L'hypertension veineuse rénale

Hypertension veineuse rénale - augmentation de la pression dans le système veineux rénal.

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Causes hypertension veineuse rénale

La fréquence de l'hypertension veineuse rénale est associée à des anomalies rénales vasculaires et d'autres conditions pathologiques qui conduisent à l'obstruction de la sortie veineuse du rein.

La cause la plus fréquente de l'hypertension veineuse rénale est la «pince à épiler» aortomethovenous. En ce qui concerne les anomalies vasculaires purement veineuses, l'hypertension veineuse rénale est le plus souvent causée par une veine rénale gauche en forme d'anneau (17% des cas), une veine rénale gauche rétroaortique (3%). Les causes extrêmement rares sont l'absence congénitale du service rénal de la veine rénale et sa sténose congénitale. L'hypertension veineuse rénale entraîne des processus stagnants dans le rein, une protéinurie, une micro- ou une macrohématurie. À propos de l'hypertension veineuse rénale est également mis en évidence par la varicocèle. Parfois, dans le contexte des processus stagnants dans le rein, il y a une augmentation de la formation de la rénine et l'hypertension artérielle de nature néphrogénique se produit.

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Pathogénèse

Sur la base des résultats des études de flebotonometricheskih et flebograficheskih rénales menées chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et normotension rénale et la genèse non rénale, lancé suivant le concept des mécanismes de l'hypertension gouvernementale rénale.

Hémodynamique veineuse rénale est déterminée par l'afflux artériel au rein et l'état de sortie veineuse dans la direction du rein vers le cœur. La perturbation de la sortie dans la veine rénale à la suite du rétrécissement de la lumière du tronc veineux ou de sa branche conduit à une hypertension stagnante de la veine rénale. Ceci est le mécanisme de l'augmentation de la pression veineuse dans le rein pendant la néphroptose, la thrombose de la veine rénale, la compression de ses troncs artériels anormaux, tissu cicatriciel,

Toute obstruction dynamique ou nature organique, porte atteinte à la sortie de la veine cave inférieure au-dessus du confluent des veines rénales (insuffisance cardiaque, la compression de la veine cave inférieure fibrozirovannymi lobes du foie, occlusion membraneuse ou une cicatrice de la veine cave inférieure du niveau du foie, ou une ouverture, une thrombose de la veine cave inférieure et d'autres). . Elle conduit à l'hypertension dans la veine cave inférieure, et peut provoquer une stase veineuse dans les deux reins. Cette forme d'hypertension artérielle rénale est entièrement déterminée par les conditions du drainage veineux du rein.

Un mécanisme complètement différent de l'augmentation de la pression veineuse dans le rein est caractéristique de l'hypertension artérielle systémique. Il est basé sur les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du lit vasculaire du rein. Haute pression dans l'artère rénale dans l'hypertension systémique, augmentation du tonus du système sympathosurrénalien provoquant une vasoconstriction dans le cortex, ce qui augmente le flux sanguin rénal médullaire, la polyvalence du shunt artério, FOURNIT reçu réseau veineux de grande masse sanguine en termes d'amélioration de la prestation artérielle, - les éléments de base de la pathogenèse de l'amélioration veineuse la pression dans les deux reins de patients souffrant d'hypertension non rénale, ainsi que dans le rein controlatéral intact au b avec hypertension artérielle néphrogénique. En réinitialisant partie sanguin rénal par la veine de l'arc de court-circuit ou de passer à neklubochkovy chemin de circulation est créé beaucoup moins de résistance à l'écoulement de sang que lorsque circuler à travers le système vasculaire glomérulaire. Pour le rein est le mécanisme de compensation adaptatif qui protège les glomérules des ravages de la pression artérielle.

Un rôle dans l'augmentation de la pression veineuse dans les reins est joué par l'hypertension veineuse générale chez les patients souffrant d'hypertension artérielle systémique, par exemple, néphrogénique.

Comme la recherche l'a montré, la pression veineuse dans les reins chez les patients souffrant d'hypertension artérielle dépend du niveau de pression artérielle systémique au moment de la phlébotomie rénale. Dans le stade transitoire de l'hypertension artérielle, l'hypertension veineuse rénale intermittente correspond aux fluctuations de la pression artérielle. Cette forme d'hypertension veineuse rénale est secondaire à l'hypertension artérielle systémique. Cette réponse compensatoire-adaptative du lit vasculaire du rein à la perfusion artérielle de l'organe sous pression accrue. Ce type d'hypertension est appelé «hypertension rénale secondaire veineuse de la genèse artérielle systémique».

Si l'hypertension systémique de la pression veineuse dans un rein est augmentée par l'action de shuntage rénale d'écoulement du sang des mécanismes physiologiques, avec des fistules artério-veineuses congénitales ou acquises, ce qui provoque la réorganisation du rein architectonique vasculaire, la pression veineuse rénale dans la ligne augmente du fait de la dérivation de l'écoulement du sang dans les communications artérioveineuses anormales. Le sang du lit artériel est déchargé dans le veineux sous une pression inhabituelle pour les veines. Il développe la soi-disant hypertension veineuse fistule rénale - hypertension veineuse rénale origine artérielle locale secondaire.

Le processus pathologique dans le rein conduit à des changements complexes dans l'hémodynamique intra-organique, ce qui provoque des troubles combinés de la circulation veineuse rénale. Il existe des formes mixtes d'hypertension veineuse rénale, dans le mécanisme desquelles participent à la fois les facteurs locaux et les facteurs généraux qui existent avant la maladie ou sont apparus en rapport avec celle-ci.

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Symptômes hypertension veineuse rénale

Les symptômes de l'hypertension veineuse rénale dépendent des conditions découlant de cette maladie urologique.

Lorsque les patients atteints de varicocèle se plaignent de la présence de l'éducation volumétrique, gonflement de la moitié du scrotum, correspondant au côté de la lésion. Les plaintes sont possibles sur les douleurs de dessin. Souvent, la seule plainte est l'infertilité. Chez les femmes présentant des varices de l'ovaire, des irrégularités menstruelles sont possibles.

L'hématurie avec hypertension veineuse rénale est d'intensité et de caractère variable. Souvent observé hématurie indolore, qui se produit sans provocation (en particulier en présence de fistule artério-veineuse) ou avec un effort physique. Une hématurie intensive peut s'accompagner de la formation de caillots sanguins sous forme de ver. Les déviations de caillots peuvent provoquer une colique rénale classique.

Avec la thrombose aiguë de la veine rénale, la douleur se produit dans la projection du rein affecté, hématurie.

Lors de la collecte d'une anamnèse, vous devez faire attention à plusieurs situations dans lesquelles il est possible de suspecter avec un degré élevé d'hypertension veineuse rénale.

Une situation typique où une apparence saine, adolescent sportif avec varicocèle en cours d'examen ou un examen médical ambulatoire avant un traitement chirurgical prévu identifier les petites protéinurie 600-800 mg / l (normalement pas plus de 1 g / jour). Un tel patient, en dépit de l'absence complète des manifestations cliniques caractéristiques, est habituellement diagnostiqué avec "la néphrite?" Et offre l'examen d'hospitalisé. Dans un hôpital, la protéinurie est significativement moindre ou inexistante, ce qui oblige à rejeter le diagnostic. L'état décrit peut être aisément expliqué par le fait qu 'au protéinurie de netyazholoy de l'hypertension gouvernementale rénale rigidement associée à une activité physique qui augmente le flux lymphatique rénale et provoque une augmentation de pression dans la veine rénale, de sorte que la protéinurie est observée, et parfois hématurie. Dans un hôpital, généralement un adolescent mobile est obligé de mentir plus que de bouger. Varicocèle chez ces patients existe depuis l'enfance et progresse très lentement.

Varicocèle, a émergé à l'âge adulte, surtout à droite, et rapidement vennuyu progressive, rénale très suspecte l'hypertension due à la compression de la tumeur rénale de la veine rénale ou de l'espace rétropéritonéale.

Une hématurie récurrente, souvent sans raison apparente, chez un enfant d'âge préscolaire ou chez toute personne ayant récemment subi un grave traumatisme dans la région lombaire, suggère une fistule artério-veineuse du rein.

L'apparition de la douleur dans la projection du rein et hématurie chez un patient présentant un syndrome néphrotique sévère, érythème ou insuffisance décompensation de la circulation, mais la cause la plus fréquente - coliques néphrétiques - exige l'exclusion et la thrombose des veines rénales. La probabilité de la thrombose des veines rénales augmente dans le contexte de la thrombose déjà développée des veines d'une autre localisation. Il convient de prêter attention à la protéinurie: une protéinurie significative n'est pas caractéristique de la colique néphrétique, mais elle est naturelle pour la thrombose de la veine rénale.

Palpatoire il est facile d'établir la présence et la sévérité de la varicocèle.

Évaluer visuellement la sévérité de l'hématurie, la présence et la forme des caillots sanguins dans l'urine.

Formes

L'hypertension veineuse rénale est divisée en quatre groupes selon les caractéristiques de la pathogenèse.

• Hypertension veineuse rénale congénitale associée à une altération du flux sanguin vers la veine rénale due à une diminution de sa lumière dans les conditions suivantes:
  • anomalies de développement vasculaires - aortomezenterialny « pincettes » (l'anomalie la plus fréquente) a quitté Vienne ANNULAIRE rénale, Vienne retroaortalnaya rein gauche, absence congénitale carte prikavalnogo veines rénales, une sténose congénitale des veines rénales, etc;.
  • compression de la veine rénale par une tumeur, cicatrices, organisée par un hématome;
  • la néphroplastie;
  • thrombose de la veine rénale.
• Hypertension veineuse rénale fistuleuse résultant de la formation de fistules artério-veineuses avec les conditions suivantes:
• anomalies vasculaires (la cause la plus fréquente);
• tumeurs rénales;
• un traumatisme rénal.
• avec hypertension artérielle non invasive (bilatérale);
• avec hypertension artérielle rénale due à une atteinte unilatérale du rein controlatéral.
• L'hypertension veineuse rénale secondaire de la genèse artérielle systémique:
• Forme mixte de l'hypertension veineuse rénale.

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Diagnostics hypertension veineuse rénale

Diagnostic en laboratoire de l'hypertension veineuse rénale

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Analyse générale de l'urine

Protéinurie caractéristique de 300 à 600 mg / l, il est possible l'apparition d'un petit nombre de cylindres. L'hématurie peut être de n'importe quel degré de sévérité - d'une légère érythrocyturie à un saignement abondant.

Les érythrocytes ne passent pas le filtre glomérulaire, ils sont donc décrits comme inchangés. Avec l'hypertension veineuse rénale, la réabsorption souffre peu.

Détermination de la protéinurie quotidienne

Plus informatif pour évaluer l'excrétion de protéines qu'un test urinaire général. Protéinurie caractéristique, ne dépassant pas 1000 mg / jour, augmentant avec un effort physique intense. Avec la thrombose des veines rénales, la protéinurie peut être de toute gravité, y compris le niveau néphrotique.

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Tests provocateurs

Pour le diagnostic de l'hypertension veineuse rénale, la définition de la protéinurie est une méthode de diagnostic plus sensible que la définition de l'érythrocyturie. Ceci est dû au fait que l'un des principaux mécanismes de la protéinurie dans l'hypertension veineuse rénale est une augmentation de la pression intra-cérébrale, alors qu'un défaut vasculaire est nécessaire pour former une hématurie prononcée. De toute évidence, il n'y aura pas de protéinurie si l'hypertension veineuse rénale est entièrement compensée au moment de l'analyse, par exemple en libérant du sang dans la veine testiculaire. Cela dicte le besoin d'échantillons provocateurs qui créent des conditions

Pour décompenser la circulation rénale.

• Test de marche. Effectuer une analyse d'urine générale avant et après l'exercice. L'apparition ou le renforcement de la protéinurie ou de l'hématurie est une preuve en faveur de l'hypertension veineuse rénale. L'échantillon est simple d'exécution, mais ses résultats sont difficiles à interpréter, puisque l'activité physique est dans la plupart des cas dosée formellement ou pas du tout, et sa tolérabilité dépend fortement de la forme physique du corps.
• Un échantillon de dopamine est effectué dans des cas controversés. Le médicament est administré sous la forme d'une perfusion continue à un débit de 1,5 g / (kghmin) pendant 2 heures. Une telle dopamine à faible dose n'a pas modifié hémodynamique systémique et augmente le flux sanguin rénal et de 10 à 15% (normal) augmente GFR. S'il y a une violation de l'écoulement de sang par la veine rénale, l'augmentation du flux sanguin rénal peut conduire à l'apparition ou au renforcement de la protéinurie ou même de l'hématurie. Un coagulogramme est nécessaire dès que possible pour évaluer le système de coagulation du sang. Sans un coagulogramme, la nomination d'anticoagulants ou de médicaments hémostatiques est hautement indésirable.

Diagnostic instrumental de l'hypertension veineuse rénale

Cystoscopie

L'hématurie d'étiologie incertaine est une indication pour la cystoscopie. L'isolement de l'urine colorée le long de l'un des uretères permet de déterminer le côté de la lésion et d'exclure sans ambiguïté la glomérulonéphrite.

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Échographie des reins avec dopplerographie

Vous permet d'évaluer l'état des reins et des vaisseaux rénaux du tronc. L'étude est particulièrement indiquée pour la suspicion de thrombose des vaisseaux rénaux. Parfois, à l'aide de la dopplerographie, il est possible d'identifier une fistule artério-veineuse.

Renographie radioisotopique et néphroscintigraphie dynamique

Ces études sont réalisées pour évaluer la symétrie de la néphropathie. Pour l'hypertension veineuse rénale, la lésion asymétrique est caractéristique, alors que dans les néphropathies immunitaires, elle est toujours symétrique.

Phlébographie rénale sélective

La principale méthode de diagnostic, qui permet de déterminer de manière fiable la nature et l'étendue des veines rénales.

Phlébonométrie

La recherche est effectuée dans le processus de l'angiographie. La méthode permet d'estimer la signification hémodynamique des changements révélés.

Indications pour la consultation par d'autres spécialistes

Toutes les personnes soupçonnées d'hypertension rénale veineuse sont conseillées par un urologue (s'il est absent - un chirurgien vasculaire) et un radiologue, un spécialiste de l'angiographie. Si le patient présente une protéinurie et, si nécessaire, exclure une glomérulonéphrite, la consultation du néphrologue est indiquée.

Diagnostic différentiel

L'hypertension veineuse rénale doit être différenciée de toutes les maladies qui surviennent régulièrement avec une hématurie indolore, mais sans intoxication grave.

La glomérulonéphrite chronique (surtout mésangioproliférative) peut survenir avec une hématurie indolore isolée. La principale différence entre toutes les néphropathies immunitaires est la symétrie des lésions rénales. Parfois, il existe une association évidente de rechutes de jade avec une infection virale respiratoire aiguë, d'angine de poitrine et d'autres maladies aiguës similaires. Cependant, ni l'hématurie ni la protéinurie ne sont jamais provoquées par l'effort physique. Une protéinurie très élevée conduisant au syndrome néphrotique peut devenir un facteur prédisposant au développement d'une thrombose veineuse rénale.

Tumeurs du rein et des voies urinaires. Les tumeurs du rein sont souvent observées chez les personnes âgées ou, inversement, dans la petite enfance. Caractérisé par une saillie de rein palpable, le renforcement de l'hématurie à effleurage sur la région lombaire de la lésion, il peut y avoir des symptômes d'intoxication du cancer - fatigue, perte de poids, diminution de l'appétit, ou la perversion. Anémie due à une intoxication hypoplasique (hyporégénérative), alors que l'anémie post-hémorragique classique se caractérise par une forte réticulocytose, c'est-à-dire qu'elle est hyper-dégénérative. Dans la plupart des cas, une tumeur rénale peut être exclue avec des ultrasons. Avec des voies urinaires tumeurs plus difficile à subir un examen aux rayons X complet, CT scan, et parfois urétrocystoscopie ureteropieloskopiya avec biopsie des sites suspects.

L'hématurie bénigne de la famille est une lésion héréditaire rénale rénale bénigne, rare et bénigne, qui ne se prête pas à un traitement spécifique. La base de la pathologie - amincissement congénital des membranes glomérulaires basales. Souvent, ces patients, après de nombreux examens, pratiquent une angiographie qui ne révèle aucun changement dans le lit vasculaire du rein ou une biopsie rénale, dans laquelle aucun changement de type jade n'est détecté. Pour confirmer le diagnostic, une microscopie électronique est nécessaire pour mesurer l'épaisseur de la membrane basale du glomérule. Cette étude est réalisée uniquement dans les plus grandes cliniques de néphrologie.

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Traitement hypertension veineuse rénale

Les buts du traitement de l'hypertension veineuse rénale

L'objectif du traitement de l'hypertension veineuse rénale dépend de la manifestation de la maladie - de la prévention de l'infertilité dans la varicocèle à la sauvegarde de la vie du patient avec une hémorragie fornique abondante.

Indications d'hospitalisation

En cas de suspicion d'hypertension veineuse rénale, le stade initial de l'examen est tout à fait possible en ambulatoire. L'hospitalisation du patient est nécessaire pour effectuer un examen angiographique et un traitement chirurgical ultérieur.

L'hospitalisation d'urgence est nécessaire pour tous les patients présentant un saignement anémique et une hématurie d'étiologie peu claire.

Traitement non pharmacologique de l'hypertension veineuse rénale

La restriction de l'activité physique est nécessaire dans le cas où elle provoque une hématurie. En cas d'hématurie sévère, un alitement strict est indiqué.

Traitement médicamenteux de l'hypertension veineuse rénale

Le rôle du traitement médicamenteux de l'hypertension veineuse rénale est faible. Saignements fornatural montre la nomination de la thérapie hémostatique. Habituellement, le traitement commence par l'administration intramusculaire ou intraveineuse d'etamzilate à une dose de 250 mg 3-4 fois par jour. « Si le saignement n'est pas arrêté, peut-être, l'attribution d'expression préparations activité antifibrinolytique -. Aprotinine (contrycal, gordoks) acide aminométhylbenzoïque (ambenom), etc. Antifibrinolytiques d'application risquée, en particulier dans hématurie intensive, en raison du fait que lors de leur utilisation des saignements arrêter rapidement ne réussit pas, le médicament ainsi que le passage du sang à travers le défaut vasculaire - le patient développera tamponnade du bassinet du rein, l'obstruction de l'uretère de caillots sanguins, parfois même tamponnade de la vessie.

Lorsque confirmé la thrombose de la veine rénale affectation logique des anticoagulants directs - l'héparine ou les héparines de bas poids moléculaire, tels que l'énoxaparine sodique (Clexane) à une dose journalière de 1 à 1,5 mg / kg.

Il est important de bien gérer le patient après une chirurgie reconstructive sur les veines de l'hypertension veineuse rénale. Avec des doses prophylactiques quotidiennes anticoagulants directs (par exemple, en sodium vigne énoxaparine 20 mg / jour par voie intradermique) afin de prévention de la thrombose d'anastomose après l'opération jusqu'à ce que le patient de sortie de l'hôpital est prescrit. Après la sortie pendant 1 mois ou plus antiplaquettaires sont utilisés - l'acide acétylsalicylique dans une dose de 50-100 mg / jour après les repas.

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Traitement opératoire de l'hypertension veineuse rénale

La principale méthode de traitement de l'hypertension veineuse rénale est l'intervention chirurgicale.

Le but du traitement chirurgical de l'hypertension veineuse rénale

En fonction de la situation spécifique, différents objectifs peuvent être fixés - la normalisation de l'hémodynamique rénale et la prévention de la progression de la néphrosclérose du côté de la défaite, la prévention et le traitement de l'infertilité, l'arrêt des saignements.

Types de traitement chirurgical de l'hypertension veineuse rénale

• Chirurgie reconstructrice visant à la formation de l'anastomose de contournement rénocaval testikuloiikalny, testukulosaphenic ou testikuloepigastral anastomosis.
• Résection du rein avec une seule fistule artério-veineuse.
• Néphrectomie avec plusieurs fistules artério-veineuses et hémorragie de la hanche, résistante à tous les autres types de traitement.
• Thrombectomie avec thrombose veineuse rénale et thérapie conservatrice infructueuse.

Varicocèle - un signe d'anomalie ou la veine cave inférieure de la maladie ou de l'une des veines rénales, de sorte que les opérations qui ne fournissent pas de soulagement de sang veineux du rein, la pathogenèse ne se justifie pas. Ils contribuent à l'hypertension gouvernementale et peuvent provoquer l'apparition fornikalnyh saignements, une aggravation de la fonction rénale, et d'autres. Voilà pourquoi la présence du patient l'hypertension rénale confirmée gouvernementale et la chirurgie varicocèle est contre-indiqué pour l'occlusion Ivanissevich et endovasculaire de la veine testiculaire, car cela perturbe le by-pass renokavalny naturel anastomose. A la suite de ces interventions hémodynamique rénale dekompensiruetsya fortement. Complications possibles. Au mieux développer varicocèle récurrente, dans le pire des cas, l'hypertension veineuse longue existante peut entraîner une néphrosclérose progressive fornikalnoy ou hématurie récurrente.

La plupart varicocèle chirurgie physiologique - opération visant à créer une anastomose vasculaire (testikuloiliakalny proximale et testikulosafenny anastomoses), la préservation de l'anastomose veineuse à l'hypertension rénale renokavalnogo gouvernementale. Différentes variantes de anastomoses vasculaires entre l'extrémité distale et un département de la veine profonde veine testiculaire proximale osseuse circonflexe iliaque (anastomose proximale testicules épigastrique).

Pour améliorer les résultats de la chirurgie vasculaire suggérons d'utiliser une méthode microchirurgicale. A travers l'incision cutanée parallèle au ligament inguinal, après avoir reculé de 1,5-2 cm vers le haut, le cordon spermatique est excrété. En outre émettre os iliaque circonflexe proximale de la veine profonde et les veines épigastriques inférieurs à 2-3 cm. Définir l'emplacement et l'utilité des valves dans la bouche des veines se croisent des navires de 10 à 12 cm. Dispositif de soupape Distalement. Veine testiculaires et traversé anastomoses superposées entre sa partie distale et la partie proximale des veines profondes de l'enveloppe de l'os iliaque, ainsi qu'entre les parties proximales de la veine testiculaire et les veines épigastriques inférieurs. La veine doit avoir un diamètre adéquat et contenir des valves de haute qualité. Effectuer une révision complète et l'habillage des veines supplémentaires, qui peuvent être la cause de la varicocèle. écoulement du sang microchirurgical avec varicocele permet fracture de correction écoulement veineux collatéral à partir des oeufs et de réduire l'effet du flux sanguin rétrograde à travers la veine principale des testicules de puits de forage.

Gestion ultérieure

Le patient qui a subi une chirurgie reconstructive sur les veines, pour prévenir la thrombose anastomose montré recevant des médicaments antiplaquettaires pendant au moins 1 mois après la sortie (acide acétylsalicylique à une dose de 50-100 mg / jour).

La prévention

Le dépistage n'est pas pratiqué, car les méthodes de diagnostic bon marché et non invasives qui permettent de conclure avec une certitude raisonnable quant à la présence ou l'absence d'hypertension veineuse rénale font défaut.

L'hypertension veineuse rénale est prévenue par la prévention de la thrombose veineuse rénale. Il est conclu dans le traitement adéquat des maladies naturellement compliquées par la thrombose (syndrome néphrotique, syndrome des antiphospholipides, décompensation de l'insuffisance circulatoire, érythrémie, etc.).

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Prévoir

Avec un traitement adéquat de l'hypertension veineuse rénale, le pronostic est favorable. La maladie n'a pas tendance à rechuter. L'existence continue d'une hypertension vasculaire rénale non sévère sans traitement conduit à une progression lente mais régulière de la néphrosclérose du côté atteint. Avec un traitement chirurgical adéquat des fistules artério-veineuses, le pronostic est favorable. Avec l'impossibilité technique du traitement chirurgical (par exemple, dans le cas de fistules multiples), le pronostic est nettement pire. Il est déterminé par la fréquence et la gravité des épisodes d'hématurie. Avec la thrombose des veines rénales, le pronostic est généralement déterminé par la maladie sous-jacente qui a conduit à une telle complication. Il est intéressant de noter que la thrombose des veines rénales ne se développe qu'avec une évolution sévère et extrêmement défavorable de la maladie sous-jacente.

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