Appendicite phlegmoneuse aiguë: purulente, ulcéreuse, gangréneuse

L'appendicite phlegmoneuse est une forme aiguë d'inflammation de l'appendice, caractérisée par le dépôt de fibrine à sa surface, une forte concentration de pus et un œdème clairement défini.

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Épidémiologie

1. Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de la maladie entre 15 et 40 ans, les hommes entre 12 et 20 ans;
2. Les hommes souffrent beaucoup moins souvent de la maladie, mais les femmes ont un pronostic bien meilleur et un risque plus faible de développer des complications.
3. L'appendicite phlegmoneuse est le moins souvent diagnostiquée chez les nourrissons de moins d'un an et chez les personnes âgées.
4. Après cinquante ans, le risque de développer une appendicite diminue à 2 %;
5. L’ablation de l’appendice représente 80 % de toutes les opérations simples réalisées.

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Causes appendicite phlegmoneuse

L’étiologie de la maladie n’a pas été définitivement établie.

Il existe plusieurs raisons à l’apparition d’une appendicite phlegmoneuse:

1. Thrombose des vaisseaux de l'appendice, entraînant une ischémie de ses tissus. De ce fait, la fonction protectrice du tissu lymphoïde est réduite, une inflammation se produit et l'activité de la flore intestinale opportuniste augmente.
2. En outre, la cause de l'appendicite phlegmoneuse peut être la survenue de complications de la forme catarrhale de la maladie.
3. Obturation mécanique de l'appendice.

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Facteurs de risque

Le risque de développer une appendicite phlegmoneuse est le plus élevé entre vingt et trente ans. Cependant, la maladie peut survenir à tout âge.

Le plus souvent, les facteurs de risque sont:

• endocrinien - la présence dans l'appendice du caecum (sa muqueuse) de nombreuses cellules qui produisent l'hormone sérotonine.
• casuistique – la présence de corps étrangers (par exemple, pépins de raisin, pelures de pépins, écailles de poisson) dans l'intestin humain.
• nourriture - lorsqu'une personne mange principalement des produits carnés ou des aliments riches en protéines animales.

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Pathogénèse

La voie entérogène est le plus souvent à l'origine de la maladie. En revanche, les voies hématogène et lymphogène ne jouent pratiquement aucun rôle déterminant dans sa pathogenèse.

Divers micro-organismes présents dans l'appendice (protozoaires, virus et bactéries) sont à l'origine de l'inflammation. Il s'agit principalement de la flore anaérobie (cocci anaérobies), plus rarement aérobie (entérocoques, E. coli).

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Symptômes appendicite phlegmoneuse

La manifestation de l'appendicite phlegmoneuse est assez prononcée:

• Le premier signe sera une douleur aiguë, généralement de localisation incertaine, qui s'intensifie avec le mouvement. Ensuite, la douleur s'intensifiera et se localisera plus précisément.

D'autres symptômes incluront:

1. intoxication générale du corps et léthargie,
2. enduit grisâtre ou blanc sur la langue,
3. manque d'appétit,
4. nausées, vomissements possibles,
5. ballonnements, diarrhée ou, au contraire, constipation,
6. maux de tête et légère fièvre.

Lors de l'examen d'un patient, un professionnel de la santé identifiera les signes suivants:

• au niveau du site de la douleur, une tension dans le tissu musculaire abdominal sera notée;
• symptômes affirmatifs de « glissement » et d'irritation du péritoine.

Formes

Il existe plusieurs variétés d’appendicite phlegmoneuse:

1. Appendicite phlegmoneuse aiguë – survient en très peu de temps (quelques heures). Elle se caractérise par une inflammation aiguë, avec des modifications de nature purulente plutôt que destructrice.
2. Appendicite phlegmoneuse-ulcéreuse - dans le contexte du développement de lésions de la muqueuse de l'appendice par des processus ulcéreux, une inflammation purulente se produit.
3. Le stade purulent de l'appendicite phlegmoneuse se caractérise par une augmentation de la température corporelle, le développement d'une intoxication et une intensité accrue de la douleur. Ces symptômes indiquent l'apparition de foyers purulents localisés sur les parois de l'appendice. La cause en est le développement continu de micro-organismes.
4. L'appendicite phlegmoneuse chez l'enfant se manifeste par une inflammation purulente de l'appendice tout entier. L'examen macroscopique révèle un épaississement, une couverture complète de fibrine et une rougeur intense. Au microscope, une infiltration de toutes les couches de l'appendice est perceptible, ainsi que des signes de suppuration et un léger rejet au niveau de la muqueuse.

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Complications et conséquences

L'appendicite phlegmoneuse peut avoir des conséquences très graves si vous ne consultez pas un médecin rapidement. Parmi celles-ci:

• occlusion intestinale;
• l’apparition d’une masse appendiculaire ou d’un abcès;
• inflammation de la paroi veineuse des veines iliaques ou pelviennes;
• thrombose;
• péritonite, résultant d’une rupture de l’appendice;
• inflammation purulente des veines du foie;
• septicémie;
• défaillance multiviscérale;
• issue fatale.

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Diagnostics appendicite phlegmoneuse

L'examen des organes abdominaux et la radiographie ne permettront pas de détecter une inflammation de l'appendice du cæcum.

L'examen radiographique ne permettra de clarifier que la différenciation entre une appendicite et un ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum.

Dans ce cas, le diagnostic échographique du tractus gastro-intestinal peut être utilisé pour distinguer l'appendicite phlegmoneuse de l'inflammation de la vésicule biliaire ou de la vessie.

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Diagnostic différentiel

Ce type de recherche est réalisé pour le diagnostic correct de tout un groupe de maladies.

Cholécystite. Une tension de l'hypochondre droit, une douleur irradiant vers l'omoplate ou l'épaule, des antécédents de calculs biliaires et les résultats d'une échographie indiqueront une inflammation aiguë de la vésicule biliaire et permettront de la différencier d'une appendicite. Souvent, la vésicule biliaire, en augmentant de volume, descend très bas (parfois même sous le nombril), et la douleur est ressentie dans toute la moitié droite de l'abdomen. L'appendice, enflammé et situé sous le foie, peut également favoriser le développement d'une cholécystite aiguë. Il peut donc être très difficile d'établir un diagnostic sans examens complémentaires.

Pleuropneumonie ou inflammation du lobe inférieur droit du poumon. Pour distinguer cette pathologie de l'appendicite, il est nécessaire d'écouter les poumons. Dans ce cas, vous entendrez une respiration faible et sifflante. En cas de pleuropneumonie, vous entendrez également le frottement de la plèvre lors de la respiration. En cas d'accumulation de liquide provenant des vaisseaux sanguins dans la cavité droite, vous entendrez une matité du son de percussion et une diminution du bruit respiratoire. Cette maladie peut également s'accompagner de toux, de fièvre et de douleurs irradiant vers la moitié droite de l'abdomen.

Mésadénite. La localisation de la douleur du côté iliaque droit peut désorienter le médecin spécialiste. Cependant, la présence dans l'anamnèse d'une affection récente des voies respiratoires supérieures, associée à une hypertrophie ganglionnaire et, dans 6 % des cas, à une yersiniose, ne laisse aucun doute sur le diagnostic.

Inflammation du diverticule de Meckel ( diverticulite ). Tout comme l'appendicite phlegmoneuse, elle nécessite une hospitalisation et une intervention chirurgicale en urgence. La maladie est rarement diagnostiquée avant la chirurgie et la laparoscopie, qui sont réalisées pour établir le diagnostic. Pour établir le diagnostic, il est nécessaire de procéder à une révision peropératoire de 100 cm de la région iléale de l'intestin.

Pancréatite aiguë. Similaire à l'appendicite par le symptôme de Shchetkin-Blumberg. Très souvent, des vomissements répétés sont observés. L'abdomen est légèrement gonflé dans la partie supérieure. Le patient se sent mal, mais sa température est quasiment stable. Les analyses révèlent une augmentation du taux d'enzymes digestives dans les urines.

Occlusion intestinale aiguë. Son diagnostic peut être difficile, surtout en cas de néoplasie du côlon. La présence de crampes, d'une augmentation du bruit péristaltique, de constipation et de flatulences peut aider à le diagnostiquer. Les « coupelles » de Kloiber sont clairement visibles sur la radiographie.

Maladie de Crohn. Elle se caractérise par de fortes douleurs abdominales basses. Rarement, une diarrhée et une leucocytose peuvent survenir. Du côté droit, une lésion douloureuse est clairement palpable. Le diagnostic est généralement posé lors d'une appendicectomie, car on confond souvent la maladie avec une appendicite aiguë. Pour un diagnostic correct, la laparoscopie est utile au personnel médical. De plus, avant toute intervention chirurgicale abdominale, il est nécessaire de prêter attention aux modifications de l'appendice. Si celui-ci diffère de l'état préopératoire, il convient d'examiner la partie iléale de l'intestin.

Gastro-entérocolite aiguë. Elle se caractérise par une douleur spasmodique diffuse. Le patient se plaint de nausées, de vomissements, de diarrhée et de fausses envies de déféquer. Des ballonnements et des gargouillements abdominaux sont souvent observés. Les symptômes appendiculaires ne sont pas caractéristiques.

Colique néphrétique droite. Des mictions fréquentes sont typiques. Le prélèvement d'urine révèle une macro- ou une microhématurie. Une distension abdominale peut également être observée. Le symptôme principal sera le symptôme de Pasternatsky, car il n'est pas obligatoire en cas d'appendicite (sauf en cas de localisation rétrocæcale de l'appendice). En cas de doute diagnostique, une radiographie des voies urinaires doit être réalisée. La présence de calculs dans l'uretère droit et de signes de pyéloexcrétion sera probablement détectée. Une ponction lombaire permettra d'établir un diagnostic précis. Un blocage de la novocaïne dans le cordon spermatique droit ou l'utérus peut également être réalisé. En cas de colique néphrétique, la douleur disparaîtra rapidement, tandis qu'en cas d'appendicite, elle persistera.

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Traitement appendicite phlegmoneuse

Si un diagnostic d’appendicite phlegmoneuse est posé, un traitement chirurgical doit être effectué immédiatement.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. En l'absence de contre-indications, elle est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Ce type d'anesthésie ne limite pas les mouvements du chirurgien et permet, si nécessaire, de réaliser une résection large de la cavité abdominale. En cas d'intolérance individuelle du patient, une anesthésie locale peut être utilisée.

Le plus souvent, on a recours à l’appendicectomie traditionnelle ou à la laparoscopie.

Laparoscopie

Utilisé si:

• il n’y a pas de processus inflammatoire dans le caecum;
• il n’y a pas d’adhérences sur les intestins;
• aucune complication sous forme de péritonite, d'infiltrat inflammatoire ou de phlegmon rétropéritonéal.

Les contre-indications à sa mise en œuvre seront: la grossesse au troisième trimestre, l'obésité, l'augmentation des saignements, et également si l'appendice est situé de manière atypique.

L'appendicectomie est réalisée sous anesthésie générale.

Étapes de l'opération:

1. Il est nécessaire de faire trois ponctions sur la paroi abdominale (5 à 10 cm de long), de manière à ce que l'une d'entre elles soit sur le nombril.
2. Insérer une caméra vidéo et des instruments spéciaux pour retirer l'appendice.
3. Mener une intervention.

Ce type de chirurgie permet de réduire la durée d'hospitalisation du patient, de réduire l'intensité de la douleur dans la période postopératoire, d'obtenir une récupération plus rapide de l'intestin et d'avoir une cicatrice d'aspect esthétique.

Routine d'appendicectomie

Étapes de l'intervention:

• Le champ chirurgical est traité et recouvert de compresses de gaze stériles.
• Le chirurgien pratique une incision cutanée oblique (10-12 cm de long) dans la région iliaque droite.
• Après avoir incisé la graisse sous-cutanée, le médecin, à l'aide d'un scalpel et de ciseaux chirurgicaux spéciaux, sectionne le tendon du muscle oblique. Le muscle est ensuite incisé dans le coin supérieur de la plaie et le péritoine est ouvert à l'aide de crochets mousses.
• La plaie est séchée avec une serviette. Une analyse est nécessaire pour identifier la flore bactérienne.
• Le médecin localise ensuite le cæcum et l'insère dans la cavité de la plaie. Les adhérences, le cas échéant, sont sectionnées. Afin d'examiner attentivement le canal latéral et la fosse iliaque, les anses de l'intestin grêle doivent être écartées si elles gênent. Cette opération est facile, car l'appendice se situera probablement sur le dôme du cæcum. Le chirurgien, conscient de la nécessité de fixer la partie distale de l'appendice, passe une ligature sous celui-ci et abaisse sa partie supérieure dans la cavité abdominale.
• Une ligature est appliquée sur le mésentère de l'appendice afin de ligaturer l'artère de l'appendice vermiforme. Pour éviter le glissement du fil, si le mésentère est lâche, la ligature est suturée.
• Le pli péritonéal est ensuite nécessairement sectionné. L'appendice est clampé à sa base et ligaturé.
• A l'aide d'une aiguille atraumatique, le médecin, après avoir reculé de 1,5 cm, réalise une suture circulaire.
• À 0,5 cm de la suture, la pince est à nouveau appliquée et l'appendice est coupé.
• L'assistant du chirurgien traite le moignon avec une solution iodée et, après l'avoir saisi avec une pince spéciale, l'insère dans une suture circulaire. Le chirurgien resserre la suture.
• Avant de remettre le dôme en place, il faut refaire une suture en Z et replacer l'apex du caecum dans la cavité péritonéale.
• Le chirurgien doit arrêter le saignement en séchant la cavité avec une serviette à partir de l'exsudat formé.
• La plaie est rincée avec une solution saline pour éliminer la possibilité de complications dues à des résidus de tissu, du sang ou un épanchement infecté.
• Le médecin suture les muscles avec 2 ou 3 points de suture. Puis, à l'aide de fils synthétiques, il suture l'aponévrose externe du muscle oblique.

Ce type d’opération se caractérise par une longue période de rééducation postopératoire.

Appendicectomie rétrograde

Elle est pratiquée lorsqu'il est impossible d'isoler l'appendice dans la cavité de la plaie. À la différence d'une appendicectomie classique, le mésentère n'est pas sectionné immédiatement et, tout en maintenant son irrigation sanguine, le moignon est traité, puis l'appendice est retiré.

Caractéristiques de la réalisation d'une intervention chirurgicale pour l'appendicite phlegmoneuse:

1. En raison d'une inflammation de la muqueuse de l'appendice, un épanchement dans l'espace aérien droit est possible. Le médecin doit donc assécher la fosse, le canal latéral droit et la cavité pelvienne, et prélever l'exsudat pour analyse. En cas de trouble, des antibiotiques doivent être administrés en parallèle.
2. Lorsque le chirurgien a des doutes sur l'ablation complète de l'appendice enflammé - phlegmoneux, l'installation obligatoire d'un drainage pendant trois à quatre jours sera nécessaire.
3. En cas de complications sous forme de perforation, une appendicectomie est réalisée avec un accès absolu, facilitant ainsi l'assainissement et l'élimination des tissus pathologiques.

Période postopératoire

Afin de réduire le risque de complications postopératoires, le patient doit suivre un régime modéré. Ainsi, il ne peut se lever après l'intervention que six à huit heures après l'intervention, mais uniquement si la conscience et la respiration sont complètement rétablies.

Les patients présentant un risque de développer une hernie postopératoire peuvent avoir besoin de porter un bandage postopératoire spécial.

Le patient doit être pansé quotidiennement, en évaluant le stade de cicatrisation et en utilisant des antiseptiques. Des analgésiques sont prescrits selon l'intensité de la douleur.

Dans les cas où il est nécessaire de recourir à un drainage pour prévenir les complications purulentes, l'administration de médicaments antibactériens de la classe des céphalosporines ou des macrolides est nécessaire dans la période postopératoire.

Les points de suture sont retirés sept à huit jours après l'opération si la cicatrisation n'est pas compliquée.

Après une opération pour appendicite phlegmoneuse, il est déconseillé de pratiquer une activité physique intense pendant environ trois mois. Le médecin peut prescrire uniquement des exercices de rééducation ou des exercices de respiration.

Régime alimentaire après une opération pour appendicite phlegmoneuse

Pendant deux à quatre semaines après l'opération et votre sortie de l'hôpital, pour prévenir la constipation, vous devez suivre un régime. Vous ne pouvez consommer que les aliments recommandés par votre médecin.

Les deux premiers jours, vous ne devez consommer que du porridge liquide et de la purée de légumes. Vous pouvez également ajouter de la gelée ou du kéfir allégé à votre alimentation. Introduisez ensuite progressivement du pain noir avec un peu de beurre. La transition vers une alimentation normale ne peut se faire que si vous vous sentez bien et avez des selles normales. N'oubliez pas que les aliments ne doivent pas être épicés, marinés, fumés, gras, frits ou durs. Évitez également le café, le thé fort, les sodas et les pâtisseries à pâte riche. Tous les aliments sont cuits au four ou bouillis.

Vous devez manger de petites portions, environ cinq à six fois par jour.

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La prévention

Il n'existe aucune mesure préventive particulière pour prévenir l'appendicite phlegmoneuse. L'essentiel est de contacter rapidement un médecin pour obtenir une assistance qualifiée.

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Prévoir

Si le traitement est instauré rapidement, le pronostic est favorable. La mortalité ne dépasse pas 0,03 % et le risque de complications, le plus souvent une péritonite chez les personnes affaiblies, ne dépasse pas 9 %. Une inflammation du péritoine survient assez souvent, mais elle se limite rapidement à l'épiploon ou aux parois des organes internes adjacents.

Dans de rares cas, un infiltrat peut se former, après quoi, après un certain temps, des adhérences se formeront.

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