Cryptorchidie : un aperçu des informations

Cryptorchidie (du grec kryptos - caché, orchis - testicule) est une maladie urologique congénitale dans laquelle un ou deux testicules ne descendaient pas dans le scrotum au moment de la naissance.

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Épidémiologie

L'urgence de cette maladie est due à la fréquence élevée des mariages infertiles chez les patients atteints de diverses formes de cryptorchidie, qui est de 15-60%. Selon divers auteurs, la cryptorchidie survient chez les nouveau-nés nés à terme dans 3% des cas, chez les prématurés - jusqu'à 30% des cas.

Selon la littérature, la cryptorchidie du côté droit survient dans 50% des cas, la cryptorchidie bilatérale dans 30% des cas et la cryptorchidie du côté gauche dans 20% des cas.

Le processus de l'ovulation est un aspect complètement inexploré de la différenciation sexuelle, à la fois en ce qui concerne la nature des forces qui provoquent le mouvement des testicules, et les facteurs hormonaux qui régulent ce processus.

Il est accepté de distinguer cinq étapes de la migration des œufs:

• Marquer la gonade
• migration du testicule du lieu de formation de la gonade à l'entrée du canal inguinal;
• la formation d'une ouverture dans le canal inguinal (processus vaginal), à travers laquelle le testicule quitte la cavité abdominale;
• passage des testicules à travers le canal inguinal dans le scrotum;
• oblitération du processus vaginal du péritoine.

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Causes cryptorchidie

Le processus de l'ovulation est un aspect complètement inexploré de la différenciation sexuelle, à la fois en ce qui concerne la nature des forces qui provoquent le mouvement des testicules, et les facteurs hormonaux qui régulent ce processus.

Il est accepté de distinguer cinq étapes de la migration des œufs:

• Marquer la gonade
• migration du testicule du lieu de formation de la gonade à l'entrée du canal inguinal;
• la formation d'une ouverture dans le canal inguinal (processus vaginal), à travers laquelle le testicule quitte la cavité abdominale;
• passage des testicules à travers le canal inguinal dans le scrotum;
• oblitération du processus vaginal du péritoine.

Le processus de migration des testicules de la cavité abdominale vers le scrotum commence avec la 6ème semaine de développement fœtal. Testicules atteignent la bague interne du canal inguinal à environ 18-20 semaines, et au moment de la naissance des gonades foetus sont situés au fond du scrotum. Si le chemin de migration transabdominale est indépendante du taux d'androgènes testiculaires et, éventuellement, à médiation par la pression intra-abdominale et l'effet de la croissance paracrine de peptides d'origine locale ou des testicules, le passage de l'œuf du canal inguinal est suffisamment indépendant de la concentration d'androgènes produits par le testicule fœtal. Cependant, le rôle de premier plan à ce stade appartient hypophyse LH active du fœtus dans le dernier trimestre de la grossesse.

Beaucoup anomalie congénitale associée à un dysfonctionnement de la biosynthèse de la testostérone de défauts de cellules de Sertoli sécrétant gonadotrophines produisent une carence en facteur de antimyullerov accompagné cryptorchidie (syndrome de Kalman, de Klinefelter, le syndrome de Prader-Willi, Noonan et al.). En outre, la cryptorchidie - l'un des symptômes d'une maladie génétique provoquant des malformations multiples (syndromes Karneliya de Lange, Smith-sculpt-Opitz et al.). Cependant, chez certains patients atteints de cryptorchidie pas identifier la violation fondamentale des fonctions gonadotropes et gonadiques, surtout quand il est forme à sens unique. Apparemment, la cryptorchidie est une conséquence de troubles multifactoriels, dans lesquels la déficience hormonale ne joue pas toujours un rôle majeur. Un rôle de premier plan dans le développement du jeu de cryptorchidie, des troubles génétiques qui conduisent peut-être à l'absence de facteurs paracrines produits par les testicules et les cellules vasculaires, les canaux déférents, le canal inguinal.

La principale conséquence de la cryptorchidie est une violation de la fonction germinale du testicule. L'examen histologique dans les testicules révèle une diminution du diamètre des canaux spermatiques, une diminution du nombre de spermatogonies et des foyers de fibrose interstitielle. Des violations similaires dans les testicules non descendus ont été détectées chez 90% des enfants de plus de 3 ans. Dans la littérature, il existe des informations sur les changements structurels dans les cellules de Leydig et Sertoli dans la cryptorchidie chez les garçons plus âgés. La question reste de savoir si ces changements seront le résultat du cryptorchisme ou de sa cause. Les opinions sont exprimées que les changements dans le testicule avec la cryptorchidie sont primaires. Ceci est confirmé par le fait que les patients avec des testicules non ouverts ne subissent pas de changements pathologiques dans l'épithélium tubulaire avec l'âge. Des troubles de la fertilité, même avec une réduction opportune des testicules, sont notés chez 50% des patients avec bilatéral et chez 20% des patients avec cryptorchidie unilatérale.

Le risque de développer une néoplasie testiculaire chez les patients atteints de cryptorchidie est 4 à 10 fois plus élevé que chez les hommes dans la population générale. Sur le nombre total de séminomes diagnostiqués, 50% se trouvent dans les testicules non descendus. Les oeufs situés dans la cavité abdominale sont soumis à une malignité plus intense (30%) que, par exemple, situés dans le canal inguinal. L'abaissement du testicule ne réduit pas le risque de malignité, mais permet un diagnostic rapide du néoplasme. Dans 20% des cas, les tumeurs chez les patients présentant une cryptorchidie unilatérale se développent dans le testicule controlatéral. En plus du séminome, les hommes atteints de cryptorchidie ont une incidence élevée de gonocytes et de carcinomes. Le fait que ce type de tumeur se développe peut également confirmer la théorie de la dysgénésie primaire d'un testicule non descendu.

Actuellement, la plupart des chercheurs suggèrent de diviser les patients atteints de cryptorchidie en deux groupes. Le premier groupe comprend les patients avec un cordon spermatique court. Les causes principales de la maladie comprennent les causes génétiques, hormonales, réceptrices et paracrines. Le deuxième groupe comprend des patients présentant différentes formes d'ectopies de la gonade masculine (inguinale, périnéale, fémorale, pubienne et hétérolatérale), qui sont basées sur une théorie mécanique de la violation de la migration testiculaire.

La division en différents groupes selon la pathogénie est due à une approche fondamentalement différente de la tactique de traitement des patients atteints de cette maladie. Dans le premier groupe, où le problème est initié par la rétention des testicules (retard de la gonade sur le chemin de la migration vers le scrotum), une préparation préopératoire utilisant des gonadotrophines est nécessaire. Le but de l'hormonothérapie est l'allongement du faisceau vasculaire de la gonade mâle, qui permet d'abaisser le testicule dans le scrotum avec une tension minimale. La tension du faisceau vasculaire entraîne une diminution du diamètre des vaisseaux gonadiques et, par conséquent, une aggravation du trophisme de l'organe. Les vaisseaux, qui alimentent les parois des vaisseaux principaux du cordon spermatique, souffrent également, entraînant un œdème de la paroi vasculaire, diminuant son diamètre, ce qui affecte encore négativement le flux sanguin, contribuant à l'ischémie du tissu testiculaire.

À l'heure actuelle, l'effet négatif de l'ischémie à court terme sur le tissu testiculaire a été prouvé. Après trois heures d'ischémie gonadique, lorsque le cordon séminal est tordu, une nécrose diffuse se produit dans le tissu testiculaire. Après 6-8 heures du moment de la torsion, la nécrose est soumise à presque toute la gonade.

Ainsi, l'une des tâches les plus importantes du chirurgien est la minimisation de l'ischémie du tissu testiculaire au cours de la correction opératoire de la cryptorchidie. En conséquence, tout l'arsenal d'aides opérationnelles connues devrait être utilisé en tenant compte de la pathogenèse de l'infertilité secondaire associée à une violation du trophisme gonadique.

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Symptômes cryptorchidie

Lors de l'examen d'un patient avec un diagnostic présomptif de cryptorchidie, il faut se souvenir que dans certains cas, il est possible d'identifier les enfants avec une cryptorchidie fausse ou avec un réflexe cremaster augmenté. Chez ces enfants, le scrotum est habituellement bien développé. Lorsque la palpation dans l'aine, dans la direction de l'anneau interne du canal inguinal à l'anneau externe, la gonade peut être réduite au scrotum. Les parents d'un tel enfant remarquent souvent que pendant un bain dans l'eau chaude les testicules descendent indépendamment dans le scrotum. Les symptômes de la cryptorchidie chez les enfants avec une forme vraie consistent dans le fait que le testicule ne peut pas être abaissé dans le scrotum. 

Dans ce cas, une ou les deux moitiés du scrotum sont hypoplasiques et la gonade est palpée dans l'inguinal, dans le fémur, le pubis, le périnéale ou dans la moitié opposée du scrotum. Le testicule palpable dans la région inguinale est particulièrement intéressant, car dans ce cas, il existe un besoin de diagnostic différentiel de l'ectopie inguinale de la gonade avec rétention inguinale. Avec toute forme d'ectopie de la gonade, il n'y a pratiquement pas besoin de préparation préopératoire hormonale, puisque les éléments du cordon spermatique sont bien définis et ont une longueur suffisante pour une descente libre dans le scrotum de manière opératoire.

Cependant, en cas de rétention inguinale, la gonade est située dans le canal inguinal, et les testicules n'ont pas une longueur suffisante pour une descente libre. C'est pourquoi les patients présentant une rétention inguinale de la gonade nécessitent une hormonothérapie préopératoire.

Malheureusement, il convient de noter que l'hormonothérapie n'est pas toujours couronnée de succès. Selon l'une des versions, la cause peut être un blocage des récepteurs androgènes des testicules, qui peuvent être complets ou partiels. Peut-être cela peut expliquer l'efficacité de l'hormonothérapie pour un certain groupe de patients, un léger effet chez les patients avec un blocage partiel des récepteurs et un manque complet de dynamique - avec leur blocage complet. Il convient de noter que l'hormonothérapie est moins efficace chez les patients dont les testicules sont situés dans la cavité abdominale. Vraisemblablement, le degré de dysgénésie et l'activité du récepteur dépend directement de la gravité du processus pathologique.

Il est souvent possible de différencier l'ectopie inguinale de la rétention inguinale en effectuant une étude de palpation. Dans les cas où la gonade palpable dans la région inguinale est déplacée exclusivement le long du cours du canal, répétant son cours anatomique, c'est-à-dire est limitée par les parois du canal inguinal, il est possible de vérifier avec une grande fiabilité la rétention des testicules. Et, au contraire, le déplacement de la gonade dans pratiquement toutes les directions indique une ectopie inguinale.

Le groupe le plus sévère est celui des patients ayant une rétention abdominale, tant du point de vue du diagnostic que de la position du traitement. Tout d'abord, chez un patient atteint du syndrome du "testicule non palpable", il est nécessaire de déterminer l'identité sexuelle, excluant la violation du sexe chromosomique. Dans ce cas, tout d'abord, le diagnostic différentiel doit être effectué avec une dysgénésie mixte gonadique.

La dysgénésie gonadique mixte est une condition dans laquelle les hommes ou les femmes phénotypiques ont un ovule d'un côté, et de l'autre, une trompe de Fallope, une agrafe (cordon conjonctif), et parfois un utérus rudimentaire. Plus lourd (strek) est une formation mince, pâle, allongée, plus souvent de forme ovale, située soit dans un large ligament ou sur la paroi pelvienne, consistant en un stroma ovarien.

Dans le caryotypage, chez 60% des patients présentant cette anomalie, le mosaïcisme 45XO / 46XY est détecté, et chez 40% des patients mâles, 46XY. Le plus souvent, les organes génitaux d'un patient atteint de cette anomalie ont une structure bisexuelle. Dans les cas où le phénotype masculin prédomine, les patients sont diagnostiqués avec l'une des formes d'hypospadias et, en règle générale, l'infertilité.

Dans ce cas, le patient est affecté au sexe féminin et d'effectuer des opérations avec le retrait féminiser considérablement les organes génitaux internes rudimentaires moins, généralement pour des raisons sociales, à gauche sol mâle. A cet effet, produire une hystérectomie laparoscopique, les trompes de Fallope et Streck et œufs ou enlevés en transférant l'enfant à un traitement hormonal substitutif à l'avenir, ou relègue le scrotum, et les parents de l'enfant mettent en garde une forte probabilité de gonades de tumeur maligne dont la fréquence chez les patients ayant une dysgénésie gonadique mixte atteint 20-30%.

L'algorithme pour l'examen des patients atteints du syndrome du «testicule non palpable» comprend l'échographie de la cavité abdominale, mais cette méthode de diagnostic ne s'avère malheureusement pas toujours fiable.

Les technologies médicales modernes permettent d'utiliser des méthodes de radio-isotopes, d'angiographie, de tomodensitométrie, etc. Pour diagnostiquer les formes sévères de cryptorchidie, mais l'examen laparoscopique est actuellement la méthode la plus objective et la plus fiable pour diagnostiquer cette maladie. Il vous permet d'évaluer l'état des vaisseaux de la gonade, de déterminer avec précision la localisation du testicule et d'évaluer l'état de la gonade par des signes extérieurs. En cas de dysplasie sévère du testicule, une orhifunicullectomie est produite. Dans les cas douteux, une biopsie de la gonade est réalisée.

Le traitement hormonal utilisant les gonadotrophines ne permet pas toujours d'obtenir le résultat souhaité, mais certains patients parviennent encore à allonger les testicules. Le signe déterminant de l'efficacité de la thérapie est le déplacement de la gonade vers l'anneau opposé du canal inguinal pendant la laparoscopie re-diagnostique.

La laparoscopie répétée est effectuée 1-3 semaines après le traitement hormonal. Dans les cas où il est possible d'obtenir un effet positif plus ou moins important, immédiatement après l'évaluation de la longueur des vaisseaux, les gonades passent à la méthode ouverte de réduction opératoire des œufs.

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Traitement cryptorchidie

Médicament pour la cryptorchidie

Le traitement de la cryptorchidie est réalisé avec des préparations de gonadotrophine chorionique. Malgré le fait que la cryptorchidie hormonale est largement utilisée depuis plus de 30 ans, l'information sur son efficacité est extrêmement contradictoire. Du point de vue des endocrinologues, l'efficacité de l'hormonothérapie est déterminée dans ce groupe de patients où les testicules étaient auparavant situés dans le scrotum. Dans le traitement de la véritable cryptorchidie, l'efficacité ne dépasse pas 5-10%. L'efficacité se réfère au mouvement de la gonade dans le scrotum sous l'influence de la thérapie hormonale, mais elle ne produit pas une estimation de la longueur des vaisseaux testiculaires.

Il existe différents schémas posologiques et la fréquence d'administration de la gonadotrophine chorionique humaine dans le traitement de la cryptorchidie, mais il n'y a pas de différences significatives dans les résultats des divers schémas thérapeutiques. Le schéma standard pour l'administration de préparations de gonadotrophines chorioniques humaines: injections 2 fois par semaine pendant 5 semaines par voie intramusculaire. Le traitement doit être commencé après l'âge d'un an en utilisant les doses suivantes de gonadotrophine chorionique humaine: 1,5 2 ans 300 unités pour l'injection; 2,5 6 ans - 500 unités; 7-12 ans 1000 unités. Pour le traitement de la cryptorchidie, des analogues de l'hormone libérant l'hormone lutéinisante (LHRH), qui sont administrés en mode pulsé, sont également utilisés. L'efficacité de ce traitement ne diffère pas de l'efficacité du traitement par la gonadotrophine chorionique humaine.

Opérations

Malgré la grande expérience clinique de traiter une telle maladie comme la cryptorchidie. Les opérations sont menées sans respecter de délais précis. La plupart des cliniciens recommandent de commencer le traitement le plus tôt possible: W. Issendort et S. Hofman (1975). Et R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - en 5 ans, et Pougatchev AG Feldman AM (1079) - 3 ans NL Jackpot (1970) - 2 ans; T Semenova . UN Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - la 1ère année; pp Herker (1977) - les 4-5 jours. La vie

Les résultats à long terme de l'opération montrent que l'infertilité se développe dans 50-60% des patients opérés pour cryptorchidie sur l'âge de 5 ans. À l'ère du traitement conservateur de la cryptorchidie avec l'utilisation de l'hormonothérapie, on croyait largement que ce traitement est très efficace sans chirurgie. Cependant, dans 90% des cas, la cryptorchidie n'est pas accompagnée d'une infection du processus vaginal du péritoine. Chez ces patients après la migration du testicule vers le scrotum, il est nécessaire d'effectuer des opérations qui empêchent le développement de la hernie inguinale et de l'hydropisie.

Les cliniciens sont souvent confrontés à une situation où, après plusieurs mois, après une thérapie hormonale, la gonade est à nouveau entraînée au niveau du canal inguinal. Cette circonstance prouve une fois de plus le besoin d'une intervention en cryptorchidie dans le but d'attacher le processus vaginal du péritoine et de pratiquer l'orchiopexie.

Toutes les opérations connues pour la cryptorchidie sont divisées en deux groupes: un stade et deux étapes. Dans un des procédés en une seule étape comprennent les opérations qui permettent d'identifier et de lier processus vaginal péritoine de la bague interne du canal inguinal, des éléments mobiliser le cordon spermatique, du testicule dégrader le scrotum et d'effectuer la fixation temporaire ou permanente des gonades. Les méthodes en deux étapes, à leur tour, peuvent également être divisées en deux sous-groupes:

• opérations avec cryptorchidie, effectuées avec une pénurie modérée de la longueur des vaisseaux de la gonade;
• opérations avec cryptorchidie, effectuées avec une pénurie prononcée de la longueur des vaisseaux de la gonade.

La première opération sur la cryptorchidie a été faite par Koch de Munich en 1820. Sur les conseils de Cheliusoii j'ai ouvert le scrotum, mené par le ligatures vaginalis tunica et comptage imposé pelota sur le fait que la traction ultérieure du ligatures sera en mesure de faire baisser le testicule dans le scrotum. Cette opération a entraîné la mort du patient à la suite du développement d'une péritonite. La première opération réussie avec cryptorchidie en 1879 a été faite par Annandale à un garçon de trois ans avec une ectopie périnéale à droite. Annandale a cousu le testicule au fond du scrotum avec une suture de catgut sous-cutanée.

Parmi les méthodes de traitement les plus courantes, les méthodes du premier groupe comprennent les méthodes Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Perrone, Signorelli (1963). Récemment, la méthode la plus largement utilisée est Schoemaker-Petriwalask, qui permet d'abaisser de manière optimale la gonade dans le scrotum et de la fixer dans la poche sous-cutanée au fond du scrotum.

L'idée d'Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, qui est basée sur la fixation de la gonade naissante à la cloison intermusculaire, est intéressante. Les méthodes ne diffèrent que par le rapport de la gonade au septum. L'inconvénient de la méthode en cryptorchidie est l'impossibilité d'effectuer cette intervention à la suite d'une pénurie prononcée de la longueur du cordon spermatique.

Le principal avantage de ces technologies est la directivité directe du faisceau vasculaire du testicule sans kinks artificiellement créés. Cette technique permet de minimiser le degré d'ischémie de la gonade, causée par l'inflexion du cordon spermatique.

La méthode de Kitli-Bail-Torek-Herzen est référée au premier sous-groupe des technologies à deux étapes. La première étape du procédé est basée sur au processus vaginal ligature cryptorchidie péritoine, la mobilisation du faisceau vasculaire et fixant les gonades à hanches larges conjonction avec la création de l'anastomose fémorale-scrotale. Trois mois plus tard, la séparation de l'anastomose fémoro-scrotale, la séparation de la gonade et la coupe d'un large ligament avec une immersion dans le scrotum sont effectuées. Inconvénients de la méthode:

• cas avec une déficience prononcée de la longueur du cordon spermatique, lorsque cette technologie n'est pas réalisable;
• l'inflexion du cordon spermatique au niveau de l'anneau externe du canal inguinal (peut contribuer à la perturbation de l'hémodynamique de la gonade);
• processus cicatriciel qui se produit perifokalno dans le domaine de l'implantation du testicule, avec un degré élevé de probabilité conduit à des changements irréversibles dans la gonade.

Le second sous-groupe comprend les opérations de cryptorchidie, dans lesquelles une pénurie prononcée de la longueur du cordon spermatique ne permet pas de réduire la gonade au scrotum. Dans ces cas, une réduction progressive est réalisée. Au cours de la première étape, le processus vaginal du péritoine est traité et le testicule est fixé au point de descente maximale. Par la suite, après 3-6 mois après la première étape de l'opération, cryptorchidie produit un écoulement gonadique des tissus environnants et sa réduction dans le scrotum. L'inconvénient de la méthode est un processus cicatriciel prononcé, qui se forme autour de la gonade inférieure après la première étape de l'opération, ce qui peut influencer négativement la fonction de l'organe dans le futur.

Ce groupe devrait inclure la chirurgie pour cryptorchidie « flux de longue boucle » conçu et mis en œuvre par R. Fowler et FD Stephens en 1963. Le principe de fonctionnement est l'intersection des vaisseaux testiculaires tout en maintenant les branches collatérales des vaisseaux et les canaux déférents.

La fréquence de la baisse de la fertilité chez les patients atteints de cryptorchidie ne dépend pas toujours du degré de dysgénésie gonadique. Souvent, la cause de l'infertilité peut être une méthode pathogéniquement injustifiée de l'opération de la cryptorchidie, conduisant à une ischémie du tissu testiculaire.

À l'opération avec la cryptorchidie en utilisant le principe de la fixation temporaire du testicule, on se réfère à la méthode développée par Mikster (1924). L'opération est commencée à partir de la même incision que dans la réparation d'une hernie. L'aponévrose du muscle oblique externe est stratifiée. Disséquer la paroi antérieure du canal inguinal et procéder à sa révision. Le plus souvent, le testicule est situé le long du canal de l'aine ou près de son anneau externe. Dans certains cas, avec rétention inguinale du testicule, il peut errer, tandis que dans la cavité abdominale, puis dans le canal inguinal. C'est pourquoi il n'est pas toujours possible de déterminer de façon palpable la gonade dans le canal inguinal. Dans les cas où le testicule est situé dans la cavité abdominale, il est préalablement retiré, puis un sac herniaire est excrété.

Lors de l'utilisation d'instruments de microchirurgie et d'un grossissement optique, le processus vaginal est isolé de manière optimale en utilisant une méthode ouverte. Il est possible d'utiliser l'hydro-préparation des tissus. Le sac herniaire attribué est piqué et bandé à l'anneau interne du canal inguinal, après quoi ils commencent à mobiliser les éléments du cordon spermatique.

Un moment important dans l'opération de cryptorchidie de la descente testiculaire est l'isolation maximale des éléments du cordon spermatique avec la dissection des cordons fibreux accompagnant les vaisseaux, ce qui permet d'augmenter significativement la longueur du faisceau neurovasculaire. Si nécessaire, la mobilisation est effectuée zabrjayusnno jusqu'au moment où le testicule n'atteint pas le scrotum. Parfois, malgré la préparation hormonale préopératoire, les testicules restent encore courts. Dans cette situation, les vaisseaux épigastriques inférieurs sont disséqués. Cette option a été proposée par Prentiss (1995). Le principe de cette manipulation est de réduire la distance entre le début des testicules et le scrotum en diminuant l'angle dans le schéma du triangle chirurgical. Les oeufs peuvent également être effectués de manière plus courte, en sauvant les vaisseaux épigastriques. A cet effet, une pince courbée du type de la voie émoussée Billroth crée une ouverture dans la paroi arrière du canal inguinal. La pince est portée sous les vaisseaux épigastriques, saisis par les coquilles ou par les restes du fil du chasseur et guidés à travers l'ouverture nouvellement formée dans la paroi arrière du canal inguinal.

Le principe de fixation du testicule abaissé dans le scrotum selon Miexter consiste en l'imposition d'une ligature percée, dérivée à travers la peau du scrotum et fixée à la peau de la cuisse. La ligature de fixation est réalisée dans la région de la transition du ventre au testicule, au pôle inférieur. Le choix du point de fixation distal est déterminé par un «montage» préalable afin d'éviter la tension prononcée des éléments du cordon spermatique. Ensuite, le canal inguinal est cousu de haut en bas. L'anneau externe du canal inguinal ne doit pas serrer les éléments du cordon spermatique. A cet effet, la dernière couture sur la paroi antérieure du canal inguinal est superposée sous le contrôle du bout du doigt. La blessure est suturée couche par pièce hermétiquement. La ligature de fixation et les coutures cutanées sont enlevées

7ème jour après la chirurgie. Opération avec cryptorchidie Keetley-Torek diffère de cette technologie en fixant le testicule au large fascia de la cuisse en créant une anastomose fémoro-scrotale. Après le traitement du processus péritonéal du vagin et la mobilisation de la gonade, une laisse de ligature est appliquée pour les restes de la mèche du chasseur. Le scrotum est disséqué à l'endroit le plus bas, faisant une incision de 2-3 cm de long, une pince du type de Billroth est passée à travers l'incision, une ligature est saisie et l'œuf est prélevé. La méthode de "fixation" détermine le niveau de fixation de la gonade à la surface interne de la cuisse. Ensuite, une incision transversale similaire à l'incision sur le scrotum est effectuée sur le fémur.

Selon la technologie de Keetley, le testicule n'est pas retiré du scrotum, mais est scellé par des sutures séparées pour les restes du fil de chasseur au large fascia de la cuisse. Les bords de la peau du scrotum sont cousus avec les bords de la coupe de la peau de la cuisse, formant une anastomose fémoro-scrotale. Selon la méthode de Torek, un lit de testicule est créé sur le scrotum et ensuite la gonade est fixée au large fascia de la cuisse, après quoi une anastomose fémoro-scrotale est appliquée. La plaie dans la région de l'aine est suturée selon la méthode décrite ci-dessus.

Après 6-8 semaines, la séparation anastomotique est réalisée, le testicule est immergé dans le scrotum.

La méthode de Fowler (1972) est considérée comme l'une des tentatives d'abandon des méthodes de fixation rigide de la gonade à la cuisse. Le principe de fonctionnement avec cryptorchidie est de maintenir la ligature de fixation à travers la partie inférieure du scrotum et de superposer la couture à l'arrière du scrotum de sorte que lors de l'attacher il n'y a pas de traction prononcée pour les vaisseaux testiculaires. Quand Fowler fixe, le testicule est toujours quelque peu attiré vers la surface postérieure du scrotum, ne donnant pas une protrusion caractéristique de ses contours. La ligature de fixation et les sutures cutanées sont retirées le 7ème jour.

Le principe de la fixation de la gonade selon la méthode de Bevan (1899) est que les deux extrémités de la ligature de fixation sont enlevées à travers la peau du scrotum et attachées sur le tube. Le tube et le fil sont retirés le 7ème jour.

La perforation de la ligature de fixation à travers la peau du scrotum est une caractéristique de l'orchopexie selon la méthode de Sokolov. Ensuite, la ligature est serrée et attachée sur la platine, et les extrémités du fil sont attachées à l'extrémité en caoutchouc attachée au langete sur la cuisse opposée. La ligature et les sutures cutanées sont retirées le 7ème jour.

Dans les cas où il n'est pas possible de réduire le testicule au scrotum en une seule étape, le principe du mouvement étagé de la gonade est utilisé. Au cours de la première étape, le testicule est fixé sous la peau, dans la région pubienne, au ligament inguinal ou à la partie supérieure du scrotum. Une condition obligatoire est une tension minimale des vaisseaux testiculaires afin de prévenir l'ischémie du tissu testiculaire. La tentative de déplacer la gonade dans le scrotum est effectuée après 6-12 mois.

Opérations avec cryptorchidie en utilisant le principe de la fixation permanente. L'opération de Schoemaker (1931) et Petriwalsky (1931) a été largement utilisée dans le monde entier pour la façon originale de fixer la gonade dans le scrotum. Contrairement à la plupart des méthodes ci-dessus, cette technologie vous permet d'effectuer une traction «douce» de la gonade.

L'opération avec cryptorchidie est réalisée à partir de l'accès inguinal, le canal inguinal est ouvert, le processus vaginal du péritoine est traité et les éléments du cordon spermatique sont mobilisés selon la technologie décrite ci-dessus. La méthode de fixation de la gonade dans le scrotum est fondamentalement différente. À cet effet, l'index palei est porté au fond du scrotum, créant un tunnel à travers lequel, à l'avenir, une gonade est menée. Dans le tiers moyen du scrotum, une incision transversale d'environ 10 mm de long est produite à la hauteur du bout du doigt. La profondeur de la coupe ne doit pas dépasser l'épaisseur de la peau du scrotum lui-même. Ensuite, en utilisant un type de "moustique" plié dans le plan sagittal, une cavité est créée entre la peau et la coquille charnue du scrotum. Le volume de la cavité formée doit correspondre au volume de la gonade réduite.

Puis, sur l'incision scrotale type pince porté pin « moustique » de la plaie dans l'aine, la gaine de capture gonades et fournir en sortie vers l'extérieur par incision scrotale, de sorte que le trou dans les éléments de coque charnues passe librement cordon spermatique. Cette technique vous permet de créer un mécanisme de rétention supplémentaire pour le testicule, étant un amortisseur avec une tension modérée de la gonade. Le testicule est fixé avec deux ou trois sutures pour les restes du processus vaginal à la coquille charnue.

L'étape suivante consiste à retirer les hydatides et à placer le testicule dans le sac vaginal, qui est suturé au cordon spermatique. Gonadu est immergé dans le lit formé, la peau du scrotum est suturée avec une suture nodulaire ou continue. La blessure dans l'aine est suturée couche par couche. Lors de la formation de l'anneau externe du canal inguinal, il est nécessaire de se souvenir de la compression possible des éléments du cordon spermatique.

Opération avec cryptorchidie Ombredanna

Une coupe dans la région inguinale ouvre la paroi antérieure du canal inguinal et mobilise le cordon spermatique. L'index passe à travers le coin inférieur de la plaie dans le scrotum et à travers le septum tire la peau du côté opposé. Ensuite, la peau est disséquée et un septum du scrotum est coupé sur le bout du doigt. Pour la ligature, pré-piquée à travers les restes du brin du chasseur, le testicule est sorti à travers l'incision vers l'extérieur. L'incision dans le septum est suturée au cordon spermatique, et le testicule est immergé dans le scrotum. Le canal inguinal est suturé, comme dans la réparation d'une hernie. La blessure du scrotum est étroitement fermée.

Opération avec cryptorchidie Chukhrienko-Lyul'ko

Faire une incision, comme dans la réparation d'une hernie. Après la mobilisation du cordon spermatique, le processus vaginal est disséqué dans le sens transversal. La partie proximale de l'appendice menant à la cavité abdominale est cousue avec une suture suturée et attachée avec une suture continue de lavsan. Ensuite, sur la face antérieure de la moitié correspondante du scrotum, faire une incision cutanée superficielle jusqu'à 6 cm de long, à partir de la peau du scrotum, la coquille charnue est séparée brusquement. Dans le coin supérieur du scrotum dans la coquille charnue faire une coupe à travers laquelle le testicule est porté. La blessure de la coquille charnue est cousue avec des sutures lavsan. En outre, la membrane charnue est fixée avec une suture lavsan à la paroi opposée du scrotum, à partir du cordon spermatique et au fond du scrotum. À la paroi dense formée de cette manière, le testicule est fixé avec les extrémités libres des fils, avec lesquels la partie distale du processus vaginal est cousue. Le canal inguinal et la blessure du scrotum sont suturés. En conséquence, le testicule est fixé dans la partie inférieure du scrotum entre sa peau et la double paroi de la coquille charnue.

Opération avec la cryptorchidie Vermuth

Le lit du testicule n'est pas créé en dilatant le scrotum, mais à l'aide d'une pince. Les fils avec lesquels sont cousus les restes du fil du chasseur, à l'aide d'aiguilles droites à travers le lit formé du scrotum, sont enlevés et attachés. Réglez la traction élastique à la surface interne de la cuisse opposée, comme dans l'opération sur Gross, ou sur le côté de l'opération, comme dans l'orchio-thérapie avec Sokolov. Le testicule est fixé dans la partie inférieure du scrotum entre la membrane charnue et la peau du scrotum.

À l'heure actuelle, les opérations de cryptorchidie - funiculopexie - deviennent plus fréquentes.

L'éjaculation du testicule dans le scrotum avec la formation d'une nouvelle tige artérioveineuse (autotransplantation du testicule selon Kirpatovsky). Elle est réalisée en croisant le pédicule vasculaire testiculaire, mais, contrairement à la méthode de Fowler et Stephens, un nouveau pédicule vasculaire est formé. Pour ce faire, les vaisseaux sont reliés à une nouvelle source de sang, généralement choisie par les vaisseaux épigastriques inférieurs, à cause de laquelle l'allongement du pédicule vasculaire nouvellement formé a lieu. D'une transplantation typique, cette opération avec cryptorchidie se distingue seulement par le fait que le canal déférent ne se croise pas et ne forme pas d'anastomoses vaso-vasculaires, puisque sa longueur s'avère suffisante pour abaisser le testicule. La transplantation du testicule sur la tige artério-veineuse est utilisée dans les formes les plus sévères de cryptorchidie dans des conditions de rétention abdominale élevée. Lorsque le testicule est situé au pôle inférieur du rein sur un pédicule vasculaire court, ou à la place du vaisseau principal, il n'y a qu'un réseau artériel.

L'opération en cryptorchidie dans ce cas est réduite à l'intersection de l'artère et de la veine testiculaires, et le canal déférent se mobilise jusqu'à l'entrée du petit bassin. Les oeufs sont retirés de la cavité abdominale par une ouverture créée artificiellement dans la région de la fosse inguinale médiale et immergés à travers l'ouverture superficielle du canal inguinal dans le scrotum. Dans le canal inguinal, on distingue les vaisseaux épigastriques inférieurs - l'artère et la veine, qui sont croisés, et leurs extrémités centrales sont transposées dans le canal inguinal. L'apport sanguin dans le testicule abaissé est restauré en reliant l'artère testiculaire et la veine avec les vaisseaux épigastriques inférieurs en utilisant des techniques microchirurgicales.

L'utilisation de techniques microchirurgicales permet d'abaisser le testicule dans le scrotum par autotransplantation dans les cas où la longueur insuffisante du pédicule vasculaire du testicule exclut la possibilité d'une orchidopexie. Plus préférablement, le composé de l'artère testiculaire et de la veine avec l'artère et la veine épigastriques inférieures, respectivement. A. Haertig et al. (1983) recommandent de limiter l'application de l'anastomose artérielle, en considérant l'écoulement veineux suffisant à travers v. Déférentialis. T.I. Shioshvili considère cela comme une mesure forcée, par exemple, dans le cas d'une anomalie de v. Testicularis, puisque dans ce cas, la périorhite peut se développer dans la période postopératoire.

Van Kote (1988) estime que l'autotransplantation du testicule n'est prometteuse que chez 20% des patients atteints de cryptorchidie abdominale. L'âge optimal est considéré comme deux ans, mais cette opération avec cryptorchidie n'a jusqu'à présent été réalisée avec succès que chez deux garçons à l'âge de 2 ans. L'autotransplantation microchirurgicale du testicule, qui se trouve dans la cavité abdominale avant l'âge de deux ans, est gênée par la petite taille des vaisseaux testiculaires d'un diamètre de 0,4 à 0,6 mm.

En outre, il est nécessaire de se rappeler les caractéristiques anatomiques du testicule trophique. Apparemment, ce n'est pas une coïncidence si l'artère ovarienne part de l'artère rénale vers la gauche et de l'aorte abdominale vers la droite, et immédiatement avant l'entrée dans la gonade, l'artère testiculaire a un trajet tortueux. La longue voie principale et le sertissage multiple du vaisseau est une sorte d'amortisseur qui permet de maintenir le régime de température optimal de la gonade. À l'heure actuelle, on ne sait pas comment le changement artificiel dans le flux sanguin affecte la signification fonctionnelle de la gonade.

Au cours des dernières années, il est apparu des travaux dans lesquels des méthodes endoscopiques d'orchiopexie sont décrites. L'opération est réalisée par laparoscopie chez les enfants présentant une forme abdominale de cryptorchidie.

Utilisez le plus souvent la méthode endoscopique de l'orchiopexie par Fowler-Stephens. Effectuez-le avec un testicule abdominal élevé et l'absence ou l'infériorité du testicule controlatéral. Ces opérations de cryptorchidie sont réalisées en deux étapes. Selon Fowler-Stephens, la longue boucle du canal déférent et un court faisceau vasculaire sont une condition anatomique pour le succès de l'orchpexie dans la cryptorchidie.

Après le test de laparoscopie, la localisation du testicule et son état sont déterminés par des pinces hémostatiques, ligaturant les vaisseaux de la famille interne à distance. Ceci termine la première étape de l'opération. JA Pascuale et al (1989) dans l'expérience ont constaté que lors de l'habillage des vaisseaux sanguins spermatiques au testicule dans la première heure est réduit de 80%, mais au 30ème jour, il est normalisé. Six mois après la coupe laparoscopique des vaisseaux, le patient subit la deuxième phase de l'orchiopexie. Les vaisseaux de semence sont ligaturés et séparés des agrafes proximalement. Puis un large ballonnet est extrait du péritoine du testicule et du canal déférent et ce complexe est réduit au scrotum après mobilisation. Un aspect important est la large répartition de la feuille parathesique du péritoine. Tout d'abord, cette méthode vous permet d'exclure la torsion de la gonade dans le processus de la ramener au scrotum; deuxièmement, la probabilité d'approvisionnement en sang de la gonade sur l'unique artère du canal déférent demeure. Avec l'atrophie du testicule située dans la cavité abdominale, l'orchidectomie laparoscopique est réalisée.

Prévenir la naissance d'enfants atteints de cryptorchidie reste l'accent mis sur l'exclusion des perturbateurs de l'alimentation des femmes enceintes et le développement d'indications strictes pour l'utilisation de l'hormonothérapie pendant la grossesse.