Cryptorchidie - Informations générales

La cryptorchidie (du grec kryptos - caché, orchis - testicule) est une maladie urologique congénitale dans laquelle un ou les deux testicules ne sont pas descendus dans le scrotum au moment de la naissance.

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Épidémiologie

L'importance de cette maladie est due à la fréquence élevée de mariages infertiles chez les patients atteints de diverses formes de cryptorchidie, soit 15 à 60 %. Selon divers auteurs, la cryptorchidie survient dans 3 % des cas chez les nouveau-nés à terme de sexe masculin et jusqu'à 30 % chez les prématurés.

Selon la littérature, la cryptorchidie droite survient dans 50 % des cas, la cryptorchidie bilatérale dans 30 % des cas et la cryptorchidie gauche dans 20 % des cas.

Le processus de descente testiculaire est un aspect largement inexploré de la différenciation sexuelle, tant en ce qui concerne la nature des forces qui provoquent le mouvement testiculaire que les facteurs hormonaux qui régulent ce processus.

Il est habituel de distinguer cinq stades de migration testiculaire:

• signet gonade;
• migration du testicule du site de formation de la gonade vers l'entrée du canal inguinal;
• formation d'une ouverture dans le canal inguinal (processus vaginal) par laquelle le testicule quitte la cavité abdominale;
• passage des testicules par le canal inguinal dans le scrotum;
• oblitération du processus vaginal du péritoine.

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Causes cryptorchidie

Le processus de descente testiculaire est un aspect largement inexploré de la différenciation sexuelle, tant en ce qui concerne la nature des forces qui provoquent le mouvement testiculaire que les facteurs hormonaux qui régulent ce processus.

Il est habituel de distinguer cinq stades de migration testiculaire:

• signet gonade;
• migration du testicule du site de formation de la gonade vers l'entrée du canal inguinal;
• formation d'une ouverture dans le canal inguinal (processus vaginal) par laquelle le testicule quitte la cavité abdominale;
• passage des testicules par le canal inguinal dans le scrotum;
• oblitération du processus vaginal du péritoine.

Le processus de migration testiculaire de la cavité abdominale vers le scrotum débute à la 6e semaine de développement fœtal intra-utérin. Les testicules atteignent l'anneau interne du canal inguinal vers la 18e à la 20e semaine, et à la naissance, les gonades se situent au fond du scrotum. Si la voie transabdominale de migration testiculaire ne dépend pas du taux d'androgènes, mais est possiblement médiée par la pression intra-abdominale et l'influence paracrine de peptides de croissance d'origine locale ou testiculaire, alors le passage du testicule dans le canal inguinal dépend dans une large mesure de la concentration d'androgènes produite par le testicule embryonnaire. Cependant, le rôle principal à ce stade revient à la LH, produite activement par l'hypophyse du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse.

De nombreuses anomalies congénitales associées à un défaut de biosynthèse de la testostérone, à un dysfonctionnement des cellules de Sertoli sécrétant le facteur anti-Müllerien et à une production insuffisante de gonadotrophines s'accompagnent de cryptorchidie (syndromes de Kallmann, de Klinefelter, de Prader-Willi, de Noonan, etc.). De plus, la cryptorchidie est l'un des symptômes de maladies génétiques à l'origine de multiples anomalies du développement (syndromes de Carnelius de Lange, de Smith-Lepley-Opitz, etc.). Cependant, certains patients atteints de cryptorchidie ne présentent pas de troubles primaires des fonctions gonadotropes et gonadiques, notamment dans sa forme unilatérale. Apparemment, la cryptorchidie est la conséquence de troubles multifactoriels dans lesquels le déficit hormonal ne joue pas toujours un rôle majeur. Le rôle principal dans le développement de la cryptorchidie est probablement joué par des maladies génétiques entraînant un déficit en facteurs paracrines produits à la fois par les testicules et par les cellules des vaisseaux, du canal déférent et du canal inguinal.

La principale conséquence de la cryptorchidie est une altération de la fonction germinale du testicule. L'examen histologique des testicules révèle une diminution du diamètre des canaux séminaux, une diminution du nombre de spermatogonies et des foyers de fibrose interstitielle. Des troubles similaires sont observés chez 90 % des enfants de plus de 3 ans en cas de non-descente testiculaire. La littérature fait état de modifications structurelles des cellules de Leydig et de Sertoli chez les garçons plus âgés en cas de cryptorchidie. La question de savoir si ces modifications sont une conséquence ou une cause de la cryptorchidie reste controversée. Certains pensent que les modifications testiculaires sont primaires dans la cryptorchidie. Ceci est confirmé par le fait que chez les patients présentant une non-descente testiculaire, les modifications pathologiques de l'épithélium tubulaire n'apparaissent pas avec l'âge. Une altération de la fertilité, même en cas de descente testiculaire précoce, est observée chez 50 % des patients atteints de cryptorchidie bilatérale et 20 % des patients atteints de cryptorchidie unilatérale.

Le risque de néoplasie testiculaire chez les patients atteints de cryptorchidie est 4 à 10 fois plus élevé que chez les hommes de la population générale. Parmi tous les séminomes testiculaires diagnostiqués, 50 % se trouvent dans des testicules non descendus. Les testicules situés dans la cavité abdominale sont plus sensibles au développement de tumeurs malignes (30 %) que, par exemple, ceux situés dans le canal inguinal. L'abaissement du testicule ne réduit pas le risque de tumeurs malignes, mais permet un diagnostic précoce de la tumeur. Dans 20 % des cas, les tumeurs des patients atteints de cryptorchidie unilatérale se développent dans le testicule controlatéral. Outre les séminomes, les hommes atteints de cryptorchidie présentent une incidence élevée de gonocytomes et de carcinomes. Le développement de ce type de tumeur pourrait également étayer la théorie d'une dysgénésie primaire du testicule non descendu.

Actuellement, la plupart des chercheurs suggèrent de diviser les patients atteints de cryptorchidie en deux groupes. Le premier groupe comprend les patients présentant un cordon spermatique court. Les principales causes de la maladie sont génétiques, hormonales, réceptrices et paracrines. Le second groupe comprend les patients présentant diverses formes d'ectopie des gonades mâles (inguinale, périnéale, fémorale, pubienne et hétérolatérale), basées sur la théorie mécanique du trouble de la migration testiculaire.

La division en groupes présentant des pathogénèses différentes s'explique par une approche thérapeutique fondamentalement différente pour les patients atteints de cette maladie. Dans le premier groupe, où le problème est initié par une rétention testiculaire (retard de migration des gonades vers le scrotum), une préparation préopératoire par gonadotrophines est nécessaire. L'hormonothérapie vise à allonger le faisceau vasculaire de la gonade mâle, ce qui permet la descente du testicule dans le scrotum avec une tension minimale. Cette tension entraîne une diminution du diamètre des vaisseaux alimentant la gonade et, par conséquent, une détérioration du trophisme de l'organe. Les vaisseaux alimentant les parois des vaisseaux principaux du cordon spermatique sont également affectés, provoquant un œdème de la paroi vasculaire, réduisant son diamètre, ce qui affecte à son tour le flux sanguin et contribue à l'ischémie du tissu testiculaire.

L'impact négatif de l'ischémie à court terme sur le tissu testiculaire est désormais prouvé. Après trois heures d'ischémie gonadique, une nécrose diffuse se produit dans le tissu testiculaire lors de la torsion du cordon spermatique. Six à huit heures après la torsion, la quasi-totalité de la gonade subit une nécrose.

Ainsi, l'une des tâches les plus importantes du chirurgien est de minimiser l'ischémie du tissu testiculaire lors de la correction chirurgicale de la cryptorchidie. Par conséquent, il convient d'utiliser l'ensemble des techniques chirurgicales connues, en tenant compte de la pathogenèse de l'infertilité secondaire associée à une altération du trophisme des gonades.

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Symptômes cryptorchidie

Lors de l'examen d'un patient présentant un diagnostic présumé de cryptorchidie, il est important de garder à l'esprit que, dans certains cas, il est possible d'identifier des enfants présentant une fausse cryptorchidie ou un réflexe crémastérien accru. Chez ces enfants, le scrotum est généralement bien développé. À la palpation de l'aine, de l'anneau interne vers l'anneau externe du canal inguinal, la gonade peut être descendue dans le scrotum. Les parents d'un tel enfant constatent souvent que, lors des bains d'eau chaude, les testicules descendent spontanément dans le scrotum. Chez les enfants atteints de cryptorchidie vraie, les symptômes sont l'impossibilité de descendre le testicule dans le scrotum.

Dans ce cas, l'une ou les deux moitiés du scrotum sont hypoplasiques, et la gonade est palpée dans la région inguinale, fémorale, pubienne, périnéale ou dans la moitié opposée du scrotum. Le testicule palpé dans la région inguinale est particulièrement intéressant, car il est alors nécessaire de diagnostiquer une ectopie inguinale de la gonade avec rétention inguinale. Quelle que soit la forme d'ectopie de la gonade, une préparation hormonale préopératoire est pratiquement inutile, car les éléments du cordon spermatique sont bien définis et suffisamment longs pour permettre une descente libre dans le scrotum par voie chirurgicale.

Cependant, en cas de rétention inguinale, la gonade est située dans le canal inguinal et les vaisseaux testiculaires ne sont pas suffisamment longs pour permettre une descente libre. C'est pourquoi les patients présentant une rétention inguinale de la gonade nécessitent une hormonothérapie préopératoire.

Malheureusement, il convient de noter que l'hormonothérapie n'est pas toujours efficace. Selon une version, la cause pourrait être le blocage des récepteurs aux androgènes des vaisseaux testiculaires, qui peut être complet ou partiel. Cela pourrait expliquer l'efficacité de l'hormonothérapie chez un certain groupe de patients, son effet négligeable chez les patients présentant un blocage partiel des récepteurs et une absence totale de dynamique chez les patients présentant un blocage complet. Il convient de noter que l'hormonothérapie est moins efficace chez les patients dont les testicules sont situés dans la cavité abdominale. Le degré de dysgénésie et l'activité des récepteurs dépendraient probablement directement de la gravité du processus pathologique.

Souvent, il est possible de différencier une ectopie inguinale d'une rétention inguinale par un examen palpatoire. Lorsque la gonade palpée dans la région inguinale se déplace exclusivement le long du canal, répétant son trajet anatomique, c'est-à-dire étant limitée par les parois du canal inguinal, il est possible d'affirmer avec une grande certitude une rétention testiculaire. À l'inverse, la mobilité de la gonade dans presque toutes les directions indique une ectopie inguinale.

Le groupe le plus grave est celui des patients présentant une rétention abdominale, tant du point de vue diagnostique que thérapeutique. Il est tout d'abord nécessaire de déterminer le sexe du patient atteint du syndrome des « testicules non palpables », en excluant toute anomalie sexuelle chromosomique. Dans ce cas, le diagnostic différentiel doit être réalisé en priorité avec une dysgénésie gonadique mixte.

La dysgénésie gonadique mixte est une affection caractérisée par la présence, chez les hommes ou les femmes, d'un testicule d'un côté et d'une trompe de Fallope, d'un ligament (cordon conjonctif) et parfois d'un utérus rudimentaire de l'autre. Le cordon (ligament) est une structure fine, pâle et allongée, souvent ovale, située soit dans le ligament large, soit sur la paroi pelvienne, et constituée du stroma ovarien.

Le caryotype révèle un mosaïcisme 45XO/46XY chez 60 % des patients présentant cette anomalie, et un mosaïcisme 46XY chez 40 % des patients présentant le type masculin. Le plus souvent, les organes génitaux d'un patient présentant cette anomalie présentent une structure bisexuelle. En cas de prédominance du phénotype masculin, on diagnostique chez les patients une forme d'hypospadias et, généralement, une infertilité.

Dans de tels cas, le sexe féminin est attribué à la patiente et des interventions chirurgicales de féminisation sont pratiquées, avec ablation des organes génitaux internes rudimentaires. Beaucoup plus rarement, généralement pour des raisons sociales, le sexe masculin est conservé. À cette fin, une ablation laparoscopique de l'utérus, des trompes de Fallope et du scrotum est pratiquée. Le testicule est soit retiré, ce qui permet de transférer l'enfant vers un traitement hormonal substitutif ultérieurement, soit abaissé dans le scrotum. Les parents de l'enfant sont avertis du risque élevé de cancer des gonades, dont la fréquence atteint 20 à 30 % chez les patientes atteintes de dysgénésie gonadique mixte.

L'algorithme d'examen des patients atteints du syndrome du « testicule non palpable » comprend une échographie de la cavité abdominale, mais cette méthode de diagnostic n'est malheureusement pas toujours fiable.

Les technologies médicales modernes de pointe permettent d'utiliser les méthodes radio-isotopiques, l'angiographie, l'IRM, etc. pour diagnostiquer les formes sévères de cryptorchidie. Cependant, l'examen laparoscopique est actuellement la méthode la plus objective et la plus fiable pour diagnostiquer cette maladie. Il permet d'évaluer l'état des vaisseaux gonadiques, de déterminer avec précision l'emplacement du testicule et d'évaluer l'état des gonades grâce à des signes externes. En cas de dysplasie testiculaire sévère, une orchifuniculectomie est pratiquée. En cas de doute, une biopsie gonadique est réalisée.

Le traitement hormonal par gonadotrophines n'apporte pas toujours le résultat escompté, mais chez certains patients, il est possible d'obtenir un allongement des vaisseaux testiculaires. Le signe déterminant de l'efficacité du traitement est le déplacement de la gonade vers l'anneau opposé du canal inguinal lors de laparoscopies diagnostiques répétées.

Une nouvelle laparoscopie est réalisée 1 à 3 semaines après le traitement hormonal. En cas d'effet positif plus ou moins marqué, une méthode ouverte d'abaissement du testicule est utilisée immédiatement après l'évaluation de la longueur des vaisseaux gonadiques.

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Traitement cryptorchidie

Traitement médicamenteux de la cryptorchidie

Le traitement de la cryptorchidie repose sur des préparations à base de gonadotrophines chorioniques. Bien que l'hormonothérapie de la cryptorchidie soit largement utilisée depuis plus de 30 ans, les informations sur son efficacité sont extrêmement contradictoires. Du point de vue des endocrinologues, l'efficacité de l'hormonothérapie est déterminée chez les patients dont les testicules étaient auparavant situés dans le scrotum. Dans le traitement de la cryptorchidie vraie, l'efficacité ne dépasse pas 5 à 10 %. L'efficacité se mesure par le déplacement des gonades dans le scrotum sous l'effet de l'hormonothérapie, sans toutefois évaluer la longueur des vaisseaux testiculaires.

Il existe différents schémas posologiques et fréquences d'administration de la gonadotrophine chorionique humaine (GCHH) dans le traitement de la cryptorchidie, mais aucune différence significative n'a été observée quant aux résultats obtenus. Le schéma standard d'administration de la GCHH est le suivant: injections intramusculaires deux fois par semaine pendant cinq semaines. Le traitement doit être instauré après l'âge d'un an, avec les doses suivantes: 1,5 à 2 ans: 300 UI par injection; 2,5 à 6 ans: 500 UI; 7-12 ans: 1 000 UI. Des analogues de la LHRH, administrés en mode pulsé, sont également utilisés pour traiter la cryptorchidie. L'efficacité de ce traitement est identique à celle de la GCHH.

Opérations

Malgré la vaste expérience clinique dans le traitement d'une maladie telle que la cryptorchidie, les opérations sont pratiquées sans respecter de délai précis. La plupart des cliniciens recommandent de commencer le traitement le plus tôt possible: W. Issеndort et S. Hofman (1975). R. Petit et Jennen (1976), C. Waaler (1976) – à 5 ans; AG Pugachev et AM Feldman (1979) – à 3 ans; NL Kush (1970) – à 2 ans; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) – au cours de la première année; C. Herker (1977) – au 4e ou 5e jour de vie.

Les résultats à distance de l'opération montrent que l'infertilité se développe chez 50 à 60 % des patients opérés pour cryptorchidie après l'âge de 5 ans. À l'époque du traitement conservateur de la cryptorchidie par hormonothérapie, on pensait que ce traitement était assez efficace sans intervention chirurgicale. Cependant, dans 90 % des cas, la cryptorchidie ne s'accompagne pas d'une prolifération du processus vaginal du péritoine. Chez ces patients, après la migration du testicule dans le scrotum, il est nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale pour prévenir le développement d'une hernie inguinale et d'une hydrocèle.

Les cliniciens sont souvent confrontés à une situation où, après plusieurs mois d'hormonothérapie, la gonade remonte au niveau du canal inguinal. Cette situation témoigne une fois de plus de la nécessité d'une intervention chirurgicale pour la cryptorchidie, afin de ligaturer le processus vaginal du péritoine et de réaliser une orchidopexie.

Toutes les interventions connues pour la cryptorchidie se divisent en deux groupes: en un temps et en deux temps. Les méthodes en un temps comprennent les interventions permettant l'isolement et la ligature du processus vaginal du péritoine au niveau de l'anneau interne du canal inguinal, la mobilisation des éléments du cordon spermatique, l'abaissement du testicule dans le scrotum et la fixation temporaire ou permanente de la gonade. Les méthodes en deux temps, quant à elles, peuvent être divisées en deux sous-groupes:

• opérations pour cryptorchidie, réalisées avec une déficience modérée de la longueur des vaisseaux gonadiques;
• opérations pour cryptorchidie, réalisées en cas de déficit sévère de la longueur des vaisseaux gonadiques.

La première opération pour cryptorchidie fut réalisée par Koch, de Munich, en 1820. Sur les conseils de Cheliusoii, il ouvrit le scrotum, passa une ligature à travers la membrane vaginale et appliqua une pastille dans l'espoir qu'une traction ultérieure sur la ligature abaisserait le testicule dans le scrotum. Cette opération entraîna le décès du patient des suites d'une péritonite. La première opération réussie pour cryptorchidie fut réalisée en 1879 par Annandale sur un garçon de trois ans présentant une ectopie périnéale droite. Annandale sutura le testicule à la base du scrotum avec une suture sous-cutanée en catgut.

Parmi les méthodes de traitement les plus courantes, le premier groupe comprend les méthodes de Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Perrone et Signorelli (1963). Récemment, la méthode la plus répandue est la méthode de Schoemaker-Petriwalasky, qui permet d'abaisser la gonade de manière optimale dans le scrotum et de la fixer dans une poche sous-cutanée au fond du scrotum.

L'idée d'Ombredanne, Welch, Perrone et Signorelli, basée sur la fixation de la gonade abaissée au septum interscrotal, reste intéressante. Ces méthodes ne diffèrent que par la relation entre la gonade et le septum. L'inconvénient de cette méthode dans la cryptorchidie est l'impossibilité de réaliser cette intervention en raison de la diminution marquée de la longueur du cordon spermatique.

L'avantage fondamental de ces technologies réside dans l'orientation directe du faisceau vasculaire du testicule, sans pli artificiel. Cette technique permet de minimiser le degré d'ischémie de la gonade provoqué par le pli du cordon spermatique.

Le premier sous-groupe de techniques en deux étapes comprend la méthode Keatley-Baile-Torek-Gertsen. La première étape de cette méthode pour la cryptorchidie repose sur la ligature du processus vaginal du péritoine, la mobilisation du faisceau vasculaire et la fixation de la gonade au ligament large de la cuisse par la création d'une anastomose fémo-roscrotale. Après trois mois, l'anastomose fémo-roscrotale est sectionnée, la gonade est isolée et sectionnée du ligament large par immersion dans le scrotum. Inconvénients de la méthode:

• cas présentant une déficience prononcée de la longueur du cordon spermatique, lorsque cette technologie n’est pas réalisable;
• pli du cordon spermatique au niveau de l'anneau externe du canal inguinal (peut contribuer à une violation de l'hémodynamique dans la gonade);
• Le processus cicatriciel qui se produit de manière périfocale dans la zone d’implantation testiculaire est très susceptible d’entraîner des modifications irréversibles de la gonade.

Le deuxième sous-groupe comprend les opérations pour cryptorchidie, où une diminution marquée de la longueur du cordon spermatique empêche la descente de la gonade dans le scrotum. Dans ces cas, une descente progressive est réalisée. Lors de la première étape, le processus vaginal du péritoine est traité et le testicule est fixé au point d'abaissement maximal. Ensuite, 3 à 6 mois après la première étape de l'opération pour cryptorchidie, la gonade est isolée des tissus environnants et descendue dans le scrotum. L'inconvénient de cette méthode est la formation d'une cicatrice prononcée autour de la gonade abaissée après la première étape de l'opération, ce qui peut nuire au fonctionnement de l'organe à long terme.

Dans le même groupe devrait figurer l'opération de la cryptorchidie « longue boucle du canal » développée et mise en œuvre par R. Fowler et FD Stephens en 1963. Le principe de l'opération consiste à croiser les vaisseaux du testicule tout en préservant les branches collatérales et les vaisseaux du canal déférent.

L'incidence d'une baisse de fertilité chez les patients atteints de cryptorchidie ne dépend pas toujours du degré de dysgénésie gonadique. Souvent, la cause de l'infertilité peut être une méthode chirurgicale de la cryptorchidie injustifiée sur le plan pathogénique, entraînant une ischémie du tissu testiculaire.

La méthode développée par Mixter (1924) est liée à l'opération de la cryptorchidie, utilisant le principe de la fixation temporaire du testicule. L'opération débute par la même incision que pour une herniotomie. L'aponévrose du muscle oblique externe est exposée couche par couche. La paroi antérieure du canal inguinal est disséquée et sa révision est réalisée. Le plus souvent, le testicule est situé le long du canal inguinal ou sur son anneau externe. Dans certains cas, en cas de rétention inguinale, le testicule peut se déplacer, se trouvant soit dans la cavité abdominale, soit dans le canal inguinal. C'est pourquoi il n'est pas toujours possible de palper la gonade dans le canal inguinal. Si le testicule est situé dans la cavité abdominale, il est d'abord extrait, puis le sac herniaire est isolé.

Grâce à l'utilisation d'instruments microchirurgicaux et d'un grossissement optique, le processus vaginal est isolé de manière optimale par une méthode ouverte. Il est possible de recourir à l'hydropréparation tissulaire. Le sac herniaire isolé est suturé et ligaturé au niveau de l'anneau interne du canal inguinal, après quoi les éléments du cordon spermatique sont mobilisés.

Un point important de l'intervention pour cryptorchidie de la descente testiculaire est l'isolement maximal des éléments du cordon spermatique par dissection des fibres accompagnant les vaisseaux, ce qui permet d'augmenter significativement la longueur du faisceau vasculo-nerveux. Si nécessaire, une mobilisation est réalisée rétropéritonéale jusqu'à ce que le testicule atteigne le scrotum. Parfois, malgré la préparation hormonale préopératoire, les vaisseaux testiculaires restent courts. Dans ce cas, une dissection des vaisseaux épigastriques inférieurs est réalisée. Ce type d'intervention a été proposé par Prentiss (1995). Le principe de cette manipulation est de réduire la distance entre le début des vaisseaux testiculaires et le scrotum en réduisant l'angle selon le schéma du triangle chirurgical spermatique. Le testicule peut également être passé plus court, préservant ainsi les vaisseaux épigastriques. Pour cela, une ouverture est pratiquée dans la paroi postérieure du canal inguinal à l'aide d'une pince de Bilroth courbée, de forme mousse. La pince est passée sous les vaisseaux épigastriques, saisie par les membranes ou par les restes du cordon de Hunter et passée à travers l'ouverture nouvellement formée dans la paroi postérieure du canal inguinal.

Le principe de fixation du testicule réduit dans le scrotum, selon Mikster, consiste à appliquer une ligature de suture traversant la peau du scrotum et fixée à la peau de la cuisse. La ligature de fixation est réalisée au niveau de la transition entre la membrane protéique et la membrane testiculaire, au pôle inférieur. Le choix du point de fixation distal est déterminé par un essayage préliminaire afin d'éviter toute tension excessive des éléments du cordon spermatique. Le canal inguinal est ensuite suturé de haut en bas. L'anneau externe du canal inguinal ne doit pas comprimer les éléments du cordon spermatique. Pour ce faire, la dernière suture sur la paroi antérieure du canal inguinal est appliquée sous le contrôle du bout des doigts. La plaie est suturée étroitement par couches. La ligature de fixation et les sutures cutanées sont retirées à

Jour 7 après l'intervention. L'opération de cryptorchidie Keetley-Torek se distingue de cette technique par la fixation du testicule au fascia large de la cuisse par une anastomose fémo-scrotale. Après traitement du processus vaginal du péritoine et mobilisation de la gonade, une ligature en laisse est appliquée sur les restes du cordon de Hunter. Le scrotum est disséqué à son point le plus bas, par une incision de 2 à 3 cm de long. Une pince de Bilroth est introduite dans l'incision, la ligature est saisie et le testicule est extrait. La méthode de l'« essayage » permet de déterminer le niveau de fixation de la gonade à la face interne de la cuisse. Une incision transversale est ensuite pratiquée sur la cuisse, similaire à celle du scrotum.

Selon la technique de Keetley, le testicule n'est pas retiré du scrotum, mais fixé par des sutures séparées aux restes du cordon de Hunter, au fascia large de la cuisse. Les bords de l'incision cutanée scrotale sont suturés aux bords de l'incision cutanée de la cuisse, formant une anastomose fémo-roscrotale. Selon la méthode de Torek, un lit testiculaire est créé sur le scrotum, puis la gonade est fixée au fascia large de la cuisse, après quoi une anastomose fémo-roscrotale est réalisée. La plaie de l'aine est suturée selon la méthode décrite ci-dessus.

Après 6 à 8 semaines, l'anastomose est séparée et le testicule est placé dans le scrotum.

La méthode de Fowler (1972) est considérée comme l'une des tentatives visant à abandonner les méthodes de fixation rigide de la gonade à la cuisse. Le principe de l'opération pour la cryptorchidie consiste à passer une ligature de fixation à travers la partie inférieure du scrotum et à appliquer une suture périnéale derrière le scrotum, de sorte que la ligature n'exerce aucune traction prononcée sur les vaisseaux testiculaires. Lors de la fixation selon Fowler, le testicule est toujours légèrement tiré vers la face postérieure du scrotum, sans que ses contours ne se déforment de manière caractéristique. La ligature de fixation et les sutures cutanées sont retirées au 7e jour.

Le principe de fixation des gonades selon la méthode de Bevan (1899) consiste à faire ressortir les deux extrémités de la ligature de fixation à travers la peau du scrotum et à les attacher à un tube. Le tube et le fil sont retirés le 7e jour.

Le passage de la ligature de fixation à travers la peau du scrotum est une caractéristique de l'orchiopexie selon la méthode de Sokolov. La ligature est ensuite remontée et nouée sur un rouleau, puis les extrémités du fil sont attachées à une extrémité en caoutchouc fixée à une attelle sur la cuisse opposée. La ligature et les sutures cutanées sont retirées le 7e jour.

Lorsqu'il n'est pas possible d'introduire le testicule dans le scrotum en une seule étape, on utilise le principe du transfert gonadique par étapes. Lors de la première étape, le testicule est fixé sous la peau, dans la région pubienne, au ligament inguinal ou dans la partie supérieure du scrotum. Une tension minimale des vaisseaux testiculaires est indispensable afin d'éviter une ischémie du tissu testiculaire. Une tentative d'introduction de la gonade dans le scrotum est réalisée après 6 à 12 mois.

Opérations pour la cryptorchidie utilisant le principe de la fixation permanente. L'opération de Schoemaker (1931) et Petriwalsky (1931) s'est répandue dans le monde entier grâce à sa méthode originale de fixation de la gonade dans le scrotum. Contrairement à la plupart des méthodes mentionnées ci-dessus, cette technologie permet une traction « douce » de la gonade.

L'opération de la cryptorchidie est réalisée par voie inguinale: le canal inguinal est ouvert, le processus vaginal du péritoine est traité et les éléments du cordon spermatique sont mobilisés selon la technique décrite précédemment. La méthode de fixation de la gonade dans le scrotum est fondamentalement différente. Pour cela, l'index est introduit au fond du scrotum, créant un tunnel par lequel la gonade est ensuite introduite. Dans le tiers moyen du scrotum, à hauteur de l'extrémité du doigt, une incision transversale d'environ 10 mm est pratiquée. La profondeur de l'incision ne doit pas dépasser l'épaisseur de la peau du scrotum. Ensuite, à l'aide d'une pince de Mosquito courbée dans le plan sagittal, une cavité est créée entre la peau et la membrane charnue du scrotum. Le volume de la cavité formée doit correspondre au volume de la gonade à abaisser.

Une pince de type Mosquito est ensuite introduite de la plaie scrotale à la plaie chirurgicale inguinale à l'aide d'un doigt. Les membranes de la gonade sont saisies et extraites par l'incision scrotale, de sorte que l'ouverture du dartos laisse passer librement les éléments du cordon spermatique. Cette technique permet de créer un mécanisme de retenue supplémentaire pour le testicule, agissant comme un amortisseur, avec une tension modérée sur la gonade. Le testicule est fixé au dartos par deux ou trois sutures, reliant les restes du processus vaginal.

L'étape suivante consiste à retirer les hydatides et à placer le testicule dans le sac vaginal, qui est suturé au cordon spermatique. La gonade est immergée dans le lit formé; la peau du scrotum est suturée par un point nodal ou continu. La plaie inguinale est suturée couche par couche. Lors de la formation de l'anneau externe du canal inguinal, il est nécessaire de tenir compte de la possible compression des éléments du cordon spermatique.

Chirurgie de la cryptorchidie Ombredanna

La paroi antérieure du canal inguinal est ouverte par une incision dans la région de l'aine et le cordon spermatique est mobilisé. L'index est passé par le coin inférieur de la plaie jusqu'au scrotum, puis la peau du côté opposé est tirée à travers son septum. La peau est ensuite incisée et le septum scrotal est sectionné au-dessus de l'extrémité du doigt. Le testicule est extrait par l'incision à l'aide d'une ligature préalablement suturée à travers les restes du cordon de Hunter. L'incision du septum est suturée au cordon spermatique et le testicule est immergé dans le scrotum. Le canal inguinal est suturé comme pour une herniotomie. La plaie scrotale est suturée fermement.

Chirurgie de la cryptorchidie Chukhrienko-Lyulko

Une incision est pratiquée comme pour une herniotomie. Après mobilisation du cordon spermatique, le processus vaginal est disséqué transversalement. La partie proximale du processus menant à la cavité abdominale est suturée avec un point en bourse et noué avec un fil de Lavsan continu. Ensuite, sur la face antérieure de la moitié correspondante du scrotum, une incision cutanée superficielle de 6 cm maximum est pratiquée. Le dartos est séparé de la peau du scrotum sans arracher. Dans le coin supérieur du scrotum, une incision est pratiquée dans le dartos, à travers lequel passe le testicule. La plaie du dartos est suturée avec des fils de Lavsan. De plus, le dartos est fixé avec un fil de Lavsan à la paroi opposée du scrotum, en partant du cordon spermatique et en descendant jusqu'au fond du scrotum. Le testicule est fixé à la paroi dense ainsi formée grâce aux extrémités libres des fils qui suturent la partie distale du processus vaginal. Le canal inguinal et la plaie scrotale sont suturés. Le testicule est ainsi fixé dans la partie inférieure du scrotum, entre sa peau et la double paroi du dartos.

Chirurgie de la cryptorchidie Vermuten

Le lit testiculaire est créé non pas par l'expansion du scrotum, mais au moyen d'une pince. Les fils servant à suturer les restes du cordon de Hunter sont tirés à travers le lit scrotal formé à l'aide d'aiguilles droites, puis noués. Une traction élastique est établie sur la face interne de la cuisse opposée, comme lors de l'opération de Gross, ou sur le côté de l'opération, comme lors de l'orchiopexie de Sokolov. Le testicule est fixé dans la partie inférieure du scrotum, entre la membrane charnue et la peau du scrotum.

Actuellement, les opérations pour la cryptorchidie – funiculopexie – sont de plus en plus répandues.

Abaissement du testicule dans le scrotum avec formation d'un nouveau pédicule artérioveineux (autotransplantation testiculaire selon Kirpatovsky). Cette intervention consiste à sectionner le pédicule vasculaire testiculaire, mais contrairement à la méthode de Fowler et Stephens, un nouveau pédicule vasculaire est formé. Pour cela, les vaisseaux sont reliés à une nouvelle source d'apport sanguin, généralement les vaisseaux épigastriques inférieurs, ce qui allonge le pédicule vasculaire nouvellement formé. La seule différence entre cette intervention et une transplantation classique pour cryptorchidie réside dans l'absence de section du canal déférent et d'anastomoses vaso-vasculaires, sa longueur étant suffisante pour l'abaissement du testicule. La transplantation testiculaire sur un pédicule artérioveineux est utilisée dans les formes les plus sévères de cryptorchidie, en cas de forte rétention abdominale. Lorsque le testicule est situé au pôle inférieur du rein sur un pédicule vasculaire principal court, ou à la place d'un vaisseau principal, il n'y a qu'un réseau artériel.

Dans ce cas, l'intervention chirurgicale pour cryptorchidie est limitée à l'intersection de l'artère et de la veine testiculaires, et le canal déférent est mobilisé sur toute sa longueur jusqu'à l'entrée du petit bassin. Le testicule est retiré de la cavité abdominale par une ouverture artificielle au niveau de la fosse inguinale médiale et immergé dans le scrotum par l'ouverture superficielle du canal inguinal. Dans le canal inguinal, les vaisseaux épigastriques inférieurs sont isolés: une artère et une veine, qui sont croisées et leurs extrémités centrales sont transposées dans le canal inguinal. L'irrigation sanguine du testicule abaissé est rétablie en reliant l'artère et la veine testiculaires aux vaisseaux épigastriques inférieurs par des techniques microchirurgicales.

L'utilisation de techniques microchirurgicales permet d'abaisser le testicule dans le scrotum par autotransplantation lorsque la longueur insuffisante du pédicule vasculaire du testicule exclut la possibilité d'une orchidopexie. Il est préférable de connecter l'artère et la veine testiculaires à l'artère et à la veine épigastriques inférieures, respectivement. A. Haertig et al. (1983) recommandent de limiter la procédure à l'imposition d'une anastomose artérielle, considérant que le flux veineux par la veine déférentielle est suffisant. TI Shioshvili considère cette mesure comme forcée, par exemple en cas d'anomalie de la veine testiculaire, car une périorchite peut se développer en postopératoire.

Van Kote (1988) estime que l'autotransplantation testiculaire n'est prometteuse que chez 20 % des patients atteints de cryptorchidie abdominale. L'âge optimal est estimé à deux ans, mais une telle intervention pour cryptorchidie n'a jusqu'à présent été réalisée avec succès que chez deux garçons âgés de deux ans. L'autotransplantation microchirurgicale du testicule situé dans la cavité abdominale jusqu'à l'âge de deux ans est difficile en raison de la petite taille des vaisseaux testiculaires, dont le diamètre est compris entre 0,4 et 0,6 mm.

De plus, il est nécessaire de rappeler les particularités anatomiques du trophisme testiculaire. Ce n'est apparemment pas un hasard si l'artère testiculaire part de l'artère rénale à gauche et de l'aorte abdominale à droite, et si, juste avant son entrée dans la gonade, elle suit un trajet tortueux. La longueur du trajet principal et les multiples tortuosités du vaisseau constituent une sorte d'amortisseur permettant de maintenir une température optimale de la gonade. À l'heure actuelle, on ignore comment les modifications artificielles du flux sanguin affectent la fonction de la gonade.

Ces dernières années, des travaux ont été publiés décrivant les méthodes endoscopiques d'orchiopexie. L'opération est réalisée par laparoscopie chez les enfants atteints de cryptorchidie abdominale.

La méthode endoscopique la plus couramment utilisée est l'orchiopexie de Fowler-Stephens. Elle est pratiquée lorsque le testicule est situé haut dans la cavité abdominale et que le testicule controlatéral est absent ou incomplet. Ces interventions pour cryptorchidie se déroulent en deux temps. La condition anatomique de réussite de l'orchiopexie pour cryptorchidie de Fowler-Stephens est une longue anse du canal déférent et un faisceau vasculaire court.

Après avoir déterminé la localisation et l'état du testicule lors de la laparoscopie, des clips hémostatiques sont installés, ligaturant les vaisseaux spermatiques internes à distance. Ceci conclut la première étape de l'opération. JA Pascuale et al. (1989) ont constaté lors d'une expérience que lors de la ligature des vaisseaux spermatiques, le flux sanguin vers le testicule diminue de 80 % au cours de la première heure, mais se normalise au 30e jour. Six mois après la ligature laparoscopique des vaisseaux, la patiente subit la deuxième étape de l'orchiopexie. Les vaisseaux spermatiques sont ligaturés et séparés proximalement des clips. Ensuite, un large manchon est isolé du péritoine du testicule et du canal déférent, et ce complexe, après mobilisation, est descendu dans le scrotum. Un aspect important est l'isolement large du feuillet paratesticulaire du péritoine. Premièrement, cette technique permet d'exclure une torsion de la gonade lors de sa descente dans le scrotum; Deuxièmement, la possibilité d'un apport sanguin à la gonade par l'artère déférente est préservée. En cas d'atrophie du testicule situé dans la cavité abdominale, une orchidectomie laparoscopique est réalisée.

La prévention de la naissance d’enfants atteints de cryptorchidie reste axée sur l’exclusion des perturbateurs du régime alimentaire des femmes enceintes et sur le développement d’indications strictes pour l’utilisation de l’hormonothérapie pendant la grossesse.