Cancer de la tête du pancréas

Le cancer périampullaire, ou cancer de la tête du pancréas, se développe fréquemment. Il peut provenir de la tête de la glande elle-même (plus souvent de l'épithélium des canaux que des cellules de l'acinus), de l'épithélium des parties distales du canal cholédoque, de l'ampoule et de la papille de Vater, et plus rarement de la muqueuse du duodénum. Les tumeurs se développant à partir de ces formations provoquent des manifestations cliniques similaires. C'est pourquoi elles sont regroupées sous le nom général de « cancer de la tête du pancréas ». Cependant, ces tumeurs diffèrent significativement en termes de pronostic. La résécabilité du cancer de l'ampoule est de 87 %, celle du cancer duodénal de 47 % et celle du cancer de la tête du pancréas elle-même de 22 %.

Épidémiologie

Selon les estimations de GLOBOCAN 2012, le cancer du pancréas tue plus de 331 000 personnes par an et constitue la septième cause de décès par cancer, tant chez les hommes que chez les femmes. Le taux de survie à cinq ans pour ce cancer dans le monde est estimé à environ 5 %.

Les taux d'incidence du cancer du pancréas étaient les plus élevés pour les deux sexes en Amérique du Nord, en Europe occidentale, en Europe et en Australie/Nouvelle-Zélande. Les taux étaient les plus faibles en Afrique centrale et en Asie centrale du Sud.

Il existe des différences entre les sexes à travers le monde. Chez les hommes, le risque de cancer du pancréas est le plus élevé en Arménie, en République tchèque, en Slovaquie, en Hongrie, au Japon et en Lituanie. Le risque le plus faible est observé au Pakistan et en Guinée. Chez les femmes, les taux les plus élevés sont observés en Amérique du Nord, en Europe occidentale, en Europe du Nord et en Australie/Nouvelle-Zélande. Les taux les plus faibles sont observés en Afrique centrale et en Polynésie.

Les taux d’incidence pour les deux sexes augmentent avec l’âge; ils sont les plus élevés après 70 ans. Environ 90 % de tous les cas de cancer du pancréas surviennent chez les personnes de plus de 55 ans.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de développement tumoral peuvent inclure le tabagisme, une alimentation déséquilibrée, des antécédents de résection gastrique et un diabète sucré. Dans certains cas, des antécédents familiaux aggravés sont mis en évidence, ce qui laisse penser à une possible prédisposition héréditaire.

Autres facteurs de risque:

• Âge supérieur à 55 ans
• Obésité
• Pancréatite chronique
• Cirrhose
• Infection à Helicobacter pylori
• Exposition aux produits chimiques lors du travail dans les industries chimiques et métallurgiques

10 % ont une cause génétique telle que des mutations génétiques ou une association avec des syndromes tels que le syndrome de Lynch, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de von Hypohl Lindau, le MEN1 (néoplasie endocrinienne multiple de type 1).

Les facteurs de risque possibles comprennent une consommation excessive d’alcool, de café, une activité physique insuffisante, une consommation élevée de viande rouge et deux boissons gazeuses ou plus par jour.

Pathogénèse

Dans de nombreux cas de cancer du pancréas, les mutations du gène K-ras, notamment au niveau du codon 12, sont détectées relativement fréquemment par rapport à d'autres tumeurs. La mutation peut être détectée par réaction en chaîne par polymérase sur des coupes en paraffine de tissu fixé au formol et de matériel obtenu par biopsie à l'aiguille. Dans 60 % des cancers du pancréas, une expression anormalement accrue du gène p53 est observée, en particulier dans les tumeurs canalaires. Ces modifications sont fréquentes dans d'autres tumeurs et n'ont donc pas d'importance particulière pour la compréhension de la carcinogenèse pancréatique. La détection de mutations du gène K-ras dans le matériel de biopsie canalaire pancréatique à la brosse pourrait améliorer l'efficacité diagnostique, mais cette méthode est actuellement principalement utilisée à des fins de recherche.

Image morphologique

Histologiquement, les tumeurs sont des adénocarcinomes, qu'elles proviennent des canaux pancréatiques, des acini ou des voies biliaires. Elles sont papillaires, molles, polypétiques et souvent de bas grade. L'examen histologique révèle une fibrose. En revanche, les carcinomes à cellules acineuses sont généralement volumineux et denses et ont tendance à s'infiltrer.

Obstruction du canal cholédoque

L'obstruction du canal cholédoque peut résulter d'une invasion tumorale, d'une compression circonférentielle par la tumeur et d'une croissance tumorale dans la lumière du canal. De plus, un conglomérat tumoral peut comprimer le canal.

Suite à cette obstruction, les voies biliaires se dilatent et la vésicule biliaire s'agrandit. La cholangite ascendante est rare. Des modifications caractéristiques de la cholestase se développent dans le foie.

Modifications du pancréas

L'obstruction du canal pancréatique principal peut survenir directement au niveau de sa transition vers l'ampoule. Les canaux et les acini situés en aval du site d'obstruction se dilatent, et leur rupture entraîne l'apparition de foyers de pancréatite et de nécrose adipeuse. Par la suite, tout le tissu acineux est remplacé par du tissu fibreux. Dans de rares cas, notamment dans le carcinome à cellules acineuses, une nécrose adipeuse et une suppuration peuvent se développer non seulement à l'intérieur du pancréas, mais aussi dans les tissus environnants.

Un diabète sucré ou une diminution de la tolérance au glucose se développe souvent. Outre la destruction des cellules productrices d'insuline par la tumeur, la production de polypeptides amyloïdes dans les cellules des îlots adjacents à la tumeur pourrait en être la cause.

Propagation tumorale

Contrairement au cancer ampullaire, le cancer pulmonaire acineux infiltre souvent la tête du pancréas et se propage le long de la paroi du canal cholédoque. Une invasion de la partie descendante du duodénum, avec ulcération de la muqueuse et hémorragie secondaire, est possible. La tumeur peut se développer dans les veines spléniques et portes, entraînant leur thrombose et le développement d'une splénomégalie.

Dans près d'un tiers des cas, des métastases ganglionnaires régionales sont détectées lors de l'intervention chirurgicale. La tumeur se propage souvent le long des voies lymphatiques périnerveuses. L'invasion des veines spléniques et portes peut être source de métastases hématogènes hépatiques et pulmonaires. Des métastases péritonéales et épiplooniques sont également possibles.

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Symptômes cancer de la tête du pancréas

Chez les hommes, le cancer de la tête du pancréas est deux fois plus fréquent. Il touche principalement les personnes âgées de 50 à 69 ans.

Les symptômes du cancer de la tête du pancréas comprennent des symptômes de cholestase, d'insuffisance pancréatique, ainsi que des manifestations générales et locales du processus malin.

L'ictère débute progressivement et s'aggrave progressivement; dans le cas des tumeurs ampullaires, il peut être modéré et intermittent. Des démangeaisons apparaissent fréquemment, mais pas systématiquement, et surviennent après l'ictère. Une cholangite se développe rarement.

La douleur liée au cancer de la tête du pancréas n'est pas toujours observée. Des douleurs dorsales, épigastriques et abdominales supérieures droites peuvent apparaître; elles sont généralement constantes, s'intensifient la nuit et sont parfois soulagées en se penchant en avant. Manger peut intensifier la douleur.

La faiblesse et la perte de poids sont progressives et apparaissent généralement au moins 3 mois plus tôt que la jaunisse.

Bien que la stéatorrhée manifeste se développe rarement, les patients se plaignent souvent de dysfonctionnement intestinal (généralement de la diarrhée).

Lorsque la tumeur se propage à la partie descendante du duodénum, des vomissements et une occlusion intestinale peuvent survenir. L'ulcération du duodénum peut s'accompagner d'un saignement érosif, souvent latent, ou plus rarement de vomissements sanglants.

Souvent, les difficultés à établir un diagnostic entraînent une dépression chez le patient, ce qui peut laisser suspecter une maladie mentale ou une névrose.

Le patient présente un ictère et des signes d'amaigrissement rapide sont visibles. Théoriquement, la vésicule biliaire devrait être hypertrophiée et palpable (syndrome de Courvoisier). En réalité, elle n'est palpable que dans la moitié des cas, bien qu'ultérieurement, lors d'une laparotomie, une hypertrophie de la vésicule biliaire soit détectée chez les trois quarts des patients. Le foie est hypertrophié, son bord est net, lisse et dense. Les métastases hépatiques sont rarement détectées. Une tumeur du pancréas est généralement non palpable.

La rate est palpée en cas de thrombose veineuse splénique consécutive à une invasion tumorale. La propagation de la tumeur au péritoine entraîne une ascite.

Les métastases ganglionnaires sont plus fréquentes dans le cancer du pancréas que dans le cancer de la tête. Cependant, on observe parfois une augmentation des ganglions axillaires, cervicaux et inguinaux, ainsi que des ganglions sus-claviculaires gauches (glande de Virchow).

Parfois, la thrombose veineuse est généralisée et ressemble à une thrombophlébite migratoire (thrombophlébite migrante).

Étapes

• Stade I: La tumeur se trouve dans le pancréas et ne s’est pas propagée ailleurs.
• Stade II: La tumeur infiltre le canal biliaire et d’autres structures voisines, mais les ganglions lymphatiques sont négatifs.
• Stade III: tous les ganglions lymphatiques sont positifs.
• Stade IVA: métastases aux organes voisins tels que l’estomac, le foie, le diaphragme, les glandes surrénales.
• Stade IVB: La tumeur s’est propagée à des organes distants.

Complications et conséquences

Les complications postopératoires après une intervention chirurgicale comprennent une fistule pancréatique, un retard de vidange gastrique, une fuite anastomotique, un saignement et une infection.

Diagnostics cancer de la tête du pancréas

Tests de laboratoire pour le cancer de la tête du pancréas

Dans 15 à 20 % des cas de cancer de la tête du pancréas, une glycosurie se développe; la tolérance au glucose diminue également.

Analyse biochimique du sang. L'activité de la phosphatase alcaline est significativement élevée. Dans le cancer ampullaire, l'activité de l'amylase et de la lipase est parfois élevée de façon persistante. Une hypoprotéinémie est possible, entraînant ultérieurement un œdème périphérique.

Il n'existe pas de marqueurs tumoraux sériques suffisamment spécifiques pour une utilisation pratique. La sensibilité du test du marqueur tumoral CA242 est légèrement supérieure à celle du CA19/9, mais aux premiers stades du développement tumoral, les résultats ne sont positifs que dans la moitié des cas.

Modifications hématologiques. L'anémie est absente ou faiblement exprimée. Le nombre de leucocytes peut être normal ou légèrement augmenté, et une neutrophilie relative est observée. La VS est généralement augmentée.

Méthodes de diagnostic visuel

L'échographie et la tomodensitométrie (TDM) permettent de détecter une formation volumétrique pouvant atteindre 2 cm de diamètre dans le pancréas, ainsi qu'une dilatation des voies biliaires et du canal pancréatique, des métastases hépatiques et une propagation extrahépatique de la tumeur primitive. Bien que l'échographie soit plus accessible et moins coûteuse, l'examen peut s'avérer difficile en raison de la formation accrue de gaz dans l'intestin. La TDM est souvent préférable, et ses variantes modernes – TDM spiralée et TDM dynamique à haute résolution – permettent d'établir un diagnostic dans plus de 95 % des cas. À l'heure actuelle, aucun avantage de l'imagerie par résonance magnétique n'a été identifié.

La biopsie par ponction ciblée d'une lésion pancréatique volumétrique sous contrôle échographique ou tomodensitométrique est sûre et permet le diagnostic chez 57 à 96 % des patients. Le risque de métastase tumorale par le canal de ponction est faible.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet généralement la visualisation du canal pancréatique et des voies biliaires, la biopsie de l'ampoule, la collecte de bile ou de suc pancréatique et la biopsie à la brosse du site de sténose pour un examen cytologique.

La détection d'un rétrécissement des voies biliaires ou pancréatiques suggère fortement une tumeur maligne, mais les résultats de la CPRE peuvent parfois être inexacts, nécessitant un examen morphologique pour établir un diagnostic. Il est particulièrement important de détecter les tumeurs atypiques, comme le lymphome, car elles répondent aux traitements traditionnels.

Chez les patients qui vomissent, une étude au baryum peut évaluer le degré d’invasion et d’obstruction du duodénum.

Définition du cancer de la tête du pancréas

La stadification tumorale est importante pour évaluer la résécabilité. Des preuves incontestables de métastase peuvent être démontrées par un examen clinique, une radiographie thoracique, un scanner ou une échographie. Le scanner dynamique avec injection de produit de contraste peut établir l'inopérabilité d'une tumeur, mais ne fournit pas d'évaluation définitive de la résécabilité. Le scanner dynamique peut détecter une invasion vasculaire, mais est moins utile pour évaluer l'invasion tissulaire sous-jacente et les métastases locales ou à distance. L'angiographie est aussi efficace que le scanner dynamique pour déterminer la résécabilité; cependant, l'occlusion de gros vaisseaux, en particulier lorsqu'ils sont étroitement liés par la tumeur, constitue une contre-indication à la chirurgie. Bien que le recours à l'angiographie ait diminué dans certains centres spécialisés grâce à l'utilisation généralisée du scanner, son utilisation avant la chirurgie est souvent utile pour clarifier l'anatomie vasculaire, car des anomalies vasculaires surviennent chez environ un tiers des patients opérés.

La laparoscopie permet de détecter de petites métastases hépatiques, ainsi que d'ensemencer le péritoine et l'épiploon, et de réaliser une biopsie. Si les métastases ne sont pas détectées par la laparoscopie, le scanner et l'angiographie, l'issue de l'opération est favorable chez 78 % des patients.

La portographie par tomodensitométrie permet également de détecter les métastases hépatiques, mais est peu utile pour évaluer les modifications locales causées par la tumeur pancréatique elle-même.

L'échographie endoscopique a été récemment proposée. Elle permet, à l'aide d'un endoscope équipé d'un capteur à ultrasons, de visualiser le pancréas et les tissus environnants à travers la paroi de l'estomac et du duodénum. Entre des mains expérimentées, la précision de l'évaluation du stade tumoral (T) atteint 85 %, celle de la détection d'une invasion vasculaire 87 % et celle de l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (N) 74 %. L'expérience de cette méthode est encore limitée. Les résultats de l'étude dépendent largement des qualifications du médecin, et l'étude elle-même est chronophage, de sorte que cette méthode n'est pas encore entrée dans la pratique clinique quotidienne.

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Diagnostic différentiel

La maladie doit être exclue chez tous les patients de plus de 40 ans souffrant de cholestase progressive, voire intermittente. Des douleurs abdominales persistantes, souvent sans cause évidente, une faiblesse et une perte de poids, une diarrhée, une glycosurie, la présence de sang occulte dans les selles, une hépatomégalie, une rate palpable ou une thrombophlébite migratoire sont des signes évocateurs de la tumeur.

Traitement cancer de la tête du pancréas

La décision de pratiquer une résection pancréatoduodénale repose sur les résultats de l'examen clinique du patient et sur les techniques d'imagerie permettant de déterminer le stade du cancer. L'intervention est compliquée par l'accès limité au pancréas, situé sur la paroi postérieure de la cavité abdominale, à proximité des organes vitaux. Seule une faible proportion de patients sont opérables.

La version classique de la résection pancréatico-duodénale est l'opération de Whipple, réalisée en une seule étape, enlevant les ganglions lymphatiques régionaux, la totalité du duodénum et le tiers distal de l'estomac. [ 11 ] En 1978, cette opération a été modifiée pour préserver la fonction du pylore et de l'antre de l'estomac (résection pancréatico-duodénale avec préservation du pylore). De ce fait, les manifestations cliniques du syndrome post-gastrectomie et la fréquence des ulcères sont réduites, et la digestion est améliorée. La survie n'est pas différente de celle après l'opération classique. Pour rétablir le passage de la bile, le canal cholédoque est anastomosé avec le jéjunum. Le canal de la partie restante du pancréas est également anastomosé avec le jéjunum. La perméabilité intestinale est restaurée par duodénojéjunostomie.

Il est impératif de réaliser une étude de coupes congelées des bords des organes réséqués.

Le pronostic dépend de la taille de la tumeur, de l'invasion vasculaire détectée histologiquement et de l'état des ganglions lymphatiques. L'image histologique est primordiale lors de l'examen des ganglions lymphatiques. En l'absence de métastases, le taux de survie à cinq ans est de 40 à 50 %, et en cas de détection, de 8 %. Le pronostic dépend également des signes histologiques d'invasion vasculaire (en cas de détection, l'espérance de vie moyenne est de 11 mois, en cas d'absence, de 39 mois).

La méthode de choix pour le cancer de l'ampoule est également la résection pancréatoduodénale. Dans certains cas, une excision locale de la tumeur (ampulectomie) est réalisée chez ces patients. Chez les patients inopérables, il est parfois possible d'obtenir une rémission ou une diminution de la taille du cancer de l'ampoule par photochimiothérapie endoscopique. Cette méthode consiste à irradier endoscopiquement la tumeur, sensibilisée par administration intraveineuse d'hématoporphyrine, à la lumière rouge (longueur d'onde 630 nm).

• Soins postopératoires et de réadaptation

Pour les patients atteints d'un cancer du pancréas métastatique de stade IV, il est essentiel de discuter du traitement avec eux. Une chimiothérapie est possible. Cependant, l'espérance de vie sera prolongée de quelques mois au mieux, mais cela aura un impact sur la toxicité et les effets de la chimiothérapie. Il est important que la nutrition soit une priorité pour le patient, car elle peut affecter la cicatrisation des plaies.

Interventions palliatives pour le cancer de la tête du pancréas

Les interventions palliatives comprennent la création d’anastomoses de pontage et d’endoprothèses transhépatiques endoscopiques ou percutanées (stenting).

En cas de vomissements sur fond d'ictère dû à une obstruction duodénale, une cholédochojéjunostomie et une gastro-entérostomie sont réalisées. En cas d'obstruction isolée des voies biliaires, certains auteurs recommandent la réalisation prophylactique d'une gastro-entéro-anastomose lors de la pose d'une anastomose biliodigestive. Cependant, la plupart des chirurgiens prennent cette décision en fonction de la taille de la tumeur et de la perméabilité du duodénum lors de la révision peropératoire.

Le choix entre un traitement chirurgical et non chirurgical dépend de l’état du patient et de l’expérience du chirurgien.

La pose d'un stent endoscopique est réussie dans 95 % des cas (60 % à la première tentative); le taux de mortalité à 30 jours est inférieur à celui d'une anastomose biliodigestive. En cas d'échec de la procédure endoscopique, une pose percutanée ou combinée percutanée et endoscopique peut être réalisée.

Les résultats de la pose d'un stent percutané, ainsi que les taux de mortalité et de complications, sont similaires à ceux des chirurgies palliatives; la survie moyenne des patients après ces interventions est respectivement de 19 et 15 semaines. Les complications de la pose d'un stent incluent les saignements et les fuites biliaires. Les endoprothèses endoscopiques sont moins susceptibles d'entraîner des complications et des décès que les endoprothèses percutanées.

Chez 20 à 30 % des patients, les stents en plastique doivent être remplacés dans les 3 mois suivant leur pose en raison d'une obstruction par des caillots biliaires. Les stents expansibles en treillis métallique sont insérés par voie endoscopique et percutanée. Leur durée de vie est supérieure à celle des stents en plastique (respectivement 273 et 126 jours en moyenne). Cependant, compte tenu de leur coût élevé, ils sont principalement utilisés chez les patients atteints d'un cancer périampullaire non résécable, chez lesquels une croissance tumorale ralentit lors du remplacement d'un stent en plastique en raison d'une obstruction et dont l'espérance de vie est supposée relativement plus longue.

La pose d'un stent biliaire sans incision abdominale est particulièrement indiquée chez les patients âgés, appartenant à des groupes à haut risque, présentant une tumeur pancréatique volumineuse non résécable ou des métastases étendues. Chez les patients plus jeunes présentant des tumeurs non résécables et dont l'espérance de vie est plus longue, une anastomose biliodigestive peut être utilisée.

Selon les approches modernes du traitement du cancer de la tête du pancréas, le patient ne devrait pas mourir d’une jaunisse non résolue ou de démangeaisons insupportables.

Traitements adjuvants du cancer de la tête du pancréas

Les résultats de la chimiothérapie et de la radiothérapie préopératoires sont décevants. Dans certains cas, une amélioration peut être obtenue en combinant radiothérapie et chimiothérapie après résection radicale. Dans le cas de tumeurs non résécables, aucun protocole de radiothérapie ou de chimiothérapie n'a donné de résultats positifs.

Le bloc du plexus cœliaque (percutané sous contrôle radiologique ou peropératoire) peut réduire la douleur pendant plusieurs mois, mais dans plus de la moitié des cas, elle réapparaît.

La plupart des patients considérés comme potentiellement résécables pour un cancer du pancréas doivent recevoir une chimiothérapie néoadjuvante. Les deux principaux protocoles utilisés sont le FOLFIRINOX et la gemcitabine associée au paclitaxel lié aux protéines.[ 12 ] De nombreux patients plus jeunes et en meilleure santé, présentant des comorbidités minimes, se voient proposer le FOLFIRINOX (une association de 5-fluorouracile, d'oxaliplatine et d'irinotécan). Ce protocole est hautement toxique et ne convient qu'aux patients plus jeunes. Pour les patients plus âgés et/ou en moins bonne santé, la gemcitabine et le paclitaxel lié aux protéines peuvent être proposés. Le paclitaxel lié aux protéines est un taxane conjugué à l'albumine et présente un profil de risque plus faible que le FOLFIRINOX. Il convient de noter que ces deux protocoles étaient initialement destinés à une utilisation postopératoire. Cependant, ils sont désormais envisagés en pré- et postopératoire. La durée typique de chaque protocole est de 4 à 6 mois.[ 13 ]

Le soulagement de la douleur est extrêmement important. Le cancer du pancréas est l'une des tumeurs malignes les plus douloureuses. Les opioïdes, les antiépileptiques et les corticoïdes sont efficaces pour soulager la douleur.

Prévoir

Le pronostic du cancer du pancréas est défavorable. Après la pose d'une anastomose biliodigestive, la survie moyenne est d'environ 6 mois. Le pronostic du carcinome à cellules acineuses est plus sombre que celui du carcinome canalaire, car les ganglions lymphatiques régionaux sont touchés plus tôt. La tumeur n'est résécable que chez 5 à 20 % des patients.

Le taux de mortalité après chirurgie radicale est de 15 à 20 %, mais récemment, dans des centres spécialisés, où le nombre d'interventions est beaucoup plus élevé et où les chirurgiens sont plus expérimentés, il a été possible de le réduire à 5 %. Un rapport récent d'un centre spécialisé n'a signalé aucun décès après 145 résections pancréatoduodénales. Il s'agit toutefois d'un cas exceptionnel.

Parallèlement à la réduction de la mortalité postopératoire, le taux de survie à cinq ans a augmenté pour atteindre 20 %. Cela pourrait refléter un diagnostic plus précoce grâce à l'utilisation de méthodes d'imagerie modernes ou résulter de la sélection de patients présentant des lésions moins étendues pour la chirurgie. Cependant, le problème de la lutte contre la récidive tumorale reste entier. La pancréatectomie totale n'offre pas une espérance de vie plus longue que la résection pancréatoduodénale de Whipple, plus petite, et entraîne une insuffisance pancréatique exocrine et un diabète sévère.

Dans l’ensemble, les perspectives du cancer du pancréas sont mauvaises: dans une étude portant sur 912 patients, 23 étaient en vie après 3 ans et seulement 2 patients pouvaient être considérés comme guéris.

Le pronostic du cancer de l'ampoule est plus favorable: le taux de survie à cinq ans après chirurgie radicale pour une tumeur ne dépassant pas le sphincter d'Oddi est de 85 %, et de 11 à 25 % pour une invasion plus sévère. La méthode de choix est la résection pancréatoduodénale. Dans certains cas, une exérèse locale de la tumeur peut être réalisée.

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