Investigation des nerfs crâniens. Paire II: nerf optique (N. Opticus)

Le nerf optique conduit des impulsions visuelles depuis la rétine de l'œil jusqu'au cortex du lobe occipital.

Lors de la collecte de l'anamnèse, il est déterminé si le patient a un changement de vision. Les changements d'acuité visuelle (loin ou proche) relèvent de la compétence de l'ophtalmologiste. Avec des épisodes transitoires de vision altérée, la limitation des champs visuels, la présence d'une photopsie ou d'hallucinations visuelles complexes, un examen détaillé de l'analyseur visuel complet est nécessaire. La cause la plus fréquente de déficience visuelle transitoire est la migraine avec une aura visuelle. Les troubles visuels sont plus souvent représentés par des éclairs de lumière ou des zigzags scintillants (photopsies), des scintillements, des retombées du site ou tout le champ de vision. L'aura visuelle de la migraine se développe de 0,5 à 1 heure (ou moins) avant le début de la céphalée, dure en moyenne de 10 à 30 minutes (pas plus de 1 heure). Le mal de tête avec la migraine se produit au plus tard 60 minutes après la fin de l'aura. Les hallucinations visuelles par type de photopsie (éruptions, étincelles, zigzags) peuvent représenter une aura de crise épileptique en présence d'un foyer pathologique qui irrite le cortex dans la région du sillon.

Acuité visuelle et étude

L'acuité visuelle est déterminée par les ophtalmologistes. Pour évaluer l'acuité visuelle au loin, utilisez des tableaux spéciaux avec des cercles, des lettres et des chiffres. La table standard, en Ukraine utilisé comprend 10 à 12 séries de signes (optotypes) dont la taille diminue du haut vers le bas sur la progression arithmétique. La vision est examinée à une distance de 5 m, la table doit être bien éclairée. Au cours de la normale (acuité visuelle 1) recevant comme d'acuité visuelle au cours de laquelle cette distance avec le candidat peut discerner optotypes 10 minutes ( en comptant à partir du haut) à la ligne. Si le candidat est en mesure de distinguer les marques 9 ème ligne, son acuité visuelle est de 0,9, la ligne 8 - 0,8, etc. En d'autres termes, la lecture de chaque ligne successive de haut en bas indique une augmentation de l'acuité visuelle de 0,1. Près de l' acuité visuelle a été testé à l' aide d' une table ou toute autre offre spéciale au patient de lire le texte d'un journal (normalement petite police de journal distinguer d'une distance de 80 cm). Si l'acuité visuelle est si faible que le patient ne peut pas lire quoi que ce soit , ni à quelle distance se limite à un score de doigts (médecin de la main est au niveau des yeux du sujet). Si cela n'est pas possible, demandez au patient de déterminer dans quelle pièce: dans l'obscurité ou dans l'obscurité - il est localisé. Réduire l'acuité visuelle ( amblyopie ) ou la cécité complète (amaurose) se produit avec des dommages à la rétine ou au nerf optique. Avec un tel aveuglement disparaît directe réaction de la pupille à la lumière ( en raison de l' interruption du réflexe pupillaire afférent de l'arc), mais reste réaction intact de la pupille en réponse à l' éclairage des yeux sains (arc efférente du réflexe pupillaire, à condition que les fibres du nerf crânien III, reste intact). Le déclin lent de la vision est observé lorsque le nerf optique ou le chiasma est comprimé par la tumeur.

Signes de violations

Transitoire perte de vision à court terme dans un œil (cécité monoculaire transitoire ou amaurose fugace -. Du latin « éphémère ») peut être due à des perturbations transitoires de l' approvisionnement en sang à la rétine. Il est décrit par le patient comme un «rideau qui tombe de haut en bas» quand il émerge et comme un «rideau levant» quand il est inversé. Habituellement, la vision est restaurée en quelques secondes ou minutes. La nette diminution de la vision qui s'est produite et progresse pendant 3-4 jours, puis récupérée en quelques jours-semaines et est souvent accompagnée de douleurs dans les yeux, est caractéristique de la névrite rétrobulbaire. Une perte soudaine et persistante de la vision se produit lorsque les fractures des os de la fosse crânienne antérieure dans la zone du canal visuel; avec des lésions vasculaires du nerf optique et de l'artérite temporale. Lorsque la zone d'occlusion de la bifurcation de l'artère basilaire et le développement des lobes occipitaux bilatéraux du myocarde avec lésions des deux centres visuels primaires des hémisphères cérébraux se produit la vision corticale « tubulaire » ou la cécité. La vision «tubulaire» est due à l'hémianopsie bilatérale avec préservation de la vision centrale (maculaire) des deux yeux. La sécurité du champ central de vision étroit en raison du fait que les projections de la zone macula du lobe occipital au pôle fourni avec le sang de plusieurs lits artériels et occipital lobes reste souvent intacte Infarctus. L'acuité visuelle chez ces patients est légèrement réduite, mais ils se comportent comme une personne aveugle. Cécité « cortical » se produit dans le cas des anastomoses de rupture entre la branche corticale du milieu et les artères cérébrales postérieures dans les zones du cortex occipital responsable de la vision centrale (maculaire). La cécité corticale est marquée par la préservation des réponses pupillaires à la lumière, puisque les voies visuelles de la rétine au tronc cérébral ne sont pas endommagées. La cécité cortical avec lésion bilatérale des lobes occipitaux et les zones pariéto-occipitales dans certains cas , peut être combiné avec le refus de ce trouble achromatopsia, apraxie mouvements oculaires amical (le patient est incapable de diriger l' attention vers l'objet dans le champ visuel périphérique) et l'incapacité de percevoir visuellement l'objet et touchez-le. La combinaison de ces troubles est appelée syndrome de Balint.

Champs de vision et leurs recherches

Le champ de vision est un morceau d'espace qu'un œil fixe peut voir. La préservation des champs visuels est déterminée par l'état de l'ensemble de la voie visuelle (nerfs optiques, voie visuelle, radiance visuelle, zone de vision corticale, située dans les éperons de la surface médiale du lobe occipital). En raison de la réfraction et du faisceau transversal de la lumière dans la lentille et de la transition des fibres visuelles de la même moitié de la rétine dans le chiasma, la moitié droite du cerveau est responsable de la préservation de la moitié gauche du champ visuel. Les champs de vision sont évalués séparément pour chaque œil. Il existe plusieurs méthodes pour leur évaluation approximative.

• Une évaluation progressive des différents champs de vision. Le médecin est assis en face du patient. Le patient ferme un de ses yeux avec sa paume et regarde le nez du docteur avec un autre œil. Le malleus ou les doigts mobiles sont déplacés autour du périmètre de derrière la tête du sujet au centre de son champ de vision et demandent au patient de noter le moment de l'apparition du marteau ou des doigts. L'étude est réalisée alternativement dans les quatre quadrants des champs de vision.
• La méthode de "menace" est utilisée dans les cas où il est nécessaire d'étudier le champ de vision chez un patient inaccessible au contact verbal (aphasie, mutisme, etc.). Le médecin avec un mouvement «menaçant» aigu (de la périphérie au centre) amène les doigts de sa main aux doigts ouverts de l'élève du patient, observant son clignotement. Si le champ de vision est préservé, le patient clignote en réponse à l'approche du doigt. Tous les champs de vision de chaque oeil sont examinés.

Les méthodes décrites se réfèrent au criblage, plus précisément les défauts des champs visuels sont détectés à l'aide d'un dispositif spécial - le périmètre.

Signes de violations

Anomalies du champ visuel monoculaire sont généralement causées par des troubles du globe oculaire, la rétine ou du nerf optique - autrement dit, la défaite des voies visuelles devant la Croix (chiasme) provoque une perturbation du champ visuel d'un seul œil, situé sur le côté affecté. Anomalies du champ visuel binoculaires (de hemianopsia) peuvent être bitemporal (les deux yeux tombent champ temporel de la vision, qui est le droit de l'œil droit, la gauche - droite) ou du même nom (chaque goutte d'oeil avec le même champ de vision du nom - à gauche ou à droite). Défauts du champ visuel bitemporale se produisent lorsque des lésions dans les fibres de chiasma optique (par exemple, une lésion de chiasma optique à onyxoj et de l'hypophyse). Défauts homonymie dans le champ visuel se produisent à une lésion du tractus optique, le rayonnement optique ou cortex visuel, qui est, avec la défaite des chemins optiques au-dessus du chiasme (ces défauts se produisent dans les champs de Lesions de vue opposés: si le centre est dans l'hémisphère gauche, laisse tomber son champ visuel droit dans les deux yeux, et au contraire). La défaite du lobe temporal conduit à l'apparition de défauts dans le quadrant supérieur du même nom du champ visuel (le quadrant supérieur contralatérale anopsia), et la défaite du lobe pariétal - l'apparition de défauts dans les quadrants homonymes inférieurs du champ visuel (le quadrant inférieur controlatéral de anopsia).

Les défauts de conduite des champs visuels sont rarement combinés avec des changements dans l'acuité visuelle. Même avec des défauts périphériques significatifs dans le champ visuel, la vision centrale peut persister. Les patients présentant des anomalies du champ visuel, causés par des dommages aux voies visuelles au-dessus du chiasma, peuvent ne pas être conscients de la présence de ces défauts, en particulier dans les cas d'atteinte du lobe pariétal.

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L'ocelle et son étude

Le fond oculaire est examiné avec un ophtalmoscope. Évaluer l'état du disque (mamelon) du nerf optique (visible sous l'ophtalmoscopie initial, la partie intra - oculaire du nerf optique), vaisseaux de la rétine, de la rétine. Les caractéristiques les plus importantes de l'état du fond - la couleur du nerf optique, la clarté de ses frontières, le nombre d'artères et de veines (généralement 16-22), la présence de pulsation veineuse, les anomalies ou des changements pathologiques: hémorragies, des exsudats, des changements dans les parois des vaisseaux dans la tache jaune (macula ) et à la périphérie de la rétine.

Signes de violations

L'œdème du disque optique est caractérisé par son renflement (le disque se situe au-dessus du niveau de la rétine et s'étend dans la cavité du globe oculaire), des rougeurs (les vaisseaux du disque sont fortement élargis et pleins de sang); les limites du disque deviennent floues, le nombre de vaisseaux rétiniens augmente (plus de 22), les veines ne pulsent pas, des hémorragies sont présentes. On observe un œdème bilatéral du disque optique ( mamelon stagnant du nerf optique ) avec augmentation de la pression intracrânienne (processus volumétrique dans la cavité crânienne, encéphalopathie hypertensive, etc.). L'acuité visuelle initialement, en règle générale, ne souffre pas. Si l'augmentation de la pression intracrânienne n'est pas éliminée en temps opportun, l'acuité visuelle diminue progressivement et la cécité se développe à la suite d' une atrophie optique secondaire .

Disque optique congestive doit être différenciée de modifications inflammatoires (papillomes, névrite optique ) et une neuropathie optique ischémique. Dans ces cas, les changements dans le disque sont plus souvent unilatéraux, une douleur typique dans la zone du globe oculaire et une acuité visuelle réduite. Pâleur du disque optique en association avec une diminution de l'acuité visuelle, la perte de champ visuel, une diminution des réactions pupillaires sont atrophie caractéristique du nerf optique, qui se développe dans de nombreuses maladies affectant le nerf (inflammatoire, dismetabolic héréditaire). Atrophie optique primaire se développe dans les lésions du nerf optique ou chiasme, le disque pâle, mais a des limites claires. L'atrophie secondaire du nerf optique se développe après l'œdème du disque optique, la bordure du disque est initialement floue. Selective blanchir la moitié temporelle du nerf optique peut se produire dans la sclérose en plaques, mais la pathologie est facilement confondu avec une de l'état normal du nerf optique. La dégénérescence pigmentée de la rétine est possible avec les maladies dégénératives ou inflammatoires du système nerveux. Autre neurologue important pour des résultats anormaux lors de l' examen, fundus comprennent la rétine angiomu artérioveineuse et symptôme de noyaux de cerises, ce qui est possible dans de nombreux gangliosidosis et se caractérise par foyer circulaire blanc ou gris dans la macula, le centre est situé tache rouge-cerise. Son origine est associée à l'atrophie des cellules ganglionnaires de la rétine et à la transmission par celle-ci de la choroïde.