Opérations pour anévrismes artériels et malformations artério-veineuses du cerveau

Traitement chirurgical des anévrismes artériels

Il existe deux approches fondamentalement différentes du traitement chirurgical des anévrismes:

1. Accès intracrânien traditionnel avec isolement des artères porteuses et exclusion de l'anévrisme du flux sanguin général par clippage de son collet ou occlusion forcée de l'artère porteuse de l'anévrisme (piégeage). Dans des cas rares et particulièrement complexes, on utilise un bandage du sac anévrismal avec du muscle ou des matériaux synthétiques spéciaux (Surgigel, Tachocomb).
2. Méthode endovasculaire, dont l'essence est d'effectuer toutes les manipulations visant à fermer l'anévrisme à l'intérieur du vaisseau sous contrôle d'images radiographiques. L'occlusion définitive de l'anévrisme est obtenue par l'introduction soit d'un cathéter à ballonnet amovible, soit de microspirales spéciales (coils).

La méthode intracrânienne d'exclusion de l'anévrisme est techniquement plus complexe et traumatisante pour le patient, mais en termes de fiabilité, elle occupe une place de premier plan.

L'opération consiste à réaliser une craniotomie ostéoplastique, une large ouverture des citernes basales avec aspiration du liquide céphalorachidien, ce qui permet de réduire le volume cérébral et d'améliorer l'accès aux artères de la base cérébrale. À l'aide d'un microscope opératoire et d'un équipement microchirurgical, l'artère porteuse est d'abord isolée, puis une ou deux artères efférentes. Cette opération permet de poser des clips temporaires en cas de rupture peropératoire de l'anévrisme. L'étape principale est l'isolation du collet anévrismal. Le corps de l'anévrisme, à l'exception des anévrismes géants, n'est généralement pas excisé. Il suffit d'appliquer un clip sur le collet anévrismal, le déconnectant ainsi efficacement du flux sanguin. Les clips à ressort amovibles autocompresseurs, développés dans les années 1970 par S. Drake et M. Yasargil, sont utilisés dans le monde entier.

Les chirurgies intracrâniennes peuvent être reconstructives et déconstructives. Tous les chirurgiens s'efforcent de réaliser des chirurgies reconstructives permettant de désaccoupler l'anévrisme tout en préservant toutes les artères afférentes et efférentes. Lorsque, en raison des particularités de la localisation anatomique et de la forme du sac anévrismal, il est impossible de le désaccoupler par voie reconstructive, on pratique un piégeage, c'est-à-dire la désaccouple de l'anévrisme et de l'artère porteuse. Le plus souvent, une telle intervention se termine par un infarctus cérébral et l'apparition d'un déficit neurologique sévère chez le patient. Parfois, dans de telles situations, les neurochirurgiens préfèrent ne pas désaccoupler l'artère, mais envelopper l'anévrisme avec du muscle ou des matériaux synthétiques spéciaux afin de renforcer la paroi de l'extérieur, la fibrose se développant en réponse au corps étranger.

Les chirurgies endovasculaires consistent à introduire un cathéter à ballonnet amovible dans la cavité anévrismale par l'artère carotide commune (anévrismes du bassin carotidien) ou par l'artère fémorale (anévrismes du bassin vertébrobasilaire). Des cathéters à ballonnet spéciaux, conçus par FA Serbinenko, permettent d'exclure l'anévrisme de la circulation sanguine. Le ballonnet est inséré dans la cavité anévrismale sous contrôle radiologique et rempli d'une masse de silicone à durcissement rapide. Le volume de silicone injecté doit correspondre exactement au volume de la cavité interne de l'anévrisme. Un volume supérieur à ce volume peut entraîner la rupture du sac anévrismal. L'injection d'un volume inférieur ne garantit pas une occlusion fiable de l'anévrisme. Dans certains cas, il n'est pas possible d'exclure l'anévrisme avec un ballonnet tout en préservant la perméabilité des artères. Dans ce cas, il est nécessaire de sacrifier l'artère porteuse, l'excluant ainsi que l'anévrisme. Avant de fermer l'anévrisme, un essai d'occlusion est réalisé en introduisant une solution saline dans le ballonnet. Si le déficit neurologique ne s'aggrave pas dans les 25 à 30 minutes, le ballonnet est rempli de silicone et laissé en permanence dans la cavité de l'artère mère, la fermant ainsi que l'anévrisme. Au cours de la dernière décennie, les microspirales détachables ont remplacé les ballonnets dans la plupart des cliniques. Le produit le plus avancé des nouvelles technologies est devenu les microspirales en platine séparables par électrolyse. En août 2000, plus de 60 000 patients dans le monde avaient été opérés grâce à cette méthode. La probabilité de réaliser une intervention reconstructive avec une spirale est significativement plus élevée, et la probabilité de rupture peropératoire de l'anévrisme est plus faible qu'avec un ballonnet.

En évaluant les deux méthodes, il est important de noter que la méthode intracrânienne a été la méthode dominante à ce jour. Plus fiable et plus contrôlable, cette méthode devrait être utilisée pour la plupart des interventions. Seuls les anévrismes dont l'exclusion directe est associée à un traumatisme cérébral important devraient faire l'objet d'une intervention endovasculaire.

Caractéristiques de la technique chirurgicale dans l'extirpation des malformations artérioveineuses

L'extirpation, ou retrait d'une malformation artérioveineuse, est l'une des interventions les plus complexes en neurochirurgie. Elle requiert non seulement une technique chirurgicale de pointe et un bon équipement technique au bloc opératoire (microscope, micro-instruments), mais aussi une bonne connaissance des caractéristiques de l'extirpation. Une MAV ne peut être traitée comme une tumeur, ni retirée en plusieurs parties. Il est nécessaire de distinguer précisément les artères afférentes des veines de drainage, et de pouvoir les isoler, les coaguler et les croiser de manière cohérente. Les saignements vasculaires de la MAV peuvent perturber un chirurgien non expérimenté, et toute panique pendant une telle intervention est lourde de conséquences, pouvant aller jusqu'au décès. Par conséquent, un chirurgien effectuant une intervention aussi complexe doit en connaître toutes les caractéristiques, les complications possibles et les méthodes de prise en charge.

La première condition est qu'il est impossible de se faire opérer sans avoir une idée précise de la taille de la malformation, de sa localisation et de toutes les sources de vascularisation. Une erreur peut conduire le chirurgien à heurter les parois de la MAV et à les endommager. Une fenêtre de trépanation insuffisante complique considérablement les gestes du chirurgien et permet une intervention atraumatique. La fenêtre de trépanation doit être 1,5 à 2 fois plus grande que la taille maximale de la MAV.

La dure-mère est ouverte par une incision en arc de cercle, bordant la MAV de tous côtés et dépassant ses dimensions de 1,5 à 2 cm. En cas de localisation convexe de la MAV, il est essentiel de ne pas endommager les veines de drainage, qui souvent bordent et transparaissent à travers la membrane amincie. Le retournement de la dure-mère est également un moment important et crucial. D'une part, la membrane peut être soudée aux veines et vaisseaux de drainage de la MAV, et d'autre part, les vaisseaux de la membrane peuvent participer à la vascularisation de la MAV. Cette étape doit être réalisée sous optique et, s'il n'est pas possible de séparer facilement la membrane des vaisseaux de la MAV, elle doit être sectionnée par une incision périphérique et laissée en place.

Il est important d'évaluer correctement les limites de la malformation. L'arachnoïde et la pie-mère sont coagulées et disséquées le long du périmètre au-dessus du bord attendu. Les veines de drainage sont préservées. Les principales artères nourricières sont situées dans les citernes sous-arachnoïdiennes ou profondément dans les sillons, ce qui permet de les isoler avec un traumatisme minimal.

Pour déterminer les sources d'approvisionnement sanguin, il est nécessaire d'identifier les principales et les secondaires. La malformation artérioveineuse doit être isolée à proximité des principales sources d'approvisionnement sanguin, mais les veines de drainage ne doivent pas être endommagées ni débranchées. Dans la MAV, il existe un certain équilibre entre les flux sanguins entrants et sortants; la moindre obstruction du flux sanguin entraîne inévitablement une forte augmentation du volume de la MAV, un étirement excessif de ses vaisseaux veineux et la rupture simultanée de plusieurs d'entre eux. Si ce ne sont pas les vaisseaux superficiels qui sont endommagés, mais les vaisseaux intracérébraux, le sang afflue vers le cerveau et les espaces sous-arachnoïdiens, provoquant un prolapsus cérébral important. Pour éviter cela, il est important de connaître les règles suivantes:

1. L'AVM et les artères afférentes sont isolées à distance des principales veines de drainage.
2. Si les artères afférentes et les veines de drainage sont situées à proximité les unes des autres, à l'aide de la microtechnique, la veine de drainage est isolée et clôturée avec des bandes de coton.
3. Si la paroi veineuse est endommagée lors de l'extraction et qu'un saignement important se produit, elle ne peut être ni bloquée ni coagulée. Il est nécessaire d'appliquer une bande de coton imbibée de peroxyde d'hydrogène sur le site de rupture et de presser avec une spatule afin de réduire le saignement, tout en maintenant le flux sanguin dans la veine.
4. La coagulation ou le clippage de la veine réduira l'écoulement sanguin et entraînera les complications décrites ci-dessus. Il est donc préférable d'attendre plus longtemps et d'obtenir une hémostase complète sans couper la veine. Même si le sang s'écoule au début au-delà de la veste matelassée, ne vous précipitez pas. Après 5 à 10 minutes, le saignement s'arrête généralement. Il est même préférable de réaliser l'hémostase avec une éponge hémostatique telle que « Spongostan ».
5. Avant de coaguler l'artère afférente, il est nécessaire de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une veine, car celle-ci transporte également du sang écarlate. Cependant, la paroi veineuse étant plus fine que la paroi artérielle, elle est également plus rouge que l'artère. Un flux sanguin turbulent est parfois visible au microscope. Les artères ont une couleur rose plus terne. Lors d'une coagulation à faible courant, la paroi veineuse se contracte facilement, ce qui rend la coagulation d'une artère volumineuse plus difficile. Cependant, cela ne suffit pas à identifier précisément l'artère et la veine. En cas de doute, un clip vasculaire amovible peut être placé sur l'artère suspecte. En l'absence de réaction, il s'agit d'une artère. Si, sous vos yeux, la MAV commence à augmenter de volume et que la pulsation s'intensifie, une veine a été clippée et le clip doit être retiré immédiatement.
6. La malformation doit être isolée de tous les côtés, mais en premier lieu du côté des sources de vascularisation. Dans ce cas, le tissu cérébral adjacent au corps de la malformation est réséqué par aspiration fine, mais de manière à ne pas léser ses vaisseaux. Toutes les artères et veines secondaires rencontrées en cours de route sont successivement coagulées et croisées. Il peut y avoir plusieurs dizaines de ces vaisseaux. Si le saignement ne provient pas du corps de la malformation, mais des vaisseaux afférents ou efférents jusqu'à 1,5 à 2 mm de diamètre, ceux-ci doivent être coagulés à l'aide d'une pince bipolaire.
7. Lorsque les artères principales sont fermées, la malformation peut diminuer de taille et prendre une couleur plus foncée. Cependant, il ne faut pas s'arrêter avant l'ablation complète de la MAV, car les artères secondaires, susceptibles de provoquer des saignements importants en cas de lésion de la paroi malformative, ne sont pas encore fermées.
8. Lors de l'ablation d'une MAV, le chirurgien peut laisser ses zones dans la matière cérébrale inaperçues. Ceci est particulièrement dangereux si l'afflux artériel est préservé, mais l'afflux est altéré. Dans ce cas, immédiatement après l'ablation de la malformation artérioveineuse, le cerveau peut commencer à gonfler et à saigner des parois de la plaie cérébrale. Plusieurs sources de saignement peuvent être à l'origine du saignement. Il convient de recouvrir les zones de saignement avec des bandes de coton, d'exercer une légère pression à l'aide d'une spatule et de commencer rapidement la résection de la matière cérébrale par aspiration autour de chaque source de saignement. Après avoir identifié le vaisseau artériel principal, il est conseillé de le coaguler ou de le clipper.
9. Avant de refermer la plaie, il est nécessaire de garantir la fiabilité de l'hémostase. Pour ce faire, l'anesthésiste crée artificiellement une hypertension artérielle modérée. Il est impossible de suturer la membrane en cas d'hypotension artérielle. Plusieurs auteurs tentent d'expliquer le gonflement aigu du cerveau après l'ablation d'une MAV par son hyperémie aiguë, due à l'élimination de la source de radiation. Ceci est particulièrement dangereux lorsque les artères afférentes principales mesurent plus de 8 cm. Cependant, Yashargil est convaincu que le gonflement aigu n'est qu'une conséquence de l'extirpation non radicale d'une MAV.
10. Si, malgré toutes les précautions, vous fermez prématurément la veine de drainage et que la MAV a augmenté de volume, il est urgent de réduire la pression artérielle à 70-80 mm Hg. Cela permet d'éviter de multiples ruptures vasculaires et de localiser les artères nourricières et de les fermer successivement.
11. En cas de ruptures multiples de vaisseaux artérioveineux, ne vous précipitez pas pour les coaguler, car cela ne ferait qu'aggraver le saignement. Pressez-les avec des bandes de coton imbibées de peroxyde d'hydrogène et recherchez au plus vite les artères nourricières et fermez-les. Seules ces tactiques sauveront la vie du patient.
12. Si le chirurgien surestime ses capacités et se rend compte au cours de l'opération qu'il ne sera pas en mesure de réaliser une extirpation radicale, il peut arrêter l'opération si:
    • a) l’écoulement de la MAV n’est pas altéré;
    • b) le flux artériel qui y circule est réduit;
    • c) l'hémostase est idéale même dans le contexte d'une hypertension artérielle artificielle.
13. L’ablation partielle d’une malformation artérioveineuse ne doit pas être tentée intentionnellement.
14. En cas d'intervention chirurgicale, il faut toujours envisager une éventuelle transfusion sanguine. Plus la MAV est importante, plus la quantité de sang nécessaire sera importante pendant l'intervention.
15. Une perte sanguine allant jusqu'à 1 litre peut être compensée par des solutions de substitution plasmatique, mais une perte sanguine importante nécessite une transfusion sanguine. Nous recommandons de prélever 200 ml de sang du patient 1 à 2 fois avant l'opération et de le réinjecter pendant l'intervention. Cela permet, dans la plupart des cas, de se passer du sang d'un donneur.
16. La radicalité de l'extirpation de la MAV est indiquée par un changement de couleur de toutes les veines drainantes: elles deviennent cerise foncée. La préservation d'au moins une veine rouge vif indique que l'opération n'est pas radicale.

Parallèlement à l'extirpation radicale des malformations artérioveineuses, la méthode endovasculaire d'occlusion des MAV a été introduite ces dernières années. À cette fin, diverses substances thrombotiques sont introduites dans les vaisseaux malformés. Auparavant, il s'agissait de compositions à base de composés adhésifs – les cyanoacrylates. Aujourd'hui, la méthode la plus prometteuse est l'emboline, une solution à 10 % de polyuréthane linéaire de faible poids moléculaire dans du diméthylsulfoxyde anhydre. Au contact du sang, l'emboline provoque le développement rapide d'un thrombus de consistance fibrillaire-élastique. Dans la plupart des cas, l'exclusion de la MAV est subtotale (90 à 95 %), ce qui suffit à prévenir sa récidive. L'occlusion endovasculaire est particulièrement indiquée chez les patients présentant une MAV des noyaux gris centraux et du pont, ainsi que pour les MAV géantes, quelle que soit leur localisation. Dans certains cas, l'embolisation endovasculaire de la MAV est réalisée en première étape avant son extirpation radicale. Cela permet de réduire les pertes sanguines lors d'une chirurgie ouverte.

Les malformations de petite et moyenne taille peuvent également être coagulées par faisceau de protons dirigé, mais cette méthode ne peut être utilisée que dans les cliniques équipées d'un accélérateur linéaire. De ce fait, elle n'est pas encore largement utilisée.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]