnostiquer la dissynergie du détrusor-sphincter, la cystométrie est complétée par EMG et / ou réalisée dans le cadre de l'examen vidéo-dynamique.

Ainsi, la cystométrie est d'une grande importance clinique, car elle aide à interpréter correctement les symptômes des troubles urinaires et à choisir le type de traitement le plus efficace.

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Étude du rapport pression / débit

Il consiste à mesurer la pression intravésicale, la pression intra-abdominale et le débit volumétrique pendant toute la phase de la miction. L'étude est utilisée pour analyser la violation de la vidange et déterminer sa cause (en fait un IVO ou une violation de la capacité contractile de la vessie).

Du point de vue de la physiologie de la miction, on pense que le débit urinaire recueille la vitesse lorsque la pression du détrusor commence à dépasser la pression urétrale. Cette valeur est appelée pression d'ouverture de l'urètre (P _det, open). En outre, le débit atteint son maximum (Qmax), qui est déterminé par le rapport entre le detrusor et la pression de l'urètre. Dès que la pression du détrusor cesse de dépasser la pression dans l'urètre, la vessie n'est plus capable d'expulser l'urine et le débit devient nul.

Une vidange complète de la vessie est assurée par trois composants:

• amplitude et durée suffisantes de la réduction du detrusor;
• réduction adéquate et opportune de la résistance urétrale (ouverture du sphincter);
• absence d'obstruction mécanique.

En outre, pour évaluer la coordination des muscles du plancher pelvien et des coupures du detrusor, il est possible d'effectuer EMG, selon des indications spéciales - étude vidéo-dynamique.

L'étude du rapport débit / volume est réalisée après la cystométrie de remplissage, lorsque le patient exprime un désir d'uriner, et le remplissage de la vessie cesse. La taille recommandée du cathéter est de 7-8 CH, afin de ne pas créer un obstacle supplémentaire à l'écoulement de l'urine. L'urofluomètre est placé le plus près possible de l'ouverture externe de l'urètre pour enregistrer le flux sans retard artificiel. L'étude est menée dans les conditions les plus confortables, sans stimuli externes et provocations. Les indicateurs suivants sont utilisés pour l'interprétation:

• pression intravésicale - Pves (mm.v.st.);
• pression abdominale / intra-abdominale - Pabd (mm.v.st.);
• Pression detrusornoe - Pdet (mm.v.st.)
• pression de detrusor maximale (cmW.water);
• la pression du détrusor au débit maximal (cm Hg);
• volume d'urine résiduelle.

Une étude du rapport flux / volume est la seule façon de séparer les hommes ayant une faible Qmax en raison d'une altération de la fonction du détrusor chez les patients ayant une IVO réelle. Dans ce cas, la présence d'IVO est indiquée par des valeurs Qmax faibles sur un fond de haute pression intravésicale. D'un autre côté. La combinaison d'une faible pression intravésicale avec une Qmax relativement élevée indique une miction non obstructive. Chez les patients avec de faibles valeurs de pression intravésicale et Qmax, une violation de la capacité contractile du detrusor peut être suspectée: IVO primaire ou conditionné.

Pour faciliter l'évaluation des paramètres d'obstruction et de contractilité, un grand nombre de nomogrammes a été proposé. Les plus couramment utilisés sont deux d'entre eux.

Nomogramme Abrams-Griffiths (1979). Pour le construire, les auteurs ont utilisé des graphiques de rapport pression / débit pour identifier les patients avec IVO. Nomopharma permet de définir la miction comme obstructive (haute pression, basse vitesse), non obstructive (basse pression et haute vitesse) ou comme ambiguë. Les limites entre les trois zones de nomophram ont été déterminées empiriquement.

Le nomographe Schafer (1985) est une méthode alternative d'interprétation du degré d'obstruction. L'auteur utilise les mêmes principes de base que lors de la création du nomogramme Abrams-Griffiths. Le rapport pression / débit a été évalué en tenant compte du concept d'élasticité et d'extensibilité de l'urètre. L'analyse conduite a permis d'introduire le concept de «résistance urétrale passive», interprétant quantitativement les données pression / débit. La résistance urétrale passif est défini comme le rapport de l'ouverture minimale de la pression urétrale et constante C. Ces paramètres reflètent les conditions optimales pour l'écoulement de l' urine de la vessie vers l'acte d'uriner pendant un état détendu de l'urètre et l' urètre la plus petite résistance possible. Graphiques emplacement et la forme de la boucle de la relation linéaire de la résistance passive de l'urètre dépendent de la nature et du degré d'obstruction. En transférant une pression étude de graphique simplifié / flux sur nomogramme il a été possible d'évaluer le degré d'obstruction sur une échelle de 7 points (0 à VI). Comparaison des méthodes proposées dans l'évaluation clinique de l' obstruction a montré leur coïncidence complète qui confirme la validité des hypothèses théoriques sous - jacents.

Le rapport débit / volume urinaire est standardisé uniquement pour les hommes, afin d'évaluer la fonction urinaire dont les nomogrammes ont été créés. Les approches pour évaluer l'obstruction chez les femmes sont en cours de développement. Pour le moment, les critères urodynamiques suivants servent à déterminer l'obstruction féminine: Pdet / Qmax> 35 cm d'eau. à Qmax <15 ml / s.

Lors de l'examen des hommes, le rapport débit / volume urinaire est le «gold standard». Identification en temps opportun de la nature des troubles urodynamique (principalement IVO) est d'une importance pratique dans le traitement de l'HBP depuis sans tenir compte de ce facteur se dégrade considérablement les résultats du traitement chirurgical fonctionnel. On croit qu'environ 25-30% des patients référés à l'exploitation des résultats de l'obstruction des critères MEET d'examen urodynamique complexes associés à la maladie de la prostate, et jusqu'à 30% des patients ayant un faible contractilité vésicale sans signes d'obstruction est soumis à une intervention chirurgicale.

Actuellement, l'European Association of Urology a développé des indications rigoureuses pour une étude débit / volume chez les patients qui prévoient une intervention chirurgicale pour un adénome de la prostate:

• âge inférieur à 50 ans;
• âgé de plus de 80 ans;
• le volume d'urine résiduelle est supérieur à 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• suspicion de dysfonction neurogène;
• l'intervention chirurgicale radicale transférée sur les organes pelviens;
• à des résultats insatisfaisants de traitement chirurgical précédent

Il a proposé à la liste des indications d'éléments supplémentaires - plaintes relatives au niveau inadéquation (avec un score total de symptômes de maladies de la prostate système international (IPSS)] et les données urofloumetricheskogo dépistage primaire (exprimé des plaintes et des troubles mineurs de la plainte miction ou mineure lorsqu'il est exprimé des troubles mictionnels définis uroflowmeter).

L'examen urodynamique combiné est également recommandé chez les patients atteints de diabète sucré concomitant, avant un traitement chirurgical planifié ou peu invasif. La conduite opportune de l'étude débit / volume améliore significativement les résultats du traitement chirurgical, permet d'éviter les erreurs de diagnostic et, par conséquent, augmente la qualité de vie des patients.

Investigation de "pression au point de fuite"

Conduit chez les patients présentant une fonction obstructive insuffisante de l'urètre pour diverses raisons. Affecter la pression abdominale et le detrusor au point de fuite. La pression abdominale est mesurée en toussant ou en forçant. La mesure est plus préférable lors de la déformation, car il est nécessaire de déterminer la pression minimale conduisant à une fuite. Avec un test de toux, l'amplitude est généralement supérieure au minimum requis. Le paramètre le plus important est la pression du détrusor, lorsque la fuite d'urine se produit en raison d'une augmentation de la pression du détrusor sans provocation ou stress "stressant". Mesurée au début de la miction / fuite, la pression intravésicale est définie comme la pression d'ouverture.

Chez les patients avec IVO, cet indicateur est assez élevé. Dans un certain nombre d'observations avec obstruction, la pression du détrusor dépasse 80 cm d'eau. (un des indicateurs de l'IWO). Dans cette situation, il s'agit d'un reflet de la résistance de l'urètre, et non d'une caractéristique de la fonction de rétention. Les patients présentant une fuite de detrusor pathologiquement élevée peuvent simultanément avoir un faible indice de pression abdominale. Les hommes avec sphincter strié de dommages (par exemple, la prostatectomie radicale) ont un faible indice de pression vésicale au point de fuite comme une femme en bonne santé avec un urètre court ouverture facilement. Ainsi, selon cet indicateur, il est difficile de juger de la fonction du détrusor lui-même.

La signification clinique de la définition de la pression du point de fuite de détrusor est de prévoir la situation dans l'obstruction des voies urinaires supérieures en présence simultanée (la plus fonctionnelle) et l'incontinence urinaire chez les patients souffrant de troubles de la vessie neurogène. Chez de tels patients, la compliance de la vessie diminue, une hyperactivité du détrusor de haute amplitude est diagnostiquée, ce qui conduit à une pression hydraulique rétrograde et à des dommages au VMP. Les valeurs critiques sont supérieures à 40 cm d'eau. Art. Pour ce groupe de patients, la mesure de la pression de fuite du detrusor est appropriée dans le cadre d'une étude vidéo-dynamique.

La pression de fuite abdominale est principalement utilisée pour le diagnostic de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme:

• le type III est caractérisé par une pression inférieure à 80 cm d'eau. (en raison de l'insuffisance du sphincter interne);
• pour le type II - au-dessus de 80 cm d'eau. (en raison de l'hypermobilité de l'urètre).

L'équipement standard, l'un des types de cathéter (eau, rempli d'air, "microtype") de la plus petite taille possible pour mesurer la pression intravésicale et un cathéter rectal standard sont utilisés pour l'étude. Lors de l'interprétation des données, le calcul correct des paramètres est important, en tenant compte de la position du patient, de la pression de départ et des artefacts possibles.

Profil de pression intraurethral

C'est une mesure et une représentation graphique de la pression intraluminique sur toute la longueur de l'urètre. Il existe deux principales méthodes de mesure: statique et dynamique. Pour la mesure statique, la base théorique est la proposition que. Que la pression de l'écoulement de l'urine devrait être la force nécessaire pour ouvrir l'urètre et commencer à uriner. Ainsi, la pression / résistance est mesurée à chaque point sur toute la longueur de l'urètre. Avec la profilométrie passive statique, le patient est au repos. Avec la profilométrie de stress, le patient est invité à tousser et à tendre périodiquement, au cours de laquelle la résistance de l'urètre est mesurée.

La mesure dynamique du profil de pression intra-urétrale est réalisée au moment de la miction. Paramètres mesurés:

• pression de fermeture de l'urètre - différence dans les pressions urétrales et vésiculaires;
• pression de fermeture de l'urètre (stress) - différence dans la pression urétrale et kystique lors de la toux;
• pression urétrale maximale - pression maximale enregistrée dans la zone de mesure;
• la pression de fermeture maximale de l'urètre est la pression au point où la pression urétrale dépasse la pression de la bulle;
• pression de fermeture maximale de la pression de l'urètre (contrainte) au point où la pression urétrale est la plus supérieure à la pression vésicale lors de la toux;
• la pression de fermeture de l'urètre profile la différence de pression urétrale et kystique à tous les points de la longueur de l'urètre pendant la toux. Les pics positifs correspondent aux zones de rétention d'urine (la pression dans l'urètre est supérieure à celle de la vésicule), et les pics négatifs correspondent aux zones d'incontinence (la pression des bulles est supérieure à celle de l'urètre);
• la longueur fonctionnelle du profil la longueur de l'urètre où la pression urétrale est au-dessus de la vésicule;
• la transmission de pression - est déterminée par le rapport de l'augmentation de la pression intravésicale augmenter à l'augmentation de la pression urétrale pendant la toux, exprimée en pourcentage. Normalement, le rapport est de 1: 1 (100%). Avec l'hypermobilité de l'urètre, lorsque sa partie proximale perd sa position intra-abdominale normale et est en dehors de la zone de transmission, l'indicateur diminue.

L'examen du profil de pression intra-urétrale est effectué sur un équipement standard utilisant un cathéter à trois voies avec des canaux de perfusion, mesurant les pressions intravésicales et urétrales. Un cathéter de type "micro" est préféré. Pour déplacer le cathéter à travers l'urètre à une vitesse constante et le fixer à l'ouverture extérieure, utiliser un dispositif spécial - un extracteur.

L'étude du profil de la pression intra-urétrale est incluse dans le standard d'examen des femmes souffrant d'incontinence urinaire. Moins fréquent chez les hommes (principalement avec décompensation du sphincter externe et incontinence urinaire postopératoire).

L'étude du profil de la pression intra-urétrale pour déterminer l'urodynamique n'a pas d'opinion sans équivoque. Différents spécialistes donnent la préférence à l'une ou l'autre méthode de mesure, et certains refusent même de le faire. Néanmoins, dans un certain nombre de situations cliniques, cette recherche est nécessaire et permet d'évaluer collectivement la situation urodynamique, et donc. Plus précisément.