Colite pseudomembraneuse

La colite pseudomembraneuse est un type spécifique de diarrhée causée par Clostridium difficile, généralement associée à l'utilisation d'antibiotiques; une maladie inflammatoire aiguë du côlon associée aux antibiotiques, allant d'une diarrhée légère et de courte durée à une colite sévère caractérisée par des plaques exsudatives sur la muqueuse.

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Épidémiologie

Elle représente 15 à 25 % de tous les cas de diarrhée associés à la prescription d'antibiotiques. L'incidence de la diarrhée associée à C. difficile est de 61 pour 100 000 personnes par an; dans les hôpitaux, 12,2 à 13,0 pour 10 000 patients hospitalisés tombent malades et le taux de mortalité est de 0,6 à 1,5 %.

Étant donné la présence de C. difficile dans les selles, toute surface, tout appareil ou tout matériau (lit, table de chevet, baignoire, lavabo, thermomètre rectal) peut être contaminé par les excréments des patients et servir de réservoir aux spores de Clostridium difficile. Les spores de Clostridium difficile se transmettent d'un patient à l'autre par les mains du personnel soignant ayant déjà été en contact avec une surface contaminée.

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Quelles sont les causes de la colite pseudomembraneuse?

Le plus souvent, la colite pseudomembraneuse se développe sous l'effet d'une utilisation prolongée d'antibiotiques tels que l'ampicilline, la lincomycine, la clindamycine, les céphalosporines, et plus rarement la pénicilline, l'érythromycine, le chloramphénicol et la tétracycline. La colite pseudomembraneuse se développe généralement lors de l'administration orale de médicaments, mais peut également résulter d'un traitement parentéral avec ces médicaments.

La pathogenèse de la colite pseudomembraneuse se développe sous l'influence de l'utilisation à long terme d'antibiotiques ampicilline, lincomycine, clindamycine, céphalosporines, moins souvent - pénicilline, érythromycine, chloramphénicol, tétracycline. est que sous l'influence de l'antibiothérapie, il y a un déséquilibre de la flore intestinale normale et les bactéries anaérobies non positives en forme de bâtonnet Clostridium difficile se multiplient intensément, qui produisent des toxines qui endommagent la muqueuse du gros intestin.

Dans une forme bénigne de la maladie, il y a une légère inflammation et un gonflement de la muqueuse du gros intestin; dans une forme plus grave, l'inflammation est assez prononcée et une ulcération de la muqueuse est possible (parfois dans de tels cas, la maladie est difficile à distinguer de la colite ulcéreuse non spécifique).

En cas de lésions graves du gros intestin, des plaques exsudatives convexes et jaunâtres (pseudomembranes) apparaissent sur la muqueuse, constituées de fibrine, de leucocytes et de cellules épithéliales nécrotiques.

Colite pseudomembraneuse – Causes

Symptômes de la colite pseudomembraneuse

Les symptômes de la colite pseudomembraneuse apparaissent lors du traitement antibiotique, parfois 1 à 10 jours après la fin du traitement.

Les principaux symptômes de la maladie sont:

• diarrhée aqueuse et, dans les cas graves, sanglante;
• douleur abdominale de nature crampe, localisée principalement dans la projection du gros intestin (généralement dans la région du côlon sigmoïde);
• augmentation de la température corporelle à 38°C;
• symptômes de déshydratation et de troubles électrolytiques importants (hypokaliémie, hyponatrémie, moins fréquemment hypocalcémie), qui se manifestent par une faiblesse musculaire sévère, des paresthésies et des crampes dans les muscles du mollet.

Dans les cas très graves, une dilatation toxique du côlon et même une perforation peuvent se développer.

Colite pseudomembraneuse - Symptômes

Classification

• Portage de C. difficile. Isolement du pathogène dans les selles en l'absence de manifestations cliniques.
• Maladie associée à Clostridium difficile. Manifestations cliniques de l'infection chez un patient dont les selles contiennent l'agent pathogène ou ses toxines.
• Formes de la maladie: légères, modérées, sévères et potentiellement mortelles.
• Complications: colite pseudomembraneuse, mégacôlon toxique, perforation colique, septicémie (extrêmement rare).

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Diagnostic de la colite pseudomembraneuse

• Numération formule sanguine: leucocytose prononcée, décalage à gauche du nombre de leucocytes, granularité toxique des neutrophiles, augmentation de la VS.
• Analyse d'urine générale: pas d'écarts significatifs par rapport à la norme, dans les cas graves, une protéinurie modérée est possible.
• Analyse coprologique: sang dans les selles, grand nombre de leucocytes, mucus, réaction positive aux protéines solubles (réaction de Triboulet).
• Analyse bactériologique des selles. Un tableau caractéristique de dysbactériose est révélé. Pour confirmer le diagnostic, une coproculture est réalisée pour détecter Clostr. difficile ou une analyse pour détecter la présence de la toxine correspondante. Un test pour la toxine est préférable (car il est techniquement très difficile d'obtenir une culture de Clostr. difficile) et est considéré comme positif si une toxine cytopathogène est identifiée (lors d'une étude de culture tissulaire) et neutralisée par une antitoxine spécifique.

Chez les individus en bonne santé, le taux de portage de Clostridium difficile est de 2 à 3 % et la toxine n’est pas détectée.

• Examen endoscopique. Le plus souvent, le processus pathologique est localisé dans la partie distale du côlon; une rectoscopie peut donc généralement suffire; en cas de lésion plus proximale et étendue, une coloscopie est réalisée. Un signe endoscopique caractéristique de la maladie est la détection de plaques jaune pâle (pseudomembranes) sur la muqueuse enflammée du côlon (généralement le rectum et le côlon sigmoïde).

L'irrigoscopie ne doit pas être réalisée en raison du risque de perforation, en particulier dans les cas graves de la maladie.

• Analyse biochimique du sang: dans les cas graves de la maladie, une diminution de la teneur en protéines totales, albumine, sodium, potassium, chlorures et calcium est possible.

Le diagnostic de colite pseudomembraneuse est posé sur la base des données de l'anamnèse (relation entre le développement de la maladie et le traitement antibiotique), de la présence d'une colite clinique, d'une diarrhée avec du sang, de la détection de toxines de Clostridium difficile dans les selles et d'un tableau endoscopique caractéristique.

Colite pseudomembraneuse – Diagnostic

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Traitement de la colite pseudomembraneuse

La première étape consiste à arrêter l'antibiotique à l'origine de la colite pseudomembraneuse. Cela seul peut empêcher la maladie de progresser vers des formes bénignes.

Le traitement étiotrope consiste à prescrire des antibactériens auxquels C. difficile est sensible. Il s'agit de la vancomycine et du métronidazole. La vancomycine est faiblement absorbée par l'intestin; lorsqu'elle est prise par voie orale, sa concentration augmente rapidement. Elle est prescrite à raison de 125 mg 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours. Le médicament de choix est le métronidazole (0,25 mg 3 fois par jour) pendant 7 à 10 jours. Dans les cas graves, lorsque l'administration orale est difficile, le métronidazole peut être administré par voie intraveineuse. Un effet bénéfique de la bacitracine a également été rapporté.

La thérapie pathogénétique est extrêmement importante, en particulier chez les patients atteints de formes sévères de la maladie. Ses principaux objectifs sont la correction des troubles hydroélectrolytiques et du métabolisme protéique, la restauration de la composition normale de la microflore intestinale et la fixation de la toxine de C. difficile.

En cas de troubles hydroélectrolytiques sévères, le traitement doit être très intensif. En cas de déshydratation sévère, fréquente chez les patients atteints de colite pseudomembraneuse, le débit de perfusion initial pendant la première heure de traitement doit être de 8 ml/min/m²; passer ensuite à un débit de 2 ml/min/m². Cela implique l'administration de 10 à 15 litres de liquide sur une période de 36 à 48 heures. La réhydratation est réalisée sous contrôle de la diurèse, c'est-à-dire de la pression veineuse centrale. Des solutions telles que le lactasol, les solutions de Hartmann et de Ringer sont administrées. Après normalisation de la diurèse, du chlorure de sodium est administré sous contrôle d'un ionogramme afin d'éliminer l'hypokaliémie. En cas de troubles du métabolisme protéique, du plasma et de l'albumine sont transfusés. En cas de déshydratation modérée, la réhydratation peut être réalisée par voie orale avec des solutions telles que le Rehydron.

Une fois l'état du patient amélioré, la diarrhée atténuée et le ou les traitements étiotropes terminés, un traitement par préparations bactériennes est indiqué pour normaliser la biocénose intestinale. La durée du traitement par l'une de ces préparations doit être de 20 à 25 jours, à des doses supérieures à celles utilisées pour le traitement des dysbactérioses classiques: colibactérine 6 à 10 doses 2 fois par jour, bifidumbactérine et bificol 10 doses 2 fois par jour.

Afin de fixer la toxine clostridienne dans l'intestin, il est recommandé de prescrire de la cholestyramine et du colestipol. Le Polyphepan pourrait sembler utile. Dans les formes graves et compliquées de colite pseudomembraneuse, une colectomie totale est indiquée.

Colite pseudomembraneuse - Traitement

Prévention de la colite pseudomembraneuse

La diarrhée associée à Clostridium difficile est une infection nosocomiale typique qui peut entraîner une augmentation épidémique de la morbidité hospitalière. La principale mesure préventive limitant la propagation de l'infection est le lavage des mains au savon ou l'utilisation d'antiseptiques à base d'alcool. Le traitement des mains à la chlorhexidine peut réduire significativement la colonisation des mains par Clostridium difficile et, par conséquent, prévenir sa propagation. Cependant, un lavage fréquent des mains peut entraîner une dermatite chez le personnel. L'utilisation de gants jetables par le personnel soignant s'est avérée très efficace pour contrôler la transmission de cette infection. La réutilisation de gants après un traitement aux antiseptiques à base d'alcool, efficaces contre d'autres bactéries sporulées, est nettement moins efficace contre C. difficile; cette méthode est donc déconseillée.

Les diagnostics PCR ont montré que les souches productrices de toxines de Clostridium difficile peuvent se propager rapidement d’un patient à l’autre si les méthodes de contrôle des infections sont inadéquates.

Les principales mesures préventives contre la propagation nosocomiale des maladies:

• Utilisation rationnelle des antibiotiques.
• Respect des mesures restrictives pour les patients diagnostiqués ou suspectés d’être atteints d’une maladie causée par C. difficile.
  • transférer le patient dans une chambre séparée ou dans une chambre avec d'autres patients présentant le même diagnostic,
  • traiter les mains du personnel avec de l'alcool ou de l'eau et du savon (en cas d'épidémie, se laver uniquement à l'eau et au savon avant tout contact avec les patients, car le frottement avec de l'alcool est inefficace contre les bactéries sporulées),
  • utilisation de gants lors du travail avec des patients dans les services,
  • utilisation de vêtements spéciaux (séparés) (robes, casquettes),
  • utilisation maximale des outils (pour réduire le contact direct),
  • continuer toutes les mesures jusqu'à ce que la diarrhée cesse

Traitement et désinfection de l'environnement:

• un nettoyage et une désinfection adéquats des surfaces environnantes et des équipements réutilisables, en particulier ceux qui peuvent avoir été contaminés par des sécrétions intestinales et peuvent être utilisés par le personnel,
• utilisation de désinfectants à base d'hypochlorite approuvés pour le traitement environnemental des surfaces après lavage conformément aux instructions du fabricant (les désinfectants à base d'alcool ne sont pas efficaces contre Clostridium difficile et ne doivent pas être utilisés pour le traitement des surfaces),
• Pour le traitement des endoscopes et autres appareils, suivez les instructions du fabricant.

Quel est le pronostic de la colite pseudomembraneuse?

Un diagnostic précoce et l'arrêt des antibiotiques responsables de la maladie sont favorables. En cas de complications graves telles qu'une occlusion intestinale dynamique, une colite sévère, une perforation du côlon et la nécessité d'un traitement chirurgical chez les patients âgés atteints de maladies chroniques graves, le taux de mortalité par colite pseudomembraneuse est multiplié par plus de 30.