Douleur de la polyneuropathie diabétique

La polyneuropathie diabétique est une complication fréquente du diabète sucré. Les formes les plus fréquentes d'atteinte du système nerveux périphérique dans le diabète sucré sont la polyneuropathie sensitive et sensorimotrice symétrique distale. Ces mêmes formes de polyneuropathie s'accompagnent le plus souvent d'un syndrome douloureux. La polyneuropathie diabétique est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Épidémiologie

Selon la plupart des auteurs, la fréquence du syndrome douloureux dans la polyneuropathie diabétique atteint 18 à 20 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogénèse

Les mécanismes pathogéniques du développement de la polyneuropathie diabétique sont complexes et multifactoriels. L'hyperglycémie due au diabète sucré provoque des troubles métaboliques tels qu'une accumulation intracellulaire de sorbitol, une glycation excessive des protéines et un stress oxydatif, qui perturbent considérablement la structure et les fonctions des neurones. Les cellules endothéliales sont également endommagées, ce qui entraîne un dysfonctionnement microvasculaire. L'hypoxie et l'ischémie qui en résultent activent davantage les processus de stress oxydatif et de lésions nerveuses. Le déficit en facteurs neurotrophiques est également considéré comme un mécanisme pathogénique important dans le développement de la polyneuropathie diabétique.

Quant aux mécanismes de développement de la douleur dans la polyneuropathie diabétique, le principal facteur est considéré comme une lésion des fibres sensitives fines responsables de la sensibilité à la douleur. Les mécanismes de sensibilisation périphérique et centrale, la génération d'influx nerveux ectopiques, l'expression excessive des canaux sodiques, etc., sont particulièrement importants.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptômes douleur de la polyneuropathie diabétique

Le syndrome douloureux de la polyneuropathie diabétique se caractérise par une combinaison de sensations positives et négatives. Les symptômes typiques sont des picotements et des engourdissements au niveau des pieds et des tibias, qui s'intensifient la nuit. Parallèlement, les patients peuvent ressentir une douleur aiguë, lancinante, pulsatile et brûlante. Certains patients présentent une allodynie et une hyperesthésie. Tous ces troubles sont classés comme des symptômes sensoriels positifs de la douleur neuropathique. Les symptômes négatifs incluent la douleur et l'hypoesthésie thermique, modérément prononcées au début de la maladie et localisées dans les parties distales des jambes, mais à mesure que la maladie progresse, elles s'étendent vers le haut et peuvent atteindre les bras. Les réflexes tendineux sont généralement réduits et la faiblesse musculaire est limitée aux muscles du pied.

Plus rarement, la douleur peut survenir en cas de neuropathie diabétique asymétrique, causée par une vascularite de l'épinèvre. Cette forme se développe généralement chez les personnes âgées atteintes d'un diabète sucré léger (souvent non diagnostiqué). La douleur se manifeste dans le bas du dos ou dans la région de la hanche et se propage le long de la jambe d'un côté. On observe également une faiblesse et un amincissement des muscles de la cuisse et du bassin du même côté. La guérison est généralement bonne, mais pas toujours complète.

La radiculopathie thoracolombaire diabétique se caractérise par une douleur associée à une hyperesthésie et une hypoesthésie cutanées au niveau de l'innervation des racines atteintes. Cette forme de polyneuropathie diabétique se développe souvent chez les patients âgés ayant des antécédents de diabète sucré de longue date et, en règle générale, tend à ralentir la récupération fonctionnelle.

En cas d'augmentation marquée de la glycémie (acidocétose), une neuropathie aiguë douloureuse peut se développer, se manifestant par une intense sensation de brûlure et une perte de poids. L'allodynie et l'hyperalgésie sont très prononcées, et les déficits sensitifs et moteurs sont minimes.

Traitement douleur de la polyneuropathie diabétique

Le traitement de la polyneuropathie diabétique comporte deux volets: réduire l'intensité du syndrome douloureux (traitement symptomatique) et restaurer la fonction des nerfs affectés (traitement pathogénique). Dans ce dernier cas, on utilise l'acide thioctique, la benfotiamine, les facteurs de croissance nerveuse, les inhibiteurs de l'aldose réductase, les inhibiteurs de la protéine kinase C, etc. Le traitement pathogénique est primordial et détermine en grande partie le pronostic. Cependant, il ne s'accompagne généralement pas d'une amélioration clinique rapide (des traitements répétés à long terme sont nécessaires) et a peu d'effet sur le syndrome douloureux, qui est très souvent le principal facteur de dégradation de la qualité de vie des patients. Par conséquent, chez les patients souffrant de syndrome douloureux, un traitement symptomatique est mis en œuvre en parallèle, visant à soulager la douleur neuropathique.

Pour soulager la douleur neuropathique dans la polyneuropathie diabétique, diverses méthodes non médicamenteuses sont utilisées (décompression chirurgicale du nerf péronier, laser, acupuncture, magnétothérapie, biofeedback, neurostimulation électrique transcutanée), mais leur efficacité reste à prouver à ce jour. Le traitement repose donc sur des médicaments: antidépresseurs, anticonvulsivants, opioïdes et anesthésiques locaux. Il convient de souligner que les analgésiques simples et les AINS sont inefficaces contre la douleur neuropathique.

• Parmi les antidépresseurs, l'amitriptyline (25-150 mg/jour) est le plus efficace. Il est recommandé de débuter le traitement par une faible dose (10 mg/jour), puis de l'augmenter progressivement. Parallèlement, en plus de bloquer la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, l'amitriptyline (et d'autres antidépresseurs tricycliques) bloque les récepteurs m-cholinergiques postsynaptiques, ainsi que les récepteurs alpha1-adrénergiques et les récepteurs histaminiques, ce qui entraîne divers effets indésirables (sécheresse buccale, tachycardie sinusale, constipation, rétention urinaire, confusion, troubles de la mémoire, somnolence, hypotension orthostatique, vertiges). Les antidépresseurs tricycliques doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une pathologie cardiaque, un glaucome, une rétention urinaire ou des troubles autonomes. Chez les patients âgés, ils peuvent provoquer un déséquilibre et des troubles cognitifs. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) présentent moins d'effets secondaires, mais les essais cliniques menés sur des patients souffrant de douleurs neuropathiques dans le cadre d'une polyneuropathie diabétique (fluoxétine, paroxétine) n'ont démontré qu'une efficacité limitée. Ces dernières années, d'autres classes d'antidépresseurs, comme la venlafaxine et la duloxétine, se sont révélées efficaces.
• L'efficacité des anticonvulsivants de première génération dans le traitement des douleurs neuropathiques est associée à leur capacité à bloquer les canaux sodiques et à inhiber l'activité ectopique des neurones sensoriels présynaptiques. Dans la forme douloureuse de la polyneuropathie diabétique, la carbamazépine est efficace dans 63 à 70 % des cas, mais son utilisation entraîne souvent des effets secondaires indésirables (vertiges, diplopie, diarrhée, troubles cognitifs). Plusieurs études ont noté un effet positif de la phénytoïne et de l'acide valproïque. L'expérience de l'utilisation des anticonvulsivants de deuxième génération dans la polyneuropathie diabétique est généralement très limitée. Les données sur l'efficacité du topiramate, de l'oxcarbazépine et de la lamotrigine sont rares et contradictoires. Des résultats encourageants ont été obtenus pour la gabapentine et la prégabaline. L'efficacité de la prégabaline dans le traitement des douleurs neuropathiques chez l'adulte a été démontrée dans 9 essais cliniques contrôlés (durée d'administration allant jusqu'à 13 semaines). Le mécanisme d'action de la gabapentine et de la prégabaline repose sur leur liaison à la sous-unité α2 _sigma des canaux calciques dépendants du potentiel des neurones sensoriels périphériques. Ceci entraîne une diminution de l'entrée de calcium dans le neurone, ce qui entraîne une diminution de l'activité ectopique et la libération des principaux médiateurs de la douleur (glutamate, noradrénaline et substance P). Les deux médicaments sont bien tolérés. Les effets secondaires les plus fréquents sont les étourdissements (21,1 %) et la somnolence (16,1 %). Sur la base d'essais cliniques randomisés, des recommandations pratiques pour l'utilisation de ces médicaments dans le traitement des syndromes douloureux neuropathiques sont proposées. La gabapentine doit être prescrite à une dose de 300 mg/jour, puis augmentée progressivement jusqu'à 1800 mg/jour (si nécessaire, jusqu'à 3600 mg/jour). Contrairement à la gabapentine, la prégabaline présente une pharmacocinétique linéaire; sa dose initiale est de 150 mg/jour; si nécessaire, elle peut être augmentée à 300 mg/jour après une semaine. La dose maximale est de 600 mg/jour.
• L'utilisation des opioïdes est limitée en raison du risque de complications dangereuses et de dépendance physique et mentale. C'est pourquoi ils sont peu utilisés dans le traitement de la polyneuropathie diabétique douloureuse. Deux essais contrôlés randomisés ont démontré l'efficacité du tramadol (400 mg/jour): ce médicament a significativement réduit l'intensité de la douleur et augmenté l'activité sociale et physique. Le tramadol a une faible affinité pour les récepteurs opioïdes mu et est également un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Selon de nombreux chercheurs, le risque d'abus de tramadol est bien plus faible que celui des autres opioïdes. Les effets secondaires les plus fréquents sont les étourdissements, les nausées, la constipation, la somnolence et l'hypotension orthostatique. Pour réduire le risque d'effets secondaires et de dépendance, le tramadol doit être débuté à faible dose (50 mg 1 à 2 fois par jour). Si nécessaire, la dose est augmentée tous les 3 à 7 jours (dose maximale: 100 mg 4 fois par jour, 300 mg/jour pour les patients âgés).
• Les données cliniques sur l'utilisation d'anesthésiques locaux (patch de lidocaïne) pour la douleur neuropathique diabétique se limitent à des études ouvertes. Il convient de garder à l'esprit que l'application locale d'anesthésiques ne peut réduire la douleur qu'au site d'application; leur utilisation est donc recommandée chez les patients présentant une zone de douleur limitée. De toute évidence, des recommandations plus précises concernant l'utilisation des anesthésiques locaux nécessitent des études contrôlées supplémentaires. La capsaïcine est un anesthésique local obtenu à partir des gousses de piments rouges. On pense que son mécanisme d'action repose sur la déplétion de la substance P dans les terminaisons des nerfs sensoriels périphériques. Dans une étude, l'application locale de capsaïcine (pendant 8 semaines) a réduit l'intensité de la douleur de 40 %. Il convient de noter que la douleur s'intensifie souvent lors de la première application. Les effets secondaires les plus fréquents sont des rougeurs, des brûlures et des picotements au site d'application de la capsaïcine. En général, compte tenu des critères de la médecine factuelle, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être recommandées en première intention pour le traitement du syndrome douloureux de la polyneuropathie diabétique. Les médicaments de deuxième intention comprennent les antidépresseurs (duloxétine, amitriptyline) et le tramadol. L'expérience montre qu'une polypharmacothérapie rationnelle est parfois recommandée. À cet égard, l'association la plus appropriée est un anticonvulsivant (gabapentine ou prégabaline), un antidépresseur (duloxétine, venlafaxine ou amitriptyline) et le tramadol.

La prévention

La condition principale pour prévenir le développement de la polyneuropathie est considérée comme la normoglycémie, mais il n'est pas possible de l'atteindre dans tous les cas, c'est pourquoi la maladie a généralement une évolution progressive.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]