Hypertension veineuse rénale

L'hypertension veineuse rénale est une augmentation de la pression dans le système veineux rénal.

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Causes hypertension veineuse rénale

L’incidence de l’hypertension veineuse rénale est associée à des anomalies vasculaires rénales et à d’autres conditions pathologiques qui conduisent à une obstruction de l’écoulement veineux du rein.

La cause la plus fréquente d'hypertension veineuse rénale est la « pince aorto-mésentérique ». Parmi les anomalies vasculaires purement veineuses, l'hypertension veineuse rénale est le plus souvent causée par la veine rénale annulaire gauche (17 % des cas) et la veine rénale rétro-aortique gauche (3 %). Des causes extrêmement rares sont l'absence congénitale de la partie péricave de la veine rénale et sa sténose congénitale. L'hypertension veineuse rénale entraîne une congestion rénale, une protéinurie, une micro- ou une macrohématurie. La varicocèle est également un signe d'hypertension veineuse rénale. Parfois, dans le contexte d'une congestion rénale, on observe une augmentation de la formation de rénine et une hypertension artérielle de nature néphrogénique.

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Pathogénèse

Sur la base des résultats d'études phlébotonométriques et phlébographiques rénales menées chez des patients présentant une normotension artérielle et une hypertension d'origine rénale et non rénale, le concept suivant des mécanismes de l'hypertension veineuse rénale a été proposé.

L'hémodynamique veineuse rénale est déterminée par le flux artériel entrant dans le rein et l'état du flux veineux sortant du rein vers le cœur. Une altération du flux veineux rénal due à un rétrécissement de la lumière du tronc veineux ou de ses branches entraîne une hypertension veineuse rénale congestive. Ce mécanisme est à l'origine d'une augmentation de la pression veineuse rénale en cas de néphroptose, de thrombose veineuse rénale, de compression par des troncs artériels anormaux, de tissu cicatriciel, etc.

Toute obstruction, de nature dynamique ou organique, perturbant le flux sanguin par la veine cave inférieure au-dessus du confluent des veines rénales (insuffisance cardiaque, compression de la veine cave inférieure par des lobes fibreux du foie, occlusion membraneuse ou cicatricielle de la veine cave inférieure au niveau du foie ou du diaphragme, thrombose de la veine cave inférieure, etc.) entraîne une hypertension du système cave inférieur et peut provoquer une congestion veineuse bilatérale. Cette forme d'hypertension rénale est entièrement déterminée par les conditions du flux sanguin veineux du rein.

L'hypertension artérielle systémique se caractérise par un mécanisme d'augmentation de la pression veineuse rénale complètement différent. Ce mécanisme repose sur les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles du réseau vasculaire rénal. L'hypertension artérielle rénale, l'augmentation du tonus du système sympatho-surrénalien provoquant une vasoconstriction corticale, l'augmentation du débit sanguin rénal médullaire et la polyvalence du shunt artérioveineux assurant l'absorption d'une importante masse sanguine par le réseau veineux en cas d'augmentation de son débit artériel sont les principaux éléments de la pathogenèse de l'augmentation de la pression veineuse dans les deux reins des patients atteints d'hypertension artérielle non rénale, ainsi que dans le rein controlatéral intact des patients atteints d'hypertension artérielle néphrogénique. Lorsqu'une partie du sang rénal est évacuée par court-circuit dans les veines arquées ou par commutation vers la voie de circulation non glomérulaire, la résistance au flux sanguin est bien moindre que lors de la circulation dans le réseau vasculaire glomérulaire. Pour le rein, il s’agit d’un mécanisme compensatoire-adaptatif qui assure la protection des glomérules contre la pression destructrice du sang artériel.

L'hypertension veineuse générale chez les patients souffrant d'hypertension artérielle systémique, comme l'hypertension néphrogénique, joue également un certain rôle dans l'augmentation de la pression veineuse dans les reins.

Des études ont montré que la pression veineuse rénale des patients souffrant d'hypertension artérielle dépend de la pression artérielle systémique au moment de la phlébotonométrie rénale. Au stade transitoire de l'hypertension artérielle, les fluctuations de la pression artérielle correspondent à une hypertension veineuse rénale intermittente. Cette forme d'hypertension veineuse rénale est secondaire à l'hypertension artérielle systémique. Il s'agit d'une réponse compensatoire-adaptative du réseau vasculaire rénal à la perfusion artérielle de l'organe sous pression accrue. Ce type d'hypertension est désigné par le terme « hypertension veineuse rénale secondaire d'origine artérielle systémique ».

Si, en cas d'hypertension artérielle systémique, la pression veineuse rénale augmente sous l'action de mécanismes physiologiques de dérivation du flux sanguin rénal, en cas de fistules artérioveineuses congénitales ou acquises, entraînant une restructuration de l'architecture vasculaire rénale, la pression dans le lit veineux rénal augmente en raison de la dérivation du flux sanguin le long de communications artérioveineuses pathologiques. Le sang du lit artériel est évacué dans le lit veineux sous une pression inhabituelle pour les veines. Une hypertension veineuse rénale dite fistuleuse se développe, une hypertension veineuse rénale secondaire d'origine artérielle locale.

Le processus pathologique rénal entraîne des modifications complexes de l'hémodynamique intra-organique, générant des troubles combinés de la circulation veineuse rénale. Des formes mixtes d'hypertension veineuse rénale apparaissent, dont le mécanisme implique à la fois des facteurs locaux et généraux, préexistants ou concomitants à la maladie.

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Symptômes hypertension veineuse rénale

Les symptômes de l’hypertension veineuse rénale dépendent des conditions qui surviennent à la suite de cette maladie urologique.

En cas de varicocèle, les patients se plaignent d'une formation volumineuse, d'un gonflement de la moitié du scrotum correspondant au côté affecté. Des douleurs persistantes sont possibles. Souvent, le seul symptôme est l'infertilité. Chez les femmes présentant des varices ovariennes, des irrégularités menstruelles sont possibles.

L'hématurie dans l'hypertension veineuse rénale peut être d'intensité et de nature variables. Le plus souvent, on observe une hématurie indolore, survenant sans provocation (notamment en présence d'une fistule artérioveineuse) ou lors d'un effort physique. Une hématurie intense peut s'accompagner de la formation de caillots sanguins en forme de ver. Le passage de ces caillots peut provoquer une colique néphrétique classique.

En cas de thrombose veineuse rénale aiguë, une douleur apparaît dans la projection du rein affecté et une hématurie.

Lors de la collecte de l'anamnèse, il convient de prêter attention à plusieurs situations dans lesquelles une hypertension veineuse rénale peut être suspectée avec un degré de probabilité élevé.

Une situation typique se présente lorsqu'un adolescent sportif, apparemment en bonne santé, atteint de varicocèle, présente une légère protéinurie de 600 à 800 mg/l (généralement pas plus de 1 g/jour) lors d'un examen médical ou d'une consultation ambulatoire avant une intervention chirurgicale programmée. Malgré l'absence totale de manifestations cliniques caractéristiques, un diagnostic de « néphrite » est généralement posé chez ce patient et une hospitalisation est proposée. La protéinurie hospitalière s'avère significativement plus faible, voire absente, ce qui conduit à rejeter le diagnostic. Cette situation s'explique facilement par le fait que la protéinurie dans l'hypertension veineuse rénale légère est étroitement liée à l'activité physique, qui augmente le flux lymphatique rénal et provoque une augmentation de la pression dans le système veineux rénal, entraînant une protéinurie et parfois une hématurie. Le traitement hospitalier oblige généralement un adolescent actif à s'allonger plus qu'à bouger. Chez ces patients, la varicocèle existe depuis l'enfance et progresse très lentement.

Une varicocèle qui survient à l'âge adulte, surtout à droite, et qui progresse rapidement, est très suspecte d'hypertension veineuse rénale due à la compression de la veine rénale par une tumeur rénale ou rétropéritonéale.

Une hématurie récurrente, souvent sans cause apparente, chez un enfant d'âge préscolaire ou chez toute personne ayant récemment subi un traumatisme lombaire grave suggère une fistule artérioveineuse rénale.

L'apparition de douleurs au niveau de la projection rénale et d'hématurie chez un patient présentant un syndrome néphrotique sévère, une érythrémie ou une insuffisance circulatoire décompensée, en plus de la cause la plus fréquente – la colique néphrétique – nécessite d'exclure une thrombose veineuse rénale. La probabilité de thrombose veineuse rénale augmente en présence d'une thrombose veineuse déjà développée d'une autre localisation. Il convient de prêter attention à la protéinurie: une protéinurie importante n'est pas caractéristique de la colique néphrétique, mais est naturelle en cas de thrombose veineuse rénale.

La présence et la gravité du varicocèle peuvent être facilement déterminées par palpation.

La gravité de l’hématurie ainsi que la présence et la forme de caillots sanguins dans l’urine sont évaluées visuellement.

Formes

L'hypertension veineuse rénale est divisée en quatre groupes selon les caractéristiques de la pathogenèse.

• Hypertension veineuse rénale congestive associée à une altération du flux sanguin dans la veine rénale en raison d'une diminution de sa lumière dans les conditions suivantes:
  • anomalies dans le développement des vaisseaux sanguins - « pincettes » aorto-mésentériques (l'anomalie la plus courante), veine rénale annulaire gauche, veine rénale rétroaortique gauche, absence congénitale de la partie péricave de la veine rénale, sténose congénitale de la veine rénale, etc.
  • compression de la veine rénale par une tumeur, des cicatrices ou un hématome organisé;
  • néphroptose;
  • thrombose veineuse rénale.
• Hypertension veineuse rénale fistuleuse résultant de la formation de fistules artérioveineuses dans les conditions suivantes:
• anomalies du développement vasculaire (cause la plus fréquente);
• tumeurs rénales;
• lésions rénales.
• dans l’hypertension artérielle non rénale (bilatérale);
• dans l'hypertension artérielle rénale causée par une lésion unilatérale du rein controlatéral.
• Hypertension veineuse rénale secondaire d'origine artérielle systémique:
• Forme mixte d'hypertension veineuse rénale.

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Diagnostics hypertension veineuse rénale

Diagnostic en laboratoire de l'hypertension veineuse rénale

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Analyse d'urine générale

Une protéinurie de 300 à 600 mg/l est typique, et un petit nombre de cylindres peut apparaître. L'hématurie peut être de gravité variable, allant d'une érythrocyturie mineure à un saignement abondant.

Les érythrocytes ne traversent pas le filtre glomérulaire; ils sont donc considérés comme inchangés. Dans l'hypertension veineuse rénale, la réabsorption est peu affectée.

Détermination de la protéinurie quotidienne

Plus instructif pour évaluer l'excrétion protéique que l'analyse d'urine générale. La protéinurie typique ne dépasse pas 1 000 mg/jour et augmente avec l'activité physique intense. En cas de thrombose veineuse rénale, la protéinurie peut être de toute gravité, y compris néphrotique.

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Tests de provocation

Pour le diagnostic de l'hypertension veineuse rénale, la détermination de la protéinurie est une méthode plus sensible que celle de l'érythrocyturie. En effet, l'un des principaux mécanismes de la protéinurie dans l'hypertension veineuse rénale est l'augmentation de la pression intraglomérulaire, tandis qu'un défaut vasculaire est nécessaire pour former une hématurie prononcée. De toute évidence, il n'y aura pas de protéinurie si l'hypertension veineuse rénale est totalement compensée au moment de l'analyse, par exemple par un écoulement sanguin dans la veine testiculaire. Ceci justifie la nécessité de tests de provocation qui créent les conditions nécessaires.

Pour la décompensation de la circulation rénale.

• Test de marche. Une analyse d'urine générale est réalisée avant et après l'activité physique. L'apparition ou l'augmentation d'une protéinurie ou d'une hématurie indique une hypertension veineuse rénale. Ce test est facile à réaliser, mais ses résultats sont difficiles à interpréter, car l'activité physique est généralement dosée, voire absente, et sa tolérance dépend fortement de la condition physique.
• Un dosage de la dopamine est réalisé dans les cas controversés. Le médicament est administré en perfusion continue à un débit de 1,5 µg/(kg x min) pendant 2 heures. Une dose aussi faible de dopamine ne modifie pas l'hémodynamique systémique, mais augmente le débit sanguin rénal et le débit sanguin global de 10 à 15 % (normalement). Si le flux sanguin par la veine rénale est altéré, cette augmentation peut entraîner l'apparition ou l'aggravation d'une protéinurie, voire d'une hématurie. Un coagulogramme est nécessaire dès que possible pour évaluer le système de coagulation sanguine. Sans coagulogramme, l'administration d'anticoagulants ou de médicaments hémostatiques est fortement déconseillée.

Diagnostic instrumental de l'hypertension veineuse rénale

Cystoscopie

Une hématurie d'étiologie incertaine constitue une indication de cystoscopie. L'écoulement d'urines sanguinolentes par l'un des uretères permet de déterminer le côté de la lésion et d'exclure clairement une glomérulonéphrite.

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Échographie des reins avec Doppler

Permet d'évaluer l'état des reins et des principaux vaisseaux rénaux. Cet examen est particulièrement indiqué en cas de suspicion de thrombose des vaisseaux rénaux. Parfois, l'échographie Doppler permet de détecter une fistule artérioveineuse.

Renographie radioisotopique et néphroscintigraphie dynamique

Ces études visent à évaluer la symétrie de la néphropathie. L'hypertension veineuse rénale se caractérise par des lésions asymétriques, tandis que dans les néphropathies immunitaires, elles sont toujours symétriques.

Phlébographie rénale sélective

La principale méthode de diagnostic qui permet de déterminer de manière fiable la nature et l’étendue des lésions des veines rénales.

Phlébotonométrie

L'étude est réalisée lors d'une angiographie. La méthode permet d'évaluer la signification hémodynamique des modifications détectées.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Il est conseillé à toute personne suspectée d'hypertension veineuse rénale de consulter un urologue (ou, à défaut, un chirurgien vasculaire) et un radiologue (angiographiste). En cas de protéinurie et s'il est nécessaire d'exclure une glomérulonéphrite, il est conseillé de consulter un néphrologue.

Diagnostic différentiel

L'hypertension veineuse rénale doit être différenciée de toutes les maladies qui surviennent naturellement avec une hématurie indolore, mais sans intoxication grave.

Une glomérulonéphrite chronique (en particulier mésangioproliférative) peut survenir avec une hématurie isolée et indolore. La différence fondamentale entre toutes les néphropathies immunitaires réside dans la symétrie des lésions rénales. On observe parfois un lien évident entre les rechutes de néphrite et une infection virale respiratoire aiguë, une amygdalite ou d'autres maladies aiguës similaires. Cependant, ni l'hématurie ni la protéinurie ne sont jamais provoquées par l'effort physique. Une protéinurie très élevée, conduisant à un syndrome néphrotique, peut constituer un facteur prédisposant au développement d'une thrombose veineuse rénale.

Tumeurs du rein et des voies urinaires. Les tumeurs du rein sont plus fréquentes chez les personnes âgées ou, au contraire, dans la petite enfance. Elles se caractérisent par la présence d'une formation palpable dans la projection du rein, une augmentation de l'hématurie lors de la tapotement de la région lombaire du côté de la lésion, ainsi que par des symptômes d'intoxication cancéreuse: faiblesse, perte de poids, diminution ou perturbation de l'appétit. L'anémie due à l'intoxication est hypoplasique (hyporégénérative), tandis que l'anémie posthémorragique classique se manifeste par une réticulocytose élevée, c'est-à-dire hyperrégénérative. Dans la plupart des cas, une tumeur rénale peut être exclue par échographie. Pour les tumeurs des voies urinaires, le diagnostic est plus difficile: une radiographie complète, un scanner, parfois un urétrocystoscope et une urétéropyéloscopie avec biopsie des zones suspectes sont nécessaires.

L'hématurie familiale bénigne est une maladie rénale héréditaire rare, bénigne et non évolutive, qui ne répond pas à un traitement spécifique. La pathologie est due à un amincissement congénital des membranes basales glomérulaires. Après de nombreux examens, ces patients subissent souvent une angiographie, qui ne révèle aucune altération du lit vasculaire rénal, ou une biopsie rénale, qui ne révèle pas de modifications similaires à une néphrite. Pour confirmer le diagnostic, une microscopie électronique avec mesure de l'épaisseur de la membrane basale glomérulaire est nécessaire. Cet examen est réalisé uniquement dans les grandes cliniques de néphrologie.

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Traitement hypertension veineuse rénale

Objectifs du traitement de l'hypertension veineuse rénale

L'objectif du traitement de l'hypertension veineuse rénale dépend de la manifestation de la maladie - de la prévention de l'infertilité dans la varicocèle à la sauvegarde de la vie d'un patient souffrant d'hémorragies forniques abondantes.

Indications d'hospitalisation

En cas de suspicion d'hypertension veineuse rénale, l'examen initial peut être réalisé en ambulatoire. Le patient doit être hospitalisé pour réaliser un examen angiographique et un traitement chirurgical ultérieur.

Une hospitalisation d’urgence est nécessaire pour tous les patients présentant des saignements fornicatoires et une hématurie d’étiologie inconnue.

Traitement non médicamenteux de l'hypertension veineuse rénale

Une limitation de l'activité physique est nécessaire si elle provoque une hématurie. En cas d'hématurie sévère, un alitement strict est indiqué.

Traitement médicamenteux de l'hypertension veineuse rénale

Le traitement médicamenteux de l'hypertension veineuse rénale joue un rôle mineur. En cas de saignement forniculaire, un traitement hémostatique est indiqué. Le traitement débute généralement par l'administration intramusculaire ou intraveineuse d'étamzilate à la dose de 250 mg 3 à 4 fois par jour. Si le saignement persiste, des médicaments à activité antifibrinolytique peuvent être prescrits: aprotinine (Contrycal, Gordox), acide aminométhylbenzoïque (Amben), etc. L'utilisation d'antifibrinolytiques est risquée, notamment en cas d'hématurie intense, car s'ils ne parviennent pas à arrêter rapidement le saignement, le médicament traversera le vaisseau avec le sang. Le patient développera une tamponnade du bassinet, une obstruction de l'uretère par des caillots sanguins, voire une tamponnade vésicale.

En cas de thrombose veineuse rénale confirmée, il est tout à fait logique de prescrire des anticoagulants directs - héparine ou héparines de bas poids moléculaire, par exemple, énoxaparine sodique (Clexane) à une dose quotidienne de 1 à 1,5 mg/kg.

Une prise en charge adéquate du patient après une chirurgie reconstructive veineuse pour hypertension veineuse rénale est importante. Afin de prévenir la thrombose anastomotique, des anticoagulants directs sont prescrits quotidiennement à doses prophylactiques (par exemple, 20 mg/jour d'énoxaparine sodique par voie intradermique dans une veine) dès l'intervention et jusqu'à la sortie de l'hôpital. Après la sortie, des antiagrégants plaquettaires sont utilisés pendant un mois ou plus: l'acide acétylsalicylique à une dose de 50 à 100 mg/jour après les repas.

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Traitement chirurgical de l'hypertension veineuse rénale

La principale méthode de traitement de l’hypertension veineuse rénale est la chirurgie.

Objectif du traitement chirurgical de l'hypertension veineuse rénale

Selon la situation spécifique, différents objectifs peuvent être fixés: normalisation de l'hémodynamique rénale et prévention de la progression de la néphrosclérose du côté affecté, prévention et traitement de l'infertilité, arrêt des saignements.

Types de traitement chirurgical de l'hypertension veineuse rénale

• Chirurgies reconstructrices visant à former une anastomose réno-cave de pontage: anastomose testiculo-iliaque, testiculosaphnéique ou testiculo-épigastrique.
• Résection rénale pour une fistule artérioveineuse unique.
• Néphrectomie pour fistules artérioveineuses multiples et saignements fornicationnels résistants à tous les autres traitements.
• Thrombectomie pour thrombose veineuse rénale et échec du traitement conservateur.

La varicocèle est le signe d'une anomalie ou d'une maladie de la veine cave inférieure ou d'une veine rénale. Par conséquent, les interventions chirurgicales ne garantissant pas l'évacuation du sang veineux du rein ne sont pas justifiées d'un point de vue pathogénique. Elles contribuent à l'hypertension veineuse et peuvent provoquer des saignements forniaux, une détérioration de la fonction rénale, etc. C'est pourquoi, si le patient présente une hypertension veineuse rénale et une varicocèle confirmées, l'opération d'Ivanissevich et l'occlusion endovasculaire radiographique de la veine testiculaire sont contre-indiquées, car elles détruisent l'anastomose réno-cave naturelle. Ces interventions entraînent une décompensation importante de l'hémodynamique rénale. Des complications sont possibles. Dans le meilleur des cas, une récidive de la varicocèle se développe; dans le pire des cas, une hypertension veineuse prolongée peut entraîner une néphrosclérose progressive ou une hématurie fornicale récurrente.

Les interventions chirurgicales les plus physiologiques pour la varicocèle visent à créer des anastomoses vasculaires (anastomoses testiculo-iliaques proximales et testiculo-saphènes), préservant ainsi l'anastomose réno-cave veineuse en cas d'hypertension veineuse rénale. Différentes variantes d'anastomoses vasculaires entre l'extrémité distale de la veine testiculaire et la partie proximale de la veine profonde entourant l'os iliaque (anastomose testiculo-épigastrique proximale) ont été proposées.

Pour améliorer les résultats des chirurgies vasculaires, il est recommandé d'utiliser une méthode microchirurgicale. Le cordon spermatique est isolé par une incision cutanée parallèle au ligament inguinal, en reculant de 1,5 à 2 cm vers le haut. La partie proximale de la veine profonde entourant l'ilion et la veine épigastrique inférieure sont ensuite isolées sur 2 à 3 cm. L'emplacement et la qualité des valvules des embouchures veineuses sont déterminés, et les vaisseaux sont croisés à 10 à 12 cm en aval de leur emplacement. La veine testiculaire est croisée et des anastomoses sont réalisées entre sa partie distale et la partie proximale de la veine profonde entourant l'ilion, ainsi qu'entre les parties proximales de la veine testiculaire et de la veine épigastrique inférieure. La veine doit être de diamètre adéquat et contenir suffisamment de valvules. Une révision complète et une ligature des veines supplémentaires susceptibles d'être à l'origine de la varicocèle sont réalisées. La correction microchirurgicale du flux sanguin dans le varicocèle permet de séparer le flux veineux collatéral du testicule et de réduire l'influence du flux sanguin rétrograde le long du tronc principal de la veine testiculaire.

Gestion ultérieure

Il est recommandé au patient ayant subi une chirurgie reconstructive des veines de prendre des agents antiplaquettaires pendant au moins 1 mois après sa sortie de l'hôpital (acide acétylsalicylique à une dose de 50 à 100 mg/jour) afin de prévenir la thrombose anastomotique.

La prévention

Le dépistage n’est pas effectué car il n’existe pas de méthodes de diagnostic peu coûteuses et non invasives qui permettraient de tirer une conclusion sur la présence ou l’absence d’hypertension veineuse rénale avec une fiabilité acceptable.

La prévention de l'hypertension veineuse rénale repose sur la prophylaxie de la thrombose veineuse rénale. Elle consiste en un traitement adéquat des maladies naturellement compliquées par une thrombose (syndrome néphrotique, syndrome des antiphospholipides, décompensation d'une insuffisance circulatoire, érythrémie, etc.).

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Prévoir

Avec un traitement adéquat de l'hypertension veineuse rénale, le pronostic est favorable. La maladie ne présente pas de tendance à récidiver. L'existence prolongée d'une hypertension veineuse rénale légère sans traitement entraîne une progression lente mais régulière de la néphrosclérose du côté atteint. Avec un traitement chirurgical adéquat des fistules artérioveineuses, le pronostic est favorable. Si le traitement chirurgical est techniquement impossible (par exemple, en cas de fistules multiples), le pronostic est nettement moins favorable. Il est déterminé par la fréquence et la gravité des épisodes d'hématurie. En cas de thrombose veineuse rénale, le pronostic est généralement déterminé par la maladie sous-jacente ayant entraîné cette complication. Il est à noter que la thrombose veineuse rénale ne se développe qu'en cas d'évolution sévère et extrêmement défavorable de la maladie sous-jacente.

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