Pyélonéphrite chez l'enfant

La pyélonéphrite infantile est un cas particulier d'infection urinaire (IU). Toutes les IU ont en commun la prolifération et la multiplication bactérienne dans les voies urinaires.

Les infections urinaires sont les deuxièmes plus fréquentes après les maladies respiratoires infectieuses. Environ 20 % des femmes en souffrent au moins une fois dans leur vie. La maladie est souvent récidivante (plus de 50 % des cas chez les filles et environ 30 % chez les garçons). Les infections urinaires se caractérisent par des lésions:

• voies urinaires inférieures - cystite, urétrite;
• supérieure - pyélonéphrite.

La pyélonéphrite est une inflammation microbienne aiguë ou chronique non spécifique de l'épithélium du bassinet du système caliciel et de l'interstitium des reins avec atteinte secondaire des tubules, des vaisseaux sanguins et lymphatiques au cours du processus.

La pyélonéphrite chez l'enfant est le type d'infection urinaire le plus grave selon le pronostic; elle nécessite un diagnostic rapide et un traitement adéquat, car lorsque l'interstitium rénal est impliqué dans le processus inflammatoire, il existe un risque de sclérose et de développement de complications redoutables (insuffisance rénale, hypertension artérielle).

Il est difficile de déterminer la véritable proportion de pyélonéphrites infantiles parmi l'ensemble des infections urinaires, car il est impossible de déterminer avec précision la localisation du processus inflammatoire chez près d'un quart des patients. La pyélonéphrite, comme les infections urinaires en général, survient à tous les âges: au cours des trois premiers mois de vie, elle est plus fréquente chez les garçons et, à un âge plus avancé, environ six fois plus fréquente chez les filles. Cela est dû aux caractéristiques structurelles de l'appareil génito-urinaire féminin, qui facilitent la colonisation de l'urètre par des micro-organismes et la propagation ascendante de l'infection: la proximité de l'orifice externe de l'urètre avec l'anus et le vagin, sa courte longueur et son diamètre relativement important, ainsi que le mouvement rotatoire particulier de l'urine à l'intérieur.

L'incidence de la pyélonéphrite est caractérisée par trois pics d'âge:

• petite enfance (jusqu'à environ 3 ans) - la prévalence des infections urinaires atteint 12 %;
• jeune âge (18-30 ans) - la plupart des femmes souffrent, la maladie survient souvent pendant la grossesse;
• âge avancé et sénile (plus de 70 ans) - l'incidence de la maladie chez les hommes augmente, ce qui est associé à une plus grande prévalence de la pathologie de la prostate, ainsi qu'à une augmentation de la fréquence des maladies chroniques - facteurs de risque (diabète sucré, goutte).

La pyélonéphrite qui survient dans la petite enfance devient souvent chronique, s’aggravant pendant la puberté, au début de l’activité sexuelle, pendant la grossesse ou après l’accouchement.

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Causes de la pyélonéphrite chez les enfants

La pyélonéphrite infantile est une maladie infectieuse non spécifique, c'est-à-dire qu'elle n'est caractérisée par aucun agent pathogène spécifique. Dans la plupart des cas, elle est causée par des bactéries à Gram négatif; un seul type est généralement détecté dans les urines (la présence de plusieurs bactéries indique souvent une altération de la technique de recueil d'urine).

Escherichia coli (souches dites uropathogènes - 01, 02, 04, 06, 075) - dans 50 à 90 % des cas.

Autres microflores intestinales (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) – moins fréquentes. Parmi les souches de Proteus, les plus pathogènes sont P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri et P. morganii (elles sont détectées chez environ 8 % des enfants atteints de pyélonéphrite). Enterococcus et K. pneumoniae sont détectés à peu près à la même fréquence, et Enterobacter et S. aeruginosa – dans 5 à 6 % des cas (de plus, cet agent pathogène provoque des formes persistantes de pyélonéphrite; il est souvent détecté dans les urines des personnes ayant subi une intervention chirurgicale sur les voies urinaires). Enterobacter cloacae, Citrobacter et Serratia marcescens sont des agents pathogènes typiques des formes nosocomiales de la maladie. Les bactéries à Gram positif (Staphylococcus epidermidis et aureus, Enterococcus) ne sont présentes que chez 3 à 4 % des patients atteints de PN. Compte tenu de ce qui précède, lors de la prescription empirique d'un traitement, on suppose que la pyélonéphrite est causée par des bactéries à Gram négatif.

La pyélonéphrite fongique (par exemple à Candida albicans) est très rare et survient principalement chez les personnes immunodéprimées. La pyélonéphrite non colibacillaire survient principalement chez les enfants présentant des anomalies anatomiques importantes du système urinaire ou après une intervention urologique, un cathétérisme vésical ou urétral. On parle alors d'infection urinaire « compliquée » ou « problématique ». Ainsi, le rôle principal dans le développement de la maladie revient à l'auto-infection avec prédominance de la microflore intestinale, plus rarement à des cocci pyogènes provenant de foyers inflammatoires proches ou distants.

Malgré la grande diversité de micro-organismes pouvant participer au développement du processus inflammatoire rénal, le mécanisme d'action des bactéries sur les organes du système urinaire a été le plus étudié chez E. coli. Sa pathogénicité est principalement associée aux antigènes K et O, ainsi qu'aux fimbriae P.

• L'antigène K (capsulaire), en raison de la présence d'un groupe anionique, empêche la phagocytose efficace, a une faible immunogénicité et est donc mal reconnu par le système de défense (ces facteurs contribuent à l'existence à long terme des bactéries dans le corps).
• L'antigène O fait partie de la paroi cellulaire, possède des propriétés endotoxiniques et favorise l'adhésion des micro-organismes.
• Les fimbriae P sont des filaments mobiles très fins, composés de molécules d'adhésine spécifiques. Grâce à elles, les bactéries se lient aux récepteurs glycolipidiques des cellules épithéliales, ce qui leur permet de pénétrer dans les voies urinaires supérieures, même en l'absence de reflux vésico-urétéral (par exemple, E. coli avec
• Les P-fimbriae sont retrouvés chez 94 % des patients atteints de pyélonéphrite avérée et seulement chez 19 % des patients atteints de cystite).

De plus, la virulence du micro-organisme est déterminée par des facteurs d'adhésion non fimbriaux (facilitent la voie ascendante de pénétration bactérienne), l'hémolysine (provoque l'hémolyse des érythrocytes, favorise la croissance de la colonie bactérienne), les flagelles (assurent la mobilité des bactéries, jouent un rôle majeur dans le développement de l'infection urinaire hospitalière, en particulier, associée au cathétérisme de la vessie) et le glycocalyx bactérien.

Une étude de la relation entre les facteurs de pathogénicité d'E. coli et l'évolution des infections urinaires chez l'enfant a montré que des bactéries présentant plusieurs facteurs de pathogénicité sont détectées significativement plus souvent dans la pyélonéphrite infantile (88 % des cas) que dans la cystite et la bactériurie asymptomatique (respectivement 60 et 55 %). La pyélonéphrite aiguë est causée par diverses souches d'E. coli, et la pyélonéphrite chronique récurrente est principalement causée par les sérogroupes 0b et 02.

Les bactéries qui peuvent survivre longtemps dans le corps humain sont caractérisées par les propriétés suivantes:

• activité antilysozyme - capacité à inactiver le lysozyme (présent dans tous les types d'entérobactéries et d'E. coli, ainsi que dans 78,5 % des souches de Proteus);
• activité anti-interféron - capacité à inactiver les interférons leucocytaires bactéricides;
• activité anticomplémentaire - la capacité d'inactiver le complément.

De plus, un certain nombre de micro-organismes produisent des bêta-lactamases, qui détruisent de nombreux antibiotiques (en particulier les pénicillines, les céphalosporines de première et deuxième génération).

Lors de l’étude de la pathogénicité des micro-organismes isolés dans diverses formes d’infection urinaire, il a été constaté que les enfants atteints de bactériurie transitoire ont des bactéries peu virulentes dans leurs urines, tandis que ceux atteints de bactériurie transitoire ont des bactéries très virulentes.

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Comment se développe la pyélonéphrite chez un enfant?

Les principales voies de pénétration de l'infection dans le rein sont:

• hématogène - observé dans de rares cas (plus souvent chez les nouveau-nés atteints de septicémie causée par Staphylococcus aureus, moins souvent chez les enfants plus âgés dans le contexte d'infections systémiques avec bactériémie), le développement d'une néphrite embolique (anthrax apostémateux ou rénal) est possible, lorsque les micro-organismes circulants sont retenus dans les glomérules et conduisent à la formation d'abcès dans le cortex;
• ascendant - principal.

Normalement, les voies urinaires sont stériles, à l'exception de l'urètre distal. La colonisation de la muqueuse du bas appareil urinaire est prévenue par plusieurs facteurs:

• protection hydrodynamique (vidange régulière et complète de la vessie) - élimination mécanique des bactéries;
• glycoprotéines qui empêchent la fixation des bactéries à la muqueuse (uromucoïde, qui réagit avec les fimbriae d'E. coli);
• immunité humorale et cellulaire (IgA, IgG, neutrophiles et macrophages);
• pH urinaire bas et fluctuations de son osmolarité.

Chez les garçons, pendant la puberté, la sécrétion de la prostate, qui possède des propriétés bactériostatiques, joue également un rôle protecteur.

Une perturbation transitoire des facteurs de protection locaux peut être la conséquence de troubles de la microcirculation dans la paroi vésicale lors d'une hypothermie ou après une infection virale respiratoire aiguë. En cas de dysfonctionnement neurogène de la vessie, l'accumulation d'urine résiduelle perturbe la protection hydrodynamique et favorise la fixation des bactéries à la muqueuse vésicale et aux uretères.

Les bactéries pénétrant dans les voies urinaires proviennent du côlon, du vagin ou du prépuce. Le risque de pyélonéphrite chez l'enfant augmente donc en cas de dysbactériose intestinale et de maladies inflammatoires des organes génitaux externes. Un traitement antibiotique (par exemple pour les infections respiratoires) peut non seulement entraîner une dysbactériose intestinale, mais aussi une modification de la composition de la microflore vaginale ou du prépuce: suppression des souches saprophytes et apparition de bactéries uropathogènes. La constipation prédispose également à une altération de la biocénose intestinale chez l'enfant.

Un rôle important dans le développement de la pyélonéphrite chez les enfants est joué par:

• l'obstruction initialement existante à l'écoulement de l'urine est mécanique (congénitale - hydronéphrose, valvule urétrale; acquise - lithiase urinaire ou néphropathie dysmétabolique avec cristallurie, conduisant à une micro-obstruction au niveau des tubules même sans formation de calculs) ou fonctionnelle (dysfonctionnement neurogène de la vessie);
• Le reflux vésico-urétéral (RVU) est un flux rétrograde d'urine dans les voies urinaires supérieures dû à une défaillance de la jonction vésico-urétérale.

Ainsi, les facteurs de risque de développement d'une pyélonéphrite chez l'enfant comprennent des anomalies anatomiques du système urinaire, une PLR, des troubles métaboliques (principalement une cristallurie persistante d'oxalate ou d'urate), une lithiase urinaire et un dysfonctionnement de la vessie.

Cependant, pour le développement d'un processus inflammatoire microbien dans les reins, outre les facteurs mentionnés, l'état du système immunitaire est important. Il a été établi que la survenue d'infections urinaires est favorisée par un déficit en IgA sécrétoires, ainsi que par des modifications du pH vaginal, un déséquilibre hormonal, des infections et des intoxications récentes. Chez les enfants ayant eu des infections urinaires en période néonatale, on observe souvent des maladies inflammatoires purulentes concomitantes, une dysbiose intestinale, une encéphalopathie hypoxique et des signes d'immaturité morphofonctionnelle. Les infections virales respiratoires aiguës fréquentes, le rachitisme, la dermatite atopique, l'anémie ferriprive et la dysbiose intestinale sont typiques chez les enfants ayant développé une pyélonéphrite entre 1 mois et 3 ans.

Dans le développement d'une pyélonéphrite avec pénétration ascendante du pathogène, on distingue plusieurs stades. Initialement, les parties distales de l'urètre sont infectées. Plus tard, l'infection se propage à la vessie, d'où les bactéries pénètrent le bassinet et le tissu rénal (en grande partie grâce à la PLR) et les colonisent. Les micro-organismes ayant pénétré le parenchyme rénal provoquent un processus inflammatoire (qui dépend largement des caractéristiques du système immunitaire de l'organisme). Dans ce processus, on distingue les points suivants:

• production d’interleukine-1 par les macrophages et les monocytes, qui forme une réponse de phase aiguë;
• la libération d’enzymes lysosomales et de superoxyde par les phagocytes, qui endommagent le tissu rénal (principalement les cellules les plus complexes structurellement et fonctionnellement de l’épithélium tubulaire);
• synthèse d'anticorps spécifiques dans les infiltrats lymphocytaires;
• production d'immunoglobulines sériques contre les antigènes O et K des bactéries;
• sensibilisation des lymphocytes aux antigènes bactériens avec une réponse proliférative accrue à leur égard.

La conséquence des processus décrits ci-dessus est une réaction inflammatoire (une infiltration neutrophile avec divers degrés de composante exsudative est caractéristique des stades initiaux, et les lymphohistiocytes prédominent aux stades suivants). L'expérience a montré que dans les premières heures suivant l'entrée des bactéries dans le rein, des processus similaires à ceux observés lors d'un choc pulmonaire se produisent: activation des composants du complément, entraînant l'agrégation plaquettaire et granulocytaire; lésions tissulaires cytolytiques (directes et médiées par des médiateurs de l'inflammation). Les processus décrits conduisent à une nécrose ischémique du tissu rénal dans les 48 heures suivant la maladie. Le tissu ainsi endommagé est facilement infecté par les bactéries et, à terme, des microabcès apparaissent. Sans traitement adéquat, le débit sanguin rénal diminue et le volume du parenchyme fonctionnel diminue. Au cours de l'évolution chronique du processus, on observe la synthèse d'anticorps « antirénaux » et la formation de lymphocytes T tueurs spécifiques sensibilisés au tissu rénal. En fin de compte, la mort progressive des néphrons peut conduire à une sclérose interstitielle et au développement d’une maladie rénale chronique (MRC).

Anatomie pathologique

La pyélonéphrite aiguë chez les enfants peut se présenter sous la forme d’une inflammation purulente ou séreuse.

Inflammation purulente. Les bactéries (le plus souvent des staphylocoques), ayant pénétré le rein, trouvent des conditions favorables à leur reproduction dans les zones hypoxiques. Les produits de leur activité vitale endommagent l'endothélium vasculaire, ce qui entraîne la formation de thrombus, et les thrombus infectés dans les vaisseaux du cortex provoquent des infarctus suivis de suppuration. La formation de:

• multiples petits foyers - néphrite apostémateuse (pustuleuse);
• grands abcès dans n'importe quelle zone du cortex - anthrax rénal;
• abcès périrénal - paranéphrite.

Inflammation séreuse (la plupart des cas de pyélonéphrite): œdème et infiltration leucocytaire de l'interstitium. Des cellules multinucléées sont présentes dans les zones œdémateuses et dans la lumière des tubules. Les glomérules sont généralement inchangés. L'inflammation affecte le rein de manière inégale, et les zones affectées peuvent être adjacentes à du tissu sain. Les zones d'infiltration sont principalement situées autour des tubules collecteurs, bien qu'on les retrouve parfois dans le cortex. Le processus se termine par une cicatrisation, ce qui permet de parler d'irréversibilité des modifications, même en cas de pyélonéphrite aiguë.

Pyélonéphrite chronique chez l'enfant. Les modifications se manifestent principalement par une infiltration inégale de cellules mononucléées et une sclérose focale du parenchyme. En période d'exacerbation, un exsudat contenant des cellules multinucléées est retrouvé dans l'interstitium. Le processus se termine par l'atrophie des tubules et leur remplacement par du tissu conjonctif. Dans la pyélonéphrite chronique, les glomérules sont également touchés (la principale cause de leur ischémie et de leur mort est une lésion vasculaire lors d'une inflammation de l'interstitium).

À mesure que la pyélonéphrite progresse, une sclérose interstitielle se développe, c'est-à-dire une prolifération de tissu conjonctif dans l'interstitium, ce qui entraîne également une cicatrisation des glomérules et une diminution progressive de la fonction rénale. L'un des principaux signes de la pyélonéphrite, qui la distingue des autres lésions tubulo-interstitielles, est l'altération de l'épithélium des calices et du bassinet: signes d'inflammation aiguë (œdème, altération de la microcirculation, infiltration de neutrophiles) ou chronique (infiltration lymphohistiocytaire, sclérose).

Symptômes de la pyélonéphrite chez les enfants

La pyélonéphrite chez les enfants étant une maladie infectieuse, elle se caractérise par les symptômes suivants:

• infection générale - augmentation de la température corporelle jusqu'à 38 °C, frissons, intoxication (maux de tête, vomissements, perte d'appétit), douleurs musculaires et articulaires possibles;
• local - miction douloureuse fréquente lorsque l'infection se propage de manière ascendante (lorsque la muqueuse de la vessie est impliquée dans le processus inflammatoire), douleur dans l'abdomen, le côté et le bas du dos (elles sont causées par l'étirement de la capsule rénale avec œdème du parenchyme).

Au cours de la première année de vie, les symptômes infectieux généraux prédominent dans le tableau clinique. Les nourrissons atteints de NP présentent souvent des régurgitations et des vomissements, une perte d'appétit, des selles irrégulières et une peau gris pâle; des signes de neurotoxicose et des symptômes méningés peuvent apparaître avec une forte fièvre. Les enfants plus âgés se plaignent de douleurs abdominales dans 2/3 des cas, généralement dans la région périombilicale (irradiant de l'organe malade au plexus solaire). La douleur peut irradier le long de l'uretère jusqu'à la cuisse et l'aine. Le syndrome douloureux est généralement léger ou modéré, son aggravation étant notée en cas d'atteinte du tissu périrénal par le processus inflammatoire (dans le cas relativement rare de la NP staphylococcique) ou de troubles de l'écoulement urinaire.

L'exacerbation de la pyélonéphrite chronique chez l'enfant se manifeste parfois par des symptômes peu marqués. Dans ce dernier cas, seule une anamnèse ciblée permet d'identifier des plaintes de douleurs lombaires légères, des épisodes de fièvre subfébrile non motivée, des troubles urinaires latents (envies impérieuses, parfois énurésie). Souvent, les seules plaintes concernent des manifestations d'asthénie infectieuse: pâleur, fatigue accrue, diminution de l'appétit; chez les jeunes enfants, perte de poids et retard de croissance.

Le syndrome œdémateux n'est pas typique de la pyélonéphrite. Au contraire, lors des périodes d'exacerbation, des signes d'exsicose sont parfois observés, dus à la perte de liquide due à la fièvre et aux vomissements, ainsi qu'à une diminution de la concentration rénale et à une polyurie. Néanmoins, une légère opacité des paupières est parfois perceptible le matin (elle est due à des troubles de l'équilibre hydro-électrolytique).

La pression artérielle dans la pyélonéphrite aiguë ne change pas (contrairement à l'apparition d'une glomérulonéphrite aiguë, qui survient souvent avec son augmentation). L'hypertension artérielle (HA) accompagne et complique principalement la PN chronique en cas de néphrosclérose et de déclin progressif de la fonction organique (dans ces cas, l'HA est souvent persistante et peut acquérir un caractère malin).

En général, les symptômes de la pyélonéphrite chez les enfants ne sont pas très spécifiques et les symptômes de laboratoire, en particulier les modifications de l'analyse générale des urines et les résultats de l'examen bactériologique, jouent un rôle décisif dans son diagnostic.

Classification de la pyélonéphrite chez l'enfant

Il n'existe pas de classification unique de la pyélonéphrite à l'échelle mondiale. Selon la classification de 1980 adoptée en pédiatrie nationale, on distingue les formes suivantes de pyélonéphrite:

• primaire;
• Secondaire – se développe dans le contexte d'une pathologie existante des organes du système urinaire (anomalies congénitales, dysfonctionnement neurogène de la vessie, PLR), de troubles métaboliques avec formation de cristaux ou de calculs dans les urines (oxalurie, uraturie, etc.), ainsi que d'états d'immunodéficience congénitale et de maladies du système endocrinien. Les chercheurs étrangers distinguent la pyélonéphrite obstructive et non obstructive chez l'enfant.

Selon le déroulement du processus, on distingue:

• pyélonéphrite aiguë chez l'enfant;
• La pyélonéphrite chronique chez l’enfant est une maladie prolongée (plus de 6 mois) ou récurrente.

De plus, dans la PN chronique, les exacerbations sont causées par la même souche de bactérie, et si une autre est détectée, la maladie est considérée comme un épisode répété de PN aiguë.

Phases de la pyélonéphrite:

• en cas d’insuffisance rénale aiguë – pic, diminution et rémission;
• dans la PN chronique - exacerbation, rémission incomplète (clinique) (il n'y a pas de signes cliniques et de laboratoire d'activité inflammatoire, mais il y a des changements dans les tests d'urine) et rémission complète (clinique et de laboratoire) (pas de changements dans les tests d'urine).

La classification de toute maladie rénale repose sur une caractérisation de son état fonctionnel. En cas d'insuffisance rénale aiguë ou d'exacerbation d'une insuffisance rénale chronique, la fonction rénale peut être préservée, parfois même partiellement altérée (principalement une altération de la capacité de concentration), et le développement d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique est également possible.

Classification de la pyélonéphrite (Studenikin M.Ya., 1980, complétée par Maidannik VG, 2002)

Forme de pyélonéphrite	Couler	Activité	Fonction rénale
Primaire. Secondaire.	Aiguë. Chronique.	Pic. Affaissement. Rémission incomplète. Rémission complète.	Préservé. Troubles partiels. IRA. IRC
Obstructif. Dysmétabolique. Obstructif-métabolique.

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Conséquences à distance de la pyélonéphrite chez l'enfant

Le taux de récidive de la pyélonéphrite chez les filles au cours de l'année suivant le début de la maladie est de 30 % et peut atteindre 50 % à 5 ans. Chez les garçons, cette probabilité est plus faible, environ 15 %. Le risque de récidive augmente significativement en cas de rétrécissement des voies urinaires ou de troubles urodynamiques. La néphrosclérose survient chez 10 à 20 % des patients atteints d'insuffisance rénale (le risque de développement dépend directement de la fréquence des récidives). L'uropathie obstructive ou le reflux peuvent à eux seuls entraîner la mort du parenchyme du rein atteint, et l'association d'une pyélonéphrite augmente le risque. Selon de nombreuses études, la pyélonéphrite infantile, associée à des anomalies congénitales graves des voies urinaires, est la principale cause de développement d'une IRC terminale. En cas de lésion unilatérale, le rétrécissement du rein peut entraîner le développement d'une hypertension, mais le niveau global de filtration glomérulaire n'en souffre pas, car une hypertrophie compensatoire de l'organe non endommagé se développe (en cas de lésion bilatérale, le risque de développer une insuffisance rénale chronique est plus élevé).

Le pédiatre doit garder à l'esprit que les conséquences à long terme de la pyélonéphrite – hypertension et insuffisance rénale chronique – ne surviennent pas nécessairement pendant l'enfance, mais peuvent se développer à l'âge adulte (et chez les adultes jeunes et valides). Les femmes atteintes de néphrosclérose pyélonéphritique présentent un risque accru de complications de la grossesse, telles que l'hypertension et la néphropathie. Selon plusieurs études, le risque de néphrosclérose augmente avec:

• obstruction des voies urinaires;
• reflux vésico-urétéral;
• récidive fréquente de pyélonéphrite;
• traitement inadéquat des exacerbations.

Signes biologiques de la pyélonéphrite chez l'enfant

La leucocyturie bactérienne est le principal symptôme biologique de l'infection urinaire (détection dans les urines de leucocytes neutrophiles et de bactéries majoritairement présents). Chez la plupart des patients, lors du pic ou de l'exacerbation de la NP, l'examen microscopique du sédiment révèle plus de 20 leucocytes par champ de vision, mais il n'existe pas de lien direct entre leur nombre et la gravité de la maladie.

La protéinurie est soit absente, soit négligeable (< 0,5-1 g/l). Chez l'enfant, la pyélonéphrite n'est pas associée à une altération de la perméabilité de la barrière glomérulaire, mais est causée par un trouble de la réabsorption des protéines dans les tubules proximaux.

Une érythrocyturie de gravité variable peut survenir chez un certain nombre de patients, ses causes sont variées:

• implication de la muqueuse de la vessie dans le processus inflammatoire;
• lithiase urinaire;
• perturbation de l'écoulement sanguin des plexus veineux et leur rupture, qui survient à la suite d'une compression des vaisseaux rénaux au plus fort de l'activité inflammatoire;
• structure rénale anormale (maladie polykystique, anomalies vasculaires);
• nécrose de la papille rénale.

L'hématurie ne sert pas d'argument pour poser un diagnostic de PN, mais elle ne permet pas non plus de le rejeter (dans de tels cas, un examen complémentaire est nécessaire pour en déterminer les causes).

La cylindrurie est un symptôme inconstant: un petit nombre de cylindres hyalins ou leucocytaires sont détectés.

Modifications du pH urinaire

Normalement, la réaction acide de l'urine lors d'une infection urinaire peut se transformer en une réaction fortement alcaline. Cependant, un changement similaire est observé dans d'autres pathologies: consommation importante de produits laitiers et végétaux, insuffisance rénale et lésions des tubules rénaux.

Une diminution de la densité urinaire est un symptôme typique de dysfonctionnement tubulaire dans la pyélonéphrite infantile (diminution de la concentration osmotique). Dans la pyélonéphrite aiguë de l'enfant, ces troubles sont réversibles, tandis que dans la pyélonéphrite chronique, ils sont persistants et peuvent s'associer à d'autres signes de dysfonctionnement tubulaire (glycosurie sur fond de glycémie normale, troubles électrolytiques, acidose métabolique).

Numération globulaire complète

La pyélonéphrite chez l'enfant se caractérise par des modifications inflammatoires (leucocytose neutrophile et augmentation de la VS). Une anémie est possible. La gravité de ces troubles correspond à celle des symptômes infectieux généraux.

Test sanguin biochimique

Ses modifications (augmentation de la concentration de protéine C-réactive, séromuqueuse) reflètent également la gravité de la réaction inflammatoire. Les signes d'altération de la fonction excrétrice d'azote des reins sont rarement détectés dans la pyélonéphrite aiguë de l'enfant, tandis qu'ils dépendent de la gravité de la néphrosclérose dans la pyélonéphrite chronique.

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Étude de l'équilibre acido-basique sanguin

Parfois, une tendance à l'acidose métabolique est notée - une manifestation de toxicose infectieuse et un signe d'altération de la fonction tubulaire rénale.

Examen échographique (échographie)

Lorsqu'elle est pratiquée chez des patients atteints de PN, on observe parfois une dilatation du bassinet, un grossissement du contour de la cupule, une hétérogénéité du parenchyme avec des zones cicatricielles (dans la forme chronique de la maladie). Les symptômes tardifs de la pyélonéphrite chez l'enfant comprennent une déformation du contour du rein et une diminution de sa taille. Contrairement à la glomérulonéphrite, dans la PN, ces processus sont asymétriques.

Lors de l'urographie excrétrice, on observe parfois une diminution du tonus des voies urinaires supérieures, un aplatissement et un arrondissement des angles des voûtes, ainsi qu'un rétrécissement et un allongement des calices. Lorsque le rein est ratatiné, ses contours sont irréguliers, sa taille est réduite et le parenchyme est aminci. Il convient de noter que ces modifications sont non spécifiques: elles sont également observées dans d'autres néphropathies. L'objectif principal des méthodes de visualisation lors de l'examen d'un patient atteint de NP est d'identifier d'éventuelles anomalies congénitales du système urinaire, à l'origine du développement de la maladie.

Échographie Doppler (USDG)

L'étude nous permet d'identifier des perturbations asymétriques du flux sanguin rénal lors du développement de modifications cicatricielles dans les organes.

La néphroscintigraphie statique dans la pyélonéphrite permet d'identifier les zones de tissu non fonctionnel (en cas de maladie aiguë, les modifications indiquées sont réversibles et en cas de maladie chronique, elles sont stables). La détection de modifications asymétriques et irrégulières du parenchyme rénal par échographie Doppler, néphroscintigraphie ou rénographie en PN est importante pour le diagnostic différentiel et le pronostic.

Diagnostic de la pyélonéphrite chez l'enfant

La pyélonéphrite est principalement un diagnostic de laboratoire. Les plaintes du patient et les données d'examen objectives pour la PN sont non spécifiques et peuvent être très rares. Lors du recueil de l'anamnèse, des questions ciblées permettent de clarifier la présence de symptômes tels qu'une augmentation de la température sans symptômes catarrhaux, des épisodes de troubles de la miction et des douleurs abdominales et latérales. Lors de l'examen, il est important de prêter attention aux points suivants:

• pour des signes d’intoxication;
• sur les stigmates de dysembryogenèse (leur grand nombre, ainsi que les anomalies visibles des organes génitaux externes, indiquent une forte probabilité d'anomalies congénitales, y compris du système urinaire);
• pour des modifications inflammatoires des organes génitaux externes (possibilité d'infection ascendante).

Chez les enfants atteints de pyélonéphrite, une douleur peut être détectée à la palpation abdominale le long des uretères ou à la percussion dans l'angle costo-vertébral. Cependant, ces symptômes sont non spécifiques, et même l'absence totale de signes à l'examen physique ne permet pas d'infirmer le diagnostic avant la réalisation d'un examen biologique.

Le but de l'examen d'un patient suspecté de pyélonéphrite:

• confirmer l'infection des voies urinaires par une analyse d'urine générale et un examen bactériologique (c.-à-d.
• identifier la leucocyturie et la bactériurie, clarifier leur gravité et leur évolution dans le temps);
• évaluer l'activité du processus inflammatoire - analyses sanguines générales et biochimiques, détermination des protéines de l'inflammation en phase aiguë;
• évaluer la fonction rénale - déterminer la concentration d'urée et de créatinine dans le sérum sanguin, effectuer le test de Zimnitsky, etc.
• identifier les facteurs prédisposant à la maladie - effectuer des examens visuels du système urinaire, déterminer l'excrétion de sels dans l'urine, des études fonctionnelles des voies urinaires inférieures, etc.

Liste obligatoire des examens pour les personnes suspectées de pyélonéphrite chez l'enfant:

• analyses d'urine générales et quantitatives (selon Kakovsky-Addis et/ou Nechiporenko), il est également conseillé de réaliser une étude de la morphologie du sédiment urinaire (uroleucocytogramme) pour identifier le type prédominant de leucocytes;
• Détermination de la bactériurie. Des tests colorimétriques (avec du chlorure de triphényltétrazolium, du nitrite), basés sur la détection des produits métaboliques de la multiplication bactérienne, permettent d'en évaluer la présence. Cependant, un examen bactériologique, de préférence trois fois, est primordial. Si l'échantillon est prélevé lors de la miction naturelle, la détection de plus de 100 000 corps microbiens dans 1 ml d'urine est considérée comme significative sur le plan diagnostique. Si elle est effectuée lors d'un sondage ou d'une ponction sus-pubienne de la vessie, la détection de ces corps microbiens peut être considérée comme n'importe quel nombre.
• test sanguin biochimique, détermination de la clairance de la créatinine;
• test de Zimnitsky;
• Échographie des reins et de la vessie avec détermination des urines résiduelles.

Méthodes d'examen complémentaires (selon les indications individuelles):

• urographie excrétrice - si une anomalie rénale est suspectée sur la base des données échographiques;
• cystographie - dans les situations où la probabilité de détection de la PLR est élevée (pyélonéphrite aiguë chez les enfants de moins de 3 ans; dilatation du bassinet du rein selon les données échographiques; évolution récurrente de la PN; plaintes de dysurie persistante);
• cystoscopie - réalisée uniquement après cystographie en cas de plaintes persistantes de dysurie, en cas de PLR;
• examen complémentaire de la fonction tubulaire rénale (excrétion urinaire d'ammoniac et d'acides titrables, électrolytes, tests de charge en aliments secs et en eau, détermination de l'osmolarité urinaire);
• des méthodes fonctionnelles d'examen des voies urinaires inférieures (détermination du rythme de la miction, débitmétrie urinaire, cystomanométrie, etc.) sont réalisées en cas de dysurie persistante;
• la détermination de l'excrétion de sels dans l'urine (oxalates, urates, phosphates, calcium) est effectuée lorsque des cristaux de grande taille et agrégés y sont détectés ou lorsque des calculs rénaux sont détectés;
• études de radionucléides (pour clarifier le degré de lésion du parenchyme: scintigraphie avec 231-iodohippurate de sodium; néphroscintigraphie statique avec 99mTc);
• détermination de l'excrétion urinaire de bêta2-microglobuline, un marqueur de lésion tubulaire.

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Diagnostic différentiel de la pyélonéphrite chez l'enfant

En raison du manque de spécificité du tableau clinique de la pyélonéphrite chez l'enfant, le diagnostic différentiel au stade initial (avant les résultats des analyses de laboratoire) est très difficile. Des douleurs abdominales associées à de la fièvre nécessitent souvent d'exclure une pathologie chirurgicale aiguë (le plus souvent une appendicite aiguë). En effet, en cas de fièvre sans signe d'atteinte des voies respiratoires et en l'absence d'autres symptômes locaux évidents, il est nécessaire d'exclure une pyélonéphrite chez l'enfant.

Si des changements sont détectés dans les analyses d'urine, des diagnostics différentiels sont effectués avec les maladies énumérées ci-dessous.

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Glomérulonéphrite aiguë (GNA) avec syndrome néphritique

La leucocyturie est un symptôme fréquent de cette maladie, mais dans les cas typiques, elle est insignifiante et de courte durée. Parfois, notamment au début de la pyélonéphrite aiguë aiguë (AGN), le nombre de neutrophiles dans les urines dépasse le nombre d'érythrocytes (plus de 20 cellules dans le champ visuel). Aucune bactérie n'est détectée dans les urines (leucocyturie abactérienne). Généralement, la disparition des leucocytes des urines est plus rapide que la normalisation de la concentration protéique et la disparition de l'hématurie. La fièvre et la dysurie sont moins fréquentes dans la pyélonéphrite aiguë aiguë (AGN) que dans la pyélonéphrite neurogène (NP). Les deux maladies se caractérisent par des douleurs abdominales et lombaires. Cependant, contrairement à la pyélonéphrite, la pyélonéphrite aiguë aiguë (AGN) se caractérise par des œdèmes et une hypertension.

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Néphrite interstitielle abactérienne (NI)

L'atteinte immunitaire de la membrane basale tubulaire est considérée comme le facteur déterminant de son développement. Elle survient pour diverses raisons: effets toxiques (médicaments, métaux lourds, radiations), modifications métaboliques (altération du métabolisme de l'acide urique ou oxalique), etc. L'atteinte de l'interstitium rénal se développe aussi bien en cas de maladies infectieuses (hépatite virale, mononucléose infectieuse, diphtérie, fièvre hémorragique), que dans la polyarthrite rhumatoïde, la goutte, l'hypertension, et après une transplantation rénale. En cas d'IN, le tableau clinique est également peu abondant et non spécifique, caractérisé par des modifications des analyses biologiques: leucocyturie et signes d'altération de la fonction tubulaire. Cependant, contrairement à la NP, le sédiment urinaire est exempt de bactéries et les lymphocytes et/ou les éosinophiles prédominent.

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Tuberculose des reins

En cas de leucocyturie légère mais persistante, qui ne diminue pas avec l'utilisation d'antibiotiques standards (notamment en cas de résultats négatifs répétés aux examens bactériologiques urinaires), la maladie susmentionnée doit être exclue. L'atteinte rénale est la forme extrapulmonaire la plus fréquente de tuberculose. Comme pour l'insuffisance rénale, elle se caractérise par des douleurs dorsales et une dysurie, des signes d'intoxication, une légère protéinurie et des modifications du sédiment urinaire (apparition de leucocytes et d'un faible nombre d'érythrocytes). Le diagnostic différentiel est compliqué par l'absence de modifications radiologiques spécifiques à la phase précoce (parenchymateuse) de la maladie. Pour établir le diagnostic, une analyse d'urine spécifique est nécessaire afin de détecter la présence de Mycobacterium tuberculosis (non détectée par les méthodes standards).

Infection des voies urinaires inférieures (cystite)

D'après l'analyse d'urine et les données de l'examen bactériologique, les maladies sont pratiquement identiques. Bien que les approches thérapeutiques soient largement similaires, un diagnostic différentiel est nécessaire, d'une part, pour déterminer la durée et l'intensité de l'antibiothérapie et, d'autre part, pour clarifier le pronostic (en cas de cystite, il n'y a pas de risque de lésion du tissu rénal). Les maladies aiguës se distinguent par leur tableau clinique: en cas de cystite, le principal symptôme est une dysurie, avec absence ou légère manifestation de symptômes infectieux généraux (l'épithélium vésical a une capacité de résorption quasi nulle). Par conséquent, une fièvre supérieure à 38 °C et une augmentation de la VS supérieure à 20 mm/h font davantage penser à une pyélonéphrite qu'à une cystite. D'autres arguments en faveur d'une insuffisance rénale aiguë sont des douleurs abdominales et lombaires, ainsi que des troubles transitoires de la concentration rénale.

En cas d'infection urinaire chronique, le tableau clinique des deux maladies est asymptomatique, ce qui complique leur identification et crée un problème de surdiagnostic (toute infection récurrente est définitivement considérée comme une pyélonéphrite chronique). Les signes de dysfonctionnement tubulaire rénal jouent un rôle majeur dans la détermination de l'étendue des lésions. Outre le test de Zimnitsky standard, des tests de charge pour la concentration et la dilution, la détermination de l'osmolarité urinaire, l'excrétion urinaire d'ammoniac, d'acides titrables et d'électrolytes sont indiqués pour leur détection. Une méthode très informative mais coûteuse est la détermination de la teneur en bêta2-microglobuline urinaire (cette protéine est normalement réabsorbée à 99 % par les tubules proximaux, et son excrétion accrue témoigne de leur atteinte). Les études de radionucléides sont également indiquées pour la détection de modifications focales du parenchyme rénal. Il convient de noter que même avec un examen relativement complet, dans près de 25 % des cas, il est difficile de déterminer avec précision l'étendue des lésions.

Maladies inflammatoires des organes génitaux externes

Chez les filles, même une leucocyturie importante (plus de 20 cellules dans le champ visuel), mais sans fièvre, dysurie, douleurs abdominales et sans signes biologiques d'inflammation, laisse toujours penser que les modifications du sédiment urinaire sont dues à une inflammation des organes génitaux externes. Pour confirmer le diagnostic de vulvite dans de tels cas, il est conseillé de prescrire un traitement local et de répéter l'analyse d'urine après la disparition des symptômes, sans se précipiter pour utiliser des antibactériens. Cependant, face aux symptômes mentionnés ci-dessus, même en cas de vulvite évidente, il ne faut pas exclure la possibilité d'une infection ascendante. Des tactiques similaires sont justifiées en cas d'inflammation des organes génitaux chez les garçons.

Traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant

Objectifs du traitement

• Éliminer les bactéries des voies urinaires.
• Soulagement des symptômes cliniques (fièvre, intoxication, dysurie).
• Correction des troubles urodynamiques.
• Prévention des complications (néphrosclérose, hypertension, insuffisance rénale chronique).

Le traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant peut être réalisé en milieu hospitalier ou ambulatoire. Les indications absolues d'hospitalisation sont le jeune âge du patient (moins de 2 ans), une intoxication grave, des vomissements, des symptômes de déshydratation, une bactériémie et une septicémie, ainsi qu'un syndrome douloureux intense. Cependant, dans la plupart des cas, l'hospitalisation d'un patient atteint de pyélonéphrite est principalement motivée par l'impossibilité de réaliser un examen approprié rapidement en ambulatoire. Si cela est possible, les enfants plus âgés présentant une évolution modérée de la maladie peuvent être traités à domicile.

En cas de pyélonéphrite active chez l'enfant, un repos au lit ou un régime modéré est prescrit (selon l'état général). Le traitement diététique vise à préserver l'appareil rénal: limitation des aliments riches en protéines et en extraits, exclusion des cornichons, des épices et du vinaigre, et apport de sel limité à 2-3 g/jour (à l'hôpital, tableau n° 5 selon Pevzner). En cas de pyélonéphrite (sauf cas isolés), il n'est pas nécessaire d'exclure le sel ou les protéines animales de l'alimentation du patient. Une consommation abondante de liquides est recommandée (50 % de plus que la norme pour l'âge).

La principale méthode de traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant est l'antibiothérapie. Le choix du médicament dépend de l'agent pathogène isolé, de la gravité de l'état du patient, de son âge, de ses fonctions rénale et hépatique, des traitements antérieurs, etc. Déterminer la sensibilité des bactéries aux antibiotiques au cas par cas est considéré comme idéal, mais en pratique, en cas d'infection urinaire cliniquement exprimée, le traitement est prescrit de manière empirique dans la plupart des cas (du moins au stade initial). On suppose qu'en cas de pyélonéphrite aiguë survenant hors de l'hôpital, l'agent pathogène le plus probable est E. coli. Si la maladie s'est développée après une intervention chirurgicale ou d'autres manipulations des voies urinaires, la probabilité d'isoler des agents pathogènes « problématiques » (par exemple, Pseudomonas aeruginosa) augmente. Lors du choix des médicaments, privilégier les antibiotiques à action bactéricide plutôt qu'à action statique. Les urines doivent être recueillies pour un examen bactériologique le plus tôt possible, car avec un choix judicieux du médicament, la bactériurie disparaît dès le deuxième ou le troisième jour de traitement.

Outre les exigences générales relatives à un antibiotique (efficacité contre l'agent pathogène suspecté et sécurité d'emploi), lors du traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant, le médicament doit pouvoir s'accumuler dans le parenchyme rénal à des concentrations élevées. Cette exigence est satisfaite par les céphalosporines de générations II à IV, l'amoxicilline + acide clavulanique, les aminosides et les fluoroquinolones. D'autres agents antibactériens (nitrofurantoïne; quinolones non fluorées: acide nalidixique, nitroxoline - 5-NOC; acide pipémidique - paline; fosfomycine) sont excrétés dans l'urine à des concentrations assez élevées. Ils sont donc efficaces contre la cystite, mais ne sont pas utilisés en traitement initial de la pyélonéphrite chez l'enfant. E. coli est résistant aux aminopénicillines (ampicilline et amoxicilline), ce qui les rend déconseillés en traitement initial.

Ainsi, pour le traitement de la pyélonéphrite communautaire, les médicaments de premier choix sont les pénicillines « protégées » (amoxicilline + acide clavulanique – Augmentin, amoxiclav), les céphalosporines de génération II à IV (céfuroxime – Zinacef, céfopérazone – Cefobid, céftazidime – Fortum, etc.). Malgré leur néphrotoxicité et ototoxicité potentielles, les aminosides (gentamicine, tobramycine) conservent leur position, mais leur utilisation nécessite une surveillance de la fonction rénale, ce qui n'est possible qu'en milieu hospitalier. L'aminoside de nouvelle génération – la nétilmicine – présente une faible toxicité, mais est rarement utilisé en raison de son coût élevé. Dans les cas graves de NP (température corporelle de 39 à 40 °C, intoxication grave), les antibiotiques sont d'abord administrés par voie parentérale, puis, lorsque l'état s'améliore, on passe à un médicament du même groupe per os (traitement par paliers). Dans les cas légers, notamment chez les enfants plus âgés, il est possible de prescrire immédiatement un antibiotique par voie orale. En l'absence d'effet clinique ou biologique du traitement dans les 3 à 4 jours, le médicament est changé.

Médicaments antibactériens de premier choix pour administration orale en milieu ambulatoire

Préparation	Dose quotidienne, mg/kg	Fréquence d'utilisation, une fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	20-30	3
Céfixime	8	2
Céftibuten40	9	2
Céfaclor	25	3
Céfuroxime	250-500	2
Céphalexine	25	4

Médicaments antibactériens de première intention à usage parentéral

Préparation	Dose quotidienne, mg/kg	Fréquence d'utilisation, une fois par jour
Amoxicilline + acide clavulanique	2-5	2
Ceftriaxone	50-80	1
Céfotaxime	150	4
Céfazoline	50	3
Gentamicine	2-5	2

Traitement de la pyélonéphrite aiguë communautaire chez l'enfant

Enfants de moins de 3 ans. L'association amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporine de deuxième ou troisième génération ou aminoside est prescrite. L'antibiotique est administré par voie parentérale jusqu'à disparition de la fièvre, puis par voie orale. La durée totale du traitement peut aller jusqu'à 14 jours. À la fin du traitement principal et avant la cystographie, un traitement d'entretien par uroseptiques est prescrit. La cystographie est réalisée chez tous les patients, indépendamment des données échographiques, deux mois après l'obtention de la rémission, car la probabilité de survenue d'une RPL à un âge précoce est très élevée. L'urographie est réalisée en fonction des indications individuelles (suspicion d'obstruction des voies urinaires selon les données échographiques).

Enfants de plus de 3 ans. L'amoxicilline + acide clavulanique, les céphalosporines de génération II-III ou les aminosides sont prescrits. En cas d'état général sévère, l'antibiotique est administré par voie parentérale, puis par voie orale; en cas d'état léger, la prise orale immédiate est autorisée. En l'absence de modification échographique, le traitement est arrêté au bout de 14 jours. Si l'échographie révèle une dilatation du bassinet, un traitement d'entretien par uroseptiques est prescrit après la fin du traitement principal jusqu'à la réalisation d'une cystographie (réalisée 2 mois après l'obtention de la rémission). Une urographie est indiquée en cas de suspicion d'anomalie rénale sur la base des données échographiques.

Médicaments de traitement d’entretien (pris une fois le soir):

• amoxicilline + acide clavulanique - 10 mg/kg;
• cotrimoxazole [sulfaméthoxazole + triméthoprime] - 2 mg/kg;
• furazidine (furagine) - 1 mg/kg.

Traitement de la pyélonéphrite aiguë nosocomiale chez l'enfant

Des médicaments efficaces contre Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter et Klebsiella sont utilisés (aminosides, notamment la nétilmicine; céphalosporines de génération III-IV). Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, norfloxacine), largement utilisées chez l'adulte, présentent de nombreux effets secondaires (notamment sur les zones de croissance cartilagineuse). Elles sont donc exceptionnellement prescrites aux enfants de moins de 14 ans. De plus, selon des indications particulières, dans les cas graves, on utilise des carbapénèmes (méropénème, imipénème), de la pipéracilline + tazobactam, de la ticarcilline + acide clavulanique.

Un traitement par plusieurs antibiotiques est indiqué dans les cas de:

• évolution septique sévère d'une inflammation microbienne (néphrite apostémateuse, anthrax rénal);
• évolution sévère de la pyélonéphrite causée par des associations microbiennes;
• surmonter la résistance multiple des micro-organismes aux antibiotiques, en particulier dans les infections « problématiques » causées par Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella et Citrobacter.

Les combinaisons de médicaments suivantes sont utilisées:

• pénicillines + aminosides « protégés »;
• céphalosporines de génération III-IV + aminosides;
• vancomycine + céphalosporines de génération III-IV;
• vancomycine + amikacine.

La vancomycine est prescrite principalement lorsque la maladie est confirmée comme étant d’origine staphylococcique ou entérococcique.

Le traitement de l'exacerbation de la pyélonéphrite chronique chez l'enfant est réalisé selon les mêmes principes que pour la pyélonéphrite aiguë. En cas d'exacerbation légère, il peut être réalisé en ambulatoire avec la prescription de pénicillines protégées et de céphalosporines de troisième génération par voie orale. Après la disparition des symptômes d'exacerbation de la pyélonéphrite chronique et aiguë, si une obstruction des voies urinaires a été diagnostiquée, un traitement anti-rechute de 4 à 6 semaines ou plus (jusqu'à plusieurs années) est indiqué, sa durée étant déterminée individuellement.

La normalisation de l'urodynamique est le deuxième point le plus important du traitement de la pyélonéphrite chez l'enfant. Chez les enfants de plus de 3 ans, un régime de miction forcée avec vidange de la vessie toutes les 2 à 3 heures (indépendamment de l'urgence urinaire) est recommandé. En cas de pyélonéphrite obstructive ou de PLR, le traitement est réalisé en collaboration avec un chirurgien urologue (il décide du cathétérisme vésical et du traitement chirurgical). En cas de dysfonctionnement neurogène de la vessie (après en avoir précisé le type), un traitement médicamenteux et physiothérapeutique approprié est mis en place. Si des calculs sont détectés, le chirurgien détermine avec lui les indications de leur ablation chirurgicale et corrige les troubles métaboliques par un régime alimentaire, un régime alimentaire adapté et des médicaments (pyridoxine, allopurinol, préparations de magnésium et de citrate, etc.).

Le traitement antioxydant est contre-indiqué en période aiguë; il est prescrit après la disparition de l'activité du processus (5 à 7 jours après le début du traitement antibiotique). La vitamine E est utilisée à la dose de 1 à 2 mg/kg/jour ou de bêta-carotène, 1 goutte par an de vie pendant 4 semaines.

Dans la PN, un dysfonctionnement mitochondrial secondaire des cellules épithéliales tubulaires se produit, par conséquent, l'administration de lévocarnitine, de riboflavine et d'acide lipoïque est indiquée.

Un traitement immunocorrecteur est prescrit selon des indications strictes: NP sévère chez le jeune enfant; lésions purulentes avec syndrome de défaillance multiviscérale; NP obstructive récurrente persistante; résistance à l'antibiothérapie; composition pathogène inhabituelle. Le traitement est effectué après la disparition de l'activité du processus. On utilise de l'Urovaxom, des préparations d'interféron alpha-2 (Viferon, Reaferon), du bifidobactérie bifidum + lysozyme, de l'échinacée pourpre (immune) et du likopid.

La phytothérapie est pratiquée en période de rémission. Les plantes prescrites ont des effets anti-inflammatoires, antiseptiques et régénérants: feuilles de persil, tisane de reins, renouée (Knotweed4), feuilles d'airelle rouge, etc.; ainsi que des préparations prêtes à l'emploi à base de plantes (phytolysine, canéphron N). Il convient toutefois de noter que l'efficacité de la phytothérapie pour la NP n'a pas été confirmée.

Les cures thermales et sanatoriums ne sont possibles que si la fonction rénale est préservée et au plus tôt trois mois après la disparition des symptômes d'exacerbation. Elles sont réalisées dans des sanatoriums ou stations thermales locales (Jeleznovodsk, Essentouki, Trouskavets).

Observation et prévention ambulatoires

Mesures de prévention primaire de la pyélonéphrite chez les enfants:

• vidange régulière de la vessie;
• selles régulières;
• apport hydrique adéquat;
• hygiène des organes génitaux externes, traitement rapide de leurs maladies inflammatoires;
• Réaliser une échographie du système urinaire chez tous les enfants de moins d'un an afin de détecter et de corriger rapidement les anomalies. Des mesures similaires sont justifiées à titre préventif en cas d'exacerbation de la pyélonéphrite.

Tous les enfants ayant subi au moins une crise d'incontinence urinaire sont soumis à une observation dispensaire par un néphrologue pendant 3 ans, et si une obstruction des voies urinaires est détectée ou si la maladie réapparaît, alors de façon permanente.

Après une insuffisance rénale aiguë non obstructive, des analyses d'urine sont réalisées tous les 10 à 14 jours pendant les 3 premiers mois, puis mensuellement pendant un an, puis trimestriellement et après toute affection intercurrente. La tension artérielle est surveillée à chaque consultation médicale. La fonction rénale est évaluée une fois par an (test de Zimnitsky et dosage de la créatinine sérique) et une échographie urinaire est réalisée. Six mois après la maladie, il est conseillé de réaliser une néphroscintrigraphie statique afin de détecter d'éventuelles lésions cicatricielles du parenchyme rénal.

Si une pyélonéphrite se développe dans le contexte d'une PLR ou d'une obstruction des voies urinaires, le patient est suivi conjointement par un néphrologue et un urologue. Dans ce cas, outre les examens mentionnés ci-dessus, une urographie et/ou une cystographie, une néphroscintigraphie, une cystoscopie, etc. sont répétées (leur fréquence est déterminée individuellement, mais en moyenne une fois tous les 1 à 2 ans). Ces patients, ainsi que les personnes atteintes de pyélonéphrite unirénale, constituent un groupe à risque de développer une IRC; ils nécessitent une surveillance particulièrement attentive et régulière de la fonction organique. En cas de déclin progressif, les patients sont suivis en collaboration avec des spécialistes en hémodialyse et en transplantation.

Une tâche importante du pédiatre est d'informer le patient et ses parents. Il convient de les sensibiliser à l'importance d'une surveillance régulière de la vidange vésicale et intestinale, à la nécessité d'un traitement préventif à long terme (même en cas de résultats d'analyses d'urine normaux) et au pronostic défavorable de la pyélonéphrite chez l'enfant. Il est également nécessaire d'expliquer l'importance de réaliser régulièrement des analyses d'urine et d'en consigner les résultats, ainsi que de reconnaître rapidement les symptômes d'exacerbation et/ou de progression de la maladie.