Polyneuropathie - Revue d'information

La polyneuropathie est une lésion diffuse des nerfs périphériques qui ne se limite pas à un seul nerf ou membre. Des examens électrodiagnostiques sont nécessaires pour identifier les nerfs affectés, la distribution et la gravité de la lésion. Le traitement de la polyneuropathie vise à réduire ou à éliminer la cause de la neuropathie.

Les polyneuropathies sont un groupe hétérogène de maladies caractérisées par des lésions systémiques des nerfs périphériques (du grec poly - plusieurs, neiro - nerf, pathos - maladie).

Les polyneuropathies sont un phénomène de lésions multiples des nerfs périphériques, dont les troubles autonomes des membres constituent l'un des symptômes constants. On connaît actuellement une centaine de causes de cette forme de pathologie. Cependant, les mécanismes par lesquels les pathologies exogènes ou endogènes affectent le système nerveux et provoquent les symptômes de neuropathie restent mal compris.

CIM-10:

• G60. Neuropathie héréditaire et idiopathique;
• G61. Polyneuropathie inflammatoire;
• G62. Autres polyneuropathies;
• G63. Polyneuropathie dans les maladies classées ailleurs,

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Épidémiologie de la polyneuropathie

Les polyneuropathies constituent un groupe de maladies très fréquent. Elles sont détectées chez environ 2,4 % de la population, et chez près de 8 % des personnes âgées. Les polyneuropathies les plus fréquentes comprennent les polyneuropathies diabétiques, métaboliques, toxiques et certaines polyneuropathies héréditaires. En pratique clinique, l'expression « polyneuropathie d'origine inconnue » est très courante, mais la plupart des cas sont d'origine auto-immune ou héréditaire. 10 % de toutes les polyneuropathies d'origine inconnue sont paraprotéinémiques, et environ 25 % sont des polyneuropathies toxiques.

L'incidence des polyneuropathies héréditaires est de 10 à 30 pour 100 000 habitants. Les plus fréquentes sont les neuropathies héréditaires de type IA (60 à 80 % des neuropathies héréditaires) et les neuropathies axonales de type II (22 %). Les neuropathies héréditaires de type IB et liées à l'X sont rarement détectées. Les neuropathies héréditaires de type IA sont aussi fréquentes chez les hommes que chez les femmes; dans 75 % des cas, la maladie débute avant l'âge de 10 ans, et dans 10 %, avant l'âge de 20 ans. Les neuropathies héréditaires de type II débutent le plus souvent au cours de la deuxième décennie de vie, mais une apparition plus tardive (jusqu'à 70 ans) peut également survenir.

La prévalence de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique est de 1,0 à 7,7 pour 100 000 habitants. La maladie débute le plus souvent entre 5 et 60 ans, mais peut se déclarer à tout âge, y compris pendant l'enfance. Les hommes sont deux fois plus souvent touchés que les femmes. L'incidence du syndrome de Guillain-Barré est de 1 à 3 cas pour 100 000 habitants par an, les hommes étant plus souvent touchés que les femmes. La maladie peut survenir à tout âge (de 2 à 95 ans), avec un pic entre 15 et 35 ans et entre 50 et 75 ans.

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Causes de la polyneuropathie

Certaines polyneuropathies (par exemple, intoxication au plomb, prise de dapsone, morsure de tique, porphyrie ou syndrome de Guillain-Barré) touchent principalement les fibres motrices; d'autres (par exemple, ganglionite de la racine dorsale, cancer, lèpre, sida, diabète ou intoxication chronique à la pyridoxine) touchent les fibres sensitives. Plusieurs maladies (par exemple, syndrome de Guillain-Barré, maladie de Lyme, diabète, diphtérie) peuvent également toucher les nerfs crâniens. Certains médicaments et toxines peuvent affecter les fibres sensitives et/ou motrices.

Causes toxiques de la neuropathie

Taper	Raisons
Moteur axonal	Gangliosides; exposition à long terme au plomb, au mercure, au misoprostol, au tétanos, à la paralysie à tiques
Système sensorimoteur axonal	Acrylamide, éthanol, chlorure d'allyle, arsenic, cadmium, disulfure de carbone, composés chlorophénoxylés, ciguatoxine, dapsone, colchicine, cyanure, DMAPN, disulfirame, oxyde d'éthylène, lithium, brome de méthyle, nitrofurantoïne, composés organophosphorés, podophylline, biphényles polychlorés, saxitoxine, huile toxique espagnole, taxol, tétrodotoxine, thallium, trichloréthylène, phosphate de tri-O-tolyle, poison à rats vacor (PNU), alcaloïdes de la pervenche
Axonal sensoriel	Almitrine, bortézomib, chloramphénicol, dioxine, doxorubicine, éthambutol, éthionamide, étoposide, gemcitabine, glutéthimide, hydralazine, ifosfamide, interféron alpha, isoniazide, plomb, métronidazole, misonidazole, oxyde nitrique, nucléosides (didanosine, stavudine, zalcitabine), phénytoïne, dérivés du platine, propafénone, pyridoxine, statines, thalidomide
Démyélinisante	Nerprun, chloroquine, diphtérie, hexachlorophène, muzolimine, perhexiline, procanamide, tacrolimus, tellure, zimeldine
Mixte	Amiodarone, éthylène glycol, or, hexacarbonates, n-hexane, cyanate de sodium, suramine

DMAPN - diméthylaminopropionitrile; TOCP - phosphate de triorthocrésyle; PNU=N-3 - pyridyl-méthyl-N-nitrophényl urée.

Polyneuropathie - Causes et pathogenèse

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Symptômes de la polyneuropathie

Les plaintes sont déterminées par la physiopathologie, c'est pourquoi les polyneuropathies sont classées en fonction du substrat des lésions: démyélinisantes (lésions de la myéline), vasculaires (lésions des vasa nervorum) et axonales (lésions des axones).

Dysfonctionnement de la myéline. Les polyneuropathies démyélinisantes se développent le plus souvent suite à une réponse immunitaire parainfectieuse déclenchée par des bactéries encapsulées (par exemple, Campylobacter spp. ), des virus (par exemple, entérovirus ou virus de la grippe, VIH) ou une vaccination (par exemple, contre la grippe). On suppose que les antigènes de ces agents réagissent de manière croisée avec ceux du système nerveux périphérique, provoquant une réponse immunitaire détruisant la myéline à des degrés divers. Dans les cas aigus (par exemple, syndrome de Guillain-Barré), une faiblesse rapidement progressive pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire peut se développer.

Le dysfonctionnement de la myéline altère la fonction des fibres sensitives épaisses (paresthésies), la faiblesse musculaire est plus importante que la gravité de l'atrophie, les réflexes sont fortement réduits et les muscles du tronc et les nerfs crâniens peuvent être touchés. Les nerfs sont touchés sur toute leur longueur, ce qui se manifeste par des symptômes au niveau des parties proximale et distale des membres. Une asymétrie des lésions est possible, et les parties supérieures du corps peuvent être atteintes plus tôt que les parties distales des membres. La masse et le tonus musculaires sont généralement relativement préservés.

Lésions des vaisseaux nerveux. L'apport sanguin aux nerfs peut être altéré par une ischémie artérioscléreuse chronique, une vascularite et des états d'hypercoagulabilité.

Tout d'abord, un dysfonctionnement des nerfs sensitifs et moteurs fins se développe, se manifestant par des douleurs et une sensation de brûlure. Initialement, les troubles sont asymétriques et touchent rarement les muscles du tiers proximal du membre ou du tronc. Les nerfs crâniens sont rarement atteints, sauf en cas de diabète, où la troisième paire de nerfs crâniens est touchée. Plus tard, les troubles peuvent devenir symétriques. Parfois, un dysfonctionnement autonome et des modifications cutanées (par exemple, une peau atrophiée et brillante) se développent. Une faiblesse musculaire correspond à une atrophie, et la perte complète des réflexes est rare.

Axonopathies. Les axonopathies sont généralement distales, symétriques et asymétriques.

Les causes fréquentes incluent le diabète sucré, l'insuffisance rénale chronique et les effets secondaires de la chimiothérapie (par exemple, les pervenches). L'axonopathie peut résulter de carences nutritionnelles (le plus souvent en vitamines B), ainsi que d'un excès de vitamine B6 ou d'alcool _. Les causes métaboliques moins fréquentes incluent l'hypothyroïdie, la porphyrie, la sarcoïdose et l'amylose, ainsi que certaines infections (par exemple, la maladie de Lyme), la prise de médicaments (oxyde nitrique) et l'exposition à certains produits chimiques (par exemple, le n-hexane) et métaux lourds (plomb, arsenic, mercure). Dans le syndrome paranéoplasique dû au cancer du poumon à petites cellules, la perte des ganglions de la racine dorsale et de leurs axones sensoriels entraîne une neuropathie sensitive subaiguë.

Le dysfonctionnement axonal primaire peut débuter par des symptômes d'atteinte des fibres épaisses ou fines, ou une combinaison des deux. Typiquement, la neuropathie a une distribution distale, symétrique, en « chaussette-gant »; elle affecte d'abord les membres inférieurs, puis les membres supérieurs, et s'étend symétriquement aux régions proximales.

L'axonopathie asymétrique peut résulter de troubles parainfectieux ou vasculaires.

Polyneuropathie - Symptômes

Classification de la polyneuropathie

Il n'existe actuellement aucune classification généralement acceptée des polyneuropathies. Selon leur caractéristiques pathogéniques, les polyneuropathies sont classées en deux catégories: axonales, où l'atteinte principale touche le cylindre axial, et démyélinisantes, basées sur une atteinte de la myéline.

Selon la nature du tableau clinique, on distingue les polyneuropathies motrices, sensitives et végétatives. À l'état pur, ces formes sont rarement observées; le plus souvent, on observe une atteinte combinée de deux ou des trois types de fibres nerveuses, par exemple les formes motrices-sensorielles et sensitivo-végétatives.

Selon le facteur étiologique, les polyneuropathies peuvent être divisées en héréditaires, auto-immunes, métaboliques, alimentaires, toxiques et infectieuses-toxiques.

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Diagnostic de la polyneuropathie

Les signes cliniques, notamment la vitesse de progression, facilitent le diagnostic et l'identification de la cause. Les neuropathies asymétriques suggèrent une atteinte de la gaine de myéline ou des canaux nerveux, tandis que les neuropathies distales symétriques évoquent des troubles toxiques ou métaboliques. Les neuropathies chroniques à progression lente peuvent être héréditaires, liées à une exposition prolongée à des substances toxiques ou à des troubles métaboliques. Les neuropathies aiguës évoquent une maladie auto-immune, une vascularite ou une cause post-infectieuse. Une éruption cutanée, des ulcères cutanés et un phénomène de Raynaud avec neuropathie axonale asymétrique évoquent un état d'hypercoagulabilité, une vascularite para-infectieuse ou une vascularite auto-immune. Une perte de poids, de la fièvre, une adénopathie et des lésions massives suggèrent un néoplasme ou un syndrome paranéoplasique.

Études électrodiagnostiques. Pour déterminer le type de neuropathie, il est nécessaire de réaliser un EMG et de déterminer la vitesse de conduction nerveuse. Pour évaluer l'asymétrie et le degré de lésion axonale, un EMG est réalisé au moins sur les deux jambes. L'EMG et la détermination de la conduction nerveuse étant largement associés aux fibres myélinisées épaisses des segments distaux du membre, en cas de dysfonctionnement de la myéline proximale (par exemple, au début du syndrome de Guillain-Barré) et en cas de lésion primaire des fibres fines, l'EMG peut être normal. Dans de tels cas, la sensibilité et les fonctions du système nerveux autonome doivent être évaluées quantitativement.

Analyses de laboratoire. Les analyses de laboratoire de base comprennent une numération formule sanguine, un bilan électrolytique, des tests de la fonction rénale, un test rapide de réagine, une glycémie à jeun, un dosage de l'hémoglobine A1c _{, de la vitamine B12,} des folates _et de la thyréostimuline. La nécessité d'autres analyses est déterminée par le type spécifique de polyneuropathie.

La prise en charge des patients atteints de neuropathie due à une démyélinisation aiguë est la même que celle du syndrome de Guillain-Barré; la capacité vitale forcée est mesurée afin de détecter une insuffisance respiratoire naissante. En cas de démyélinisation aiguë ou chronique, des tests de dépistage des maladies infectieuses et des troubles immunitaires sont effectués, notamment des tests d'hépatite et de VIH, ainsi qu'une électrophorèse des protéines sériques. De plus, les anticorps dirigés contre la glycoprotéine associée à la myéline sont dosés. Si le trouble moteur prédomine, des anticorps antisulfatides sont dosés; en cas de trouble sensitif prédominant, une ponction lombaire doit être réalisée. La démyélinisation due à une réponse auto-immune entraîne souvent une albuminocytose: élévation des protéines du LCR (> 45 mg/dL) avec une numération leucocytaire normale (< 5/μL).

Dans les neuropathies axonales asymétriques, des examens doivent être réalisés pour détecter une hypercoagulabilité et une vascularite parainfectieuse ou auto-immune (surtout en cas de suspicion clinique). Au minimum, la VS, le facteur rhumatoïde, les anticorps antinucléaires et la créatine phosphokinase sérique (CPK) doivent être mesurés. La CPK peut être élevée lorsque la progression rapide de la maladie entraîne un infarctus musculaire. Si l'anamnèse suggère des anomalies appropriées, les facteurs de coagulation (p. ex., protéines C et S, antithrombine III, anticorps anticardiolipine, taux d'homocystéine) doivent être dosés, et des tests pour la sarcoïdose, l'hépatite C ou la granulomatose de Wegener doivent être effectués. Si la cause n'est pas identifiée, une biopsie musculaire et nerveuse doit être réalisée. Le nerf sural atteint est généralement prélevé. Un fragment de tissu musculaire adjacent au nerf peut également être prélevé, au niveau du gastrocnémien ou du quadriceps fémoral, du biceps ou du triceps brachial, ou du muscle deltoïde. Le muscle doit présenter une faiblesse modérée et le site de biopsie ne doit présenter aucune trace d'insertion d'aiguille antérieure (y compris pour l'EMG). La biopsie nerveuse dans les axonopathies asymétriques est plus informative que dans les autres types de polyneuropathies.

Si l'examen ne révèle pas la cause des axonopathies distales symétriques, la présence de métaux lourds est dosée dans les urines des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires est réalisée. En cas de suspicion d'intoxication chronique aux métaux lourds, une analyse des poils pubiens ou axillaires est effectuée. L'anamnèse et l'examen physique justifient la nécessité d'examens complémentaires pour identifier d'autres causes.

Polyneuropathie - Diagnostic

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Traitement de la polyneuropathie

Le traitement de la polyneuropathie vise, si possible, à éliminer la cause de la maladie. Il est nécessaire d'arrêter le traitement, d'éliminer les effets toxiques à l'origine de la maladie et de corriger les carences nutritionnelles. Ces mesures permettent de soulager ou d'atténuer les symptômes, mais la guérison est lente et parfois incomplète. Si la cause ne peut être éliminée, le traitement se limite à la réduction de l'invalidité et de la douleur, ce qui peut être réalisé à l'aide d'appareillages orthopédiques. L'amitriptyline, la gabapentine, la mexilétine et la lidocaïne peuvent soulager les douleurs neuropathiques (par exemple, la sensation de brûlure aux pieds chez les diabétiques).

Dans les polyneuropathies démyélinisantes, un traitement immunomodulateur est généralement utilisé: plasmaphérèse ou immunoglobulines intraveineuses pour la démyélinisation aiguë et glucocorticoïdes ou médicaments antimétabolites pour la démyélinisation chronique.

Polyneuropathie - Traitement et pronostic