Douleur dans la polyneuropathie diabétique

La polyneuropathie diabétique est une complication fréquente du diabète sucré. Les variantes les plus fréquentes des dommages au système nerveux périphérique dans le diabète sucré sont les polyneuropathies distales symétriques sensorielles et sensorimotrices. Ces mêmes formes de polyneuropathie sont souvent accompagnées de syndrome douloureux. La polyneuropathie diabétique est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique. 

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Épidémiologie

Selon la plupart des auteurs, l'incidence du syndrome de la douleur dans la polyneuropathie diabétique atteint 18-20%.

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Pathogénèse

Les mécanismes pathogéniques du développement de la polyneuropathie diabétique sont complexes et multifactoriels. L'hyperglycémie causée par le diabète sucré provoque des perturbations métaboliques telles que l'accumulation intracellulaire de sorbitol, la glycation excessive des protéines, le stress oxydatif, qui perturbent considérablement la structure et les fonctions des neurones. Les cellules endothéliales sont également endommagées, ce qui conduit à un dysfonctionnement microvasculaire. Se développant à la suite d'une hypoxie et d'une ischémie, active encore plus les processus de stress oxydatif et de lésion nerveuse. Un mécanisme pathogénique important pour le développement de la polyneuropathie diabétique est également considéré comme une déficience de facteurs neurotrophiques.

En ce qui concerne les mécanismes du développement de la douleur dans la polyneuropathie diabétique, le principal facteur est l'endommagement des fines fibres sensorielles qui procurent une sensibilité à la douleur. Les mécanismes importants sont les mécanismes de sensibilisation périphérique et centrale, la génération d'impulsions à partir des foyers ectopiques des nerfs affectés, l'expression excessive des canaux sodiques, etc.

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Symptômes douleur dans la polyneuropathie diabétique

Le syndrome douloureux dans la polyneuropathie diabétique est caractérisé par une combinaison de phénomènes sensoriels positifs et négatifs. Plaintes typiques - une sensation de picotement et d'engourdissement dans les pieds et les jambes, s'intensifiant la nuit. En même temps, les patients peuvent ressentir des douleurs aiguës, lancinantes, lancinantes et brûlantes. Chez certains patients, l'allodynie et l'hyperesthésie sont notées. Tous les troubles ci-dessus sont attribués aux symptômes sensoriels positifs de la douleur neuropathique. Les symptômes négatifs incluent la douleur et l'hypoesthésie de la température qui, dans les stades initiaux de la maladie, sont modérément exprimés et localisés dans les parties distales des jambes, mais se propage progressivement de manière proximale et peut se produire sur les mains. En règle générale, les réflexes tendineux sont réduits et la faiblesse musculaire est limitée aux muscles du pied.

Moins souvent, la neuropathie asymétrique diabétique, causée par le processus vasculitique de l'épinèvre, peut causer de la douleur. Cette forme se développe habituellement chez les personnes âgées atteintes de diabète sucré léger (souvent même non diagnostiqué). La douleur se produit dans le bas du dos ou dans la région de l'articulation de la hanche et s'étend sur la jambe d'un côté. Dans ce cas, notez la faiblesse et la perte de poids des muscles de la hanche, du bassin du même côté. La récupération est généralement bonne, mais pas toujours complète.

La radiculopathie thoraco-lombaire diabétique est caractérisée par une douleur associée à une hyperesthésie cutanée et une hypesthésie dans la région d'innervation des racines affectées. Cette forme de polyneuropathie diabétique se développe souvent chez les patients âgés avec un long historique de diabète et, en règle générale, tend à ralentir la récupération des fonctions.

Avec une augmentation marquée de la concentration de glucose dans le sang (acidocétose), une neuropathie aiguë de la douleur peut se développer, se manifestant par une brûlure intense et une diminution du poids corporel. Allodynie très prononcée et hyperalgésie, et les déficits sensoriels et moteurs sont minimes.

Traitement douleur dans la polyneuropathie diabétique

Le traitement de la polyneuropathie diabétique comprend 2 directions - réduction du syndrome de la douleur (traitement symptomatique) et la restauration de la fonction du nerf affecté (thérapie pathogénique). Dans ce dernier cas, l'acide thioctique, benfotiamine, les facteurs de croissance des nerfs, des inhibiteurs d'aldose réductase, protéine kinase C et al. Thérapie pathogénétique est le pronostic critique et détermine en grande partie, mais en même temps, il est généralement pas accompagnée d'une amélioration clinique rapide (nécessite de longs cours répétés ) et a peu d'effet sur la douleur, ce qui est souvent un facteur de premier plan qui réduit la qualité de vie des patients. Par conséquent, chez les patients atteints du syndrome de la douleur parallèle thérapie symptomatique visant à soulager la douleur neuropathique.

Pour le soulagement de la douleur neuropathique dans les polyneuropathies diabétiques en utilisant diverses méthodes non pharmacologiques (décompression chirurgicale du nerf péronier, la thérapie au laser, l'acupuncture, la thérapie magnétique, biofeedback, electroneurostimulation transcutanée), mais leur efficacité reste à ce jour non prouvée, le traitement si la base est un médicament - antidépresseurs, anticonvulsivants, opioïdes et anesthésiques locaux. Il convient de souligner en particulier que les analgésiques simples et les AINS avec douleur neuropathique ne sont pas efficaces.

• Parmi les antidépresseurs, l'amitriptyline est la plus efficace (25-150 mg / jour). Le traitement est recommandé de commencer avec une faible dose (10 mg / jour), qui est progressivement augmentée. Dans le même temps, outre le blocage de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, l'amitriptyline (et d'autres antidépresseurs tricycliques) bloque les récepteurs postsynaptiques m-cholinergique, et alpha1-adrénergiques et les récepteurs gistaminovge, ce qui entraîne un certain nombre d'effets indésirables (sécheresse de la bouche, la tachycardie sinusale, la constipation, rétention d'urine, confusion, troubles de la mémoire, somnolence, hypotension orthostatique, vertiges). Les antidépresseurs tricycliques doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque, le glaucome, la rétention urinaire ou des troubles végétatifs. Chez les patients âgés, ils peuvent provoquer un déséquilibre et des troubles cognitifs. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont moins d'effets secondaires, mais les essais cliniques menés chez des patients souffrant de douleur neuropathique polyneuropathie diabétique (fluoxetine, paroxetine) ont démontré qu'une efficacité limitée. Ces dernières années, il a prouvé l'efficacité des autres classes d'antidépresseurs tels que la venlafaxine et la duloxétine.
• L'efficacité des anticonvulsivants de première génération dans le traitement de la douleur neuropathique est associée à leur capacité à bloquer les canaux sodiques et à inhiber l'activité ectopique dans les neurones sensoriels présynaptiques. Lorsque la forme douloureuse polyneuropathie diabétique carbamazépine efficace dans 63-70% des cas, mais si elle est appliquée ont souvent des effets secondaires indésirables (vertiges, diplopie, diarrhée, troubles cognitifs). Un certain nombre d'études ont montré un effet positif lors de l'utilisation de la phénytoïne et de l'acide valproïque. L'expérience avec la polyneuropathie diabétique des anticonvulsivants de la deuxième génération dans son ensemble est très limitée. Les données sur l'efficacité du topiramate, de l'oxcarbazépine et de la lamotrigine sont peu nombreuses et contradictoires. Des résultats fiables ont été obtenus en ce qui concerne la gabapentine et la prégabaline. L'efficacité de la prégabaline dans le traitement de la douleur neuropathique chez l'adulte est démontrée dans 9 essais cliniques contrôlés (durée d'admission - jusqu'à 13 semaines). Le mécanisme d'action de la gabapentine et de la prégabaline est basé sur la liaison à une sous-unité ₂ sigma du potentiel des canaux calciques dépendants des neurones sensoriels périphériques. Cela conduit à une diminution de l'entrée du calcium dans le neurone, entraînant une réduction de l'activité ectopique et la libération des principaux médiateurs de la douleur (glutamate, noradrénaline et substance P). Les deux médicaments ont une bonne tolérance. Les effets secondaires les plus fréquents sont les vertiges (21,1%) et la somnolence (16,1%). Sur la base d'essais cliniques randomisés menés, des recommandations pratiques pour l'utilisation de ces médicaments dans le traitement des syndromes de douleur neuropathique sont suggérées. La gabapentine doit être prescrite à la dose de 300 mg / jour et progressivement augmenter à 1800 mg / jour (si nécessaire - jusqu'à 3600 mg / jour). La prégabaline contrairement à la gabapentine a une pharmacocinétique linéaire, sa dose initiale est de 150 mg / jour, si nécessaire, la dose après 1 semaine peut être augmentée à 300 mg / jour. La dose maximale est de 600 mg / jour.
• Les possibilités d'utilisation d'opioïdes sont limitées en raison du risque de développer des complications dangereuses, ainsi que de la dépendance mentale et physique. C'est pourquoi ils n'ont pas trouvé une large application dans le traitement de la polyneuropathie diabétique douloureuse. Dans 2 essais contrôlés randomisés, l'efficacité du tramadol (400 mg / jour) a été prouvée, le médicament a significativement réduit la douleur et augmenté l'activité sociale et physique. Le tramadol a une faible affinité pour les récepteurs opioïdes mu et est également un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Selon de nombreux chercheurs, la probabilité d'abus de tramadol est beaucoup plus faible que celle des autres opioïdes. Les effets secondaires les plus fréquents sont les vertiges, la nausée, la constipation, la somnolence et l'hypotension orthostatique. Pour réduire le risque d'effets secondaires et de dépendance, le tramadol doit être instauré à faible dose (50 mg une à deux fois par jour). Si nécessaire, la dose est augmentée tous les 3-7 jours (la dose maximale est de 100 mg 4 fois par jour, pour les patients âgés - 300 mg / jour).
• Les données cliniques sur l'utilisation des anesthésiques locaux (patch avec la lidocaïne) dans la douleur diabétique neuropathique sont limitées aux études ouvertes. Il convient de garder à l'esprit que l'application locale d'anesthésiques peut réduire la douleur uniquement sur le lieu d'application, c'est-à-dire que leur utilisation est recommandée chez les patients souffrant d'une petite zone douloureuse. Évidemment, pour des recommandations plus précises sur l'utilisation des anesthésiques locaux, des études contrôlées supplémentaires sont nécessaires. La capsaïcine est un anesthésique local obtenu à partir de gousses de piment rouge ou de piment. On pense que le mécanisme de l'action de la capsaïcine est basé sur l'épuisement des stocks de substance P dans les terminaisons des nerfs sensitifs périphériques. Dans une étude, l'application locale de capsaïcine (dans les 8 semaines) a permis de réduire la gravité de la douleur de 40%. Il convient de noter qu'avec la première application de la capsaïcine, la douleur est souvent intensifiée. Les effets secondaires les plus fréquents sont une rougeur, une sensation de brûlure et des picotements à la place de l'application de la capsaïcine. En général, en prenant en compte les critères de la médecine factuelle en tant que médicaments de première intention pour le traitement de la douleur dans la polyneuropathie diabétique, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être recommandées. Pour les médicaments de la deuxième ligne, les antidépresseurs (duloxétine, amitriptyline) et le tramadol peuvent être inclus. L'expérience pratique montre que, dans certains cas, la polypharmacothérapie rationnelle est opportune. À cet égard, la combinaison d'un anticonvulsivant (gabapentine ou prégabaline), d'un antidépresseur (duloxétine, venlafaxine ou amitriptyline) et du tramadol est la plus acceptable.

La prévention

La condition principale pour empêcher le développement de polyneuropathy est considérée normoglycemia, mais elle ne peut pas être accomplie dans tous les cas, par conséquent, la maladie, en règle générale, a un cours progressif. 

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