Cancer du testicule

Le cancer des testicules est le cancer solide le plus fréquent chez les hommes âgés de 15 à 35 ans.

L'incidence est 2,5 à 20 fois plus élevée chez les patients atteints de cryptorchidie, même lorsque le testicule non descendu a été descendu chirurgicalement. Un cancer peut également se développer dans un testicule normalement descendu. La cause du cancer du testicule est inconnue.

Épidémiologie

Le cancer des testicules représente 0,5 % de toutes les tumeurs malignes chez les hommes, survient le plus souvent entre 15 et 44 ans et constitue la principale cause de décès parmi les tumeurs malignes dans cette tranche d’âge.

Environ 90 à 95 % des tumeurs testiculaires primitives sont des tumeurs germinales (non séminomateuses et séminomateuses), 5 à 10 % sont des tumeurs non germinomateuses (leydigome, sertoliome, gonadoblastome, etc.). Le cancer du testicule, comme la cryptorchidie, touche plus souvent le testicule droit. Les tumeurs testiculaires primitives sont bilatérales dans 1 à 2 % des cas. Environ 50 % des patients ont des antécédents de cryptorchidie uni- ou bilatérale. Les tumeurs primitives bilatérales peuvent survenir de manière synchrone ou métachrone, mais appartiennent généralement au même type histologique. Parmi les tumeurs testiculaires primitives, la plus fréquente est le séminome, et parmi les tumeurs secondaires, le lymphome.

L'incidence du cancer des testicules est actuellement en constante augmentation. Selon les statistiques mondiales, elle a augmenté en moyenne de 30 % au cours des cinq dernières années.

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Causes cancer du testicule

Les facteurs qui, d'une manière ou d'une autre, entraînent une atrophie testiculaire ( cryptorchidie, facteurs chimiques, traumatisme, atrophie testiculaire idiopathique, ainsi que diverses maladies infectieuses) peuvent également provoquer un cancer testiculaire. Les hommes présentant une hypotrophie testiculaire présentent un risque accru de développer un cancer testiculaire.

Dans les cellules fonctionnelles normales, la protéine p53 est pratiquement indétectable. C'est un facteur important influençant la prolifération cellulaire et l'apoptose. Dans de nombreuses tumeurs malignes, une mutation du gène p53 est détectée. En règle générale, la détection d'une p53 mutante fonctionnellement inactive est un indicateur de mauvais pronostic et de résistance au traitement. Dans les tumeurs germinales du testicule, on observe une production accrue de protéine p53 normale, ce qui pourrait expliquer la sensibilité particulière de ces tumeurs à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

La plupart des cancers testiculaires se développent dans les cellules germinales primordiales. Les tumeurs germinales sont classées en séminomes (40 %) et non séminomes (tumeurs contenant des éléments non séminomateux). Les non séminomes comprennent les tératomes, les carcinomes embryonnaires, les tumeurs du sinus endodermique (tumeurs du sac vitellin) et les choricoarcinomes. Les associations histologiques sont fréquentes; par exemple, le tératocarcinome peut inclure un tératome et un carcinome embryonnaire. Les cancers testiculaires interstitiels fonctionnels sont rares.

Même les patients présentant des tumeurs apparemment localisées peuvent présenter des métastases régionales ou viscérales occultes. Le risque de métastases est le plus élevé pour le choriocarcinome et le plus faible pour le tératome.

Les tumeurs apparaissant dans l'épididyme, l'épididyme et le cordon spermatique sont généralement des fibromes bénins, des fibroadénomes, des tumeurs adénomateuses et des lipomes. Les sarcomes, le plus souvent des rhabdomyosarcomes, sont rares et surviennent plus fréquemment chez l'enfant.

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Facteurs de risque

• La cryptorchidie est le principal facteur de risque de cancer du testicule. Si le testicule ne descend pas jusqu'au scrotum, le risque de développer la maladie est multiplié par cinq par rapport à la population générale. Ce risque est significativement plus élevé (plus de dix fois) chez les hommes atteints de cryptorchidie bilatérale. La cryptorchidie est responsable de 7 à 10 % des tumeurs testiculaires, le plus souvent des séminomes. Cependant, dans 5 à 10 % des cas, la tumeur survient dans un testicule normalement descendu, du côté opposé.
• La toxicose de la grossesse dont souffre la mère en raison d'une hypersécrétion d'œstrogènes ou l'utilisation prolongée d'œstrogènes pendant la grossesse augmente le risque de cancer des testicules chez les garçons.
• L’excès d’œstrogènes dans l’environnement dû à la pollution par les pesticides (dioxine, diphénols polychlorés, phytoestrogènes) entraîne également une incidence accrue du cancer des testicules.
• Facteurs de risque génétiques. Une étude des cas familiaux de cancer du testicule confirme leur importance dans l'étiologie des néoplasies. En cas d'antécédents familiaux, le risque de développer un cancer du testicule est multiplié par 2 à 4 pour les pères et les fils des patients, et par 8 à 10 pour les frères des patients, par rapport à la population masculine générale. La possibilité d'une transmission récessive du cancer du testicule est également envisagée.
• Syndrome de Klinefelter.
• Contact avec l'étain.
• Infertilité.

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Pathogénèse

Les facteurs qui, d'une manière ou d'une autre, entraînent une atrophie testiculaire (cryptorchidie, facteurs chimiques, traumatisme, atrophie testiculaire idiopathique, ainsi que diverses maladies infectieuses) peuvent également favoriser le développement d'un cancer testiculaire. Les hommes présentant une hypotrophie testiculaire présentent un risque accru de développer un cancer testiculaire.

Dans les cellules fonctionnelles normales, la protéine p53 est pratiquement indétectable. C'est un facteur important influençant la prolifération cellulaire et l'apoptose. Dans de nombreuses tumeurs malignes, une mutation du gène p53 est détectée. En règle générale, la détection d'une p53 mutante fonctionnellement inactive est un indicateur de mauvais pronostic et de résistance au traitement. Dans les tumeurs germinales du testicule, on observe une production accrue de protéine p53 normale, ce qui pourrait expliquer la sensibilité particulière de ces tumeurs à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

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Symptômes cancer du testicule

La plupart des patients présentent une masse scrotale indolore ou parfois légèrement douloureuse. Chez quelques patients, un saignement dans la masse peut provoquer une douleur locale aiguë. Nombreux sont ceux qui découvrent un cancer testiculaire spontanément, soit par auto-examen, soit après un traumatisme mineur.

Les symptômes du cancer du testicule comprennent les signes causés par la tumeur primaire et les métastases. Les premiers symptômes sont: une hypertrophie du testicule, une sensation de lourdeur dans le scrotum et une tumeur palpable dans la partie correspondante du scrotum.

Environ 10 % des patients consultent un médecin en raison d'une douleur testiculaire aiguë. Celle-ci est généralement causée par une hémorragie ou un infarctus testiculaire. La douleur est rare aux premiers stades de la maladie et se manifeste par une augmentation significative de la pression intratesticulaire, une infiltration du scrotum ou du cordon spermatique, ce qui correspond aux formes courantes de la maladie.

Environ 10 % des patients consultent un médecin pour des troubles causés par des métastases (le plus souvent, il s'agit de douleurs lombaires dues à la compression des racines vertébrales par des métastases dans les ganglions lymphatiques lombaires). L'obstruction de l'écoulement urinaire par les uretères peut entraîner des troubles associés au développement d'une insuffisance rénale. De plus, une toux et un essoufflement peuvent survenir en cas de métastases pulmonaires, une perte d'appétit, des nausées et des vomissements en cas de métastases dans les ganglions lymphatiques situés derrière le duodénum, des douleurs osseuses, des troubles liés à une occlusion intestinale, ainsi qu'un gonflement des jambes avec compression de la veine cave inférieure.

Dans de rares cas, le premier symptôme d'une tumeur testiculaire est l'hémospermie. Chez environ 10 % des patients, la maladie est asymptomatique. Dans ce cas, la tumeur est généralement détectée par hasard par le patient lui-même, son partenaire sexuel ou lors d'un examen pour une lésion testiculaire.

Les tumeurs testiculaires non germinogènes peuvent provoquer des symptômes de cancer du testicule associés à des déséquilibres hormonaux. Dans environ un cas sur trois de ces néoplasmes, une gynécomastie survient, causée par la production d'une quantité importante d'hormone chorionique par le tissu tumoral.

De plus, chez les adultes, une diminution de la libido, une impuissance et une féminisation sont possibles en raison de l'hyperestrogénie, et chez les enfants, une masculinisation (macrogénosomie, poils pubiens, changement de voix, hirsutisme, développement prématuré des systèmes squelettique et musculaire, érections fréquentes) en raison de la production accrue d'androgènes par la tumeur.

Formes

Classification histologique des tumeurs testiculaires

• Tumeurs des cellules germinales (se développent à partir de l'épithélium séminal).
  • Tumeurs de même structure histologique:
    • séminome;
    • séminome spermatocytaire;
    • cancer embryonnaire;
    • tumeur du sac vitellin (carcinome embryonnaire de type infantile, tumeur du sinus endodermique):
    • polyembryome;
    • choriocarcinome;
    • tératome (mature, immature, avec transformation maligne).
  • Tumeurs de plus d’un type histologique:
    • tératocarcinome (cancer embryonnaire et tératome);
    • choriocarcinome;
    • autres combinaisons.
• Tumeurs stromales des cordons sexuels.
  • Formes bien différenciées:
    • leydigome;
    • sertoliome;
    • tumeur des cellules de la granulosa.
  • Formes mixtes.
  • Tumeurs incomplètement différenciées
• Tumeurs et lésions tumorales contenant des cellules germinales et des cellules stromales des cordons sexuels.
  • Gonadoblastome.
  • Autres.
• Diverses tumeurs
  • Carcinoïde.
• Tumeurs du tissu lymphoïde et hématopoïétique.
• Tumeurs secondaires.
• Tumeurs des tubules rectaux, du rete testis, de l'épididyme, du cordon spermatique, de la capsule, des structures de soutien, des formations rudimentaires.
  • Tumeur adénomateuse.
  • Mésothéliome.
  • Adénome.
  • Cancer.
  • Tumeur neuroectodermique mélanique.
  • Tumeur de Brenner.
  • Tumeurs des tissus mous:
    • rhabdomyosarcome embryonnaire;
    • autres.
• Tumeurs inclassables.
• Lésions de type tumoral.
  • Kyste épidermique (épidermoïde).
  • Orchite non spécifique.
  • Orchite granulomateuse non spécifique.
  • Orchite spécifique.
  • Malakoplakie.
  • Périorchite fibromateuse.
  • Granulome des spermatocytes.
  • Lipogranulome.
  • Restes surrénaux.
• Autres.

Les formes les plus courantes de tumeurs testiculaires

• Séminome. Le séminome représente 35 % des tumeurs germinales du testicule. Trois variantes histologiques ont été décrites, bien que le pronostic des tumeurs de même stade ne dépende pas de la variante histologique. Le séminome classique est détecté dans 85 % des cas. Il survient le plus souvent entre 30 et 40 ans. Dans le séminome, la sécrétion de gonadotrophine chorionique est détectée dans 10 à 15 % des cas. Le séminome anaplasique est moins différencié que le séminome classique et représente 5 à 10 % des séminomes. Cependant, comme indiqué précédemment, le pronostic des séminomes anaplasiques et classiques de même stade est identique. Le séminome spermatozoïde est diagnostiqué dans 5 à 10 % des cas. Dans plus de 50 % des cas, le séminome spermatozoïde survient après 50 ans.
• Le cancer embryonnaire du testicule représente près de 20 % des tumeurs germinales du testicule. Il se caractérise par un polymorphisme cellulaire prononcé et des limites cellulaires floues. Les mitoses et les cellules géantes sont fréquentes. Elles peuvent être disposées en feuillets ou former des structures acineuses, tubulaires ou papillaires. Des zones étendues d'hémorragie et de nécrose peuvent apparaître.
• Tératome. Les tératomes représentent 5 % des tumeurs germinales du testicule. Ils peuvent survenir chez l'enfant comme chez l'adulte, et peuvent être matures ou immatures. Cette tumeur est constituée de dérivés de deux ou trois feuillets germinaux. Macroscopiquement, elle présente des cavités de tailles variables remplies de contenu gélatineux ou muqueux. Les tératomes kystiques matures (kystes dermoïdes), typiques des ovaires, sont extrêmement rares dans le testicule.
• Choriocarcinome des testicules. Le choriocarcinome est extrêmement rare dans sa forme pure (moins de 1 % des cas). Cette tumeur est généralement de petite taille et située dans l'épaisseur du testicule. Une hémorragie est souvent visible au centre de la tumeur à l'incision. Le choriocarcinome est une tumeur agressive sujette aux métastases hématogènes précoces. Une dissémination importante est possible même avec une petite tumeur primitive.
• La tumeur du sac vitellin est parfois appelée tumeur du sinus endodermique ou carcinome embryonnaire de type immature. C'est la tumeur germinale testiculaire la plus fréquente chez l'enfant. Chez l'adulte, on la retrouve généralement dans les tumeurs germinales mixtes. La tumeur sécrète de l'AFP.
• Le polyembryome est une autre tumeur testiculaire extrêmement rare. Il contient des corps embryoïdes ressemblant à un embryon de deux semaines.
• Les tumeurs germinales mixtes représentent 40 % des tumeurs germinales testiculaires. Dans la plupart des cas (25 % des tumeurs germinales testiculaires), elles sont une combinaison de tératome et de cancer embryonnaire (tératocarcinome). Jusqu'à 6 % des tumeurs germinales testiculaires sont des tumeurs mixtes contenant des éléments de séminome. Ces tumeurs sont traitées comme des tumeurs non séminomateuses.
• Tumeurs germinales intratubulaires. Dans une étude, chez des patients atteints d'une tumeur germinale testiculaire unilatérale, des tumeurs germinales intratubulaires (carcinome in situ) ont été observées dans l'autre testicule dans 5 % des cas. Ce taux est plus de deux fois supérieur à celui des lésions bilatérales des tumeurs testiculaires primitives. L'évolution clinique des tumeurs germinales testiculaires intratubulaires n'a pas été étudiée. Certains patients développent des tumeurs germinales invasives.

La distinction clinique la plus importante est la division de toutes les tumeurs testiculaires germinales en séminomes et non-séminomes, ce qui influence significativement le choix de l'approche thérapeutique. La subdivision plus poussée des tumeurs testiculaires non-séminomes ne joue pas de rôle majeur.

La classification de l'OMS (1977), qui a examiné en détail les différentes variantes histologiques des tumeurs germinales du testicule, n'a pas pris en compte l'unité de leur origine et la possibilité d'une différenciation ultérieure en d'autres types morphologiques au cours du processus de cancérogenèse.

Une nouvelle classification histologique proposée en 1992 repose sur l'idée d'une origine unique de toutes les tumeurs germinales du testicule, à savoir un carcinome in situ. À l'exception du spermacytome, toutes les tumeurs germinales sont appelées gonocytomes. Ces derniers sont subdivisés en séminomes (classiques et anaplasiques, caractérisés par une évolution plus agressive), gonocytomes tératogènes et tumeurs germinales anaplasiques, présentant à la fois des caractéristiques de séminome et de gonocytome tératogène.

La cellule souche du gonocytome tératogène est pluripotente et capable de se différencier en différents types de tératomes (matures et immatures), d'épiblastomes (dans l'ancienne classification - cancer embryonnaire) et d'éléments extra-embryonnaires, qui comprennent la tumeur du sac vitellin et le choriocarcinome.

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Classification internationale des groupes de tumeurs germinales

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Tumeurs germinales non séminomateuses

• Bon pronostic (si tous les signes sont présents):
  • Taux d’AFP dans le sérum sanguin inférieur à 1000 ng/ml;
  • taux sérique de gonadotrophine chorionique humaine inférieur à 5 000 mUI/ml;
  • activité LDH sérique inférieure à 675 U/l;
  • absence de tumeur médiastinale extragonadique;
  • absence de métastases au niveau du foie, des os, du cerveau.
• Pronostic modéré (si tous les signes sont présents):
  • Niveau d'AFP dans le sérum sanguin 1 000-10 000 ng/ml;
  • taux sérique de gonadotrophine chorionique 5 000 à 50 000 mUI/ml;
  • Activité LDH dans le sérum sanguin 675-4500 U/l;
  • absence de tumeur médiastinale extragonadique;
  • absence de métastases au niveau du foie, des os, du cerveau.
• Mauvais pronostic (si au moins un signe est présent):
  • taux sérique d'AFP supérieur à 10 000 ng/ml;
  • taux sérique de bêta-gonadotrophine chorionique humaine supérieur à 50 000 mUI/ml;
  • L'activité LDH dans le sérum sanguin est supérieure à 4 500 U/l;
  • présence d’une tumeur extragonadique du médiastin;
  • la présence de métastases dans le foie, les os et le cerveau.

Séminomes

• Bon pronostic: pas de métastases au foie, aux os ou au cerveau.
• Pronostic modéré: présence de métastases au niveau du foie, des os, du cerveau.

Grâce à l'émergence de nouveaux cytostatiques et au développement de nouveaux protocoles de polychimiothérapie, les taux de survie des tumeurs testiculaires ont augmenté de manière statistiquement significative. Le taux de survie à cinq ans est passé de 78 % en 1974-1976 à 91 % en 1990-1995.

Diagnostics cancer du testicule

Lors de l'examen, une asymétrie du scrotum est souvent constatée. Parfois, le deuxième testicule n'est pas visible en raison d'une forte augmentation de l'autre testicule affecté par la tumeur. En cas de rétention inguinale, la tumeur testiculaire ressemble à une protubérance dense ou sphérique dans la région inguinale. En règle générale, les tumeurs sont définies comme des formations denses à la surface lisse et bosselée.

Dans l'hydrocèle secondaire, la tumeur présente une consistance molle et élastique à la palpation. Il est également nécessaire de palper le cordon spermatique; il est parfois possible de déterminer la transition de la tumeur du testicule au cordon spermatique. Le plus souvent, les tumeurs testiculaires sont indolores à la palpation.

Diagnostic en laboratoire du cancer des testicules

Actuellement, trois indicateurs principaux ont une importance pratique dans le diagnostic des tumeurs germinales testiculaires: l’AFP, la bêta-hCG et la LDH.

La détermination du niveau des marqueurs tumoraux nous permet de prédire la structure histologique de la tumeur germinale.

Groupes de néoplasmes testiculaires en fonction de la concentration des marqueurs.

• Groupe de tumeurs ne produisant pas d'AFP ni de sous-unité bêta de l'hCG. Il s'agit notamment des séminomes, des tératomes matures et des carcinomes embryonnaires purs. Les cellules cancéreuses embryonnaires peuvent contenir des syncytiotrophoblastes géants, qui produisent des quantités négligeables d'hCG.
• Groupe de tumeurs productrices de marqueurs. Elles comprennent environ 80 % des tumeurs germinales (tumeurs du sac vitellin produisant de l'AFP, choriocarcinomes sécrétant de l'hCG, tumeurs mixtes produisant de l'AFP et/ou de l'hCG).

Compte tenu des différences significatives dans l'approche thérapeutique des tumeurs testiculaires séminomateuses et non séminomateuses, la détermination des taux d'AFP et d'hCG revêt une importance pratique majeure. Les marqueurs tumoraux sont souvent plus révélateurs que l'examen histologique de routine de la tumeur.

Une augmentation du taux d'AFP sérique chez un patient atteint d'un séminome sans métastases hépatiques doit être considérée comme un signe de la présence d'éléments vitellins dans la tumeur. Une augmentation de la concentration d'hCG est détectée chez 15 % des patients atteints d'un séminome en raison de la présence d'éléments non séminomateux dans la tumeur ou, beaucoup plus rarement, de cellules syncytiotrophoblastiques géantes.

Si le taux d'hCG au stade I-II du séminome ne dépasse pas 1,5 fois la limite supérieure de la norme, le traitement ne doit pas être modifié. Cependant, si le taux sérique d'hCG augmente avec une petite tumeur primitive ou un nombre de syncytiotrophoblastes géants dans la tumeur incomparable à son niveau, la maladie doit être considérée comme une tumeur à structure mixte et le traitement doit être modifié.

De plus, une augmentation du taux d'AFP et d'hCG en présence de testicules inchangés permet de suspecter une tumeur germinale extragonadique aux stades précoces.

La détermination de la concentration de marqueurs tumoraux dans le sérum sanguin avant et 5 à 6 jours après l'ablation de la tumeur primaire permet de clarifier le stade cliniquement établi de la maladie, ce qui réduit le taux d'erreur de 35 %.

Le taux de marqueurs tumoraux est déterminé chez tous les patients atteints de tumeurs germinales pendant le traitement et l'observation à intervalles réguliers, en fonction de l'étendue de la maladie. Après l'ablation radicale de la tumeur, le taux de marqueurs devrait revenir à des valeurs normales, conformément à leur demi-vie (AFP inférieure à 5 jours, hCG - 1 à 2 jours).

Si la concentration d'AFP et d'hCG reste élevée et que la demi-vie des marqueurs augmente après l'ablation de la tumeur primaire, même en l'absence de données radiologiques indiquant une dissémination du processus, la présence de métastases à distance doit être envisagée et un traitement approprié doit être effectué.

Une augmentation des concentrations d'AFP et d'hCG peut indiquer une progression de la maladie 1 à 6 mois avant l'apparition clinique d'une rechute et sert de base à l'instauration d'un traitement. La sensibilité diagnostique de l'AFP et de l'hCG dans les rechutes de tumeurs germinales est de 86 % et leur spécificité de 100 %.

Des taux normaux de marqueurs ne permettent pas d'exclure définitivement une progression de la maladie. Une tumeur récurrente peut acquérir de nouvelles propriétés biologiques, par exemple devenir négative aux marqueurs. Des résultats faussement négatifs lors d'une étude de la concentration sérique de marqueurs tumoraux peuvent être obtenus en cas de petite taille de tumeur ou de présence d'un tératome mature.

Dans de rares cas, les résultats faussement positifs lors de la détermination des taux d'AFP et d'hCG sont dus à la lyse des cellules tumorales en réponse à une chimiothérapie intensive. Une augmentation de la concentration d'AFP, non associée à une progression de la maladie, peut également être due à une insuffisance hépatique.

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Diagnostic instrumental du cancer des testicules

Afin de confirmer le diagnostic de « cancer du testicule » dans les cas complexes, une biopsie par aspiration avec examen cytologique de la ponction est réalisée, bien que cela comporte un risque de métastases d'implantation. En cas de doute sur l'exactitude du diagnostic établi, une intervention exploratoire avec examen histologique en urgence est réalisée.

Les principales méthodes de diagnostic des métastases tumorales testiculaires comprennent la radiographie thoracique, l’échographie, la tomodensitométrie de la cavité abdominale, de l’espace rétropéritonéal et du thorax.

Lors de la planification d'une lymphadénectomie rétropéritonéale chez des patients présentant de grandes masses tumorales résiduelles impliquant les vaisseaux principaux, des études angiographiques sont réalisées (aortographie, cavographie inférieure à une et deux projections).

Diagnostic différentiel

L'hydrocèle peut compliquer le diagnostic du cancer du testicule. La diaphanoscopie et l'échographie permettent de distinguer l'hydrocèle d'une tumeur.

Récemment, de grands espoirs ont été placés dans le PET, qui permet un haut degré de fiabilité dans la différenciation des tumeurs viables des tissus sclérotiques.

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Traitement cancer du testicule

L'orchidectomie inguinale radicale, pierre angulaire du traitement, fournit des informations histopathologiques importantes, notamment la proportion des types histologiques et la présence d'une invasion vasculaire ou lymphatique intratumorale. Certains patients peuvent être candidats à une orchidectomie partielle (épargne). Les informations obtenues pendant l'intervention aident à planifier la suite du traitement et permettent de prédire avec précision le risque de métastases ganglionnaires occultes. Elles permettent ainsi d'identifier les patients à faible risque présentant des résultats radiographiques et sérologiques normaux, notamment ceux présentant des tumeurs non séminomateuses, susceptibles de bénéficier d'une surveillance par marqueurs sérologiques fréquents, radiographie thoracique et scanner.

Les séminomes récidivent chez environ 15 % de ces patients et peuvent généralement être guéris par radiothérapie s'ils sont petits ou par chimiothérapie s'ils sont importants. Les récidives non séminomateuses sont rapidement traitées par chimiothérapie, bien qu'une dissection ganglionnaire rétropéritonéale retardée puisse être une approche appropriée dans certains cas.

Le traitement standard du séminome après orchidectomie unilatérale est la radiothérapie, généralement de 20 à 40 Gy (des doses plus élevées sont utilisées en cas de maladie ganglionnaire positive) appliquée aux zones para-aortiques jusqu'au diaphragme, excluant généralement la zone ilio-inguinale homolatérale. Le médiastin et la zone sus-claviculaire gauche sont parfois également irradiés, selon le stade clinique. Pour les tumeurs non séminomateuses, le curage ganglionnaire rétropéritonéal est souvent considéré comme le traitement standard; pour les tumeurs précoces, un curage épargnant le plexus est possible. Parmi les alternatives, on peut citer l'observation des tumeurs de stade I sans facteurs prédictifs de récidive.

Au moment de l'orchidectomie, jusqu'à 30 % des patients atteints de tumeurs non séminomateuses présentent des métastases ganglionnaires rétropéritonéales microscopiques. Les ganglions rétropéritonéaux de taille intermédiaire peuvent nécessiter un curage ganglionnaire rétropéritonéal et une chimiothérapie (p. ex., bléomycine, étoposide, cisplatine), mais la séquence optimale n'a pas encore été établie.

La dissection ganglionnaire laparoscopique est à l'étude. L'effet indésirable le plus fréquent de la dissection ganglionnaire est une altération de l'éjaculation. Si le volume tumoral est faible et qu'une dissection épargnante est possible, l'éjaculation est généralement préservée. La fertilité est souvent altérée, mais aucun risque pour le fœtus n'a été identifié lors des grossesses en cours.

Une prothèse testiculaire esthétique peut être implantée lors d'une orchidectomie, mais elle n'est pas largement disponible en raison des problèmes connus liés aux implants mammaires en silicone. Cependant, un implant à base de solution saline a été développé.

Une atteinte ganglionnaire supérieure à 0,1 cm, des métastases ganglionnaires sus-diaphragmatiques ou viscérales nécessitent une chimiothérapie initiale à base de platine, suivie d'une intervention chirurgicale pour les ganglions restants. Ce traitement permet généralement de contrôler la croissance tumorale à long terme.

Traitement des tumeurs séminomateuses au stade I

Environ 15 à 20 % des patients atteints d’un séminome de stade I présentent déjà des métastases, le plus souvent dans l’espace rétropéritonéal, qui sont la cause de la récidive de la maladie.

• Traitement chirurgical du cancer du testicule. La lymphadénectomie rétropéritonéale n'est pas indiquée pour le séminome de stade I en raison du risque élevé (9,5 %) de récidive rétropéritonéale.
• Radiothérapie
  • Les cellules séminomateuses ayant une radiosensibilité unique, une radiothérapie adjuvante des zones para-aortiques jusqu'à une dose totale de 20 Gy est indiquée, ce qui permet de réduire le taux de récidive à 1-2 %.
  • Après radiothérapie, une récidive est possible principalement en dehors de la zone irradiée (dans les ganglions supra-diaphragmatiques ou les poumons). La radiothérapie adjuvante des zones para-aortiques est un traitement standard pour les patients atteints d'un séminome testiculaire de stade I, ainsi que pour les ganglions T1-T3 et les ganglions non atteints. L'incidence de récidive dans les ganglions iliaques est de 2 % lorsque seules les zones para-aortiques sont irradiées. La radiothérapie adjuvante de la zone ganglionnaire supra-diaphragmatique n'est pas indiquée pour les séminomes de stade I.
  • Des complications gastro-intestinales modérées surviennent chez 60 % des patients. La survie sans récidive à cinq ans est d'environ 80 %. Dans une analyse pronostique multifactorielle, les facteurs les plus significatifs de récidive sont une taille tumorale supérieure à 4 cm et l'invasion des membranes testiculaires. Le taux de récidive est de 15 à 20 %. Le plus souvent, la récidive touche les ganglions lymphatiques sous-diaphragmatiques. Chez 70 % des patients en récidive, seule une radiothérapie peut être réalisée. Après radiothérapie, seuls 20 % des patients développent ultérieurement une récidive nécessitant une chimiothérapie. La survie globale spécifique au cancer pour un séminome de stade I est de 97 à 100 %. Bien que 70 % des récidives surviennent dans les deux premières années suivant l'orchidectomie, 7 % des patients ont rechuté six ans après le diagnostic.
• Chimiothérapie
  • Aucune différence significative n’a été trouvée entre la chimiothérapie au carboplatine et la radiothérapie en termes de taux de récidive, de délai de récidive et de survie à un suivi médian de 3 ans.
  • Ainsi, la chimiothérapie adjuvante au carboplatine constitue une alternative à la radiothérapie dans le séminome de stade I en termes de survie. Deux cures de carboplatine pourraient réduire le taux de récidive.

Traitement des tumeurs séminomateuses aux stades IIA et IIB

• La radiothérapie est l'option thérapeutique standard pour les séminomes de stade IIA et IV (dose de rayonnement de 30 et 36 Gy, respectivement). La zone d'irradiation, comparée à la zone standard pour le stade I, inclut la zone iliaque ipsilatérale. Pour le stade IIB, la zone d'irradiation inclut la zone du ganglion métastatique avec une zone de sécurité de 1,0 à 1,5 cm. Cette technique permet d'atteindre une survie sans récidive à 6 ans de 95 et 89 % pour les stades IIA et IIB, respectivement. La survie globale atteint 100 %.
• Chimiothérapie
  • Au stade IIB, la chimiothérapie peut être administrée selon la 3ème cure de BEP ou la 4ème cure d'EB chez les patients ayant un bon pronostic en alternative à la radiothérapie si le patient la refuse.
  • Les schémas de chimiothérapie de sauvetage contenant du platine peuvent être efficaces chez 50 % des patients qui rechutent ou ne répondent pas à la chimiothérapie de première intention.
  • Principaux schémas de chimiothérapie:
    • 4 cycles du régime PEI VIP, incluant cisplatine, étoposide, ifosfamide.
    • 4 cures de VelP, incluant vinblastine, ifosfamide, cisplatine.

Régime PEI toutes les 3 semaines

Préparation	Dose	Jour	Durée du cours
Cisplatine	20 mg/ m2	1-5	21 jours
Étoposide	75-100 mg/ m2	1-5
Ifosfamide	1,2 g/ m2	1-5

Régime VelP toutes les 3 semaines

Préparation	Dose	Jour	Durée du cours
Vinblastine	0,11 mg/kg	1-2	21 jours
Ifosfamide	1,2 g/ m2	1-5
Cisalatine	20 mg/ m2	1-5

Gestion ultérieure

Les patients traités par chimiothérapie ou radiothérapie pour un séminome testiculaire de stade I nécessitent un suivi à long terme.

Observation dynamique du séminome testiculaire de stade I après chimiothérapie ou radiothérapie

Procédure	Année
	1	2	3	4-5
Examen clinique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an
Radiographie thoracique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an
Recherche de marqueurs	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an
Tomodensitométrie de la cavité abdominale	1 fois	1 fois	D'après les lectures	D'après les lectures
Échographie de la cavité abdominale	1 fois*	1 fois*	1 fois	D'après les lectures

* Éventuellement au lieu d'un scanner abdominal

Observation dynamique du séminome testiculaire de stade I avec des tactiques d'observation rapprochée

Procédure	Année
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clinique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Radiographie thoracique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Recherche de marqueurs	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Tomodensitométrie de la cavité abdominale	4 fois	4 fois	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures
Échographie de la cavité abdominale		1 fois	1 fois	D'après les lectures	D'après les lectures

Observation dynamique d'un séminome de stade IIA-IIB après radiothérapie.

Procédure	Année
	1	2	3	4-5	6-10
Examen clinique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Radiographie thoracique	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Recherche de marqueurs	6 fois	4 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Tomodensitométrie de l'abdomen et du bassin	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures
Scanner thoracique	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures	D'après les lectures

Traitement des tumeurs non séminomateuses au stade I

Chez les patients atteints de tumeurs testiculaires non séminomateuses de stade I, des métastases infracliniques existent dans 30 % des cas et des rechutes peuvent se développer après orchidectomie.

À l'aide de plusieurs critères pronostiques, les patients peuvent être classés selon le risque de développer des métastases. Le principal indicateur de rechute chez les patients atteints d'un cancer de stade I est l'invasion vasculaire par des cellules tumorales dans la tumeur primitive. Le groupe à faible risque comprend les patients sans invasion vasculaire et sans croissance tumorale dans la tunique vaginale du testicule. Chez les patients présentant une invasion vasculaire, avec un taux de prolifération de plus de 70 % et une composition cellulaire tumorale de plus de 50 % de carcinome embryonnaire dans la tumeur, le risque de développer des lésions métastatiques est de 64 % (groupe à haut risque).

• Chimiothérapie
  • Si une surveillance dynamique rigoureuse est impossible chez les patients à faible risque, une lymphadénectomie rétropéritonéale avec préservation nerveuse ou deux cycles de chimiothérapie selon le protocole BEP (cisplatine, étoposide, bléomycine) sont indiqués. Si une atteinte ganglionnaire métastatique est détectée lors de la lymphadénectomie rétropéritonéale, deux cycles de chimiothérapie adjuvante selon le protocole BEP (cisplatine, étoposide, bléomycine) sont indiqués.
  • Les patients ayant un mauvais pronostic sont indiqués pour un traitement actif du cancer des testicules: 2 cycles de chimiothérapie néoadjuvante selon le protocole BEP (cisplatine, étoposide, bléomycine)
• Traitement chirurgical du cancer du testicule. Si la chimiothérapie est impossible ou refusée par le patient, une lymphadénectomie rétropéritonéale avec préservation nerveuse ou une surveillance dynamique avec traitement chirurgical du cancer du testicule en cas de récidive sont indiquées.

80 % des rechutes sont détectées au cours de la première année d'observation, 12 % au cours de la deuxième année et 6 % au cours de la troisième année. Leur fréquence diminue à 1 % au cours des quatrième et cinquième années, parfois plus tard. Chez un tiers des patients présentant une rechute, le taux de marqueurs sérologiques est normal. 60 % des rechutes surviennent dans l'espace rétropéritonéal.

Traitement des tumeurs non séminomateuses au stade II

Trois cycles de chimiothérapie selon le schéma BEP (cisplatine, étoposide, bléomycine) sont indiqués.

Les patients atteints de tumeurs non séminomateuses de stade IIA et IIB et présentant des marqueurs sérologiques élevés doivent être traités pour un cancer du testicule selon les groupes pronostiques. Il est recommandé aux patients de pronostic modéré et favorable de suivre 3 ou 4 cycles de chimiothérapie néoadjuvante selon le protocole BEP, suivis d'une résection de la tumeur résiduelle. Environ 30 % des patients ne parviennent pas à obtenir une régression tumorale complète pendant la chimiothérapie; une lymphadénectomie rétropéritonéale est donc indiquée.

Les patients ayant refusé la chimiothérapie au premier stade sont indiqués pour une lymphadénectomie rétropéritonéale épargnant les nerfs suivie de 2 cycles de chimiothérapie adjuvante selon le schéma BEP si des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques sont détectées.

• Chimiothérapie. Au premier stade, la chimiothérapie est administrée aux patients selon leur groupe pronostique selon la classification IGCCCG, puis au troisième ou quatrième cycle selon le schéma BEP. Ce schéma est plus efficace que le PVB (cisplatine, vinblastine, bléomycine) chez les patients atteints de formes étendues de la maladie. Le schéma d'administration sur trois jours présente une efficacité similaire, mais est associé à une toxicité plus élevée.

Schéma VER toutes les 3 semaines

Préparation	Dose	Jour	Durée du cours
Cisplatine	20 mg/ m2	1-5	21 jours
Étoposide	100 mg/ m2	1-5
Bléomycine	30 mg/ m2	1-8-15

Chimiothérapie en fonction du pronostic de la maladie.

• Groupe à bon pronostic. Le traitement standard comprend 3 cycles selon le schéma BEP ou 4 cycles de RE (en cas de contre-indication à la bléomycine). Les médicaments sont administrés tous les 22 jours sans réduction de dose. Un report du cycle suivant n'est possible qu'en cas de fièvre, de numération des neutrophiles inférieure à 1 000 dans 1 ml ou de numération plaquettaire inférieure à 100 000 dans 1 ml le premier jour du cycle correspondant. Le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (FSC) n'est pas prescrit à titre prophylactique. Cependant, en cas de complications infectieuses pendant la chimiothérapie, il est recommandé de prescrire le FSC à titre prophylactique lors des cycles suivants.
• Groupe à pronostic modéré. Le traitement standard est de 4 cycles selon le schéma VER.
• Groupe à pronostic défavorable. Quatre cycles de chimiothérapie sont prescrits selon le schéma BEP. Le schéma de la quatrième cure de PEI (cisplatine, étoposide, ifosfamide) présente la même efficacité, mais une toxicité significativement plus élevée. La survie sans rechute à cinq ans est de 45 à 50 %. L'amélioration des résultats lors de la prescription de médicaments à fortes doses n'a pas encore été démontrée.

Traitement chirurgical du cancer des testicules

En cas de rémission complète des tumeurs non séminomateuses après chimiothérapie, l'ablation des tumeurs résiduelles n'est pas indiquée. En présence de masses résiduelles supérieures à 1 cm de taille transversale à la TDM et de normalisation des marqueurs, un traitement chirurgical du cancer du testicule est indiqué. À la fin de la chimiothérapie initiale, seulement 10 % des masses résiduelles contiennent des cellules tumorales viables, 50 % des tératomes matures et 40 % des tumeurs nécrotiques. Par conséquent, l'ablation des masses résiduelles après chimiothérapie initiale est considérée comme obligatoire pour les tumeurs non séminomateuses.

Après deux cycles de chimiothérapie, une nouvelle évaluation des formations détectées et du taux de marqueurs sérologiques est nécessaire. Si le taux de marqueurs est normal et que les manifestations tumorales se stabilisent ou régressent, la chimiothérapie doit être complétée (3e ou 4e cycle, selon le stade initial du processus). Si le taux de marqueurs est normalisé, mais que les métastases progressent, il est nécessaire d'éliminer les formations résiduelles après l'arrêt de la chimiothérapie initiale. Une chimiothérapie de « sauvetage » n'est indiquée qu'en cas d'augmentation avérée du taux de marqueurs après deux cycles de chimiothérapie.

Une chimiothérapie finale (2 cycles de médicaments contenant du platine) est indiquée après le traitement chirurgical du cancer du testicule si des cellules tumorales viables ou un tératome mature sont détectés lors d'un examen pathomorphologique planifié.

La chimiothérapie de « sauvetage » est réalisée en cas de résistance tumorale à la première ligne de traitement ou de rechute après chirurgie de « sauvetage » (4 cures selon le schéma PEI/VIP).

Gestion ultérieure

L’absence d’invasion vasculaire a une valeur prédictive négative d’environ 80 %, ce qui permet de maintenir les patients au stade I sous étroite surveillance.

Chez les patients ayant refusé la chimiothérapie au premier stade, après une lymphadénectomie rétropéritonéale épargnant les nerfs avec 2 cycles ultérieurs de chimiothérapie adjuvante selon le schéma BEP, si des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques sont détectées, une observation dynamique est indiquée.

Observation dynamique des tumeurs testiculaires non séminomateuses de stade I après lymphadénectomie rétropéritonéale ou chimiothérapie adjuvante

Procédure	Année
	1	2	3-5	6-10
Examen clinique	6 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Radiographie thoracique	6 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Recherche de marqueurs	6 fois	3 fois	2 fois par an	Une fois par an
Tomodensitométrie de la cavité abdominale	2 fois	1 fois	D'après les lectures	D'après les lectures
Échographie de la cavité abdominale*	2 fois	2 fois	2 fois par an	Une fois par an

* Éventuellement au lieu d'un scanner abdominal.

Observation dynamique des tumeurs non séminomateuses de stade IIA-IIB après lymphadénectomie rétropéritonéale ou chimiothérapie

Procédure	Année
	1	2	3-5	6-10
Examen clinique	1 fois en 2 mois	4 fois	2 fois par an	Une fois par an
Radiographie thoracique	1 fois en 2 mois	4 fois	2 fois par an	Une fois par an
Recherche de marqueurs	1 fois en 2 mois	4 fois	2 fois par an	Une fois par an
Tomodensitométrie de la cavité abdominale	2 fois	2 fois	D'après les lectures	D'après les lectures
Échographie de la cavité abdominale*	2 fois	2 fois	D'après les lectures	D'après les lectures

*- Éventuellement au lieu d'un scanner de la cavité abdominale.

Prévoir

Le pronostic du cancer du testicule est variable, selon la structure histologique et l'étendue de la tumeur. Le taux de survie à 5 ans est supérieur à 95 % chez les patients atteints d'un séminome ou d'un non-séminome localisé au testicule, ou d'un non-séminome et de petites métastases rétropéritonéales. Le taux de survie à 5 ans chez les patients présentant des métastases rétropéritonéales étendues, pulmonaires ou viscérales, varie de 48 % (pour certains non-séminomes) à plus de 80 %, selon la surface, le volume et la structure histologique des métastases. Cependant, même les patients à un stade avancé de la maladie peuvent être guéris s'ils suivent un traitement.

Pour le pronostic et la standardisation des approches thérapeutiques, il existe plusieurs classifications selon le degré de propagation de la maladie (Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie, etc.).

En 1995, une nouvelle classification de l'International Germ Cell Tumor Group a été proposée, divisant les tumeurs germinales testiculaires disséminées en groupes pronostiques, reconnus par la plupart des grands centres traitant les tumeurs testiculaires disséminées. Dans la classification IGCCCG, la concentration de marqueurs tumoraux dans le sérum sanguin est utilisée comme facteur pronostique pour les tumeurs germinales testiculaires.

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