Anévrisme de l'aorte abdominale

Les anévrismes de l'aorte abdominale représentent environ les trois quarts des anévrismes aortiques, touchant 0,5 à 3,2 % de la population. Leur prévalence est trois fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

Les anévrismes de l'aorte abdominale débutent généralement sous l'origine des artères rénales, mais peuvent impliquer leurs orifices; environ 50 % touchent les artères iliaques. En général, un diamètre aortique supérieur à 3 cm suggère un anévrisme de l'aorte abdominale. La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont fusiformes, et certains sont sacciformes. Nombre d'entre eux peuvent contenir des thrombus laminaires. Les anévrismes de l'aorte abdominale touchent toutes les couches de l'aorte et n'entraînent pas de dissection, mais une dissection de l'aorte thoracique peut s'étendre à l'aorte abdominale distale.

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Causes de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La cause la plus fréquente d'affaiblissement de la paroi artérielle est généralement l' athérosclérose. D'autres causes incluent un traumatisme, une vascularite, une nécrose kystique de la tunique moyenne et un échec anastomotique postopératoire. Parfois, la syphilis et une infection bactérienne ou fongique locale (généralement due à un sepsis ou à une endocardite infectieuse ) entraînent un affaiblissement de la paroi artérielle et la formation d'anévrismes infectés (mycosiques).

Le tabagisme est le facteur de risque le plus important. D'autres facteurs incluent l'hypertension, l'âge avancé (le pic d'incidence est enregistré entre 70 et 80 ans), les antécédents familiaux (dans 15 à 25 % des cas), l'origine caucasienne et le sexe masculin.

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Symptômes d'un anévrisme de l'aorte abdominale

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques. Lorsque des symptômes apparaissent, ils peuvent être non spécifiques. À mesure que les anévrismes de l'aorte abdominale se dilatent, ils peuvent provoquer une douleur persistante, profonde, douloureuse, viscérale, plus marquée dans la région lombo-sacrée. Les patients peuvent ressentir une pulsation abdominale visible. Les anévrismes à dilatation rapide et sujets à la rupture provoquent souvent des symptômes, mais la plupart se développent lentement et sont asymptomatiques.

Dans certains cas, l'anévrisme peut être palpable sous forme de masse pulsatile, selon sa taille et la constitution du patient. La probabilité qu'un patient présentant une masse pulsatile palpable présente un anévrisme de plus de 3 cm est d'environ 40 % (valeur prédictive positive). Un souffle systolique peut être entendu au-dessus de l'anévrisme. Sauf décès immédiat dû à la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale, les patients dans cette situation aiguë présentent généralement des douleurs abdominales ou lombaires, une hypotension et une tachycardie. Il peut y avoir des antécédents récents de traumatisme abdominal supérieur.

Dans les AAA silencieux, des symptômes de complications (par exemple, douleurs des membres dues à une embolie ou à une thrombose vasculaire) ou de maladie sous-jacente (par exemple, fièvre, malaise, perte de poids due à une infection ou à une vascularite) peuvent parfois être présents. Parfois, les AAA volumineux entraînent une coagulation intravasculaire disséminée, probablement parce que de larges zones d'endothélium anormal initient une thrombose rapide et une consommation de facteurs de coagulation.

Diagnostic de l'anévrisme de l'aorte abdominale

La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués fortuitement lors d'un examen physique ou d'une échographie abdominale, d'un scanner ou d'une IRM. Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être suspecté chez les patients âgés présentant des douleurs abdominales ou lombaires aiguës, indépendamment de la présence ou de l'absence d'une masse pulsatile palpable.

Si les symptômes et les résultats de l'examen physique suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, une échographie abdominale ou un scanner (généralement la méthode d'imagerie de choix) est réalisée. Chez les patients hémodynamiquement instables chez qui on suspecte une rupture d'anévrisme, l'échographie permet un diagnostic rapide au lit du patient, mais la présence de gaz intestinaux et d'une distension abdominale peut réduire sa précision. Des examens de laboratoire, incluant numération formule sanguine, électrolytes, urée sanguine, créatinine, profil de coagulation, groupe sanguin et compatibilité, sont réalisés en prévision d'une éventuelle intervention chirurgicale.

En l'absence de suspicion de rupture, l' angioscanner (ATDM) ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM) permettent de caractériser plus précisément la taille et l'anatomie de l'anévrisme. Si des thrombus tapissent la paroi anévrismale, l'ATDM peut sous-estimer sa taille réelle. Dans ce cas, un scanner sans injection de produit de contraste peut permettre une évaluation plus précise. L'aortographie est essentielle en cas de suspicion d'atteinte rénale ou iliaque, ou si la pose d'un stent endovasculaire (endoprothèse) est envisagée.

La radiographie abdominale simple n'est ni sensible ni spécifique, mais si elle est réalisée à d'autres fins, une calcification de l'aorte et de la paroi anévrismale peut être observée. En cas de suspicion d'anévrisme mycotique, un examen bactériologique pour réaliser des hémocultures bactériennes et fongiques est indiqué.

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Traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Certains anévrismes de l'aorte abdominale croissent progressivement à un rythme constant (2 à 3 mm/an), d'autres progressent à un rythme fulgurant et, pour des raisons inconnues, environ 20 % des anévrismes conservent une taille constante indéfiniment. La nécessité d'un traitement est liée à la taille, qui est corrélée au risque de rupture.

Taille de l'anévrisme de l'aorte abdominale et risque de rupture*

Diamètre ABA, cm	Risque de rupture, %/an
<4	0
4-4,9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Le traitement chirurgical est considéré comme la méthode de choix pour les anévrismes mesurant > 5,0-5,5 cm.

La rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale justifie une intervention chirurgicale immédiate. Sans traitement, le taux de mortalité approche les 100 %. Avec traitement, il atteint environ 50 %. Ces chiffres sont élevés car de nombreux patients présentent une thrombose coronaire, une athérosclérose cérébrovasculaire et une athérosclérose périphérique concomitantes. Les patients présentant un choc hémorragique doivent être rétablis et bénéficier d'une transfusion sanguine. Cependant, la pression artérielle moyenne ne doit pas dépasser 70-80 mm Hg, car les saignements peuvent augmenter. Le contrôle préopératoire de l'hypertension est important.

Le traitement chirurgical est indiqué pour les anévrismes > 5-5,5 cm (lorsque le risque de rupture dépasse 5-10 % par an), sauf contre-indication due à des pathologies concomitantes. Les indications supplémentaires du traitement chirurgical incluent une augmentation de la taille de l'anévrisme > 0,5 cm pendant 6 mois, quelle que soit sa taille, des douleurs abdominales chroniques, des complications thromboemboliques ou un anévrisme iliaque ou fémoral responsable d'une ischémie des membres inférieurs. Avant le traitement, il est nécessaire d'évaluer l'état des artères coronaires (afin d'exclure une cardiopathie ischémique), car de nombreux patients atteints d'anévrisme de l'aorte abdominale présentent une athérosclérose généralisée, et l'intervention chirurgicale entraîne un risque élevé de complications cardiovasculaires. Un traitement médical approprié de la cardiopathie ischémique ou une revascularisation est essentiel pour réduire la morbidité et la mortalité liées au traitement de l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Le traitement chirurgical consiste à remplacer la portion anévrismale de l'aorte abdominale par un greffon synthétique. Si les artères iliaques sont atteintes, le greffon doit être suffisamment large pour les recouvrir. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, ces dernières doivent être réimplantées dans un greffon ou un pontage doit être réalisé.

La mise en place d'une endoprothèse dans la lumière anévrismale par l'artère fémorale est une alternative thérapeutique moins invasive, utilisée lorsque le risque chirurgical de complications est élevé. Cette procédure élimine l'anévrisme de la circulation systémique et réduit le risque de rupture. L'anévrisme finit par se refermer avec des masses thrombotiques, et 50 % des anévrismes voient leur diamètre diminuer. Les résultats à court terme sont bons, mais les résultats à long terme sont inconnus. Les complications incluent la plicature, la thrombose, la migration de l'endoprothèse et la formation d'un flux sanguin persistant dans l'espace anévrismal après la mise en place de l'endoprothèse. Par conséquent, le patient doit être suivi plus étroitement (avec des examens plus fréquents) après la mise en place de l'endoprothèse qu'après une greffe traditionnelle. En l'absence de complications, des examens d'imagerie sont recommandés à 1 mois, 6 mois, 12 mois, puis tous les ans. Des caractéristiques anatomiques complexes (par exemple, un collet d'anévrisme court sous les artères rénales, une tortuosité artérielle sévère) rendent impossible l'implantation d'une endoprothèse chez 30 à 50 % des patients.

La réparation des anévrismes de moins de 5 cm ne semble pas améliorer la survie. Ces anévrismes doivent être suivis par échographie ou tomodensitométrie après 6 à 12 mois jusqu'à ce qu'ils atteignent un niveau justifiant une réparation. La durée du suivi des anévrismes asymptomatiques découverts fortuitement n'a pas été établie. La maîtrise des facteurs de risque athéroscléreux, notamment l'arrêt du tabac et la prise d'antihypertenseurs, est importante. Si un anévrisme de petite ou moyenne taille dépasse 5,5 cm et que le risque préopératoire de complications est inférieur au risque estimé de rupture, une réparation chirurgicale est indiquée. Le risque de rupture par rapport au risque préopératoire de complications doit être discuté en détail avec le patient.

Le traitement des anévrismes mycotiques consiste en une antibiothérapie active ciblant le micro-organisme, suivie de l'ablation de l'anévrisme. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent les résultats.