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Thrombose de la veine rénale
Dernière revue: 04.07.2025
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La thrombose veineuse rénale est rare chez l'adulte. Le thrombus peut survenir dans la veine cave inférieure ou dans de petites branches de la veine rénale.
Causes thrombose de la veine rénale
La lésion est le plus souvent unilatérale. Elle survient généralement dans les cas suivants:
- thrombose ascendante continue de la veine cave inférieure;
- congestion veineuse due à une insuffisance cardiaque congestive au stade de décompensation;
- troubles du système de coagulation sanguine, affections conduisant à un épaississement du sang - syndrome néphrotique, érythrémie;
- néphropathie membraneuse;
- syndrome des antiphospholipides.
Les autres causes de thrombose veineuse rénale comprennent le cancer du rein et les masses rétropéritonéales. Chez l'enfant, la thrombose veineuse rénale peut survenir à la suite d'une déshydratation sévère accompagnée d'une diarrhée abondante.
Symptômes thrombose de la veine rénale
Les symptômes de la thrombose veineuse rénale se caractérisent par un œdème, une atteinte veineuse du rein et des lésions secondaires des néphrons. La thrombose veineuse rénale aiguë se manifeste par une douleur aiguë dans la région lombaire du côté atteint, une hématurie d'intensité variable; en cas de thrombose bilatérale, une diminution de la diurèse est possible; en cas d'atteinte du côté droit, une douleur est observée du côté droit.
La thrombose veineuse rénale chronique se développe après une phase initiale aiguë, accompagnée de douleurs et d'hématurie, ou bien comme une affection chronique. La douleur, si elle est présente, est légère, sourde et lancinante; l'hématurie est visuellement imperceptible dans la plupart des cas, mais la protéinurie, due à l'hypertension veineuse rénale développée, atteint rapidement un stade néphrotique et entraîne un œdème néphritique caractéristique; une hypertension artérielle est possible, mais non caractéristique.
Chez certains patients atteints d'une thrombose à développement lent, un flux sanguin adéquat à travers les vaisseaux collatéraux a le temps de se former et les patients ne présentent aucune plainte significative.
Diagnostics thrombose de la veine rénale
En cas de suspicion de cette maladie, une attention particulière doit être portée au recueil de l'anamnèse, car une thrombose veineuse primitive isolée est pratiquement impossible. La question de la tendance aux thromboses veineuses et thromboembolies récurrentes, ainsi que du traitement administré, est cruciale. Une thrombose peut être provoquée par une prise insuffisante d'anticoagulants. En cas de tableau clinique évident d'insuffisance circulatoire, il convient de garder à l'esprit que la thrombose se développe en cas d'insuffisance ventriculaire droite sévère, entraînant une stagnation du sang dans les veines de la circulation systémique. Le syndrome néphrotique, susceptible d'entraîner une thrombose veineuse, doit être extrêmement décompensé.
En cas d'insuffisance circulatoire ou de syndrome néphrotique, une thrombose veineuse rénale peut être provoquée par la prescription de diurétiques de l'anse, notamment à fortes doses et pendant une longue période, pour tenter de compenser cette insuffisance. Enfin, toute thrombose veineuse récurrente sans cause apparente, y compris au niveau des veines rénales, est caractéristique des tumeurs malignes, et la thrombose peut en être la première manifestation. L'évolution est la néphrosclérose, mais un traitement adéquat permet de restaurer la fonction rénale.
En cas de thrombose veineuse rénale aiguë, des méthodes physiques permettent de détecter une douleur dans la région lombaire du côté affecté et du sang dans les urines.
En cas de thrombose chronique, un œdème néphrotique est détecté par examen et palpation. Il est essentiel d'être attentif aux signes de congestion veineuse des membres inférieurs, au gonflement de la partie inférieure du corps, pouvant indiquer une altération du flux sanguin par la veine cave inférieure, ainsi qu'au développement de collatérales veineuses de la paroi abdominale antérieure.
Diagnostic en laboratoire de la thrombose veineuse rénale
Lors d'une analyse d'urine générale, la thrombose veineuse rénale aiguë se caractérise par une hématurie, parfois très prononcée. En cas de thrombose veineuse rénale chronique, on détecte une microhématurie et, surtout, une protéinurie, pouvant atteindre des valeurs néphrotiques (plus de 3,5 g/jour). Chez les patients présentant une protéinurie, des cylindres hyalins sont naturellement détectés.
La détermination de la protéinurie quotidienne est indiquée dès l'augmentation de l'excrétion protéique afin d'évaluer les pertes réelles. Une protéinurie quotidienne de 3,5 g ou plus augmente le risque de syndrome néphrotique. Un bilan sanguin général peut révéler une thrombopénie. Un bilan biochimique sanguin peut révéler une élévation de la créatinine (notamment en cas de thrombose bilatérale) et, en cas de syndrome néphrotique, une hypoprotéinémie et une hyperlipidémie.
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Diagnostic instrumental de la thrombose veineuse rénale
L'urographie excrétrice et de surveillance en phase aiguë de la maladie révèle une hypertrophie du rein atteint et une diminution caractéristique de sa fonction, pouvant aller jusqu'à son absence complète. Des défauts de remplissage dus à des caillots sanguins sont parfois visibles dans le bassinet. Des indentations correspondant à des veines collatérales dilatées sont parfois visibles le long des contours de la partie proximale de l'uretère.
La cystoscopie, indiquée en présence d'hématurie, peut révéler l'écoulement d'urines sanguinolentes par l'un des uretères, ce qui permet de déterminer le côté de la lésion et également d'exclure clairement une glomérulonéphrite.
Un coagulogramme est nécessaire dès que possible pour évaluer l'hémocoagulation. Sans coagulogramme, l'administration d'anticoagulants ou de médicaments hémostatiques en cas de suspicion de thrombose veineuse rénale est contre-indiquée.
L'échographie rénale avec Doppler permet une évaluation rapide de l'état des reins et des principaux vaisseaux rénaux. L'intérêt de cette méthode réside dans sa relative simplicité et sa disponibilité 24h/24.
La néphrographie radio-isotopique et la néphroscintigraphie dynamique sont pratiquées en routine, principalement pour évaluer la symétrie de la néphropathie. Dans la thrombose veineuse rénale chronique, même bilatérale, l'atteinte rénale est toujours asymétrique, tandis que dans les néphropathies immunes, elle est toujours symétrique.
La TDM et l’IRM sont des méthodes de diagnostic informatives.
La phlébographie rénale sélective est la principale méthode diagnostique qui permet de déterminer de la manière la plus fiable la nature et l'étendue des lésions des veines rénales, bien que le diagnostic puisse parfois être posé en réalisant une cavagraphie.
Indications de consultation avec d'autres spécialistes
Toute personne suspectée d'hypertension veineuse rénale doit consulter un urologue (ou, à défaut, un chirurgien vasculaire) et un radiologue (angiographiste). En cas de protéinurie et s'il est nécessaire d'exclure une glomérulonéphrite, un néphrologue doit être consulté.
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Diagnostic différentiel
La thrombose veineuse rénale aiguë doit être différenciée en premier lieu de la colique néphrétique. La différence fondamentale réside dans la protéinurie. La colique néphrétique ne se caractérise pas par une protéinurie significative, alors qu'elle est naturelle en cas de thrombose veineuse rénale. La situation est généralement résolue par une échographie (de préférence avec Doppler). Une hématurie sévère, notamment avec caillots, peut évoquer une possible tumeur du rein ou des voies urinaires.
En cas de protéinurie sévère, il est nécessaire d'exclure en premier lieu les différentes formes de glomérulonéphrite chronique associées à un syndrome néphrotique. Cette question est complexe, car le syndrome néphrotique lui-même peut être à l'origine d'une thrombose veineuse. Une protéinurie sévère avec sédiment urinaire peu abondant peut nécessiter un diagnostic différentiel avec une amylose rénale, surtout si le patient présente au moins une légère diminution de la filtration glomérulaire. La biopsie rénale, qui permet généralement de différencier clairement les différentes formes de glomérulonéphrite, l'amylose, en cas de suspicion de la maladie, devient dangereuse en raison du risque élevé de saignement des veines intrarénales dilatées.
Qui contacter?
Traitement thrombose de la veine rénale
Indications d'hospitalisation
La thrombose veineuse rénale aiguë constitue une indication absolue d'hospitalisation. En cas de suspicion de thrombose veineuse rénale chronique, une hospitalisation pour examen est également indiquée.
De plus, la gravité de l'état de ces patients atteints de la maladie sous-jacente, dans le contexte de laquelle se produit une thrombose veineuse rénale, nécessite généralement également un traitement hospitalier.
En cas d'hématurie sévère, un repos strict au lit est indiqué.
Traitement médicamenteux de la thrombose veineuse rénale
Si le diagnostic est confirmé, il est tout à fait légitime de tenter une thrombolyse par anticoagulants directs: héparine sodique ou héparines de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine sodique (Klexane) à raison de 1 à 1,5 mg/kg x jour. Bien entendu, ce traitement de la thrombose veineuse rénale est contre-indiqué en présence d'une hématurie, même légère. La thrombolyse est également efficace et peut permettre de restaurer la fonction rénale. Outre le traitement anticoagulant, on propose aux enfants une correction des troubles hydro-électrolytiques.
Une hématurie sévère justifie l'instauration immédiate d'un traitement hémostatique, même en cas de risque de progression de la thrombose veineuse. On instaure généralement l'étamsylate à raison de 250 mg 3 à 4 fois par jour par voie intramusculaire ou intraveineuse.
Le traitement médicamenteux de la thrombose veineuse rénale chronique est extrêmement difficile. Si la protéinurie n'est pas d'origine immunitaire, mais est exclusivement associée à une hypertension veineuse rénale, un traitement immunosuppresseur (glucocorticoïdes, cytostatiques) sera évidemment inefficace. La prescription de diurétiques est très dangereuse, car l'épaississement du sang qu'ils provoquent augmente naturellement le risque de progression de la thrombose. En cas d'absolue nécessité, les diurétiques peuvent être prescrits en association avec des anticoagulants. Un traitement anticoagulant pour la thrombose chronique doit être instauré chez tous les patients ne présentant pas d'hématurie sévère.
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Traitement chirurgical de la thrombose veineuse rénale
Le traitement chirurgical de la thrombose veineuse rénale consiste à retirer le thrombus de la veine rénale et à restaurer sa perméabilité. En cas d'altérations rénales irréversibles, accompagnées d'une hématurie sévère, et si l'état du patient est grave en raison de la maladie sous-jacente, une néphrectomie peut être nécessaire. La néphrectomie est évidemment contre-indiquée en cas de thrombose bilatérale.
Un patient ayant présenté une thrombose veineuse rénale se voit prescrire un traitement à long terme (presque à vie) par anticoagulants indirects (warfarine) à raison de 2,5 à 5 mg, sous contrôle du rapport international normalisé (INR, INR cible 2-3). Il convient de noter que l'ensemble du groupe des anticoagulants indirects, y compris la warfarine, présente de nombreuses interactions médicamenteuses, dont il faut tenir compte lors de la prescription de tout médicament.
La prévention
Le dépistage n’est pas effectué car la maladie est très rare.
La thrombose veineuse rénale peut être évitée en traitant de manière adéquate les maladies qui sont naturellement compliquées par cette affection - syndrome néphrotique, syndrome des antiphospholipides, décompensation de l'insuffisance circulatoire, érythrémie, etc.
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Prévoir
En cas de thrombose veineuse rénale, le pronostic est généralement déterminé par la maladie sous-jacente à l'origine de cette complication. Il convient de noter que cette pathologie ne se développe qu'en cas d'évolution sévère et extrêmement défavorable de la maladie sous-jacente.