Anévrisme chronique

Un anévrisme chronique est une saillie localisée de longue durée et se développant de manière dynamique d'une zone tissulaire amincissante de la paroi cardiaque ou vasculaire. En règle générale, la pathologie se caractérise par des symptômes intenses d'insuffisance cardiovasculaire, développant parfois un syndrome thromboembolique, des accidents vasculaires cérébraux, une gangrène des extrémités, des crises cardiaques et d'autres complications, parmi lesquelles la plus dangereuse est considérée comme la rupture d'un anévrisme chronique. La maladie ne se prête pas à un traitement avec des méthodes conservatrices. Par conséquent, lorsque des symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'autres complications apparaissent, les médecins soulèvent la question de la chirurgie. En général, le pronostic de la pathologie n'est pas optimiste. [1]

Épidémiologie

Un anévrisme chronique se forme plus de deux mois après l'exposition à un facteur déclenchant, tel qu'un traumatisme ou un infarctus du myocarde. Souvent, le problème est détecté accidentellement, lors d’une échographie ou d’un examen radiographique. Si la pathologie est détectée, des mesures thérapeutiques urgentes peuvent être prescrites, car un renflement compliqué peut constituer une menace pour la vie du patient.

Chez les hommes, les anévrismes chroniques surviennent environ 6 fois plus souvent que chez les femmes. Chez les patients de moins de 40 ans, la pathologie est retrouvée dans 13 % des cas. Les anévrismes cardiaques congénitaux formés à partir de diverticules ventriculaires, ainsi que les anévrismes chroniques post-traumatiques sont rares.

Les anévrismes de l'aorte se présentent dans les localisations suivantes :

• 37 % des cas concernent le segment abdominal ;
• dans 23 % des cas, la branche ascendante est touchée ;
• 19 % des cas concernent la crosse aortique ;
• 19 % concernent le segment thoracique.

Les anévrismes thoraciques sont dans de nombreux cas associés à d'autres malformations, telles qu'une insuffisance aortique ou une coarctation.

Causes anévrisme chronique

Un anévrisme chronique est un élargissement (renflement) de la paroi d'un vaisseau artériel ou veineux ou du cœur en raison de son amincissement ou de son étirement excessif. En raison de processus pathologiques, une bourse anévrismale se forme, exerçant une pression sur les structures voisines. Les anévrismes peuvent être congénitaux, même si chez les nouveau-nés, cette pathologie passe souvent inaperçue et est découverte plusieurs années plus tard. Les anévrismes chroniques acquis se développent à la suite d’autres affections et maladies provoquant un amincissement des parois vasculaires ou cardiaques. Cela peut être une infection, une hypertension, des processus athéroscléreux, un traumatisme, etc.

L'anévrisme chronique peut ne pas déranger pendant des années, le patient ne se rend souvent pas compte de l'existence du problème. Entre-temps, l'hypertrophie pathologique augmente, l'état s'aggrave et le risque de complications augmente.

Dans la grande majorité des cas, la cause de la formation d'un anévrisme cardiaque chronique est un infarctus du myocarde transmural, qui détruit littéralement la structure des fibres musculaires. Favorise le développement de complications non-respect des règles de la période post-infarctus (alitement strict, manque d'exercice), augmentation de la pression artérielle, tachycardie, augmentation de l'angine de poitrine. Les autres causes les plus probables incluent les traumatismes, les processus infectieux (syphilis, etc.).

La survenue d'anévrismes congénitaux de l'aorte est principalement associée à des maladies héréditaires, comme les syndromes de Marfan, d'Erdheim ou d'Ehlers-Danlos, la dysplasie fibreuse, le déficit en élastine, etc. La survenue d'anévrismes congénitaux de l'aorte peut être post-inflammatoire (due à des mycoses, syphilis, syphilis, complications infectieuses postopératoires, etc.). L'anévrisme aortique chronique acquis peut être post-inflammatoire (en raison de mycoses, de syphilis, de complications infectieuses postopératoires), dégénératif (athérosclérotique, postopératoire), traumatique (en raison de dommages mécaniques au vaisseau). Dans de rares cas, on parle d'origine idiopathique de l'anévrisme chronique : une telle maladie survient à la suite d'une médionécrose de l'aorte.

Facteurs de risque

Les facteurs dangereux qui provoquent le développement d'anévrismes chroniques sont pris en compte :

• processus athéroscléreux;
• changements liés à l'âge;
• tabagisme et autres mauvaises habitudes, toxicomanie ;
• prédisposition héréditaire;
• maladies infectieuses et inflammatoires, le plus souvent tuberculose, syphilis ;
• activité physique intense et régulière;
• blessures à la poitrine, blessures abdominales, blessures à la tête (en particulier accidents de la route).

L'anévrisme cardiaque chronique se forme dans la grande majorité des cas à la suite d'un infarctus transmural étendu du muscle cardiaque. Les facteurs supplémentaires incluent :

• Non-respect du repos au lit pendant la période post-infarctus ;
• hypertension artérielle;
• arythmies et palpitations prolongées ;
• répéter crises cardiaques;
• insuffisance cardiaque croissante.

Une cause fréquente de formation d'anévrisme chronique est considérée comme la cardiosclérose post-infarctus, dans laquelle, sous l'influence de la pression sanguine, il y a une expansion de la paroi cardiaque dans la zone de la cicatrice du tissu conjonctif formée.

Pathogénèse

Outre le défaut direct de la paroi vasculaire, des facteurs mécaniques et hémodynamiques sont impliqués dans la formation des anévrismes chroniques. Ainsi, les renflements pathologiques apparaissent principalement dans les zones de stress fonctionnel, d'augmentation de la charge et de la vitesse élevée du flux sanguin, ainsi que d'exposition aux fluctuations du pouls. Un traumatisme chronique, une activité élevée des enzymes protéolytiques entraînent des modifications destructrices de la structure élastique et une dégénérescence non spécifique de la paroi vasculaire.

Le renflement formé augmente progressivement de volume à mesure que la contrainte de la paroi augmente en fonction de l'expansion du diamètre interne. Le flux sanguin dans la lumière de l'anévrisme ralentit et des turbulences se produisent. Moins de la moitié du sang remplissant le sac anévrismal pénètre dans le flux artériel distal. Cela est dû à des mécanismes turbulents restreints et à la présence de thrombus multifocaux dans le sac. Par la suite, le flux sanguin se détériore et il existe un risque de tromoembolie des branches artérielles distales.

Dans les anévrismes cardiaques chroniques, une bourse fibreuse se forme également, comprenant trois couches : endocardique, intra-muros et épicardique. Des proliférations fibreuses et hyalinisées sont notées dans la couche endocardique. La paroi de la section touchée s'amincit, la formation de thrombus muraux est possible, qui se fragmentent et augmentent considérablement le risque de complications thromboemboliques.

Symptômes anévrisme chronique

L'anévrisme cardiaque chronique se forme plus souvent dans la période post-infarctus : les patients commencent à remarquer une gêne derrière le sternum, le cœur semble « se figer », des « bouffées de chaleur » les dérangent régulièrement. Il y a une faiblesse sévère, un essoufflement, parfois des vertiges. Une pulsation paradoxale dans la poitrine se manifeste clairement, il existe un « symptôme de la tête », qui consiste en la non-simultanéité des tremblements cardiaques et apicaux dans la zone précardiaque.

L'anévrisme ventriculaire gauche chronique s'accompagne d'un dépôt dans la cavité dilatée pouvant atteindre 30 % du volume de sang de choc. Au stade initial, l'insuffisance de l'activité cardiaque est compensée par des palpitations. Progressivement, les parois ventriculaires se dilatent et toutes les dimensions cardiaques augmentent. Un peu plus tard, les complications se font connaître, même si les ruptures des anévrismes cardiaques chroniques sont relativement rares.

L'anévrisme chronique disséquant l'aorte s'accompagne de symptômes conformes à la localisation de la dilatation pathologique. Beaucoup de ces pathologies évoluent initialement de manière latente ou ont un tableau clinique maigre, mais avec le développement de la dissection, l'état se détériore fortement et des symptômes caractéristiques d'une crise d'angine sont notés. Les principaux premiers signes sont une douleur aiguë associée à une lésion et à un étirement de la paroi aortique et/ou à une compression d'autres organes. Lorsque le segment abdominal est touché, des troubles digestifs peuvent survenir et une augmentation des pulsations dans la cavité abdominale est parfois palpable. Lorsque le segment thoracique est touché, des douleurs cardiaques ou thoraciques, des maux de tête, un gonflement du visage et de la moitié supérieure du corps sont typiques. Dans l'anévrisme de la crosse aortique, on observe une compression du tube œsophagien, un enrouement de la voix et une toux sèche.

L'anévrisme post-infarctus chronique est formé par un anévrisme aigu de longue date. L'état général du patient n'est pas satisfaisant, il y a une stase sanguine dans l'oreillette, la pression pulmonaire et artérielle augmente, le petit cercle de circulation sanguine en souffre. Une douleur cardiaque sourde est typique, avec une intensification pendant l'activité physique, non éliminée par les analgésiques et la nitroglycérine. Localisation de la douleur : derrière le sternum, avec propagation à la face antérieure de la poitrine. La peau est grisâtre pâle, il y a de la toux et une respiration bruyante.

L'anévrisme cardiaque chronique avec thrombus mural se manifeste par une faiblesse croissante, une transpiration accrue, des palpitations fréquentes et subfébriles. Dans le sang, il existe une leucocytose neutrophile et une sédimentation accélérée. La thrombose est dangereuse en raison du développement probable d'une embolie dans les organes internes (poumons, rate, reins, structures cérébrales, etc.).

Étapes

La formation d'un anévrisme artériel se déroule par étapes :

• il y a un défaut dans la couche musculaire ;
• la membrane élastique interne est endommagée ;
• démarre le processus d'hyperplasie intimale;
• les fibres de collagène du vaisseau artériel sont endommagées ;
• augmente la rigidité de la paroi vasculaire, elle s'amincit.

Formes

Les anévrismes cardiaques chroniques se présentent sous plusieurs types :

• musclé;
• fibreux;
• musculaire-fibrotique.

Le plus souvent, les anévrismes cardiaques sont uniques, mais il existe parfois 2 dilatations ou plus.

La pathologie peut être vraie (impliquant les trois couches), fausse (formée par une rupture de la paroi myocardique et limitée par des fusions péricardiques) et fonctionnelle (formée par une zone de tissu musculaire viable avec une faible contractilité et un renflement de la systole ventriculaire).

Les anévrismes chroniques peuvent être diffus (aplatis), en forme de sac ou en forme de champignon en termes de configuration et d'étendue de la lésion. Les lésions cardiaques peuvent survenir sous la forme d'un « anévrisme dans l'anévrisme » : il existe plusieurs dilatations enfermées les unes dans les autres. Le risque de rupture d'une telle pathologie est particulièrement élevé.

Les anévrismes chroniques de l'aorte sont subdivisés selon leur localisation :

• anévrismes de l'aorte abdominale ascendante, descendante;
• anévrisme du sinus de Valsalva, crosse aortique ;
• anévrisme combiné (thoraco-abdominal).

Une variété distincte est un anévrisme chronique disséquant, dans lequel le sang pénètre entre les couches de la paroi artérielle en raison de dommages à la gaine interne, disséquant progressivement le vaisseau.

Classification des anévrismes cérébraux selon l'ampleur de l'hypertrophie pathologique :

• Anévrisme miliaire (moins de 3 mm) ;
• régulier (4 à 15 mm) ;
• grand (16 à 25 mm) ;
• Géant (taille supérieure à 25 mm).

Complications et conséquences

L'anévrisme chronique de l'aorte peut être compliqué par la rupture de la dilatation pathologique avec le développement ultérieur d'un saignement massif, d'un collapsus, d'un choc, d'une crise cardiaque aiguë. La rupture est dirigée vers le système de la veine cave supérieure, les cavités du péricarde ou de la plèvre, le tube œsophagien, la cavité abdominale. La conséquence est la survenue desyndrome de la veine cave supérieure, tamponnade cardiaque, hémorragie interne grave,hémothorax ouhémopéricarde.

Avec la séparation du thrombus de la paroi anévrismale, une occlusion aiguë des vaisseaux périphériques se développe. Les pieds du patient deviennent bleus et deviennent très douloureux. Si les artères rénales sont thrombosées, il y a une forte augmentation de la pression artérielle, des signes d'insuffisance rénale sont notés. La lésion des artères cérébrales se manifeste par le tableau cliniqueAVC.

L'anévrisme cardiaque chronique peut être compliqué parpéricardite fibrineuse, développement d'adhérences. Si une thromboembolie se forme, on note une occlusion vasculaire périphérique aiguë : le tronc brachial, les artères cérébrales et rénales, les vaisseaux pulmonaires et intestinaux sont touchés. Il existe une possibilité de complications telles quegangrène des jambes, accidents vasculaires cérébraux, infarctus rénaux, infarctus du myocarde récurrents,embolie pulmonaire.

La rupture d'un anévrisme cardiaque chronique est relativement rare : une telle complication est plus fréquente dans les anévrismes aigus.

Diagnostics anévrisme chronique

Après avoir collecté les plaintes et les informations anamnestiques, ainsi qu'un examen approfondi, le médecin peut supposer que le patient souffre d'un anévrisme chronique. Cependant, pour confirmer le diagnostic, un diagnostic complet en laboratoire et instrumental doit être effectué.

Les tests comprennent la détermination des taux de créatinine sanguine avec le calcul de la clairance de la créatinine et du CKF, de l'hémoglobine totale, de l'hématocrite et du nombre de plaquettes et de globules rouges. Un faible nombre d'hémoglobine totale, de plaquettes et de globules rouges indique un risque hémorragique accru, et un nombre élevé de plaquettes est associé à un risque de thrombose. De plus, il est recommandé d'évaluer la quantité d'électrolytes dans le sang (potassium, sodium, magnésium), de corriger les valeurs et de répéter l'étude.

Le diagnostic instrumental de l'anévrisme cardiaque chronique comprend principalementECG: les manifestations de l'infarctus du myocarde sont enregistrées. Pendant qu'EchoCG visualise la cavité de l'anévrisme, vous pouvez évaluer sa taille, sa forme, détecter la présence de caillots sanguins. L'EchoCG d'effort et la TEP permettent d'évaluer la viabilité du muscle cardiaque.

La radiographie pulmonaire permet de détecter une congestion du petit cercle de circulation sanguine, des signes de cardiomégalie. De plus, il est possible d'utiliser la ventriculographie de contraste aux rayons X, l'imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie multispirale. Si indiqué, un sondage de la cavité cardiaque, une coronarographie, une étude électrophysiologique sont prescrits.

L'anévrisme vasculaire cérébral chronique est diagnostiqué avec :

• angiographie - une radiographie des vaisseaux sanguins à l'aide d'un produit de contraste ;
• tomodensitométrie et/ou imagerie par résonance magnétique.

Pour diagnostiquer les pathologies de l'aorte, l'échographie et l'échocardiographie sont le plus souvent utilisées pour détecter même de petits troubles morphologiques et fonctionnels de l'artère principale et du cœur.

Diagnostic différentiel

L'anévrisme cardiaque chronique se différencie par ces pathologies :

• Kyste coelomique péricardique (un élément fluide à paroi mince associé au péricarde) ;
• Malformation cardiaque mitrale (sténose ou fonction valvulaire mitrale insuffisante) ;
• processus tumoral médiastinal (tumeurs localisées dans la partie médiastinale de la poitrine).

L'anévrisme aortique chronique se distingue par :

• d'une crise d'angine de poitrine, d'un infarctus du myocarde (effectuer un ECG, un échocardiogramme, des analyses de sang) ;
• d'une malformation cardiaque (faire un ECG, une écho) ;
• des crises de douleurs musculo-squelettiques (prescrire une électrocardiographie, une échographie de l'aorte abdominale, une consultation avec un cardiologue);
• pour péricardite (ECG, écho);
• pour les pancréatites, les coliques biliaires (échographie abdominale, analyses de sang) ;
• en cas d'embolie pulmonaire (ECG, écho, prise de sang).

Traitement anévrisme chronique

À ce jour, les experts recommandent fortement le traitement chirurgical des anévrismes chroniques. Cette approche permet d'optimiser le pronostic et de prévenir le développement de complications de la maladie.

Dans le même temps, les tactiques thérapeutiques sont déterminées après avoir réalisé l'ensemble du complexe diagnostique, déterminant l'ampleur de la dilatation pathologique et la présence de complications (insuffisance valvulaire, dissection, compression des organes voisins, etc.). Un traitement conservateur possible peut consister à contrôler les indices de pression artérielle, à réduire le taux de cholestérol sanguin et à surveiller la dynamique par les chirurgiens vasculaires. Il est recommandé de réaliser des études de contrôle diagnostique (TDM, échographie) tous les 6 mois.

Si la dilatation pathologique augmente rapidement, il existe un risque de rupture, le médecin recommandera fortement un traitement chirurgical dont l'essence est d'enlever le segment problématique de l'artère et d'installer à la place un implant synthétique. Une intervention traditionnelle ou endovasculaire est possible. Le droit de choisir une méthode chirurgicale appartient au médecin, après évaluation de tous les résultats du diagnostic.

Traitement chirurgical

En ce qui concerne les anévrismes cardiaques, le recours à une intervention chirurgicale dans cette situation est fortement recommandé. Actuellement, il n'existe pas d'approche unique du type de chirurgie le plus efficace pour la pathologie ventriculaire. Au stade préopératoire, le chirurgien calcule la zone admissible de déconnexion de la zone dilatée. Lors de la modélisation préopératoire du ventricule affecté, la zone de déconnexion estimée est déterminée sur la base des résultats de l'échocardiographie. Parmi les méthodes chirurgicales possibles utilisées figurent :

• Chirurgie palliative (plastie de l'anneau de support de la valvule mitrale Carpentier).
• Opérations radicales (résection d'anévrisme, septoplastie pour anévrisme de la cloison interventriculaire, résection avec reconstruction selon Jaten-Dohr pour gros anévrisme, suture de rupture de la paroi ventriculaire endommagée, pontage coronarien).

Parmi les complications postopératoires les plus probables figurent :

• arythmies;
• syndrome de faible éjection ;
• défaillance de la fonction respiratoire;
• saignement;
• troubles circulatoires aigus dans le cerveau, insuffisance vasculaire aiguë.

L'intervention peut être reportée en cas d'anévrismes chroniques asymptomatiques, de risque anesthésique élevé, d'incapacité à restaurer la capacité fonctionnelle du muscle cardiaque après résection et d'insuffisance mitrale croissante.

Le traitement chirurgical des anévrismes chroniques de l'aorte peut être présenté :

• anévrismectomie avec aortoprothèse bifémorale ;
• avec un pontage aorto-fémoral ;
• pontage aorto-fémoral à bifurcation.

S'il s'agit d'un anévrisme chronique détecté mais potentiellement non dangereux des artères périphériques ou de l'aorte, le patient se voit proposer une opération planifiée ou une surveillance dynamique du vaisseau problématique est établie. Les anévrismes cérébraux constituent généralement une indication directe d’une intervention chirurgicale d’urgence.

La prévention

Les médecins proposent quelques conseils qui, dans de nombreux cas, peuvent aider à éviter l'apparition d'un anévrisme chronique :

• les lectures de tension artérielle doivent être surveillées ;
• Si le médecin vous a prescrit des médicaments hypotenseurs, il ne faut pas négliger de les prendre ;
• Il est impératif d'arrêter de fumer, d'éliminer l'alcool et les drogues de votre vie ;
• Il est nécessaire de suivre une alimentation saine, en évitant les viandes grasses, le saindoux, les produits fumés et les grandes quantités de sel ;
• Il est important de surveiller les taux de cholestérol et de sucre dans le sang ;
• l'activité physique doit être maintenue et l'hypodynamie et la surcharge excessive du corps doivent être évitées ;
• Il est nécessaire d'éviter par tous les moyens les situations stressantes, de développer une résistance au stress.

De plus, si vous présentez des symptômes suspects de pathologie, n'essayez pas de vous soigner vous-même avec des remèdes populaires ou des médicaments en vente libre. Il est important de consulter un médecin en temps opportun, de poser un diagnostic complet et, si cela est indiqué, d'effectuer le traitement prescrit par un médecin spécialiste.

Prévoir

L'anévrisme chronique peut entraîner la mort subite du patient presque à tout moment. La pathologie est également dangereuse dans la mesure où elle évolue souvent sans symptômes cliniques prononcés jusqu'au développement de complications. Les patients se plaignent seulement parfois de douleurs, d'une sensation de lourdeur dans la zone d'expansion vasculaire pathologique. Mais le plus souvent, ils découvrent le problème par hasard, lors d'un examen radiologique ou échographique de routine ou de fond.

Différentes localisations de pathologie chronique sont possibles - des artères du cerveau et des vaisseaux périphériques à l'aorte et au cœur. Cependant, quelle que soit la localisation, le danger pour la santé et la vie du patient est à peu près le même.

L'anévrisme chronique est une maladie potentiellement mortelle. Son diagnostic rapide est une chance d’éliminer le problème et la possibilité de mener une vie normale sans effets indésirables ni récidives.