Amblyopie

L'un des troubles sensoriels les plus fréquents dans le strabisme unilatéral est l'amblyopie, c'est-à-dire la réduction fonctionnelle de la vision de l'œil due à son inactivité, sa non-utilisation.

Normalement, la fixation est fovéale. La fixation non centrale peut être parafovéale, maculaire, paramaculaire ou péridiscale (périphérique), l'image tombant sur une zone excentrique de la rétine.

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Causes de l'amblyopie

Selon le mécanisme d'apparition, l'amblyopie peut être dysbinoculaire, c'est-à-dire résultant d'une violation de la vision binoculaire, qui est observée avec le strabisme, lorsque la participation de l'œil dévié à l'acte visuel est considérablement réduite, ou réfractive, qui est une conséquence de la prescription intempestive et du port incohérent de lunettes avec amétropie, créant une image floue sur le fond d'œil.

En présence d'anisométropie non corrigée, on observe une amblyopie anisométrope. L'amblyopie réfractive peut être surmontée avec succès grâce à une correction optique rationnelle et constante (lunettes, lentilles de contact).

L'opacification des milieux oculaires (cataracte congénitale, leucome) peut provoquer une amblyopie d'obscurcissement, qui est difficile à traiter et nécessite une intervention chirurgicale rapide pour l'éliminer (par exemple, extraction de cataracte congénitale, greffe de cornée).

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Symptômes de l'amblyopie

L'amblyopie peut être unilatérale ou bilatérale.

Avec l’amblyopie, la sensibilité aux couleurs et aux contrastes diminue également.

En cas de strabisme, une vision double apparaît inévitablement, car l'image de l'œil loucheur se projette sur une zone disparate de la rétine. Cependant, grâce à des mécanismes d'adaptation, le système visuo-nerveux s'adapte à la position asymétrique des yeux et entraîne une suppression, une inhibition ou une « neutralisation » fonctionnelle [selon la terminologie de L.I. Sergievsky (1951)] de l'image de l'œil loucheur. Cliniquement, cela se traduit par l'apparition d'un scotome fonctionnel. Contrairement aux véritables scotomes observés dans les lésions organiques de l'organe de la vision, le scotome fonctionnel du strabisme n'existe que si les deux yeux sont ouverts et disparaît avec une fixation monoculaire (l'autre œil étant couvert). Le scotome fonctionnel est une forme d'adaptation sensorielle qui élimine la vision double, observée chez la plupart des patients présentant un strabisme concomitant.

En cas de strabisme monolatéral, la présence d'un scotome constant dans l'œil loucheur entraîne une baisse persistante de la vision. En cas de strabisme alternant, le scotome apparaît alternativement à droite ou à gauche, selon l'œil qui louche à ce moment-là, évitant ainsi l'apparition d'une amblyopie.

L'une des formes d'adaptation sensorielle du strabisme concomitant est la correspondance rétinienne anormale, ou vision binoculaire asymétrique. La diplopie disparaît grâce à l'apparition d'une fausse macula. Une nouvelle connexion fonctionnelle apparaît entre la fovéa de l'œil fixateur et la zone de la rétine de l'œil loucheur, qui reçoit l'image due à la déviation (déviation de l'œil). Cette forme d'adaptation est extrêmement rare (chez 5 à 7 % des patients) et uniquement pour les petits angles de strabisme (microdéviations), lorsque la zone de la rétine de l'œil dévié diffère peu de la fovéa, tant sur le plan organique que fonctionnel. Pour les grands angles de strabisme, lorsque l'image tombe sur la zone périphérique insensible de la rétine, la possibilité de son interaction avec la fovéa hautement fonctionnelle de l'œil fixateur est exclue.

Degrés d'amblyopie

Selon la classification d'E.S. Avetisov, selon le degré de baisse d'acuité visuelle, on distingue une amblyopie de faible degré: acuité visuelle de l'œil louche de 0,8 à 0,4, moyenne de 0,3 à 0,2, élevée de 0,1 à 0,05, très élevée de 0,04 et moins. Une amblyopie de degré élevé s'accompagne généralement d'une altération de la fixation visuelle de l'œil louche.

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Classification de l'amblyopie

L'amblyopie est une diminution unilatérale ou bilatérale (le plus souvent) de l'acuité visuelle maximale corrigée due à une privation de vision de forme et/ou à des connexions binoculaires pathologiques en l'absence de pathologie organique de l'œil et des voies visuelles.

1. L'amblyopie disbinoculaire (strabique) se développe avec des connexions binoculaires pathologiques et une suppression monoculaire prolongée de l'œil dévié. Une baisse de la vision est typique, même en cas de fixation forcée.
2. L'amblyopie anisométropique survient lorsque la différence de réfraction est supérieure à 1 dioptrie sphérique. Des anomalies de la vision binoculaire se produisent lorsque des images focalisées et floues de tailles différentes se chevauchent (aniséiconie). On observe également une privation de vision formée, car une image floue est constamment projetée. Elle est souvent associée à un microstrabisme et peut être associée à une amblyopie disbinoculaire.
3. L'amblyopie d'obscurcissement survient en cas de privation visuelle et peut être unilatérale ou bilatérale. Elle peut être due à une opacité de la média optique (cataracte) ou à un ptosis de grade III.
4. L'amblyopie isoamétrope survient en cas de privation de la vision formée. L'amblyopie bilatérale est généralement causée par des erreurs de réfraction symétriques, le plus souvent associées à une hypermétropie.
5. L'amblyopie méridienne survient lorsqu'il y a une privation visuelle dans un méridien et peut être unilatérale ou bilatérale. La cause est un astigmatisme non corrigé.

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Diagnostic de l'amblyopie

Acuité visuelle. En l'absence de modifications organiques, une différence d'acuité visuelle corrigée de deux lignes ou plus indique une amblyopie. L'acuité visuelle dans l'amblyopie et l'étude de l'acuité visuelle par optotypes individuels sont supérieures à celles par ligne. Ce phénomène d'« encombrement » peut également se produire normalement, mais il est plus prononcé dans l'amblyopie.

Le filtre neutre dense permet de différencier indirectement une baisse de vision due à une pathologie organique de l'amblyopie. Ce filtre réduit l'acuité visuelle normale de deux lignes. Il est utilisé dans les cas suivants:

• lors de la détermination de l’acuité visuelle avec correction;
• lors de la détermination de l'acuité visuelle avec un filtre
  installé devant l'œil;
• Si l’acuité visuelle ne diminue pas lors de l’utilisation du filtre, cela indique une amblyopie;
• Si l'acuité visuelle diminue lors de l'utilisation d'un filtre, on suppose la présence d'une pathologie organique.

L'acuité visuelle déterminée par des réseaux sinusoïdaux (c'est-à-dire la capacité à distinguer des réseaux de fréquences spatiales différentes) est souvent supérieure à l'acuité visuelle déterminée par des optotypes de Snellen.

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Amblyopie: traitement par occlusion, pléoptique et pénalisation

La période sensible pendant laquelle le traitement de l'amblyopie est efficace est de 7 à 8 ans pour l'amblyopie dysbinoculaire et de 11 à 12 ans pour l'amblyopie anisométrope.

La pléoptique est une branche de l'ophtalmologie qui développe des méthodes de traitement de l'amblyopie, qui touche environ 70 % des enfants atteints de strabisme. L'objectif principal du traitement de l'amblyopie est d'obtenir une acuité visuelle permettant une vision binoculaire. Celle-ci doit être considérée comme égale ou supérieure à 0,4 D. Le traitement de l'amblyopie débute après le port de lunettes.

Les principales méthodes de traitement de l’amblyopie comprennent l’occlusion directe, le traitement utilisant une image séquentielle négative et la stimulation locale « aveuglante » de la fovéa centrale de la rétine avec de la lumière.

L'occlusion est l'exclusion d'un œil de la vision. L'objectif de l'exclusion permanente de l'œil principal est d'obtenir une acuité visuelle égale entre les deux yeux et de transformer un strabisme monolatéral en strabisme alterné. Ce traitement est effectué pendant au moins quatre mois.

L'occlusion de l'œil sain pour augmenter la charge visuelle de l'œil amblyope est la méthode de traitement la plus efficace. Le mode de port de l'occlusion (quotidienne ou périodique) dépend de l'âge du patient et du degré d'amblyopie. Plus le patient est jeune, plus l'amélioration est rapide, mais le risque d'amblyopie de l'œil sain augmente. Il est donc nécessaire de surveiller l'acuité visuelle des deux yeux pendant le traitement. Plus l'acuité visuelle est élevée au moment de l'occlusion, plus la durée de port de l'occlusion est courte. Si l'acuité visuelle ne s'améliore pas dans les 6 mois, le traitement est peu efficace.

L'utilisation d'une image successive négative consiste à éclairer la rétine du pôle postérieur de l'œil tout en recouvrant simultanément la zone uvée avec une boule. On obtient ainsi une image visuelle successive dont le champ central correspond à l'objet recouvrant.

La stimulation locale « aveuglante » de la fovéa centrale de la rétine par la lumière consiste à stimuler la fovéa centrale par la lumière d'une lampe pulsée ou d'un laser hélium-néon introduit dans le système d'un grand ophtalmoscope non réflexe.

Orgoptique: développement de la vision binoculaire. Dès que l'orthophorie est établie suite à un traitement ou une intervention chirurgicale, avec une acuité visuelle de l'œil amblyope égale ou supérieure à 0,4, des exercices de développement de la vision binoculaire doivent être ajoutés à la pléoptique. Ce traitement est réalisé à l'aide de dispositifs haploscopiques: les synoptophores.

Le synoptophore est un stéréoscope amélioré. Il est composé de deux tubes munis d'oculaires, permettant à chaque œil de visualiser un dessin séparément. Si le patient est capable de fusionner des images fovéales d'objets, des exercices sont réalisés sur le synoptophore pour développer les réserves de fusion.

Si le strabisme n'est pas éliminé après une série d'exercices pléopto-orthoptiques, un traitement chirurgical est alors envisagé. Dans certains cas (généralement en cas de strabisme important), une intervention chirurgicale peut précéder le traitement pléopto-orthoptique.

La pénalisation est une méthode alternative qui consiste à brouiller la vision de l'œil le plus apercevant par instillation d'atropine. Cette méthode peut être efficace dans le traitement de l'amblyopie légère (6/24 et plus) lorsqu'elle est associée à l'hypermétropie. La pénalisation n'agit pas aussi rapidement que l'occlusion et n'est efficace que si la vision de l'œil normal sous pénalisation est inférieure à l'acuité visuelle de l'œil amblyope, du moins lors de la fixation d'un objet proche.

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