Échographie du scrotum et des testicules

L'échographie scrotale (ÉS) fournit au clinicien des informations diagnostiques essentielles, parfois décisives. L'introduction du Doppler couleur a permis d'examiner la vascularisation et la perfusion des organes scrotaux, facilitant ainsi le diagnostic de torsion du cordon spermatique, de maladies inflammatoires du scrotum, de traumatismes scrotaux et de varicocèle.

L'apport sanguin au testicule et à l'épididyme est principalement assuré par les artères testiculaires, qui naissent de l'aorte sous le niveau des artères rénales. Les artères du canal déférent et l'artère crémastérique, anastomosées à l'artère testiculaire, participent également à l'apport sanguin. L'artère du canal déférent est une branche de l'artère hypogastrique, et l'artère crémastérique est une branche de l'artère épigastrique inférieure. Les membranes testiculaires sont irriguées par les branches non parenchymateuses des artères testiculaire et crémastérique.

Le flux veineux s'effectue du plexus pampiniforme vers les veines testiculaires paires. La veine testiculaire gauche se jette dans la veine rénale gauche, et la droite dans la veine cave inférieure, au niveau de la première ou de la deuxième vertèbre lombaire. Outre le plexus pampiniforme, on trouve également un plexus déférent et un plexus crémastérien. Ces trois plexus sont reliés entre eux par des veines communicantes. Le flux des plexus déférent et crémastérien peut être dirigé directement vers le système veineux iliaque externe ou par la veine épigastrique inférieure profonde.

L'échographie commence par une évaluation du flux sanguin parenchymateux du testicule et de l'appendice. Pour cela, les modes Doppler couleur, EDC et EDC dirigée sont utilisés. La symétrie du degré de vascularisation des testicules et des appendices est comparée. L'angiographie tridimensionnelle permet une représentation plus complète du schéma vasculaire du testicule. La visualisation des artères de l'appendice est plus difficile. Pour cela, le mode EDC est utilisé. L'artère de l'appendice est divisée en 2 branches: l'antérieure, qui alimente en sang la tête de l'appendice, et la postérieure, qui porte la Prévalence croissante des maladies oblitérantes de l'aorte abdominale et des artères périphériques, en partie en raison du changement démographique, qui détermine une augmentation significative du nombre de patients âgés et séniles souffrant de formes courantes de maladies vasculaires ( athérosclérose, hypertension ) et en même temps de maladies concomitantes graves, d'une part, et les succès obtenus en chirurgie vasculaire reconstructive au cours des dernières décennies, qui offrent la possibilité d'introduire des méthodes efficaces de traitement chirurgical réparateur dans la pratique, d'autre part, déterminent la nécessité d'améliorer le diagnostic non invasif des lésions vasculaires périphériques afin de sélectionner les patients et de déterminer, sur la base du pronostic, des indications strictement définies pour un type particulier de traitement.

Indications pour la procédure

1. Gonflement du scrotum.
2. Traumatisme.
3. Inflammation.
4. Douleur.
5. Testicule non descendu (avec une masse palpable dans la région de l'aine chez les garçons et les adolescents).
6. Hématospermie.
7. Infertilité.

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Préparation

Aucune préparation requise.

Position du patient

• Le patient doit s'allonger sur le dos. Soulever le pénis jusqu'à l'abdomen et le couvrir d'une serviette. Appliquer le gel de manière irrégulière sur le scrotum.

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Sélection d'un capteur

• Utilisez une sonde sectorielle de 7,5 MHz si possible, en particulier pour les enfants, ou utilisez une sonde de 5 MHz.

Technique Échographie du scrotum et des testicules

L'échographie des organes du scrotum débute en décubitus dorsal, à l'aide d'un capteur ultrasonore d'une fréquence d'au moins 7 MPa. S'il est nécessaire de visualiser les veines dilatées du plexus pampiniforme, l'examen est également réalisé en position debout.

En raison des faibles vitesses du flux sanguin dans le tissu testiculaire normal, il est déconseillé de détecter des décalages de basse fréquence. Le testicule et l'épididyme doivent être visualisés en coupes longitudinales et transversales. Leur forme, leur taille et leur échogénicité doivent être comparées à celles du côté opposé. Un profil homogène d'échos internes est observé dans le parenchyme normal. Le parenchyme est entouré d'une capsule échogène (tunique albuginée). Le mode couleur doit montrer une perfusion égale des deux testicules. Un spectre Doppler typique de l'artère testiculaire et des artères intratesticulaires montre un flux biphasique avec une composante diastolique antérograde, signe d'une faible résistance périphérique. Les spectres des artères supratéciculaires, entre l'anneau inguinal superficiel et le testicule, ne contiennent pas cette composante diastolique. Les spectres des artères crémastériques et efférentes reflètent un lit vasculaire à forte résistance périphérique.

Il est parfois difficile de détecter un flux artériel chez les garçons prépubères en raison du faible volume testiculaire et des très faibles vitesses du flux sanguin. L'échographie Doppler d'un épididyme normal montre un très faible flux sanguin; la perfusion est donc évaluée en comparant les deux côtés.

Performance normale

Normalement, le testicule à l'échographie est une formation ovale, échopositive, aux contours nets et réguliers, et à la structure hétérogène homogène. Son volume dépend de l'âge et est normalement compris entre 10 et 25 cm² ^chez l'adulte. Une petite quantité de liquide, sous forme d'une fine couche anéchogène, peut atteindre 0,5 cm d'épaisseur. La tête de l'appendice est visualisée au-dessus du pôle supérieur du testicule, tandis que le corps et la queue se trouvent le long de la face postérieure et au pôle inférieur. La tête de l'appendice est une formation arrondie mesurant jusqu'à 1,5 cm de diamètre. Son corps ne dépasse pas 0,5 cm d'épaisseur. Le cordon spermatique est visible au-dessus de l'appendice.

1. La longueur moyenne d’un testicule chez l’adulte est de 5 cm.
2. L'épaisseur moyenne d'un testicule est de 3 cm.
3. Diamètre transversal moyen 2 cm.
4. Diamètre vertical 2,5 cm.

L'épididyme est situé au bord inférieur du testicule et est plus échogène que le testicule lui-même. Les deux testicules sont séparés dans le scrotum par un septum hyperéchogène. Une petite quantité de liquide est souvent détectée dans la cavité scrotale.

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Pathologie du scrotum à l'échographie

Augmentation unilatérale

Une hypertrophie unilatérale peut survenir avec:

1. Hydrocèle. Le liquide présent dans le scrotum entoure le testicule sous la forme d'une zone anéchogène d'épaisseur et de localisation variables. Si le liquide apparaît suite à une inflammation ou à une blessure, une suspension peut y être détectée, révélant une échostructure interne lors de l'échographie. Il est également nécessaire d'examiner attentivement le testicule afin d'exclure une tumeur maligne cachée.
2. Traumatisme et torsion testiculaire.
3. Hernie.
4. Varicocèle.
5. Masses testiculaires, c'est-à-dire tumeur ou inflammation. La plupart des tumeurs testiculaires sont malignes. Les tumeurs peuvent être hypoéchogènes ou hyperéchogènes, et le testicule peut être de taille normale ou augmenté de volume. Les deux testicules doivent être comparés, car la tumeur peut remplacer tout le tissu testiculaire normal et n'est détectée que par la différence d'échogénicité des deux testicules. Parfois, les testicules ont la même échogénicité, mais une légère compression peut permettre de détecter de petites tumeurs non visualisées par un scanner normal. Il est difficile de différencier une tumeur d'une inflammation.

Hypoplasie ou monorchisme

Si l'échographie ne détecte pas le testicule dans le scrotum, c'est qu'il n'est pas présent. Si une tumeur est détectée dans le canal inguinal lors de l'examen clinique, l'échographie permettra d'en déterminer la position et la taille, mais il est souvent difficile de faire la différence entre du tissu testiculaire et un ganglion lymphatique hypertrophié. Si la tumeur dans le canal inguinal n'est pas détectée à la palpation, l'échographie est inutile.

Épididyme

Une inflammation ou des kystes peuvent être présents dans l’épididyme.

1. Épididymite. L'échographie révèle un épididyme hypertrophié et hypoéchogène du côté atteint. En cas d'orchite concomitante, le testicule sera également relativement hypoéchogène. Dans l'épididymite chronique, des modifications structurelles hypo- et hyperéchogènes peuvent être détectées.
2. Kystes épididymaires. Les kystes épididymaires peuvent être uniques ou multiples, et sont associés à l'épididyme. Les testicules ne sont pas modifiés. Les kystes épididymaires doivent être différenciés des structures plus allongées dans la varicocèle.

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Syndrome scrotal aigu

Les principales pathologies suspectées en cas de douleur scrotale aiguë sont la torsion testiculaire et l'épididymite. Un diagnostic rapide est important, car un testicule tordu subit des modifications irréversibles en 4 à 6 heures. En cas d'urgence, l'échographie Doppler est la méthode de choix.

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Blessure

En cas de lésion, le testicule peut être hypertrophié ou de taille normale. En cas d'excès de liquide dans le scrotum, le testicule doit être examiné attentivement sous différents angles afin d'exclure toute lésion. Un testicule endommagé peut présenter une échostructure hétérogène, notamment en cas d'hématome ou de formation d'un abcès. Le sang présent dans la cavité scrotale apparaîtra comme une structure fluide, souvent hétérogène en raison de la présence de caillots.

Torsion testiculaire

Le diagnostic de torsion est assez difficile à partir des données échographiques, mais si l'apport sanguin normal au testicule est interrompu, une diminution de l'échogénicité du testicule affecté par rapport au testicule controlatéral sera constatée au stade aigu. Un liquide (hydrocèle) peut être visualisé dans la cavité scrotale.

Le symptôme échographique le plus important dans les premières heures après le début de la torsion est l'absence ou la diminution de la perfusion du côté affecté par rapport au côté opposé.

Le degré d'hypoperfusion du côté atteint dépend de la durée et de l'étendue de la torsion. En cas de torsion subtotale (inférieure à 360°), une perfusion résiduelle peut être détectée dans le testicule atteint. Dans les cas moins graves, l'obstruction veineuse précède l'obstruction artérielle; les spectres artériels du testicule atteint peuvent donc être enregistrés lorsque les spectres veineux ne peuvent être enregistrés. Dans ces cas, il est important de suspecter une torsion testiculaire et une intervention chirurgicale urgente est recommandée pour éviter un infarctus hémorragique. À mesure que la torsion se poursuit, une augmentation du flux sanguin est observée dans le tissu péritesticulaire et la peau du scrotum, ce qui ne doit pas être confondu avec une perfusion testiculaire.

En mode B, des modifications sont observées 6 à 8 heures après l'apparition des manifestations cliniques. Le testicule grossit et son parenchyme devient hétérogène. La peau du scrotum du côté atteint s'épaissit et une hydrocèle peut se développer. En cas de détorsion spontanée, l'intervalle ischémique peut être remplacé par une augmentation compensatoire de la perfusion testiculaire; dans ce cas, la torsion est difficile à différencier d'une orchiépididymite. La torsion de l'appendice ou de l'appendice s'accompagne également d'une douleur aiguë et soudaine au niveau du testicule. À l'échographie, l'appendice apparaît généralement plus échogène que le parenchyme du testicule ou de l'appendice. L'échographie Doppler permet de détecter une inflammation réactionnelle des structures adjacentes du testicule et de l'appendice, se traduisant par une augmentation du flux sanguin.

Hernie

Un prolapsus de l'épiploon, du mésentère ou des anses intestinales par l'orifice herniaire dans la cavité scrotale entraîne généralement la formation d'une petite hydrocèle. L'échographie permettra de déterminer la présence d'anses intestinales présentant une structure à échogénicité mixte sur fond de liquide anéchogène. En cas de contenu intestinal dense, des zones hyperéchogènes seront également identifiées.

En cas de dilatation des veines drainant le testicule et l'épididyme, l'échographie révèle de multiples structures tubulaires tortueuses et peu échographiques à la périphérie du testicule, souvent de taille réduite par rapport à un testicule normal. La varicocèle est plus fréquente du côté gauche: elle s'accompagne souvent d'infertilité. Il est nécessaire d'examiner le testicule pour exclure une tumeur: il faut également différencier la varicocèle de la spermatocèle. La manœuvre de Valsalva provoque une dilatation des veines testiculaires.

Avec une augmentation de la teneur en liquide dans les membranes, une hydrocèle des membranes testiculaires se développe, dont la précision diagnostique avec l'échographie approche les 100 %.

Les tumeurs testiculaires représentent environ 2 % de toutes les tumeurs observées chez l'homme. Elles sont généralement malignes. Dans les petites tumeurs, le testicule n'est pas hypertrophié; seule une petite zone y est observée, présentant des caractéristiques acoustiques légèrement différentes du reste du parenchyme. Dans les tumeurs volumineuses, le testicule s'agrandit: son contour est irrégulier. La structure interne du testicule devient hétérogène. Les tumeurs testiculaires se caractérisent généralement par une structure hétérogène, avec une échogénicité généralement réduite. L'écho-Dopplerographie détecte une augmentation pathologique du flux sanguin dans les zones hétérogènes. La précision du diagnostic des tumeurs testiculaires est de 84,6 %. L'échographie permet également de détecter des métastases du cancer du testicule dans les ganglions lymphatiques régionaux (pelviens, para-aortiques, paracaves). Lorsque l'uretère est comprimé par des ganglions lymphatiques hypertrophiés, on observe une dilatation du bassinet et des calices rénaux.

Les calcifications focales sont définies comme des zones hyperéchogènes avec un effet d'ombre acoustique postérieur, tandis que la nécrose intratumorale apparaît hypoéchogène. L'échographie Doppler est une technique complémentaire dans le diagnostic des tumeurs testiculaires, car si la présence d'une hyperperfusion locale due au développement d'un réseau vasculaire pathologique confirme la suspicion d'une tumeur, son absence n'exclut pas pour autant le processus tumoral.

L'échographie permet de diagnostiquer une hernie scrotale, qui se manifeste également par une hypertrophie du scrotum. Parallèlement, les échographies réalisées dans le scrotum hypertrophié révèlent de nombreuses échostructures amorphes, parfois à contenu gazeux, typiques de l'intestin.

L'échographie aide à diagnostiquer les processus inflammatoires du testicule et de son appendice, les kystes, la varicocèle, les lésions des organes du scrotum; elle permet de détecter le testicule en cas de cryptorchidie.

Varicocèle

L'examen est réalisé en décubitus dorsal et en position debout. Dans ce dernier cas, une pression hydrostatique accrue est créée, dilatant les structures veineuses altérées, facilitant leur visualisation. En échographie en mode B, la varicocèle est identifiée comme une dilatation des veines du plexus piriforme, similaire à des structures anéchogènes vermiformes. Avec une augmentation de la pression intra-abdominale pendant la manœuvre de Valsalva, un flux sanguin inversé peut être détecté dans la veine testiculaire et les veines du plexus piriforme, ce qui se manifeste par une inversion de couleur en mode couleur et un changement de direction par rapport à la base du spectre. Les veines altérées dilatées sont préservées pendant le traitement, mais avec l'échographie Doppler, le flux sanguin n'est pas détecté, même pendant la manœuvre de Valsalva.

Les plexus veineux dilatés sont situés à l'extérieur du testicule, mais une varicocèle volumineuse peut également affecter les veines intratesticulaires. Le diagnostic différentiel entre une varicocèle idiopathique et une varicocèle symptomatique repose sur l'échographie abdominale à la recherche de lésions rénales et médiastinales.

Épididymite

Les images en mode B de l'épididymite montrent un appendice élargi avec un profil hétérogène d'échos internes. Lorsque l'inflammation s'étend au testicule (orchiépididymite), les structures péritesticulaires deviennent également hétérogènes. L'échographie Doppler révèle une augmentation significative de la perfusion des zones affectées par rapport au côté opposé.

Le spectre Doppler du côté affecté subit également des modifications caractéristiques. Normalement, seul un faible débit sanguin diastolique est détecté dans l'appendice. Au cours du processus inflammatoire, la résistance vasculaire de l'appendice diminue, ce qui entraîne une augmentation significative du débit sanguin diastolique. Comparé au côté non affecté, l'indice de résistance est plus faible.

Étant donné les différences individuelles dans les indices de résistance, les résultats doivent être comparés à ceux du côté opposé, et non aux valeurs standard. En cas de complications (abcès, infarctus hémorragique), il est difficile de distinguer l'inflammation des lésions traumatiques ou tumorales.

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Évaluation critique

Un spécialiste expérimenté (ayant réalisé plus de 500 échographies Doppler des artères rénales), examinant un patient à jeun, peut identifier jusqu'à 90 % des artères rénales. Ce chiffre inclut toutes les artères terminales des reins, mais leur visualisation constitue un point faible de l'échographie Doppler. L'artère terminale du rein, qui bifurque à un niveau bas de l'artère iliaque, est presque toujours invisible.

Selon des critères directs et indirects, la sténose de l'artère rénale est diagnostiquée avec une sensibilité et une spécificité de 85 à 90 %. Si une sténose de l'artère rénale est diagnostiquée par échographie-Doppler ou est cliniquement suspectée, une angiographie numérique par soustraction doit être réalisée. Un indice de résistance inférieur à 0,80 dans le rein controlatéral non sténosé est considéré comme un signe pronostique favorable. Dans ce cas, le traitement de la sténose permet d'espérer une amélioration de la fonction rénale et une stabilisation de la pression artérielle.

Outre l'angiographie numérique par soustraction, d'autres méthodes de contrôle sont disponibles, notamment après une angioplastie endoluminale percutanée. Cependant, les capacités de cette dernière sont limitées en présence d'un clip vasculaire ou d'un stent, car elles produisent des vides de signal dans le champ magnétique. Dans ces cas, l'ARM ne peut fournir qu'une information indirecte sur la resténose, basée sur des temps de contraste différents des deux reins. Dans certains cas, l'échographie Doppler est supérieure à l'angiographie. Outre la mesure du débit sanguin, il est possible de déterminer la cause de la sténose, par exemple une compression par un hématome. Connaître le débit sanguin permet de déterminer la signification hémodynamique de la sténose avec une meilleure qualité qu'avec l'angiographie. Dans ces cas, l'échographie Doppler permet d'évaluer les sténoses modérées à sévères présentant de bonnes caractéristiques de débit sanguin. Des études prospectives et randomisées ont montré qu'une échographie Doppler régulière à intervalles de 6 mois avec dilatation prophylactique de plus de 50 % des sténoses conduit à une réduction significative de l'incidence de l'occlusion du stent et des coûts de traitement.

Chez les patients souffrant de dysfonction érectile, l'échographie Doppler est supérieure à l'échographie Doppler traditionnelle, car elle permet d'évaluer la morphologie pénienne et de quantifier la vitesse du flux sanguin. L'échographie Doppler permet un diagnostic précis de dysfonction artérielle, mais le diagnostic d'insuffisance veineuse est difficile en raison de l'absence de valeurs normales de la vitesse télédiastolique et de l'indice de résistance. Si l'écoulement veineux est suspecté comme cause de dysfonction érectile, l'échographie doit être complétée par une cavernosométrie et une cavernosographie.

L'étiologie de la dysfonction érectile et les méthodes de traitement font l'objet d'un débat. La plupart des patients répondent bien à l'auto-injection intracaverneuse ou aux médicaments oraux.

En raison de son caractère non invasif et de sa simplicité, l'échographie Doppler remplace la méthode des radionucléides dans le diagnostic différentiel du syndrome scrotal aigu et est considérée comme la méthode de choix. Cependant, elle ne fournit pas toujours des données équivalentes. Elle est supérieure au mode B en cas de traumatisme testiculaire et pour le diagnostic de varicocèle. L'échographie traditionnelle ou l'IRM doivent être utilisées pour diagnostiquer les tumeurs et déterminer la localisation du testicule non descendu.

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