Otite moyenne aiguë

L'otite moyenne aiguë est une maladie inflammatoire aiguë caractérisée par l'implication de la muqueuse de l'oreille moyenne (tube auditif, cavité tympanique, caverne et cellules aériennes du processus mastoïde) dans le processus pathologique.

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Épidémiologie

L'otite moyenne aiguë est l'une des complications les plus fréquentes des infections des voies respiratoires supérieures contractées en communauté chez l'enfant et occupe actuellement une place prépondérante dans la structure des pathologies infantiles. Cela s'explique par la forte prévalence des maladies respiratoires aiguës, qui jouent un rôle important dans la pathogenèse de l'otite moyenne aiguë et représentent jusqu'à 90 % de l'ensemble des pathologies infectieuses infantiles. L'incidence de la grippe pour 100 000 enfants de moins d'un an est de 2 362 cas, celle des enfants de 1 à 2 ans de 4 408 cas et celle des enfants de 3 à 6 ans de 5 013 cas. Une inflammation aiguë de l'oreille moyenne survient chez 18 à 20 % des enfants atteints d'infection virale respiratoire aiguë.

Au cours de la première année de vie, 62 % des enfants présentent au moins un épisode d'otite moyenne aiguë, et 17 % d'entre eux le présentent jusqu'à trois fois. À 3 ans, 83 % des enfants souffrent d'otite moyenne aiguë, 91 % à 5 ans et 93 % à 7 ans.

En Ukraine, environ un million de personnes souffrent chaque année d'otite moyenne aiguë. L'incidence de l'otite moyenne aiguë chez les enfants atteint 10 % en Europe; aux États-Unis, cette maladie touche 15 % de la population infantile chaque année. La part de l'otite moyenne aiguë dans les maladies de l'organe auditif est de 30 %. Près d'un enfant sur cinq (18 %) atteint d'otite moyenne aiguë présente une évolution grave ou compliquée de la maladie. Chez 12 % des patients, des lésions des cellules neuroépithéliales de l'organe spiral se développent, suivies d'une surdité neurosensorielle et d'une surdité.

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Causes otite moyenne aiguë

Les principaux facteurs étiologiques de l'otite moyenne aiguë sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. L'infection virale joue un rôle important dans la survenue de l'otite moyenne aiguë. Ceci est notamment confirmé par les données sur la corrélation entre la fréquence des infections respiratoires et celle de l'otite moyenne aiguë, avec une fréquence élevée (59 %) de détection de virus dans le nasopharynx des patients atteints d'otite moyenne aiguë.

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Facteurs de risque

Facteurs de risque d’otite moyenne aiguë chez l’enfant:

• la présence de tissu myxoïde dans les cavités de l'oreille moyenne (chez les jeunes enfants);
• tube auditif large, droit, court et situé plus horizontalement;
• fréquence importante d’hypertrophie et d’inflammation chronique de l’amygdale pharyngée;
• pneumatisation incomplète de l'os temporal.

De plus, il est nécessaire de prendre en compte la défaillance des mécanismes immunitaires du corps de l'enfant et les états d'immunodéficience physiologique (transitoire) des nouveau-nés.

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Pathogénèse

L'impact des agents pathogènes (virus, bactéries) sur la muqueuse nasale et nasopharyngée lors des maladies respiratoires aiguës déclenche une cascade de modifications morpho-fonctionnelles, qui jouent un rôle clé dans le développement de modifications inflammatoires de l'oreille moyenne et la formation des manifestations cliniques de l'otite moyenne aiguë. Le développement constant de modifications inflammatoires de l'oreille moyenne lors des maladies respiratoires aiguës (cause la plus fréquente d'otite moyenne aiguë) est associé à l'effet néfaste des virus et des bactéries sur l'épithélium cilié des premières sections des voies respiratoires et du conduit auditif. Le rôle principal dans le développement de l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne est joué par les médiateurs pro-inflammatoires, qui contrôlent l'intensité et la direction des réactions immunitaires, et assurent également la mise en œuvre des effets les plus importants de la réaction inflammatoire (augmentation de la perméabilité vasculaire, augmentation de la sécrétion de mucus, migration des leucocytes vers le site de l'inflammation et leur dégranulation, etc.).

Les équivalents cliniques des troubles mentionnés sont l'hyperémie, l'œdème des muqueuses du nez et du nasopharynx, la perturbation des voies physiologiques de transport des sécrétions muqueuses, l'accumulation de sécrétions nasopharyngées au niveau de l'ouverture pharyngée du conduit auditif, la formation d'un reflux nasopharyngé-tubaire et un dysfonctionnement du conduit auditif. Une conséquence naturelle des modifications morphofonctionnelles est une diminution rapide de la pression intratympanique et de la pression partielle d'oxygène dans la caisse du tympan, une perturbation de la circulation de l'air, une transsudation de liquide provenant de la microcirculation, une contamination microbienne des cavités de l'oreille moyenne et le développement constant de modifications inflammatoires aiguës. Dans ces conditions, la surinfection, l'évolution prolongée du processus inflammatoire et la formation de complications augmentent probablement fortement.

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Symptômes otite moyenne aiguë

Les symptômes de l'otite moyenne aiguë se caractérisent par l'apparition de douleurs, de congestion et de bruits auriculaires, une perte auditive et une autophonie. Chez les nouveau-nés et les enfants de moins d'un an, les symptômes suivants sont observés: anxiété, troubles du sommeil, cris, envie de s'allonger sur le côté douloureux, refus de manger et parfois régurgitation. La température corporelle atteint 38 °C et plus. La progression du processus inflammatoire s'accompagne d'une augmentation de la douleur, d'une perte auditive sévère et d'une aggravation des symptômes d'intoxication. Une augmentation persistante de la température (jusqu'à 39-40 °C) est observée, l'enfant devient apathique, ne réagit pas aux jouets, refuse de manger et présente une agitation nocturne et des cris. À ce stade de l'otite moyenne aiguë, l'agitation peut faire place à l'adynamie, les régurgitations deviennent plus fréquentes, des vomissements « injustes » apparaissent, des contractions musculaires et des convulsions de courte durée peuvent survenir. Les modifications otoscopiques se caractérisent par une hyperémie prononcée et un bombement du tympan, provoqués par la pression de l'exsudat.

Sous l'effet de la pression et de l'activité protéolytique de l'exsudat, le tympan s'amincit et se perfore, provoquant un écoulement purulent. Dans ce cas, l'intensité de la douleur diminue, la température baisse progressivement et les symptômes d'intoxication disparaissent. La perte auditive persiste. Après l'élimination du pus du conduit auditif externe, l'otoscopie révèle souvent un « réflexe pulsatile »: un écoulement saccadé (pulsatile) de pus depuis la caisse du tympan à travers une petite perforation du tympan. Plus tard, avec une évolution favorable du processus inflammatoire, on observe une diminution et une disparition de l'écoulement purulent, et l'état général du patient se normalise. L'otoscopie révèle l'absence d'exsudat dans le conduit auditif externe, une hyperémie résiduelle, une infiltration des vaisseaux du tympan et une petite perforation, qui se referme spontanément dans la plupart des cas. Avec une évolution favorable de la maladie, l'audition est progressivement restaurée.

L'évolution atypique de l'otite moyenne aiguë n'est pas rare. Dans certains cas, l'inflammation aiguë de l'oreille moyenne peut s'accompagner d'une absence de douleur, d'une réaction thermique prononcée et de la présence d'un tympan trouble et légèrement épaissi, avec des repères d'identification mal définis. Dans d'autres cas, on observe une augmentation rapide de la température (jusqu'à 39-40 °C), une douleur intense dans l'oreille, une hyperémie prononcée du tympan, une augmentation rapide de l'intoxication, l'apparition de symptômes neurologiques (vomissements, symptômes de Kernig, de Brudzinsky), des signes de mastoïdite et d'autres complications otogènes. Malgré l'évolution favorable de l'otite moyenne aiguë dans la plupart des cas, la probabilité de développer des complications otogènes est élevée. Ceci est dû en grande partie à l'insuffisance de la réponse immunitaire chez les jeunes enfants, aux caractéristiques structurelles de l'oreille moyenne liées à l'âge, ainsi qu'à la pathogénicité et à la virulence de la microflore étiologiquement significative.

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Étapes

L'otite moyenne aiguë se caractérise par une certaine séquence de développement du processus pathologique et des symptômes. D'un point de vue pratique, il convient de distinguer trois stades de l'évolution typique de l'otite moyenne aiguë.

Stade I de l'inflammation catarrhale

Ce stade se caractérise par des plaintes de douleurs auriculaires, une augmentation de la température corporelle et une baisse de l'audition; l'examen révèle une rétraction et une infiltration des vaisseaux (hyperémie) du tympan. L'état général (faiblesse, malaise, etc.) est largement déterminé par la gravité des symptômes de la maladie respiratoire aiguë.

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Stade II de l'inflammation purulente

• a) Non perforante. Les patients constatent une augmentation de la douleur, un malaise, une faiblesse, une hyperthermie accrue et une baisse marquée de l'audition. L'examen révèle une protrusion et une hyperémie intense du tympan.
• b) perforante. Ce stade se caractérise par la présence d'un exsudat purulent dans le conduit auditif externe, un « réflexe pulsatile », une diminution de la douleur, une baisse de la température et une diminution de la gravité des symptômes d'intoxication.

Étape III de la résolution du processus

Résultats possibles:

• récupération (restauration de l’intégrité du tympan et de la fonction auditive);
• chronologie du processus;
• formation de complications otogènes (mastoïdite, labyrinthite tympanogène, etc.).

Diagnostics otite moyenne aiguë

Le diagnostic d'otite moyenne aiguë dans les cas typiques est généralement simple et repose sur l'analyse des symptômes et des informations anamnestiques (douleurs auriculaires, congestion, sensation de bruit dans l'oreille, perte auditive). Chez les jeunes enfants, les douleurs auriculaires aiguës s'accompagnent d'anxiété et d'hyperkinésie.

Diagnostics de laboratoire

Une leucocytose neutrophile et une augmentation de la VS sont détectées dans le sang périphérique.

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Diagnostic instrumental

Selon le stade de l'otite moyenne aiguë, l'otoscopie peut révéler une rétraction et une mobilité limitée du tympan avec injection vasculaire (inflammation catarrhale de stade I); une hyperémie prononcée et un bombement du tympan provoqués par la pression de l'exsudat (inflammation purulente de stade IIa); un « réflexe pulsatoire », qui est un écoulement saccadé (pulsé) de pus de la cavité tympanique à travers une petite perforation du tympan dans le conduit auditif externe (inflammation purulente de stade IIb).

Lors de l'examen des patients atteints d'otite moyenne aiguë, il convient de garder à l'esprit la forte probabilité de développer diverses complications. À cet égard, il convient d'être attentif à la présence (ou à l'absence) de signes tels qu'une peau pâteuse dans la région rétro-auriculaire, un pli rétro-auriculaire lisse, une protrusion du pavillon de l'oreille, un gonflement (fluctuation) dans la région rétro-auriculaire (antrite, mastoïdite); une asymétrie faciale (névrite otogène du nerf facial); des symptômes méningés (méningite otogène, etc.).

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Une indication de consultation avec d'autres spécialistes (neurologue, neurochirurgien, ophtalmologue, etc.) est une évolution compliquée d'otite moyenne aiguë.

Traitement otite moyenne aiguë

Les objectifs du traitement de l'otite moyenne aiguë sont: la régression des modifications inflammatoires de l'oreille moyenne, la normalisation de l'audition et de l'état général du patient, la restauration de la capacité de travail.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation sont l'âge du patient inférieur à deux ans, ainsi que, quel que soit l'âge, une évolution sévère et/ou compliquée d'une otite moyenne aiguë.

Traitement non médicamenteux

Les méthodes d'influence physiothérapeutiques ont un effet anti-inflammatoire et analgésique aux stades initiaux du développement du processus inflammatoire dans l'oreille moyenne: sollux, UHF, compresse chauffante sur la région parotidienne.

Traitement médicamenteux

Au premier stade de la maladie, il est recommandé de prescrire des gouttes auriculaires à effet anti-inflammatoire et analgésique local, des vasoconstricteurs intranasaux (décenseurs), qui assurent la restauration de la respiration nasale et la perméabilité du tube auditif.

L'efficacité des antibiotiques topiques contre les calculs auriculaires dans l'otite moyenne aiguë doit être confirmée. Ceci est dû, tout d'abord, au fait que, lorsqu'une solution antibiotique est instillée dans le conduit auditif externe, sa concentration dans l'oreille moyenne n'atteint pas les valeurs thérapeutiques. De plus, il convient de garder à l'esprit le risque de complications au niveau de l'oreille interne lors de l'utilisation de gouttes contenant des antibiotiques ototoxiques.

En présence de modifications inflammatoires de la cavité nasale, il est conseillé de rincer soigneusement le nez avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et d'évacuer (aspirer) les sécrétions nasales.

Les médicaments antipyrétiques sont utilisés lorsque la température atteint 39 °C et plus.

L'antibiothérapie systémique est indiquée dans tous les cas d'otite moyenne aiguë modérée à sévère, ainsi que chez les enfants de moins de 2 ans et les patients immunodéprimés. Dans les cas légers [absence de symptômes prononcés d'intoxication, de syndrome douloureux, d'hyperthermie (jusqu'à 38 °C)], les antibiotiques peuvent être évités. Cependant, en l'absence d'amélioration de l'évolution de la maladie dans les 24 heures, une antibiothérapie doit être utilisée. Dans l'antibiothérapie empirique de l'otite moyenne aiguë, il convient de privilégier les médicaments dont le spectre d'action couvre la résistance des agents pathogènes les plus probables. De plus, un antibiotique à concentration efficace doit s'accumuler au site de l'inflammation, avoir un effet bactéricide, être sûr et bien toléré. Il est également important que les antibiotiques oraux aient de bonnes propriétés organoleptiques et soient faciles à doser et à administrer.

Dans le traitement antibactérien empirique de l'otite moyenne aiguë, le médicament de choix est l'amoxicilline. Les macrolides modernes sont des médicaments alternatifs (prescrits en cas d'allergie aux bêta-lactamines). En l'absence d'efficacité clinique dans les 2 jours, ainsi que chez les patients ayant reçu des antibiotiques au cours du mois précédent, il est conseillé de prescrire l'association amoxicilline-acide clavulanique. Les céphalosporines de générations II-III constituent des médicaments alternatifs.

Dans les cas légers et modérés, des antibiotiques oraux sont indiqués. Dans les cas graves et compliqués, l'antibiothérapie doit être instaurée par voie parentérale. Une fois l'état du patient amélioré (après 3 à 4 jours), il est recommandé de passer à l'administration orale (antibiothérapie dite par paliers).

La durée du traitement antibactérien dans les cas simples est de 7 à 10 jours. Chez les enfants de moins de 2 ans, ainsi que chez les patients présentant des antécédents médicaux complexes, une évolution sévère de la maladie ou des complications otogènes, la durée du traitement antibiotique peut être portée à 14 jours ou plus.

Il est nécessaire d'évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie après 48 à 72 heures. En l'absence d'amélioration lors d'une otite moyenne aiguë, un changement d'antibiotique est nécessaire.

Un élément important de la correction pathogénique des modifications de la membrane muqueuse du tube auditif et des cavités de l'oreille moyenne est la limitation de l'action des médiateurs pro-inflammatoires; à cette fin, le fenspiride peut être prescrit.

Traitement chirurgical de l'otite moyenne aiguë

En l'absence de perforation spontanée du tympan chez les patients présentant une otite moyenne aiguë purulente (otite moyenne aiguë, stade IIa), une hyperthermie croissante (persistante) et des signes d'intoxication, une paracentèse du tympan est indiquée.

Les périodes approximatives d'incapacité de travail en cas de maladie non compliquée sont de 7 à 10 jours, en présence de complications - jusqu'à 20 jours ou plus.

Gestion ultérieure

En cas d'otite moyenne aiguë récurrente, un examen du nasopharynx est indiqué pour évaluer l'état de l'amygdale pharyngée, éliminer une obstruction nasale et des troubles de la ventilation du conduit auditif associés à des végétations adénoïdes. Une consultation avec un allergologue et un immunologiste est également nécessaire.

Les informations destinées au patient doivent contenir des recommandations sur la bonne mise en œuvre des prescriptions médicales et des manipulations (utilisation de gouttes auriculaires, lavage nasal) à domicile, ainsi que des mesures de prévention du rhume.

La prévention

La prévention primaire de l'otite moyenne aiguë consiste à prévenir les maladies respiratoires aiguës. La mise en œuvre de mesures sanitaires et hygiéniques visant à prévenir l'hypothermie, à respecter les règles d'hygiène personnelle et à renforcer l'organisme est essentielle.

La prévention secondaire est un ensemble de mesures visant à prévenir l'aggravation des maladies chroniques des voies respiratoires supérieures, à restaurer les mécanismes physiologiques de la respiration nasale et la fonction de ventilation du conduit auditif. Il s'agit principalement des patients présentant des troubles des structures anatomiques intranasales, une hypertrophie des amygdales pharyngées, une infection focale chronique des sinus paranasaux et des amygdales palatines. À cet égard, l'élimination rapide des foyers d'infection chronique (caries, amygdalites, sinusites), la correction du déficit immunitaire et d'autres troubles systémiques sont d'une importance capitale.

Un rôle important est joué par les examens médicaux, les examens médicaux systématiques, le niveau de sensibilisation des patients aux causes et aux manifestations cliniques de l'otite moyenne aiguë et aux complications possibles de cette maladie.

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Prévoir

Le pronostic d'une otite moyenne aiguë non compliquée et correctement traitée est favorable. En présence de complications ou de maladies concomitantes, le pronostic dépend de la prévalence du processus, de la gravité de l'état du patient, du degré de compensation des maladies concomitantes, ainsi que de la rapidité et de l'adéquation des mesures thérapeutiques.

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