Insuffisance placentaire et syndrome de retard de croissance intra-utérin

L'insuffisance placentaire (IP) est un syndrome clinique causé par des modifications morphofonctionnelles du placenta et des troubles des mécanismes compensatoires et adaptatifs qui assurent la croissance et le développement normaux du fœtus, ainsi que l'adaptation de l'organisme de la femme à la grossesse. L'insuffisance placentaire résulte d'une réaction complexe du fœtus et du placenta à diverses pathologies maternelles. Elle se manifeste par un ensemble de troubles des fonctions de transport, trophiques, endocriniennes et métaboliques du placenta, à l'origine de la pathologie du fœtus et du nouveau-né. Ses manifestations cliniques sont un syndrome de retard de croissance fœtale et/ou une hypoxie fœtale.

L'insuffisance placentaire est un phénomène physiopathologique composé d'un ensemble de troubles des fonctions trophiques, endocriniennes et métaboliques du placenta, entraînant son incapacité à maintenir un échange adéquat et suffisant entre la mère et le fœtus. Le syndrome d'insuffisance placentaire est multifactoriel. Il est désormais établi que ce phénomène pathologique accompagne presque toutes les complications de la grossesse. Selon la littérature, les fausses couches habituelles sont compliquées par une insuffisance placentaire dans 47,6 à 77,3 % des cas. Parallèlement, il existe un contexte défavorable au début de la grossesse, causé par une insuffisance hormonale, une infériorité fonctionnelle et structurelle de l'endomètre, une endométrite chronique, des malformations utérines, des maladies auto-immunes et d'autres troubles de l'appareil reproducteur, qui entraînent souvent non seulement un retard de développement fœtal, mais aussi une hypoxie chronique sévère.

Le retard de croissance fœtale (RCF), le retard de croissance intra-utérin (RCI), le petit poids pour l'âge gestationnel et le faible poids à la naissance sont des termes utilisés pour décrire un fœtus n'ayant pas atteint son potentiel de croissance en raison de facteurs génétiques ou environnementaux. Le seuil généralement admis est inférieur au 10e percentile de l'âge gestationnel.

Épidémiologie

L'insuffisance placentaire est également fréquente en pathologie obstétricale et extragénitale chez la femme enceinte et représente 22,4 à 30,6 % des cas. Ainsi, en cas de menace de fausse couche, une insuffisance placentaire est diagnostiquée chez plus de 85 % des femmes, 30,3 % en cas de gestose, 45 % en cas d'hypertension artérielle, jusqu'à 32,2 % en cas d'anémie et d'incompatibilité iso-sérologique du sang de la mère et du fœtus, 46 % en cas de myome utérin, 55 % en cas de diabète sucré et 24 % en cas de troubles du métabolisme lipidique. La mortalité périnatale en cas d'insuffisance placentaire atteint 40 %, la morbidité périnatale 738 à 802 %. Français Dans le même temps, la part des lésions hypoxiques-ischémiques du système nerveux central représente 49,9 %, soit 4,8 fois plus élevée qu'en cas de grossesse sans complications; une insuffisance respiratoire et un syndrome d'aspiration sont observés chez 11 % des nouveau-nés et des mesures de réanimation sont nécessaires chez 15,2 %. L'incidence du RCIU varie dans la population de 10 à 23 % des nouveau-nés à terme dans les pays développés et en développement, respectivement. La fréquence du RCIU augmente avec la diminution de l'âge gestationnel. La présence de malformations congénitales, d'hypoxie intra-utérine, de troubles cardiorespiratoires transitoires, d'aberrations chromosomiques, d'infections intra-utérines, ainsi que de prématurité augmentent considérablement (jusqu'à 60 %) le risque de pertes périnatales.

Ainsi, chez les nouveau-nés à terme pesant entre 1 500 et 2 500 g, la mortalité périnatale est 5 à 30 fois plus élevée, et chez les enfants pesant moins de 1 500 g, elle est 70 à 100 fois plus élevée que chez les nouveau-nés de poids gestationnel normal. L'insuffisance placentaire est une cause potentielle de prématurité, de prééclampsie, de RCIU et de mortinatalité, qui peut affecter 10 à 15 % des grossesses. [ 1 ], [ 2 ]

70 % des fœtus et des nouveau-nés dont le poids corporel n'est pas supérieur au 10e percentile pour l'âge gestationnel sont petits en raison de facteurs constitutionnels (sexe féminin, appartenance de la mère à certains groupes ethniques, parité des naissances, caractéristiques de poids et de taille de la mère), cependant, parmi ces enfants, les taux de mortalité périnatale ne diffèrent pas de ceux des enfants ayant un poids corporel normal pour l'âge gestationnel.

Un retard de croissance fœtale modéré et sévère est défini par un poids corporel compris entre 3 et 10 percentiles et < 3 percentiles, respectivement.

Formes

Il n'existe pas de classification universellement acceptée de l'insuffisance placentaire en raison de son étiologie multifactorielle. Selon les unités structurelles dans lesquelles se produisent les processus pathologiques, on distingue trois formes d'insuffisance placentaire:

1. hémodynamique, se manifestant dans les bassins utéroplacentaires et fœto-placentaires;
2. membrane placentaire, caractérisée par une diminution de la capacité de la membrane placentaire à transporter des métabolites;
3. cellulaire-parenchymateux, associé à une altération de l'activité cellulaire du trophoblaste et du placenta.

Il existe également une insuffisance fœtoplacentaire primaire, qui survient avant 16 semaines de grossesse, et une insuffisance fœtoplacentaire secondaire, qui se développe à un stade ultérieur.

• L'insuffisance placentaire primaire survient lors de l'implantation, de l'embryogenèse précoce et de la placentation, sous l'influence de divers facteurs (génétiques, endocriniens, infectieux, etc.) affectant les gamètes, le zygote, le blastocyste, le placenta en développement et l'appareil reproducteur féminin dans son ensemble. Elle se caractérise par des modifications anatomiques de la structure, de la localisation et de la fixation du placenta, ainsi que par des défauts de vascularisation et des troubles de la maturation choriale. De plus, cette forme d'insuffisance fœtoplacentaire est plus fréquente que dans la population générale en cas de malformations fœtales, d'anomalies chromosomiques et d'infections intra-utérines.
• L'insuffisance fœtoplacentaire secondaire se développe sous l'influence de facteurs exogènes et s'observe dans la seconde moitié de la grossesse.

L'insuffisance fœtoplacentaire (primaire et secondaire) a une évolution aiguë ou chronique.

• L'insuffisance placentaire aiguë survient à la suite d'infarctus placentaires étendus et d'un décollement prématuré d'un placenta normalement situé avec formation d'un hématome rétroplacentaire, pouvant entraîner la mort du fœtus.
• L'insuffisance placentaire chronique est observée chez une femme enceinte sur trois, appartenant au groupe à haut risque de pathologie périnatale. Elle se développe précocement et dure longtemps, en raison d'une perturbation des mécanismes compensatoires et adaptatifs, associée à des troubles circulatoires, des modifications dystrophiques involutives et une inflammation/exacerbation associées à la maladie de la femme pendant la grossesse.

Actuellement, il est plus approprié de distinguer les formes décompensées, sous-compensées et compensées. Cette classification repose sur le degré de retard de croissance fœtale, la présence et la gravité des signes d'hypoxie fœtale intra-utérine chronique, le degré de troubles hémodynamiques du système mère-placenta-fœtus, la gravité des troubles de la fonction hormonale placentaire et l'efficacité du traitement.

Le processus de croissance fœtale se compose de trois phases successives.

• La première phase – la phase d’hyperplasie cellulaire – occupe les 16 premières semaines de la grossesse.
• La deuxième phase est la phase d'hyperplasie et d'hypertrophie simultanées, qui est une augmentation simultanée du nombre de cellules et une augmentation de leur taille, et occupe une période de temps comprise entre 16 et 32 semaines.
• La troisième phase est l'hypertrophie cellulaire, qui dure de 32 semaines jusqu'à l'accouchement et se caractérise par une augmentation rapide de la taille des cellules. L'évaluation quantitative de la croissance fœtale a révélé une augmentation du poids fœtal de 5 g/jour à 14-15 semaines, de 10 g/jour à 20 semaines et de 30 à 35 g/jour à 32-34 semaines. Par la suite, la prise de poids diminue.

La classification du syndrome de retard de croissance fœtale n'est possible qu'en réalisant une fœtométrie échographique étendue lors de l'examen dynamique de la femme enceinte. Selon la forme, on distingue: symétrique, avec un décalage uniforme de tous les indicateurs fœtométriques (20 à 30 % de toutes les observations); asymétrique, avec une diminution prédominante du volume abdominal fœtal (70 à 80 %); mixte, avec une diminution de tous les indicateurs fœtométriques et une diminution prédominante du volume abdominal fœtal (5 à 10 %).

Selon la gravité de la période prénatale, on distingue:

• Grade I - les paramètres fœtométriques sont en retard de 1 à 2 semaines par rapport à ceux attendus pour l'âge gestationnel;
• II degré - délai de 2 à 4 semaines;
• Grade III - retard de plus de 4 semaines.

Diagnostics Insuffisance placentaire et syndrome de retard de croissance fœtale

Pour diagnostiquer un retard de croissance fœtale (RCF), il est important d'estimer avec précision l'âge gestationnel. Bien que cette valeur soit généralement calculée à partir des dernières règles, si elle est connue avec certitude, sa fiabilité est faible car le moment de l'ovulation varie. Une échographie du premier trimestre permet de dater la grossesse avec plus de précision.

Dans les pays développés comme dans les pays en développement, et pour tous les groupes raciaux et ethniques, il existe une corrélation positive entre la prise de poids maternelle totale et le poids du fœtus à la naissance. Une prise de poids insuffisante en début de grossesse (moins de 4,3 kg) avant 24 semaines est un facteur prédictif indépendant d'un faible poids à la naissance.

Évaluation sérielle de la hauteur du fond

La mesure sériée de la hauteur utérine est une méthode simple pour évaluer la croissance fœtale. Les mesures sont prises du fundus à la symphyse pubienne à l'aide d'un ruban non élastique, côté centimétrique vers le bas.

Marqueurs biochimiques

En 1963, Coyle et Brown ont signalé des taux d'œstriol urinaire significativement plus faibles chez les nourrissons de petite taille pendant la grossesse. Le développement des dosages radio-immunologiques a facilité le passage de l'œstriol urinaire à l'œstriol sanguin. Malheureusement, l'importante variabilité diurne des taux d'excrétion urinaire et les variations diurnes des concentrations plasmatiques ont rendu l'interprétation difficile. Le lactogène placentaire humain (hPL) a été proposé pour la première fois à la fin des années 1960 comme marqueur de la fonction placentaire. Des études sur des grossesses normales et anormales ont conduit au concept de zone de danger fœtal, dans laquelle des concentrations plasmatiques d'hPL inférieures à 4 μg/mL après 30 semaines de gestation sont classées comme anormalement basses et indiquent une grossesse à haut risque. Cependant, comme un nombre significatif de décès fœtaux pouvait survenir en association avec des concentrations normales d'hPL, ce test n'a pas été largement utilisé [2].

Biométrie échographique

Les mesures échographiques du diamètre bipariétal, du périmètre crânien, du périmètre abdominal et de la longueur du fémur sont enregistrées et comparées au 50e percentile du paramètre correspondant dans les graphiques de population préparés. Des mesures inférieures au 10e percentile sont fortement suspectes de RGI, et des mesures inférieures au 3e percentile en sont la preuve incontestable. Une augmentation du périmètre abdominal inférieure à 1 cm en 14 jours est également un signe de RGI.

Indice pondéral

Le poids fœtal estimé [3] est inférieur au 10e percentile. Selon l'indice pondéral, deux types de hPL sont décrits:

RCIU symétrique. Ces nourrissons présentent un indice pondéral normal, avec une croissance limitée en poids et en taille, et un petit périmètre crânien. Un retard de croissance précoce est recommandé.

RCIU asymétrique. Ces enfants présentent un faible indice pondéral, où le poids est plus limité que la taille. On observe alors un retard de croissance tardif.

Le liquide amniotique est isolé de l'urine fœtale et des voies respiratoires. Dans le RCIU, la dérivation du sang de la circulation splanchnique entraîne une diminution du débit sanguin rénal, du débit de filtration glomérulaire et, par conséquent, une diminution du volume liquidien. L'indice de liquide amniotique est mesuré en additionnant la profondeur verticale des poches de liquide amniotique hors cordon ombilical dans chacun des quatre quadrants de l'utérus. Une profondeur totale de 5 cm ou plus est normale. De même, une seule poche verticale de liquide amniotique mesurant plus de 2 cm est normale.

Un autre signe de RGI est la présence de dépôts de calcium placentaire, signe de vieillissement placentaire. La détection d'un placenta de grade 3 avant 36 semaines confirme la présence de RGI [3].

Le rôle du Doppler. Doppler des artères utérines

Les artères utérines assurent la majeure partie de l'apport sanguin à l'utérus. Pendant la grossesse, le débit sanguin utérin est multiplié par 10 à 12 en raison de l'invasion trophoblastique des artères spiralées myométriales et déciduales et d'une augmentation de 50 % du volume sanguin maternel. La forme d'onde Doppler de l'artère utérine est unique et évolue au cours de la grossesse. En début de grossesse, la circulation utérine se caractérise par une forte résistance et un faible débit, ce qui produit une forme d'onde à vitesse télédiastolique constante et un flux sanguin continu tout au long de la diastole. À mesure que l'invasion trophoblastique et la modification de l'artère spiralée se poursuivent, la perfusion placentaire augmente et la circulation utéroplacentaire devient un système à haut débit et faible résistance, produisant une forme d'onde à débit télédiastolique élevé.

Lorsque l'invasion trophoblastique normale et la modification des artères spiralées sont interrompues, la résistance au flux sanguin dans les artères utérines augmente et la perfusion placentaire diminue. Ces processus pathologiques sont des caractéristiques clés du développement de la prééclampsie et du RCIU.

Une étude prospective menée par Zimmermann et al. [ 3 ] a évalué l'utilité de l'échographie Doppler des artères utérines, réalisée entre 21 et 24 semaines, pour prédire l'évolution ultérieure d'une prééclampsie et d'un RCIU. Ils ont identifié 175 femmes présentant un risque élevé de développer des troubles hypertensifs de la grossesse ou un RCIU, et 172 grossesses présentant un faible risque. Une encoche persistante, une augmentation de l'IR dans les artères utérines ou des artères utéroplacentaires ont été définies comme des anomalies Doppler. [ 4 ]

Sur la base des données actuellement disponibles, les preuves sont insuffisantes pour recommander l'échographie Doppler de l'artère utérine comme méthode de dépistage général pour toutes les grossesses. Réalisée dans un groupe à haut risque, elle présente un certain intérêt pour identifier les grossesses nécessitant une surveillance plus fréquente de la tension artérielle.

L'artère ombilicale (AU) a été le premier vaisseau étudié par Doppler. Vers 15 semaines de gestation, le flux diastolique peut être détecté dans l'AU. Avec l'âge gestationnel, la vitesse télédiastolique augmente en raison d'une diminution de la résistance placentaire. Cela se traduit par une diminution du rapport S/D ou PI. Le lit vasculaire chorial subit un processus de type athéroscléreux, entraînant une ischémie et une nécrose locales. L'artère ombilicale présente une impédance croissante, ce qui atténue initialement le flux direct pendant la diastole, puis l'inverse ultérieurement. Ces observations ont été associées à des complications périnatales. Lorsqu'une altération du flux diastolique est détectée, un traitement par corticoïdes doit être envisagé en cas de maturité pulmonaire prématurée et d'accouchement.

L'artère cérébrale moyenne (ACM) est un autre vaisseau bien caractérisé par l'échographie Doppler, dont l'atteinte par le RCIU a également été démontrée. L'ACM présente généralement un flux diastolique de faible amplitude, qui augmente en présence d'hypoxie fœtale, signe d'une vasodilatation cérébrale. Ce phénomène correspond le plus souvent à un stade avancé du processus hypoxique et survient généralement après des modifications de l'artère utérine.[ 5 ]

Français [5] ont comparé les indices Doppler de l'ACM aux indices Doppler de l'artère ombilicale dans une étude prospective portant sur 121 femmes, dont 71 étaient des femmes à haut risque atteintes de RCIU et 50 femmes avaient des fœtus en bonne santé. La valeur prédictive du Doppler PI pour détecter une issue fœtale anormale était de 94 % dans l'ACM contre 83 % pour l'artère ombilicale. La sensibilité était de 71 % pour l'ACM contre 44 % pour l'artère ombilicale. Ainsi, les auteurs ont conclu que les indices Doppler de l'ACM sont un meilleur prédicteur de l'issue fœtale dans l'ACM que dans l'artère ombilicale en termes de sensibilité et de valeur prédictive.

La séquence d'événements anormaux annonciateurs d'une issue périnatale défavorable débute par l'absence de flux télédiastolique de la VM. Les observations ultérieures incluent une pulsatilité Doppler anormale de l'ACM (avec diminution de l'IP) et un flux anormal du canal veineux (flux absent ou inversé pendant la contraction auriculaire) et un flux inversé dans la FA. Ces modifications sont significativement associées à la mortalité périnatale.

La prise en charge des fœtus présentant des valeurs Doppler anormales dépend de l'âge gestationnel. Chez les fœtus matures, la poursuite de la grossesse présente peu d'intérêt et le délai de décompensation est généralement plus court; l'accouchement est donc recommandé. Le déclenchement du travail peut être approprié chez les femmes disposant d'une surveillance cardiaque fœtale fiable. Une surveillance attentive est nécessaire chez les fœtus immatures.

Si aucun flux télédiastolique n'est détecté dans la FA, le profil biophysique (BDP) et les indices Doppler doivent être mesurés deux fois par semaine, et un comptage quotidien des coups de pied fœtaux est recommandé. En cas d'inversion du flux de FA ou de céphalisation de l'ACM, une hospitalisation avec oxygénothérapie continue, alitement, BDP quotidien et examen Doppler quotidien est indiquée. Des corticoïdes doivent être administrés pour atteindre la maturité pulmonaire fœtale. [ 6 ]

Un profil de DW pulsatile indique une acidémie fœtale et constitue une indication pour l'accouchement. Un fœtus présentant un flux télédiastolique inversé dans la FA et/ou un profil de DW pulsatile a peu de réserve et ne survivra probablement pas à l'accouchement.

Le Doppler puissance 3D est particulièrement sensible pour détecter les flux à faible vitesse, qui sont ensuite visualisés pour fournir des images détaillées des petites structures vasculaires. La visualisation des villosités tertiaires du tronc permet une détection plus précoce des placentas anormaux afin d'identifier les grossesses à haut risque de prééclampsie ou de RCIU, ou d'évaluer une suspicion de décollement placentaire ou d'accreta [6].

IRM placentaire dans le retard de croissance intra-utérin

L'IRM fœtale est désormais reconnue comme un complément à l'échographie dans le diagnostic des anomalies fœtales. Damodaran et al. [ 7 ] ont étudié l'IRM placentaire chez des fœtus uniques présentant un retard de croissance. Les auteurs ont constaté que les fœtus présentant un retard de croissance présentaient une augmentation significative du volume du placenta affecté par la pathologie. Le placenta est également devenu épaissi et globuleux, avec une augmentation du rapport épaisseur/volume placentaire. Bien que le volume placentaire ait augmenté avec l'âge gestationnel, il est resté réduit chez les fœtus présentant un retard de croissance. Les auteurs ont conclu que l'imagerie par IRM placentaire est indicative de la gravité de la maladie sous-jacente du retard de croissance fœtal.

Lire aussi: Insuffisance placentaire - Diagnostic

Traitement Insuffisance placentaire et syndrome de retard de croissance fœtale

L'alitement, à l'hôpital ou à domicile, est largement recommandé. Cela permet une surveillance étroite. Cependant, les bénéfices de l'alitement doivent être mis en balance avec le risque de thrombose. Gulmezoglu et Hofmeyr ont évalué le rôle de l'alitement dans le retard de croissance fœtale. Les auteurs ont comparé l'alitement à un traitement ambulatoire chez les femmes présentant un retard de croissance fœtale. Des différences de poids fœtal et de poids de naissance ont été observées dans les deux groupes, mais cette différence n'était pas statistiquement significative. [ 8 ]

Compléments alimentaires pour la mère

La supplémentation alimentaire maternelle par un apport calorique équilibré, plutôt que par des suppléments protéiques spécifiques, a des effets variables sur la croissance fœtale. Cet effet est faible, bien qu'il ait été démontré que le poids fœtal augmente de 100 à 300 g. Ramakrishnan et al. [ 9 ] ont mené un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo sur les effets de la supplémentation en acide docosahexaénoïque pendant la grossesse sur l'âge gestationnel et la taille à la naissance.

Donneurs d'oxyde nitrique

La L-arginine améliore le flux sanguin utéroplacentaire en surmontant l'ischémie placentaire par augmentation du monoxyde d'azote. Cela entraîne une vasodilatation utérine. Neri et al. [ 10 ] ont évalué l'effet de la perfusion de l-arginine (ARG), un substrat du monoxyde d'azote, sur le flux sanguin utéroplacentaire au cours du troisième trimestre. Trois groupes de neuf femmes chacun ont reçu une perfusion de 30 g d'ARG pendant 30 minutes. Un groupe a servi de témoin. Les deux autres groupes présentaient un RCIU, l'un avec une résistance circulatoire utéroplacentaire accrue et l'autre sans résistance accrue. Les auteurs n'ont constaté aucune modification hémodynamique de la circulation utéroplacentaire. Ils ont constaté que les taux sériques de nitrite/nitrate ainsi que d'hormone de croissance sérique étaient significativement augmentés par l'ARG. Les auteurs ont également signalé une diminution significative de la résistance chez les femmes dont le RCIU était dû à une résistance accrue. Ils ont conclu que la perfusion d'ARG affecte la circulation utéroplacentaire chez les femmes atteintes de RCIU en raison d'une résistance accrue. Français Cet effet est spécifique et semble être médié par la libération d'oxyde nitrique. Rytlewski et al. [ 11 ] ont étudié l'effet de l'ARG oral à faible dose sur le profil biophysique, la circulation fœtoplacentaire et l'issue néonatale dans la prééclampsie. Il s'agissait d'un essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle. Un traitement oral avec 3 g d'ARG par jour ou un placebo a été administré en complément du traitement standard. Les résultats ont montré que le traitement à la l-arginine accélérait la prise de poids fœtale et améliorait le profil biophysique. À partir de la 3e semaine de traitement, les valeurs de pulsatilité de l'artère ombilicale étaient significativement plus faibles dans le groupe ARG. Les nourrissons de ce groupe ont montré des scores d'Apgar plus élevés. Les auteurs ont conclu que le traitement d'appoint par ARG oral semble prometteur pour améliorer les issues fœtales et néonatales et pour prolonger les grossesses compliquées par une prééclampsie.

Aspirine à faible dose

Français L'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention et le traitement de la prééclampsie et du retard de croissance intra-utérin a été largement étudiée. Leitich et al. [ 12 ] ont mené une méta-analyse de l'aspirine à faible dose pour la prévention du RCIU. L'utilisation d'aspirine a montré une réduction significative du RCIU et une réduction non significative de la mortalité périnatale. L'analyse de sous-groupe a montré que l'aspirine était efficace à des doses plus faibles de 50 à 80 mg/jour, mais que l'effet préventif était plus important à des doses plus élevées de 100 à 150 mg/jour et chez les femmes entrant dans l'étude avant 17 semaines de gestation. Les auteurs ont conclu que l'aspirine à faible dose ne devrait pas être prescrite systématiquement aux femmes enceintes.

Les indications d'utilisation de l'aspirine à faible dose peuvent inclure une hypertension chronique préexistante, une prééclampsie récurrente, une hypertension avant 20 semaines et des maladies auto-immunes associées telles que le lupus érythémateux disséminé, un test positif aux anticorps anticardiolipines et la présence d'un anticoagulant lupique. L'essai multicentrique FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) a été mené par le FOGSI afin d'évaluer l'efficacité de l'aspirine à faible dose dans la prévention et le traitement de la prééclampsie et du RCIU. L'incidence du RCIU et de la prééclampsie a été significativement réduite chez les patientes ayant reçu de l'aspirine à faible dose à titre prophylactique avant 16 semaines de grossesse. L'un des plus grands essais collaboratifs était CLASP (Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy). Cet essai recommandait l'utilisation de l'aspirine à faible dose chez les femmes particulièrement sujettes au développement précoce d'une prééclampsie suffisamment sévère pour nécessiter un accouchement prématuré.

Héparine

L'héparine prévient les fausses couches en inhibant l'activation du complément dans le trophoblaste, en plus de son effet anticoagulant. L'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire peuvent être utilisées. Le principal risque lié à l'héparine pendant la grossesse est l'ostéoporose, car son utilisation est prolongée et la grossesse et l'allaitement entraînent également une déminéralisation osseuse réversible. Un apport adéquat en calcium et en vitamine D3 et une activité physique modérée sont nécessaires pour prévenir le collapsus rachidien. La densité osseuse s'améliore après l'arrêt de l'héparine.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) entraînent moins de complications que l'héparine classique et sont plus couramment utilisées en toute sécurité pendant la grossesse. L'HBPM inhibe le facteur Xa et possède un effet antithrombotique, tandis que l'héparine possède également un effet anticoagulant grâce à son action sur l'antithrombine III et le facteur IIa. Ainsi, les saignements sont rares, avec de légères variations du temps de prothrombine (TP) et du temps de céphaline alvéolaire (TCA). L'administration quotidienne unique réduit le risque de thrombopénie et d'ostéoporose. L'héparine et l'HBPM ne traversent pas le placenta et aucune complication fœtale n'a été rapportée. L'énoxaparine 40 mg/jour par voie sous-cutanée ou la daltéparine 5 000 U/jour sont administrées de la confirmation de la grossesse jusqu'à l'accouchement.

Citrate de sildénafil

Le citrate de sildénafil, un inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase, est de plus en plus utilisé pour traiter l'hypertension pulmonaire pendant la grossesse. Il apparaît également comme un candidat potentiel pour le traitement du retard de croissance intra-utérin et du travail prématuré. Maharaj et al. [ 13 ] ont étudié ex vivo les effets et les mécanismes d'action du citrate de sildénafil dans les artères choriales humaines.

Français Une série d'études pharmacologiques a déterminé l'effet du citrate de sildénafil sur les anneaux artériels de la plaque choriale pré-constrictés. Leurs résultats ont montré que l'ARNm et la protéine de la phosphodiestérase-5 ont été détectés dans les artères de la plaque choriale humaine. Le sildénafil a induit une vasodilatation dose-dépendante. Les auteurs ont conclu que le citrate de sildénafil vasodilate le flux sanguin fœto-placentaire par un mécanisme dépendant du GMPc impliquant une sensibilité accrue au protoxyde d'azote. Von Dadelsen et al. [ 14 ] ont étudié le rôle du traitement par citrate de sildénafil dans le retard de croissance intra-utérin sévère d'apparition précoce. On a proposé aux femmes du citrate de sildénafil 25 mg trois fois par jour jusqu'à l'accouchement si leur grossesse était compliquée par un RCIU d'apparition précoce (AC < 5e centile) et que l'âge gestationnel était < 25 semaines ou le poids fœtal < 600 g. Les auteurs ont constaté que la croissance du sildénafil était associée à une croissance accrue de l'AC (rapport de cotes 12,9). Des données issues d’essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour déterminer si le sildénafil améliore les résultats périnatals chez les patients atteints d’un RCIU à début précoce.

Surveillance de la croissance - Retard de croissance fœtale

Compter les mouvements du fœtus

La diminution des mouvements fœtaux est source d'inquiétude et d'anxiété. Ces mouvements suivent un rythme circadien et témoignent du bien-être fœtal [15]. Cette diminution est considérée comme un marqueur de conditions intra-utérines sous-optimales. Le fœtus réagit à l'hypoxie chronique en conservant son énergie, et la diminution subséquente des mouvements fœtaux constitue un mécanisme adaptatif de réduction de la consommation d'oxygène.

Surveillance du rythme cardiaque fœtal

La surveillance du rythme cardiaque fœtal révèle des variations corrélées à la détérioration fœtale. Le schéma habituel est une absence d'accélération, une variabilité réduite et des décélérations spontanées. Ces variations dépendent de la gravité de la lésion fœtale et de l'âge gestationnel du fœtus. Il est rare d'observer une accélération à moins de 32 semaines, même si le fœtus ne présente aucun risque.

La surveillance de la fréquence cardiaque est un indicateur sensible de l’hypoxie et de l’acidose fœtales, mais elle manque de spécificité et présente un nombre important de résultats faussement positifs.

Profil biophysique

Le profil biophysique est une combinaison de surveillance échographique du comportement fœtal (respiration fœtale, mouvements fœtaux, tonus fœtal et volume de liquide amniotique) et de surveillance de la fréquence cardiaque et constitue un test sensible pour détecter l'épuisement des réserves fœtales.

Accouchement d'un fœtus présentant un retard de croissance

La stratégie de prise en charge optimale consiste à éviter l'accouchement d'un prématuré qui compense adéquatement le dysfonctionnement placentaire et à recommander l'accouchement dès la détection des premiers signes d'acidémie. Les changements suivants suggèrent l'apparition d'une acidémie fœtale.

• Surveillance du rythme cardiaque fœtal: pas d'accélérations, pas ou peu de variabilité
• Dopplerographie de l'artère ombilicale: pas de flux sanguin diastolique.
• Profil biophysique 6
• Canal veineux: diminution ou absence du flux sanguin direct pendant la contraction auriculaire.

Le fœtus à terme possède une grande capacité à tolérer le stress hypoxique du travail. Cette capacité est significativement réduite en cas de retard de croissance fœtale en raison d'une importante diminution des réserves énergétiques dans le foie et les tissus sous-cutanés. En cas d'hypoxie, les réserves énergétiques s'épuisent rapidement et le fœtus doit passer à un métabolisme anaérobie pour produire de l'énergie. Malheureusement, ce métabolisme produit de grandes quantités d'ions hydrogène, ce qui entraîne une acidose métabolique. L'asphyxie intrapartum est donc une cause majeure de morbidité et de mortalité périnatales en cas de retard de croissance fœtale. Par conséquent, lorsque l'échographie Doppler ombilicale révèle une absence ou une inversion du flux diastolique, une césarienne est indiquée. Chez les patientes présentant une résistance accrue de l'artère ombilicale, un accouchement par voie basse peut être tenté sous étroite surveillance, mais chez bon nombre de ces patientes, une césarienne est à prévoir.

Pendant le travail, le rythme cardiaque fœtal doit être surveillé de près, et toute modification du rythme cardiaque fœtal suggérant un dysfonctionnement fœtal doit conduire à une césarienne. La deuxième phase du travail requiert une attention particulière. Dans la plupart des cas, il est préférable d'éviter toute poussée pendant cette deuxième phase et de laisser le fœtus descendre sous l'effet des contractions utérines. Il est déconseillé de prolonger la deuxième phase au-delà de deux heures chez les femmes nullipares et d'une heure chez les femmes multipares.[16]

Surveillance intranatale

Auscultation du rythme cardiaque fœtal

La surveillance intranatale vise principalement à détecter l'asphyxie fœtale afin de prévenir la mortalité périnatale ou de futurs troubles neurodéveloppementaux. La bradycardie, la tachycardie et un pouls irrégulier sont des signes d'asphyxie.

Surveillance électronique du fœtus

Les contractions du travail réduisent le flux sanguin utéroplacentaire et/ou compriment le cordon ombilical selon sa position et la quantité de liquide amniotique. Une diminution du flux sanguin peut mettre en danger les fœtus ayant déjà souffert d'hypoxie. Des signes de diminution de la variabilité des paramètres initiaux, des décélérations et une absence d'accélération suggèrent une hypoxie fœtale.

Oxymétrie de pouls fœtal

L'oxymétrie de pouls fœtal semble être un nouvel outil prometteur pour la surveillance fœtale intrapartum. Non seulement elle mesure avec précision et rapidité l'oxygénation fœtale, mais elle permet également une évaluation directe (plutôt qu'une évaluation indirecte comme pour la surveillance de la fréquence cardiaque) de l'oxygénation fœtale et de la perfusion des tissus périphériques. Les oxymètres de pouls fœtal mesurent la fraction de lumière non absorbée après avoir traversé le réseau vasculaire pulsatile. Les capteurs sont placés à la surface de la peau, par exemple sur la tête ou le visage du fœtus. Leur mise en place est simple lorsque le col de l'utérus est dilaté de plus de 2 cm.[17]

PH sanguin du cuir chevelu

En 1962, Saling a introduit le prélèvement sanguin du cuir chevelu fœtal pendant le travail. Il s'agit d'une aide précieuse pour détecter l'acidose fœtale lorsque l'interprétation des tracés CTG anormaux est difficile. L'accumulation de CO₂ due à la diminution des échanges gazeux placentaires entraîne une diminution du pH due à l'acidose respiratoire. L'augmentation de l'hypoxie entraîne un métabolisme anaérobie, ce qui entraîne la production de lactate et d'ions hydrogène (H+). Un pH bas est considéré comme l'un des meilleurs paramètres disponibles pour détecter l'asphyxie intrapartum. Bien que cette méthode ait été utilisée efficacement dans de nombreux centres à l'étranger, très peu l'ont utilisée en Inde.

Lire aussi: Insuffisance placentaire - Traitement

La prévention

• traitement des maladies extragénitales avant la grossesse;
• correction des troubles métaboliques et de la pression artérielle dès les premiers stades de la gestation;
• maintenir une alimentation rationnelle et une routine quotidienne pour la femme enceinte;
• selon les indications, prescrire des antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique à la dose de 100 mg/jour, dipyridamole à 75 mg/jour et pentoxifylline à 300 mg/jour) et des anticoagulants (nadroparine calcique, daltéparine sodique);
• selon les indications, utilisation d'un hémodérivé déprotéiné du sang de veaux laitiers (Actovegin) 200 mg 3 fois par jour pendant 21 à 30 jours;
• l’utilisation de gestagènes (dydrogestérone, progestérone microionisée) chez les femmes enceintes présentant des fausses couches habituelles dès le début de la gestation;
• prescription de complexes multivitaminés.

Prévoir

Un diagnostic précoce de l'insuffisance placentaire et du RCIU, ainsi qu'une prise en charge adéquate et compétente des femmes enceintes permettent de prolonger la grossesse jusqu'à la naissance d'un fœtus viable avec une issue périnatale favorable. Le choix du terme de l'accouchement doit être basé sur une série de tests diagnostiques. En cas d'accouchement prématuré, il est nécessaire de prendre en compte les conditions de soins intensifs et de réanimation du nouveau-né.

Les enfants de faible poids à la naissance présentent un risque élevé de troubles du développement physique et neuropsychique, ainsi qu'une morbidité somatique accrue. Les symptômes les plus fréquents observés chez les nouveau-nés sont les suivants:

• troubles de l’adaptation cardiopulmonaire avec asphyxie périnatale, aspiration méconiale ou hypertension pulmonaire persistante;
• en cas d'association de RCIU et de prématurité - risque élevé de décès néonatal, d'entérocolite nécrosante, de syndrome de détresse respiratoire, d'hémorragie intraventriculaire;
• troubles de la thermorégulation dus à une perte de chaleur accrue (due à une diminution de la couche de graisse sous-cutanée) ou à une diminution de la production de chaleur (épuisement des catécholamines et réduction de l'apport de nutriments);
• hypoglycémie (chez 19,1 % des nouveau-nés);
• polyglobulie et hypercoagulation (diagnostiquées dans 9,5 % des cas de RCIU de stade I et dans 41,5 % des cas de stade III);
• immunoréactivité réduite (une neutropénie est détectée chez 50 % des nouveau-nés atteints d'un RCIU de stade III et des infections nosocomiales chez 55 %).

Troubles du développement physique

Les nouveau-nés de faible poids de naissance présentent différents types de développement physique, selon l'étiologie et la gravité du retard de croissance intra-utérin. En cas de RCIU modéré, des taux de croissance élevés sont observés pendant les 6 à 12 mois suivant la naissance, période durant laquelle les enfants atteignent un rapport poids/taille normal. Cependant, selon certaines données, les nouveau-nés atteignent un poids normal dans les 6 mois suivant la naissance, mais conservent un déficit de croissance de 0,75 écart type pendant les 47 premiers mois de vie par rapport aux enfants de poids de naissance normal. En cas de RCIU sévère, le retard de poids et de taille inférieur au 10e percentile persiste non seulement pendant l'enfance, mais aussi à l'adolescence. Ainsi, la taille moyenne à 17 ans en cas de retard de croissance intra-utérin sévère est de 169 cm pour les garçons et de 159 cm pour les filles, contre respectivement 175 cm et 163 cm pour les enfants de poids de naissance normal.

Troubles neuropsychiques du développement

De nombreux chercheurs constatent une baisse du QI et d'importantes difficultés d'apprentissage chez les enfants présentant un RCIU sévère (poids de naissance inférieur au 3e percentile), notamment en cas de grossesse prématurée. Ainsi, jusqu'à l'âge de 5 ans, les enfants présentent 2,4 fois plus souvent des dysfonctionnements cérébraux mineurs, des troubles moteurs, une paralysie cérébrale et de faibles capacités cognitives qu'avec un poids de naissance normal; 16 % des enfants de 9 ans ont besoin de cours de rattrapage; 32 % des adolescents présentant un RCIU sévère présentent d'importants troubles d'apprentissage qui les empêchent de terminer leurs études secondaires. Dans une étude menée par L.M. McCowan (2002), 44 % des nouveau-nés présentant un RCIU dû à une hypertension gravidique présentent un faible indice de développement mental. Les troubles du développement psychomoteur sont plus fréquents chez les nouveau-nés n'ayant pas été allaités pendant au moins les 3 premiers mois de vie, ayant été hospitalisés pendant une longue période et ayant nécessité une ventilation artificielle.

Les adultes nés avec un faible poids de naissance présentent un risque accru de maladie coronarienne, d'hypertension artérielle, d'accidents vasculaires cérébraux, de diabète et d'hypercholestérolémie. Ainsi, chez les hommes, la mortalité par maladies cardiovasculaires était de 119 ‰ avec un poids de naissance de 2 495 g contre 74 ‰ avec un poids de naissance de 3 856 g. Des études animales ont montré que la perturbation de la fonction trophique du placenta entraîne une adaptation structurelle et fonctionnelle qui assure la survie du nouveau-né. Par la suite, le stress d'adaptation subi conduit au développement des maladies susmentionnées.

Sources

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