La tuberculose chez les personnes âgées et les seniors

L'identification de la tuberculose chez les personnes âgées et séniles est dictée par les particularités des processus physiologiques et pathologiques de ces personnes. Chez ces personnes, la valeur diagnostique de nombreux symptômes diminue souvent, et une association de plusieurs maladies est détectée, se manifestant par un syndrome d'aggravation mutuelle des maladies, ce qui nécessite le recours à des approches thérapeutiques non conventionnelles.

Selon la classification moderne des groupes d'âge de la population, les personnes âgées de 65 à 75 ans sont considérées comme âgées de 65 à 75 ans, les personnes âgées de 75 à 85 ans sont considérées comme séniles; les personnes de plus de 85 ans sont appelées foies longs.

Dans les pays développés, la tuberculose touche principalement les personnes âgées. Dans les pays en développement, elle touche toutes les tranches d'âge de manière égale.

La vieillesse physiologique se caractérise par le dépérissement progressif de l’organisme et une diminution de ses capacités fonctionnelles et réactives, une limitation des ressources énergétiques et une diminution des capacités d’adaptation.

Quelles sont les causes de la tuberculose chez les personnes âgées et séniles?

Chez les personnes âgées, les facteurs de risque de développement de la tuberculose doivent être considérés comme une combinaison de conditions qui réduisent l’immunité:

• maladies chroniques graves,
• situations stressantes.
• l'influence des radiations,
• utilisation à long terme de médicaments à action immunosuppressive.

Les caractéristiques de la tuberculose chez les personnes âgées sont largement déterminées par des changements structurels et fonctionnels dans le système bronchopulmonaire, appelé « poumon sénile », qui comprend

• clairance mucociliaire altérée;
• diminution du nombre de fibres élastiques;
• activité tensioactive diminuée;
• diminution de l'activité des macrophages alvéolaires.

Dans tous les éléments des organes respiratoires - le parenchyme, les bronches, les vaisseaux sanguins et l'appareil lymphatique - des processus involutifs sont observés.

La réactivation de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques chez les personnes âgées se développe généralement longtemps (plusieurs décennies) après une infection tuberculeuse et est associée à une exacerbation des éléments du complexe primaire. Les études d'AE Rabukhin ont montré que dans les zones de nécrose caséeuse calcifiée, le calcaire est absorbé, les anneaux de Liesegang perdent leur structure caractéristique et des zones d'infiltration lymphoïde et de tubercules épithéliaux apparaissent. Parfois, une réactivation d'un processus spécifique se produit dans la zone de sclérose hilaire résultant de l'involution de foyers tuberculeux et d'une lymphangite. Dans les foyers résiduels posttuberculeux, l'agent causal persiste. En cas de pétrifications massives et multiples, résultant des processus de déminéralisation, typiques des personnes âgées, les sels de calcium sont résorbés, les formes L de l'agent pathogène reviennent à leur forme initiale avec restauration de leur virulence inhérente. Ces processus surviennent souvent en présence de facteurs affaiblissant l'immunité.

La voie exogène de développement de la tuberculose secondaire chez les personnes âgées est moins fréquemment observée, associée à une nouvelle infection (répétée) par Mycobacterium tuberculosis lors d'une surinfection massive répétée.

La tuberculose observée chez les personnes âgées et les personnes âgées est généralement divisée en forme âgée et sénile.

Vieille tuberculose

La tuberculose ancienne débute généralement à un âge jeune ou moyen, dure des années et, en raison de son évolution lente, n'est parfois diagnostiquée qu'à un âge avancé. Ces patients sont suivis pendant une longue période par des spécialistes du réseau de médecine générale, où diverses autres maladies, le plus souvent des affections chroniques non spécifiques de l'appareil respiratoire, sont diagnostiquées. La tuberculose ancienne peut également se développer suite à des défauts de traitement. Les principales formes cliniques de tuberculose ancienne sont les suivantes: fibro-caverneuse, cirrhotique, et plus rarement, l'empyème pleural, décrit en détail au chapitre 18 « Tuberculose de l'appareil respiratoire ».

La tuberculose fibrocaverneuse, ainsi que la tuberculose cirrhotique, chez les personnes âgées peuvent être diagnostiquées à tort comme une bronchite chronique, une bronchectasie avec emphysème et une pneumosclérose.

L'empyème tuberculeux s'accompagne d'une accumulation d'exsudat purulent dans la cavité pleurale. Cette maladie se développe avec une nécrose caséeuse étendue de la plèvre, due à la rupture d'une cavité pleurale avec formation d'une fistule bronchopleurale, ou comme complication d'une intervention chirurgicale pour tuberculose active. Cette forme survient chez les patients âgés ayant subi des traitements antérieurs tels qu'un pneumothorax artificiel, un oléothorax et d'autres manipulations appelées éléments de chirurgie mineure. Actuellement, le nombre de ces patients a considérablement diminué. Cependant, l'empyème pleural peut également se caractériser par une évolution « froide », sans intoxication prononcée. Les principaux symptômes sont une dyspnée croissante, une cyanose et une tachycardie. Les erreurs diagnostiques de cette forme sont le plus souvent observées lorsque l'empyème se développe longtemps après la guérison d'une tuberculose active.

Le diagnostic radiologique de la tuberculose ancienne chez le sujet âgé est considérablement compliqué par la présence de modifications post-inflammatoires (non spécifiques et spécifiques) pulmonaires, telles que des zones de compaction pleurale, des zones cirrhotiques d'obscurcissement, une congestion et des modifications physiologiques liées à l'âge. Ainsi, en raison du vieillissement des structures bronchopulmonaires et osseuses et de leur compaction, l'image radiologique de la tuberculose chez le sujet âgé est masquée par un motif pulmonaire déformé et excessif, un emphysème, des parois bronchiques, des vaisseaux sanguins et des fragments osseux fortement contrastés. L'image sommative de ces modifications pulmonaires simule une dissémination focale inexistante sur la radiographie, ou inversement, masque de petites modifications focales disséminées. En cas d'emphysème sévère, les cavités tuberculeuses deviennent moins contrastées. Les signes suivants peuvent être attribués aux caractéristiques de la tuberculose ancienne:

• les patients atteints de tuberculose de longue durée sont généralement asthéniques;
• du côté affecté, il y a un retard dans la respiration thoracique;
• la trachée et les organes médiastinaux sont déplacés vers le côté affecté;
• dans les poumons, en plus des signes de tuberculose caractéristiques de l'une ou l'autre forme chronique, on observe une fibrose prononcée, des modifications pneumosclérotiques, un emphysème, une bronchectasie;
• Chez les personnes ayant été traitées dans le passé par pneumothorax artificiel, une pleuropneumocirrhose peut se développer après 20 ans ou plus, accompagnée d'un essoufflement sévère:
• les patients atteints d’une tuberculose ancienne présentent divers dysfonctionnements hépatiques qui potentialisent le développement d’hémoptysie et d’hémorragie pulmonaire;
• les tests tuberculiniques dans la tuberculose ancienne sont généralement positifs, mais cela n'a pas beaucoup de valeur diagnostique différentielle;
• La détection de Mycobacteria tuberculosis par microscopie et culture est décisive pour établir un diagnostic; le pourcentage de résultats positifs de mycobactéries dépend de l'exactitude et de la durée du recueil des expectorations et de la fréquence des études (au moins 3 fois par microscopie et culture).

L'évolution de la tuberculose ancienne est généralement compliquée par la pathologie suivante:

• insuffisance de la respiration externe et de la circulation sanguine;
• symptômes d'une maladie cardiaque pulmonaire chronique;
• développement de bronchectasies;
• tendance à l’hémoptysie et à l’hémorragie pulmonaire;
• amylose des organes internes.

Tuberculose sénile

La tuberculose sénile est généralement définie comme une tuberculose qui se développe chez les personnes âgées suite à une réactivation du processus dans des zones de modifications pulmonaires post-tuberculeuses ou de foyers dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques: médiastinaux, paratrachéaux, trachéobronchiques et bronchopulmonaires. La tuberculose sénile se caractérise par la triade de symptômes suivante: toux avec expectorations, essoufflement et troubles circulatoires. L'hémoptysie et les douleurs thoraciques sont beaucoup plus rares. Ni chaque symptôme pris séparément ni leur combinaison ne permettent de poser un diagnostic fiable de tuberculose.

Dans la vieillesse et l'âge sénile, on observe les caractéristiques suivantes:

• il y a une infection générale des personnes appartenant à ces groupes;
• on note une forte proportion d’individus présentant des modifications majeures post-tuberculeuses du système bronchopulmonaire (les soi-disant « enfants de la guerre »);
• la réactivation de la tuberculose survient après une longue période de temps (plusieurs décennies);
• la réversion des formes L de Mycobacterium tuberculosis en véritables mycobactéries dans d'anciens foyers se produit avec un tableau clinique particulier sous la forme de pneumonies récurrentes, parfois migratrices, qui répondent bien au traitement avec des médicaments à large spectre;
• il est possible d'isoler des mycobactéries typiques de la tuberculose en l'absence de signes évidents de lésions des bronches visibles, causées par des microperforations bronchonodulaires;
• Le plus souvent, une lésion spécifique des bronches est observée: un patient sur deux développe une endobronchite fistuleuse;
• la dissémination dans les poumons est observée 3 fois plus souvent que chez les jeunes, présente souvent des caractéristiques de tuberculose miliaire et survient sous le couvert d'une pneumonie, d'une autre pathologie bronchopulmonaire non spécifique ou d'une carcinose;
• Outre les poumons, des lésions simultanées ou séquentielles du foie, de la rate, des os, du système génito-urinaire et d’autres organes sont possibles;
• Le plus souvent, on observe une tuberculose du larynx, qui est parfois détectée beaucoup plus tôt que la tuberculose des poumons;
• les exsudats pleuraux sont causés à la fois par une pleurésie spécifique plus fréquente et par une pathologie oncologique et cardiaque, et le diagnostic différentiel de la tuberculose implique une utilisation plus large de la biopsie pleurale;
• la forme clinique prédominante est la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, définie comme tuberculose secondaire, génétiquement liée à l'infection primaire;
• beaucoup moins fréquemment que chez les jeunes, une tuberculose focale se développe, qui est une conséquence de la réactivation endogène d'anciennes modifications résiduelles (foyers de Simon);
• Au cours de la dernière décennie, on a observé une augmentation des formes bacillaires généralisées de tuberculose, avec un début imperceptible et des symptômes cliniques effacés ou des formes aiguës à progression rapide comme la pneumonie caséeuse;
• la pneumonie caséeuse chez les personnes âgées peut être le résultat d'une réactivation endogène d'anciens foyers de tuberculose avec une immunité réduite, des maladies concomitantes ou combinées graves, un traitement à long terme par corticostéroïdes, une chimiothérapie antitumorale, des rayons X et une radiothérapie, ainsi que dans des situations de stress sévère et de famine;
• l'emphysème, la pneumosclérose, les altérations cicatricielles des poumons et de la plèvre masquent les signes de la tuberculose active et ralentissent les processus réparateurs;
• Les examens endoscopiques sont d’une grande importance pour établir un diagnostic;
• La tuberculose est souvent associée à diverses maladies concomitantes et survient souvent avec une décompensation des maladies sous-jacentes, ce qui complique considérablement le diagnostic rapide de la tuberculose, complique le traitement du patient dans son ensemble et aggrave le pronostic de la maladie.

AG Khomenko (1996) divise conditionnellement les manifestations cliniques de la tuberculose dans les groupes d'âge plus avancés en 2 variantes principales de l'évolution de la maladie:

• avec des manifestations prononcées d'intoxication générale, toux avec production d'expectorations, parfois hémoptysie, douleur dans la poitrine;
• avec des manifestations cliniques rares chez les patients atteints de formes mineures de tuberculose et même d'un processus tuberculeux progressif, le plus souvent associé dans de tels cas à d'autres maladies caractérisées par la dominance des symptômes de la maladie associée à la tuberculose.

Traitement médicamenteux de la tuberculose chez les personnes âgées et séniles

Le traitement de la tuberculose chez les personnes âgées nécessite l'adhésion aux approches généralement acceptées de la chimiothérapie antituberculeuse. Cependant, la plupart des patients ne terminent pas la chimiothérapie standard et, à chaque étape du traitement, des schémas thérapeutiques individualisés doivent être utilisés, incluant le traitement des maladies concomitantes. C'est pourquoi la polymédication est inévitable. Dans certains cas, les maladies concomitantes progressent et prennent le rôle de maladie primaire ou concurrente.

Il est nécessaire de prendre en compte les modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie des médicaments. Chez les patients âgés, l'absorption de la plupart des antibactériens ne change pas, mais avec l'âge, le métabolisme des médicaments principalement métabolisés par le foie diminue: isoniazide, éthionamide, pyrazinamide, rifampicine. Les doses d'antibactériens dont la voie d'élimination est principalement rénale (par exemple, les aminosides) doivent être ajustées, car le niveau de filtration glomérulaire diminue avec l'âge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]