Lésions et traumatismes fermés du scrotum et des testicules

En temps de paix, les lésions fermées et les traumatismes du scrotum et des testicules prédominent, représentant 9 à 13 % de toutes les lésions des organes génito-urinaires. En temps de paix, les lésions fermées du scrotum et des testicules sont plus fréquentes (jusqu'à 80 %) que les lésions ouvertes (19,4 %), spontanées (0,5 %) et luxantes (luxations testiculaires - 0,1 %). Les lésions fermées et les traumatismes dus à des lésions thermiques, radiologiques, chimiques ou électriques sont assez rares.

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Quelles sont les causes des blessures fermées et des traumatismes du scrotum et des testicules?

Lors d'un traumatisme scrotal, les organes scrotaux sont moins fréquemment touchés que le scrotum lui-même (dans 25 à 50 % des cas), car on suppose qu'au moment de la blessure, une contraction réflexe des muscles qui soulèvent les testicules se produit, et ces derniers migrent généralement hors de la zone d'impact. Un traumatisme fermé entraîne la rupture du testicule lorsqu'un choc violent frappe le testicule situé directement au niveau de l'os pubien. Dans certains cas, une force appliquée brusquement peut pousser le testicule vers le haut, vers le canal inguinal, voire à travers celui-ci, jusque dans la cavité abdominale. Ces blessures sont plus fréquentes lors d'accidents de la route chez les motocyclistes, en raison d'un choc brutal et soudain avec un réservoir d'essence large. Une telle lésion luxante, appelée luxation testiculaire, est très rare. La luxation peut être unilatérale ou bilatérale, et le testicule luxé n'est généralement pas endommagé.

A. Ya. Pytel (1941) a divisé les luxations testiculaires fermées en deux groupes: externes (sous-cutanées) et internes. Les premières incluent les luxations inguinales, pubiennes, fémorales, périnéales et sous-cutanées du pénis; les secondes incluent les luxations des canaux inguinal et fémoral, intra-abdominaux et acétabulaires. Les luxations inguinales et pubiennes du testicule sont les plus fréquentes.

Les traumatismes du scrotum et des testicules sont observés dans toutes les tranches d'âge, mais ils sont plus fréquents chez les adolescents et les hommes âgés de 15 à 40 ans. 5 % des patients présentant un traumatisme du scrotum et des testicules sont des enfants de moins de 10 ans. La littérature décrit également des lésions testiculaires chez des nouveau-nés présentant une présentation du siège. Un traumatisme du scrotum et des testicules fermés est généralement une lésion isolée, mais s'il est causé par un objet pénétrant, le testicule controlatéral, le pénis et/ou l'urètre peuvent être touchés. En cas de traumatisme des organes génitaux externes masculins, le scrotum et les testicules sont le plus souvent touchés des deux côtés. Les lésions unilatérales sont beaucoup plus rares (1 à 5 % des cas).

Symptômes d'une lésion scrotale et testiculaire

En cas de lésions fermées (ecchymoses, strangulations) du scrotum, en raison de sa vascularisation abondante et de son tissu conjonctif lâche, des hémorragies superficielles se forment très souvent sous forme d'ecchymoses massives et d'infiltration hémorragique, s'étendant souvent au pénis, au périnée, à l'intérieur des cuisses et à la paroi abdominale antérieure.

Dans ce cas, le sang s'accumule dans la paroi du scrotum, sans pénétrer plus profondément que le fascia spermatique externe. La douleur en cas de blessure fermée est généralement peu intense et cède rapidement la place à une sensation de lourdeur et de tension dans le scrotum. En raison de l'hémorragie, la peau du scrotum prend une couleur bleu-violet, parfois presque noire. La palpation du scrotum provoque une douleur modérée; les tissus infiltrés par le sang ont une consistance pâteuse. Cependant, à travers la paroi du scrotum, il est souvent possible de palper le testicule, son appendice et le cordon spermatique.

Outre le scrotum, ses organes peuvent être lésés d'un seul côté, plus rarement des deux côtés. Dans ce cas, des contusions fermées (sous-cutanées) et des ruptures du testicule, de son appendice, du cordon spermatique et des membranes de ces organes sont possibles. Ces lésions s'accompagnent de la formation d'hémorragies profondes (hématomes), classées en extravaginales et intravaginales.

Lors d'hémorragies extravaginales, le sang répandu ne pénètre pas plus profondément que la membrane vaginale du testicule. La taille de l'hématome peut varier et ses limites sont généralement floues. Dans certains cas, l'hémorragie est faible et peut être palpée dans une zone limitée du cordon spermatique; dans d'autres cas, l'infiltration hémorragique s'étend du testicule à l'orifice externe du canal inguinal. Ces hémorragies surviennent lorsque des éléments du cordon spermatique et des membranes testiculaires situées à l'extérieur de la membrane vaginale sont endommagés. Dans ces cas, le testicule peut être palpé.

Les hémorragies intravaginales (hématomes) sont appelées hématocèles traumatiques. Ce type d'hémorragie survient lorsque le testicule ou sa membrane vaginale est endommagé. À l'examen et à la palpation, une telle hémorragie peut être confondue avec une hydrocèle des membranes testiculaires. Une hématocèle typique survient suite à une rupture des membranes testiculaires lors d'une hydrocèle. L'anamnèse exacte de la blessure, la douleur à la palpation et un symptôme de transillumination négatif sont déterminants pour le diagnostic.

Cependant, il n'est pas toujours possible de distinguer clairement les hémorragies extravaginales des hémorragies intravaginales. Les lésions graves entraînent une accumulation de sang dans différentes couches du scrotum et une combinaison de diverses hémorragies.

Les lésions fermées ou sous-cutanées des organes du scrotum, en particulier du testicule et de l'épididyme, provoquent des douleurs intenses et s'accompagnent souvent de vomissements, de convulsions, d'évanouissements et d'un état de choc. On observe souvent une augmentation du volume du scrotum, une tension et un testicule non palpable. Une hématocèle exprimée peut se développer même en l'absence de lésion testiculaire.

La luxation testiculaire est souvent détectée chez les patients présentant des lésions multiples (selon le scanner abdominal). En cas de luxation, le testicule n'est généralement pas endommagé, mais il peut se tordre au niveau du cordon spermatique, ce qui est facilité par un canal inguinal large et une fausse cryptorchidie. Cela entraîne une perturbation de l'irrigation sanguine de l'organe. La torsion du testicule luxé s'accompagne d'une rupture de sa membrane protéique. Le diagnostic de luxation testiculaire immédiatement après une blessure est simple, bien que lors d'accidents graves, les victimes puissent présenter des lésions multiviscérales et le testicule « manquant » puisse passer inaperçu. Si le patient est conscient, il peut se plaindre de fortes douleurs à l'aine. L'examen révèle une moitié vide du scrotum; le testicule peut souvent être palpé dans la région de l'aine. La palpation du testicule déplacé est extrêmement douloureuse.

Les lésions fermées du cordon spermatique sont relativement rares, car celui-ci est bien protégé. En règle générale, seule une contusion du cordon spermatique est constatée en cas de lésion, ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale. Cette dernière est possible en cas d'hématomes importants.

Complications des traumatismes scrotaux et testiculaires

Les conséquences d'une lésion testiculaire et d' une orchite et périorchite traumatiques ultérieures sont des modifications sclérotiques et atrophiantes du parenchyme testiculaire. La formation et la suppuration d'hématomes surviennent en cas de refus injustifié de chirurgie et de drainage de la plaie. La prévention de ces complications repose sur une intervention chirurgicale rapide et complète et sur le recours à un traitement antibactérien.

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Diagnostic des traumatismes scrotaux et testiculaires

Malgré le tableau clinique prononcé, le diagnostic des lésions fermées des organes scrotaux est souvent difficile en raison de lésions concomitantes du scrotum.

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Diagnostic instrumental des traumatismes du scrotum et des testicules

Dans les traumatismes testiculaires fermés, l'utilisation de l'échographie fait l'objet de controverses, car les données de sensibilité et de spécificité de cette méthode diffèrent. Cependant, en tant que moyen d'examen primaire, l'échographie joue un rôle important, car elle permet de diagnostiquer un hématome intra- et/ou extratesticulaire, une rupture testiculaire, parfois même une commotion testiculaire ou un corps étranger.

Certains auteurs estiment que l'utilisation de l'échographie n'est indiquée que dans les cas où il n'y a pas d'hématocèle (l'hydrocèle est considérée comme une indication chirurgicale) et les données de l'examen physique ne sont pas informatives.

En résumé, on peut conclure que l'échographie est indiquée en cas de traitement conservateur, et des données échographiques normales peuvent servir de justification. Il convient également de noter que les lésions épididymaires sont peu sensibles à l'échographie.

Les informations obtenues par échographie peuvent être complétées par la tomographie duplex Doppler, qui fournit des informations sur l'état de la perfusion testiculaire, ainsi que la capacité d'identifier les lésions vasculaires et les faux anévrismes.

L'échographie et l'IRM sont utiles pour détecter les ruptures sous-cutanées des testicules. La tomodensitométrie ou l'IRM peuvent apporter des informations supplémentaires en cas de lésions scrotales. Cependant, même avec ces examens, il est parfois impossible de déterminer avec une précision absolue la nature des lésions du scrotum et de ses organes, et d'exclure une atteinte testiculaire. Dans de telles situations, une intervention chirurgicale (révision scrotale) est indiquée.

Diagnostic différentiel des traumatismes scrotaux et testiculaires

Reconnaître une luxation testiculaire immédiatement après une blessure n'est pas difficile. La luxation se manifeste par une douleur au niveau du testicule déplacé, absent du scrotum où il se trouvait avant la blessure. La palpation du testicule déplacé est très douloureuse. Une anamnèse soigneusement recueillie permet de distinguer une luxation testiculaire ancienne d'une rétention ou d'une ectopie.

Si le scrotum est endommagé, une torsion du cordon spermatique et du testicule peut se produire, facilitée par un canal inguinal large, une fausse cryptorchidie.

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Traitement des lésions du scrotum et des testicules

Le traitement des blessures scrotales fermées dépend de la nature et de la gravité de la blessure.

Traitement non médicamenteux des traumatismes scrotaux et testiculaires

Les ecchymoses avec formation d'hémorragies superficielles et infiltration hémorragique mineure de la paroi scrotale sont traitées de manière conservatrice. Dans les premières heures suivant la blessure, le scrotum est immobilisé et surélevé par l'application d'un bandage suspenseur ou compressif. Pour refroidir localement le scrotum endommagé, une poche de glace enveloppée dans une serviette est utilisée. À partir du deuxième ou troisième jour suivant la blessure, des procédures thermiques d'intensité croissante sont utilisées: compresses chauffantes, coussins chauffants, sollux, bains de siège, applications de paraffine. Une irrigation sanguine abondante du scrotum favorise une résorption rapide des hémorragies.

En cas d'hématocèle sans rupture testiculaire, un traitement conservateur est possible si l'hématocèle ne dépasse pas de trois fois le volume du testicule controlatéral. Cependant, cette approche ne peut être considérée comme standard, car en cas d'hématocèle volumineuse, le recours à une intervention chirurgicale différée (plus de trois jours) et à une orchidectomie est fréquent, même en l'absence de rupture testiculaire. Une intervention tardive dans 45 à 55 % des cas conduit à la nécessité d'une orchidectomie, les facteurs favorisants étant la douleur et l'infection. L'opinion contraire est la suivante: une intervention chirurgicale précoce permet de préserver le testicule dans plus de 90 % des cas et de réduire la durée d'hospitalisation.

Traitement chirurgical des traumatismes du scrotum et des testicules

En cas de traumatisme fermé du scrotum et de ses organes, les méthodes de traitement conservatrices ont récemment prévalu. Parallèlement, les tactiques chirurgicales actives sont actuellement reconnues comme préférables aux tactiques d'attente. L'expérience clinique montre qu'une intervention chirurgicale plus précoce (dans les premières heures et les premiers jours suivant la blessure) est la méthode la plus efficace pour préserver la viabilité et la fonction des tissus testiculaires, et contribue à une guérison plus rapide du patient que les tactiques d'attente.

Les indications d'un traitement chirurgical précoce, c'est-à-dire dans les premières heures et les premiers jours suivant la blessure, sont: la rupture du testicule, les hémorragies superficielles étendues du corps ou l'infiltration hémorragique du scrotum; les hémorragies profondes, notamment lorsqu'elles augmentent rapidement et s'accompagnent de douleurs intenses, de nausées, de vomissements et d'un état de choc; les luxations fermées du testicule après une tentative infructueuse de réduction sans effusion de sang, et la torsion du cordon spermatique. Le traitement chirurgical est justifié par le doute que les lésions du scrotum et de ses organes soient plus graves qu'une simple ecchymose.

Les indications chirurgicales aux stades avancés sont les hématomes persistants du scrotum. Il n'existe pratiquement aucune contre-indication à la chirurgie en cas de lésions fermées isolées du scrotum et de ses organes.

En cas de traumatisme combiné grave, une chirurgie scrotale peut être réalisée en deuxième intention. La préparation préopératoire est standard. Le blocage du cordon spermatique par trimécaïne-procaïne (novocaïne) est indiqué en cas de douleur intense et de choc causés par une lésion du testicule et de son appendice. Des mesures antichocs standard sont prises simultanément. En cas d'hémorragies scrotales étendues, le blocage est réalisé par infiltration du cordon spermatique dans le canal inguinal avec une solution de trimécaïne-procaïne (novocaïne). En cas de lésions fermées isolées du scrotum et de ses organes, les interventions chirurgicales peuvent être réalisées sous anesthésie locale par infiltration associée à une anesthésie de conduction.

En fonction des dommages existants, les opérations suivantes sont réalisées:

• élimination des hématomes superficiels et profonds et arrêt définitif du saignement;
• révision des organes du scrotum, ablation des tissus manifestement non viables du testicule, de son appendice et des membranes;
• application de sutures en catgut sur la tunique albuginée du testicule, résection du testicule, son ablation, épendymectomie;
• abaisser le testicule dans le scrotum et le fixer en cas de luxation, détordre le cordon spermatique et fixer le testicule en position normale en cas de torsion du cordon spermatique:
• suture ou ligature du canal déférent.

En cas de rupture de l'albuginée testiculaire, le parenchyme saillant est retiré du tissu sain et l'albuginée est suturée avec des fils résorbables. La membrane vaginale est suturée sur le testicule et un petit drain (0,5 à 0,6 cm de diamètre) y est inséré, puis sorti par la partie inférieure du scrotum. En cas de plaies squameuses du scrotum, les testicules sont temporairement placés sous la peau de la cuisse ou de la région sus-pubienne. En cas de plaies ouvertes, des antibiotiques à large spectre doivent être prescrits.

Dans la plupart des cas, il est impossible de pratiquer une chirurgie reconstructive en cas de lésion du cordon spermatique ou de rupture du testicule. Par conséquent, une approche attentiste peut être adoptée, notamment en cas de lésion des deux testicules. En effet, les particularités de l'irrigation sanguine du scrotum et de ses organes, ainsi que le développement de vaisseaux collatéraux, peuvent parfois assurer la viabilité du testicule endommagé et de son appendice après la rupture du cordon spermatique. En règle générale, le scrotum et ses organes sont arrachés suite à une manipulation imprudente des mécanismes rotatifs. Dans la plupart des cas, les lésions testiculaires sont totales et ne permettent pas une chirurgie reconstructive. Parmi les cas pouvant nécessiter une microchirurgie, on peut citer les amputations intentionnelles du scrotum et des testicules chez les personnes atteintes de troubles mentaux. Si les testicules sont intacts, une tentative de revascularisation microchirurgicale peut être réalisée dans les heures suivant la blessure.

En cas de luxation testiculaire, en l'absence d'autres lésions graves et si le testicule n'est pas modifié lors de la palpation, le patient reçoit une anesthésie intraveineuse pour améliorer l'état du patient et soulager la douleur. Par de légers massages, il est nécessaire de tenter de réinsérer le testicule dans le scrotum. En cas d'échec ou de doute sur l'intégrité structurelle du testicule, le patient doit être conduit au bloc opératoire pour une révision de routine, au cours de laquelle l'intégrité du testicule est restaurée et celui-ci est réinséré dans le scrotum.

Ainsi, en cas de luxation testiculaire, une réimplantation fermée du testicule luxé est indiquée en premier lieu. En cas d'échec, une révision ouverte est réalisée, au cours de laquelle une orchidopexie ou (si l'organe n'est pas viable) une orchidectomie est pratiquée. Il a été démontré que, même en cas de luxation bilatérale, l'orchiopexie n'entraîne pas de détérioration des paramètres spermatiques.

Toutes les interventions pour traumatisme testiculaire se terminent par un drainage de la plaie et un bandage, permettant ainsi de surélever le scrotum. La complication la plus grave des lésions fermées est la gangrène du scrotum.