Dysfonctionnement sexuel (impuissance)

Les manifestations cliniques du dysfonctionnement sexuel chez l’homme peuvent être regroupées en cinq sous-groupes:

1. Augmentation ou diminution de la libido.
2. Dysfonction érectile - impuissance.
3. Dysfonction éjaculatoire: éjaculation précoce, éjaculation rétrograde, absence d'éjaculation.
4. Manque d'orgasme.
5. Trouble de détumescence.

Chez les femmes, les manifestations cliniques du dysfonctionnement sexuel peuvent être divisées en trois groupes:

1. Augmentation ou diminution du désir sexuel (similaire à la pathologie de la libido chez l'homme).
2. Violation de la phase d'excitation sexuelle: absence de sécrétion de transsudat par les parois vaginales, remplissage sanguin insuffisant des lèvres.
3. L'anorgasmie est l'absence d'orgasme avec une excitation sexuelle normale. À 50-60 ans, 10 % des hommes souffrent d'impuissance; après 80 ans, ce chiffre atteint environ 80 %.

Trouble du désir sexuel (libido)

Une diminution de la libido peut survenir dans les maladies neurologiques (tumeurs de la moelle épinière, sclérose en plaques, tabès dorsal), les maladies endocriniennes (dysfonctionnement de l'hypophyse, syndrome de Sheehan, maladie de Simmonds, hyperpituitarisme, syndrome de lactorrhée et d'aménorrhée persistants, acromégalie; dysfonctionnement des glandes surrénales: maladie d'Itsenko-Cushing, syndrome de Cushing, maladie d'Addison; maladie de la thyroïde; dysfonctionnement des glandes sexuelles mâles - hypogonadisme; dysfonctionnement des ovaires; syndrome de Stein-Leventhal; diabète sucré; déficit androgénique de genèse périphérique et centrale); dans les maladies mentales (phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive, schizophrénie, syndrome névrotique anxio-phobique); en cas de pathologie congénitale du développement sexuel, de maladies somatiques et d'états fébriles, avec utilisation à long terme de médicaments psychotropes, en particulier d'anticonvulsivants.

Une augmentation de la libido est possible en cas de pathologie endocrinienne (syndrome de lipodystrophie hypermusculaire, syndrome d'hypersexualité hypothalamique, hyperthyroïdie, stades initiaux de gigantisme, acromégalie), formes pas trop sévères de tuberculose, phase maniaque de MDP.

Symptômes de dysfonctionnement sexuel en fonction du niveau de lésion du système nerveux

Les troubles sexuels sont souvent détectés parmi les premières manifestations cliniques des maladies cérébrales. Il s'agit généralement de maladies qui surviennent avec atteinte de la région hypothalamique et du système limbique-réticulaire, plus rarement des lobes frontaux, des ganglions sous-corticaux et de la région paracentrale. Ces formations contiennent des structures qui participent aux mécanismes nerveux et neurohumoraux de régulation sexuelle. La forme du dysfonctionnement sexuel ne dépend pas de la nature du processus pathologique, mais principalement de son origine et de sa prévalence.

Dans les lésions multifocales du cerveau et de la moelle épinière, telles que l'encéphalomyélite multiple et la sclérose en plaques, un dysfonctionnement sexuel s'accompagne de troubles pelviens. Chez l'homme comme chez la femme, le stade d'impérieuses envies d'uriner correspond généralement à un raccourcissement de la durée des rapports sexuels, et le stade de rétention urinaire à un syndrome d'affaiblissement de la phase érectile. Le tableau clinique est pathogéniquement cohérent avec une atteinte des voies de conduction de la moelle épinière, des centres végétatifs et un trouble neurohumoral. Plus de 70 % des patients présentent une diminution des taux de 17-KS et de 17-OKS dans les urines quotidiennes.

Les lésions de la région hypothalamique du cerveau sont associées à un dysfonctionnement de l'appareil végétatif suprasegmentaire, des noyaux neurosécrétoires et d'autres structures du système limbique-réticulaire. Les troubles sexuels dans cette localisation surviennent souvent dans le contexte de troubles végétatifs et émotionnels plus ou moins prononcés et de troubles fonctionnels du complexe hypothalamo-hypophyso-gonado-surrénalien. Aux stades initiaux du processus, les troubles de la libido se développent plus souvent dans le contexte de troubles émotionnels et métaboliques-endocriniens, les troubles de l'érection – plus souvent dans le contexte de troubles végétatifs de type vagus-insulaire, et les troubles de la fonction éjaculatoire et de l'orgasme – dans le contexte de troubles sympatho-surrénaliens. Dans les processus focaux au niveau de l'hypothalamus (tumeurs du ventricule III et craniopharyngiomes), les troubles sexuels font partie de la structure de l'asthénie, se traduisant par une diminution de l'intérêt sexuel et une diminution marquée du désir sexuel. Parallèlement à la progression des symptômes focaux (hypersomnie, cataplexie, hyperthermie, etc.), le dysfonctionnement sexuel augmente également - une faiblesse érectile et une éjaculation retardée s'ajoutent.

Lorsque le processus focal est localisé au niveau de l'hippocampe (tumeurs des parties médiobasales des régions temporales et temporofrontales), la phase initiale d'irritation peut être caractérisée par une augmentation de la libido et de l'érection. Cependant, cette phase peut être très brève, voire pratiquement inaperçue. Au moment où les effets apparaissent, un affaiblissement significatif de toutes les phases du cycle sexuel, voire une impuissance sexuelle complète, se développe généralement.

Les processus focaux au niveau du gyrus limbique (dans la région parasagittale-convexitale) se caractérisent par des symptômes neurologiques similaires à ceux d'une atteinte hippocampique. Le dysfonctionnement sexuel est détecté assez tôt, se traduisant par une diminution du désir et de l'attirance sexuels, avec un affaiblissement de la phase érectile.

D'autres mécanismes de dysfonctionnement sexuel sont à l'origine des lésions du système limbique-réticulaire. Ainsi, de nombreux patients présentent une atteinte de la liaison surrénalienne du système sympatho-surrénalien, entraînant une suppression de la fonction gonadique. Des troubles mnémotechniques prononcés (plus de 70 %) entraînent un affaiblissement significatif de la perception des stimuli sexuels réflexes conditionnés.

Les lésions focales de la fosse crânienne postérieure s'accompagnent généralement d'un affaiblissement progressif de la phase érectile. Ceci est principalement dû à l'influence de l'hypothalamus postéro-médial sur les mécanismes végétatifs ergotropes.

Les processus dans la région de la fosse crânienne antérieure conduisent à un affaiblissement précoce du désir sexuel et des sensations spécifiques, ce qui est sans aucun doute associé au rôle particulier des parties ventromédiales des lobes frontaux et des parties dorsomédiales des noyaux caudés dans la formation des efférentations sexuelles émotionnelles et de l'intégrale afférente du plaisir sexuel.

Parmi les lésions vasculaires cérébrales à l'origine des troubles sexuels, les processus focaux des accidents vasculaires cérébraux méritent la plus grande attention. Un accident vasculaire cérébral avec œdème cérébral est un stress intense qui stimule fortement les fonctions androgéniques et glucocorticoïdes des glandes surrénales et entraîne un épuisement encore plus important, l'une des causes de dysfonction sexuelle. Ces dernières sont incomparablement plus fréquentes (5:1) chez les droitiers présentant des lésions de l'hémisphère droit, en raison d'un affaiblissement significatif des signaux émotionnels sexuels et d'une anosognosie persistante, associée à un syndrome d'inattention. Il en résulte une extinction quasi complète des stimuli sexuels et un affaiblissement marqué des réflexes inconditionnels, ainsi qu'une perte de l'attitude émotionnelle sexuelle. La dysfonction sexuelle se manifeste par une forte baisse, voire une absence, de la libido et un affaiblissement des phases ultérieures du cycle sexuel. Dans les lésions de l'hémisphère gauche, seules la composante réflexe conditionnée de la libido et la phase érectile sont affaiblies. Cependant, dans les cas de l’hémisphère gauche, une réévaluation intellectuelle des attitudes envers la vie sexuelle conduit à une limitation consciente des relations sexuelles.

Une lésion de la moelle épinière au-dessus des centres spinaux de l'érection et de l'éjaculation entraîne une perturbation de la phase psychogène de l'érection sans perturber le réflexe d'érection lui-même. Même en cas de lésions transverses traumatiques de la moelle épinière, les réflexes d'érection et d'éjaculation sont préservés chez la plupart des patients. Ce type de perturbation partielle de la fonction sexuelle survient dans la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique et le tabès dorsal. La dysfonction érectile peut être un signe précoce de tumeur médullaire. En cas de section bilatérale de la moelle épinière, on observe également, outre la dysfonction sexuelle, des troubles de la miction et des symptômes neurologiques correspondants.

Une atteinte bilatérale symétrique totale du centre d'érection parasympathique sacré (due à une tumeur ou à une lésion vasculaire) entraîne une impuissance totale. Dans ce cas, des troubles de la miction et de la défécation sont systématiquement observés, et des signes neurologiques indiquent une atteinte du cône ou de l'épicone de la moelle épinière. En cas de lésion partielle de la moelle épinière distale, par exemple après un traumatisme, le réflexe d'érection peut être absent, tandis que l'érection psychogène est préservée.

Une atteinte bilatérale des racines sacrées ou des nerfs pelviens entraîne une impuissance. Elle peut survenir après un traumatisme ou une tumeur de la queue du cheval (accompagnée de troubles urinaires et sensoriels dans la région anogénitale).

Une lésion des nerfs sympathiques au niveau des sections thoracique inférieure et lombaire supérieure de la chaîne sympathique paravertébrale ou des fibres sympathiques efférentes postganglionnaires peut entraîner une altération de la fonction sexuelle uniquement en cas de localisation bilatérale du processus pathologique. Cela se manifeste principalement par une altération du mécanisme éjaculatoire. Normalement, le mouvement antérograde du sperme est assuré par la fermeture du sphincter interne de la vessie au moment de l'éjaculation, sous l'influence du système nerveux sympathique. En cas de lésion sympathique, l'orgasme ne s'accompagne pas de l'éjaculation, car les spermatozoïdes pénètrent dans la vessie. Ce trouble est appelé éjaculation rétrograde. Le diagnostic est confirmé par l'absence de spermatozoïdes lors de l'examen de l'éjaculat. À l'inverse, un grand nombre de spermatozoïdes vivants sont retrouvés dans les urines après un rapport sexuel. L'éjaculation rétrograde peut entraîner une stérilité chez l'homme. Dans le diagnostic différentiel, il est nécessaire d'exclure les processus inflammatoires, les traumatismes et la prise de médicaments (guanéthidine, thioridazine, phénoxybenzamine).

Les nerfs efférents sympathiques et parasympathiques sont souvent endommagés dans de nombreuses neuropathies. Par exemple, dans la neuropathie autonome diabétique, l'impuissance est observée dans 40 à 60 % des cas. Elle survient également dans l'amylose, le syndrome de Shy-Drager, la pandysautonomie aiguë, l'intoxication à l'arsenic, le myélome multiple, le syndrome de Guillain-Barré et la neuropathie urémique. Dans l'insuffisance autonome idiopathique progressive, l'impuissance due à une lésion des nerfs efférents autonomes survient dans 95 % des cas.

Impuissance

La dysfonction érectile – l’impuissance – survient dans les conditions suivantes:

1. troubles psychogènes;
2. troubles neurologiques - lésions du cerveau et de la moelle épinière, hypotension orthostatique idiopathique (dans 95 % des cas), PVN (dans 95 %);
3. maladies somatiques avec atteinte des nerfs autonomes périphériques afférents et efférents: polyneuropathie dans l'amylose, l'alcoolisme, le myélome multiple, la porphyrie, l'urémie, l'intoxication à l'arsenic; lésions nerveuses lors d'interventions chirurgicales pelviennes étendues (ablation de la prostate, opérations sur le rectum et le côlon sigmoïde, sur l'aorte abdominale);
4. pathologie endocrinienne (diabète sucré, hyperprolactinémie, hypogonadisme, insuffisance testiculaire);
5. pathologie vasculaire (syndrome de Leriche, syndrome de vol vasculaire pelvien, maladie coronarienne, hypertension artérielle, athérosclérose vasculaire périphérique);
6. utilisation à long terme de médicaments pharmacologiques, antihistaminiques, antihypertenseurs, antidépresseurs, neuroleptiques, tranquillisants (seduxen, elenium); anticonvulsivants.

Dysfonction éjaculatoire

L'éjaculation précoce peut être d'origine psychogène et se développer en cas de prostatite (stade initial) ou de lésion partielle de la moelle épinière. L'éjaculation rétrograde survient chez les patients atteints de polyneuropathie autonome diabétique, après une intervention chirurgicale du col de la vessie. Un retard ou une absence d'éjaculation est possible en cas de lésion de la moelle épinière, de troubles de la conduction, d'utilisation prolongée de médicaments tels que la guanéthidine et la phentolamine, et dans les formes atoniques de prostatite.

Manque d'orgasme

L'absence d'orgasme avec une libido normale et une fonction érectile préservée survient généralement dans les maladies mentales.

Trouble de détumescence

Ce trouble est généralement associé à un priapisme (érection prolongée), dû à une thrombose des corps caverneux du pénis et observé en cas de traumatisme, de polyglobulie, de leucémie, de lésions de la moelle épinière et de maladies caractérisées par une tendance à la thrombose. Le priapisme n'est pas associé à une augmentation de la libido ni à une hypersexualité.

Les troubles de la libido chez la femme surviennent dans les mêmes cas que chez l'homme. Chez la femme, les troubles sexuels d'origine neurogène sont beaucoup moins fréquents que chez l'homme. On estime que même si une femme reçoit un diagnostic de dysfonction sexuelle d'origine neurogène, cela la préoccupe rarement. Par conséquent, les troubles sexuels chez l'homme seront abordés ci-après. Le trouble le plus fréquent est l'impuissance. De plus, la suspicion ou la reconnaissance de ce trouble par le patient lui-même constitue un facteur de stress important.

Ainsi, déterminer la nature du dysfonctionnement sexuel, en particulier de l’impuissance, est d’une importance fondamentale en ce qui concerne le pronostic et le traitement.

Diagnostic de dysfonctionnement sexuel

Dans la pratique clinique, une classification de l’impuissance est acceptée sur la base des mécanismes physiopathologiques supposés de la maladie.

Les causes de l'impuissance peuvent être organiques et psychologiques. Organiques: vasculaires, neurologiques, endocriniennes, mécaniques; psychologiques: primaires, secondaires. Dans 90 % des cas, l'impuissance est d'origine psychologique.

Parallèlement, plusieurs études indiquent que 50 % des patients examinés souffrant d'impuissance présentent une pathologie organique. L'impuissance est considérée comme organique si l'incapacité du patient à avoir et à maintenir une érection n'est pas associée à des troubles psychogènes. Les dysfonctionnements sexuels d'origine organique sont plus fréquents chez les hommes.

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Impuissance d'origine vasculaire

Parmi les troubles organiques, la pathologie vasculaire est la cause la plus probable d'impuissance. Le système hypogastrique-caverneux, qui irrigue le pénis, possède la capacité unique d'augmenter fortement le flux sanguin en réponse à la stimulation des nerfs viscéraux pelviens. Le degré de lésion du lit artériel peut varier, et par conséquent, le degré d'augmentation du flux sanguin lors de la stimulation sexuelle peut également varier, ce qui entraîne des fluctuations de pression dans les corps caverneux. Par exemple, une absence totale d'érections peut indiquer une pathologie vasculaire grave, tandis que des érections relativement bonnes au repos, qui disparaissent pendant les rapports sexuels, peuvent être la manifestation d'une maladie vasculaire moins grave. Dans le second cas, l'impuissance peut s'expliquer par un syndrome de vol pelvien, causé par une redistribution du flux sanguin dans les vaisseaux pelviens due à une occlusion de l'artère génitale interne. Les symptômes cliniques du syndrome de Leriche (occlusion au niveau de la bifurcation des artères iliaques) comprennent une claudication intermittente, une atrophie musculaire des membres inférieurs, une peau pâle et une incapacité à avoir des érections. Impuissance

La genèse vasculaire est le plus souvent observée chez les patients ayant des antécédents de tabagisme, d'hypertension artérielle, de diabète sucré, de maladie vasculaire périphérique, de cardiopathie ischémique ou d'insuffisance circulatoire cérébrale. Le déclin de la fonction érectile peut être progressif et s'observe généralement entre 60 et 70 ans. Il se manifeste par des rapports sexuels moins fréquents, une éjaculation normale ou précoce, des érections insuffisantes en réponse à la stimulation sexuelle, de faibles érections matinales, une incapacité à introjecter et à maintenir une érection jusqu'à l'éjaculation. Ces patients prennent souvent des antihypertenseurs, ce qui semble contribuer à l'altération de la fonction érectile. La palpation et l'auscultation des vaisseaux sanguins, l'échographie Doppler des artères du pénis, l'artériographie sélective, la pléthysmographie et l'examen radio-isotopique du flux sanguin dans les artères pelviennes aident au diagnostic de l'impuissance d'origine vasculaire.

Impuissance neurogène

Chez les patients souffrant d'impuissance, environ 10 % de cette pathologie est d'origine neurologique. La puissance est affectée par des troubles neurologiques tels que l'alcoolisme, le diabète, les suites d'opérations radicales des organes pelviens, les infections de la moelle épinière, les tumeurs et les traumatismes, la syringomyélie, la dégénérescence des disques intervertébraux, la myélite transverse, la sclérose en plaques, ainsi que les tumeurs et les traumatismes cérébraux et l'insuffisance cérébrale. Dans tous ces cas, l'impuissance est causée par des lésions des centres végétatifs de la moelle épinière et des nerfs périphériques végétatifs.

Tous les patients souffrant d'impuissance doivent faire examiner leur sensibilité, en particulier celle du pénis et des organes génitaux externes (elle est diminuée en cas de diabète, d'alcoolisme ou de neuropathie urémique avec atteinte du nerf pudendal), et leur état neurologique doit être soigneusement étudié. Il est nécessaire de prendre en compte la présence de douleurs dorsales, de troubles intestinaux et urinaires, qui peuvent accompagner une pathologie de la moelle épinière sacrée ou de la queue de cheval. Une incapacité totale à avoir une érection indique une atteinte complète de la moelle épinière sacrée. L'incapacité à maintenir une érection jusqu'à la fin des rapports sexuels peut être due à une neuropathie avec atteinte du nerf pudendal, à une atteinte partielle de la moelle épinière sous-sacrée ou à une pathologie cérébrale.

Dans le diagnostic de la nature neurogène de l'impuissance, certaines méthodes de recherche paraclinique sont utilisées:

1. Détermination du seuil de sensibilité du pénis aux vibrations. Cette procédure est réalisée à l'aide d'un biothésiomètre, un appareil spécial permettant d'évaluer quantitativement la sensibilité aux vibrations. Les anomalies de sensibilité aux vibrations sont une manifestation précoce de neuropathie périphérique.
2. Électromyographie des muscles périnéaux. À l'aide d'une électrode-aiguille concentrique stérile insérée dans le muscle bulbo-spongieux, des électromyogrammes des muscles périnéaux sont enregistrés au repos et en contraction. En cas de dysfonctionnement du nerf pudendal, une image électromyographique caractéristique d'augmentation de l'activité musculaire au repos est observée.
3. Détermination de la réfraction du nerf sacré. Le gland ou le corps du pénis est stimulé électriquement, et les contractions réflexes des muscles périnéaux qui en résultent sont enregistrées par électromyographie. Les données neurophysiologiques sur les réflexes du muscle bulbo-spongieux peuvent être utilisées pour évaluer objectivement les segments sacrés SII, SIII et SIV en cas de suspicion d'affection de la moelle épinière sacrée.
4. Potentiels évoqués somatosensoriels du nerf dorsal du pénis. Au cours de cette procédure, les côtés droit et gauche du corps pénien sont périodiquement stimulés. Les potentiels évoqués sont enregistrés au niveau de la moelle épinière sacrée et du cortex cérébral. Cette méthode permet d'évaluer l'état de la synapse thalamocorticale et de déterminer le temps de conduction périphérique et central. Des perturbations des périodes de latence peuvent indiquer une atteinte locale du motoneurone supérieur et une perturbation de la voie afférente suprasacrée.
5. Étude des potentiels évoqués sympathiques cutanés à la surface des organes génitaux externes. Lors d'une stimulation périodique au niveau du poignet d'une main, les potentiels évoqués sympathiques (réponses galvaniques cutanées biphasiques) sont enregistrés à partir d'une zone cutanée spécifique (pénis, périnée). L'allongement des périodes de latence indiquera l'intérêt des fibres efférentes sympathiques périphériques.
6. Surveillance nocturne des érections. Chez les personnes en bonne santé, les érections surviennent généralement pendant la phase de sommeil paradoxal, ce qui est également observé chez les patients souffrant d'impuissance psychogène. En cas d'impuissance organique (neurogène, endocrinienne, vasculaire), les érections sont incomplètes, voire absentes. Il est parfois conseillé de procéder à un examen psychologique du patient. Ceci est indiqué lorsque l'anamnèse suggère une impuissance « situationnelle »; si le patient a déjà souffert de troubles mentaux; en présence de troubles mentaux tels que dépression, anxiété, hostilité, culpabilité ou honte.

Impuissance d'origine endocrinienne

Des anomalies de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique ou d'autres systèmes endocriniens peuvent affecter la capacité à obtenir et à maintenir une érection. Le mécanisme physiopathologique de ce type d'impuissance n'a pas été étudié. On ignore actuellement comment une pathologie du système endocrinien affecte le flux sanguin vers les corps caverneux ou sa redistribution locale. Parallèlement, le mécanisme central du contrôle de la libido est certainement déterminé par des facteurs endocriniens.

Les causes d'impuissance d'origine endocrinienne incluent également une augmentation du taux d'œstrogènes endogènes. Certaines maladies, comme la cirrhose du foie, s'accompagnent de troubles du métabolisme des œstrogènes, qui doivent être pris en compte lors de l'évaluation de la fonction sexuelle. La prise d'œstrogènes à des fins thérapeutiques, par exemple pour le cancer de la prostate, peut entraîner une baisse de la libido. Le niveau de stimulation androgénique peut être évalué par la sévérité des caractères sexuels secondaires. La présence ou l'absence de gynécomastie permet d'évaluer le degré de stimulation œstrogénique. L'examen endocrinologique minimal des patients souffrant d'impuissance doit inclure la mesure des concentrations plasmatiques de testostérone, d'hormone lutéinisante et de prolactine. Ces examens doivent être réalisés chez tous les patients souffrant d'impuissance, en particulier ceux qui présentent une baisse de la libido. Une évaluation plus complète des troubles possibles comprend la détermination du taux de toutes les fonctions des gonadotrophines, de la testostérone et de l'œstradiol, la détermination des taux de 17-cétostéroïdes, de cortisol libre et de créatinine, et la détermination de la fonction thyroïdienne. tomodensitométrie de la selle turcique et examen du champ visuel; test de stimulation de la gonadotrophine chorionique humaine et détermination de la libération de gonadotrophine sous l'influence du facteur de libération de l'hormone lutéinisante.

Impuissance de nature mécanique

Les facteurs mécaniques conduisant au développement de l’impuissance comprennent la pénectomie partielle ou complète, les anomalies congénitales du pénis telles que l’épispadias et la microphalie.

Les caractéristiques distinctives du dysfonctionnement sexuel d'origine mécanique sont un lien direct avec la présence d'un défaut dans les organes génitaux, la restauration de la fonction après l'élimination de la cause mécanique, l'intégrité du système nerveux et souvent la nature congénitale de la pathologie.

Impuissance causée par des raisons psychologiques

La cause principale de l'impuissance peut être d'ordre psychologique. Les patients présentant une impuissance principalement d'origine psychologique sont généralement jeunes (moins de 40 ans) et signalent une apparition brutale de la maladie, qu'ils associent à un cas très spécifique. Ils présentent parfois une impuissance « situationnelle », c'est-à-dire une incapacité à avoir des rapports sexuels dans certaines conditions. Pour le diagnostic différentiel avec l'impuissance organique, la méthode de surveillance nocturne des érections est utilisée.

Ainsi, en résumant les données ci-dessus, nous pouvons formuler les principales dispositions du diagnostic différentiel de l'affection la plus courante - l'impuissance.

Psychogène: début brutal, périodicité de manifestation, préservation des érections nocturnes et matinales, troubles de la libido et de l'éjaculation, préservation des érections en phase REM (selon les données de surveillance).

Endocrinien: diminution de la libido, tests de dépistage endocrinien positifs (testostérone, hormone lutéinisante, prolactine), signes de syndromes et de maladies endocriniennes.

Vasculaire: perte progressive de la fonction érectile, préservation de la libido, signes d'athérosclérose générale, troubles circulatoires selon l'échographie Doppler des vaisseaux des organes génitaux et des artères pelviennes; diminution de la pulsation de l'artère fémorale.

Neurogène (après exclusion des conditions ci-dessus): début progressif avec progression vers le développement d'une impuissance complète en 0,5 à 2 ans; absence d'érections matinales et nocturnes, préservation de la libido; association avec une éjaculation rétrograde et un syndrome polyneuropathique; absence d'érections en phase REM lors de la surveillance nocturne.

On estime qu’en utilisant ces critères, dans 66 % des cas, il est possible de différencier l’impuissance organique de l’impuissance psychogène.

Traitement des dysfonctionnements sexuels

Le traitement des troubles neurogènes de la fonction sexuelle est un problème extrêmement complexe et insuffisamment développé.

En principe, le traitement des troubles sexuels d'origine neurogène doit s'inscrire dans le cadre d'une prise en charge complexe et multidimensionnelle d'une maladie ou d'un processus neurologique à l'origine d'un trouble de la fonction sexuelle. En cas de lésions organiques cérébrales (tumeurs, accidents vasculaires cérébraux), des méthodes thérapeutiques traditionnelles sont utilisées, sans effet spécifique sur les fonctions sexuelles. Cependant, des entretiens psychothérapeutiques individuels et collectifs doivent être menés tout au long de la réadaptation sexuelle, afin de créer un environnement émotionnel favorable pour les patients et de contribuer à une restauration plus rapide des fonctions altérées.

En cas de lésion de la moelle épinière, les dysfonctionnements sexuels commencent à être éliminés après l'élimination des complications des organes génito-urinaires (traitement de la cystite, de l'épididymite et de la prostatite, retrait du tube de drainage et des calculs de la vessie, suture des fistules urétrales, etc.), ainsi qu'après avoir obtenu un état général satisfaisant des patients.

Parmi les méthodes de thérapie biologique, il est conseillé, en période de convalescence initiale et précoce, de prescrire un traitement complet de renforcement général et de stimulation des processus de régénération de la moelle épinière (vitamines B, hormones anabolisantes, ATP, transfusions sanguines et de substituts sanguins, pyrogénal, méthyluracile, pentoxyl, etc.). À l'avenir, parallèlement à l'apprentissage de l'autonomie et de la mobilité des patients atteints de syndromes hypo- et anérectiles, il est recommandé de recourir à des agents neurostimulants et toniques (ginseng, magnolia chinois, leuzea, zamaniha, extrait d'éleuthérocoque, pantocrine, etc.). Il est recommandé de prescrire de la strychnine et de la sécurinine (par voie parentérale et orale), qui augmentent l'excitabilité réflexe de la moelle épinière. En cas de dysfonction érectile, les anticholinestérasiques (prosérine, galantamine, etc.) sont efficaces. Il est toutefois conseillé de les prescrire en cas de dysfonction érectile segmentaire, car en cas de paralysie et de parésie centrales, elles augmentent fortement la spasticité musculaire, ce qui complique considérablement la rééducation motrice des patients. L'acupuncture joue un rôle important dans le traitement de la dysfonction érectile segmentaire. Chez les patients présentant une forme d'hypoérection conductrice, le massage segmentaire de la région lombo-sacrée par stimulation donne des résultats positifs.

Pour le traitement de l'éjaculation rétrograde, des médicaments à action anticholinergique sont recommandés (bromphéniramine 8 mg 2 fois par jour). L'imipramine (melshgramine) à la dose de 25 mg 3 fois par jour augmente le débit urinaire et la pression dans l'urètre grâce à son effet sur les récepteurs alpha-adrénergiques. L'effet des agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques est associé à une augmentation du tonus du col vésical et à la prévention de l'éjaculation dans la vessie. Les toniques généraux, les médicaments hormonaux et les médicaments augmentant l'excitabilité médullaire ne sont pas indiqués chez les patients présentant une éjaculation accélérée tout en préservant toutes les autres fonctions sexuelles. Les tranquillisants et les neuroleptiques tels que le melleril sont efficaces dans ces cas.

En cas de déficit en androgènes, des vitamines A et E sont prescrites. En fin de traitement, des cures courtes d'hormones sexuelles (méthyltestostérone, propionate de testostérone) peuvent être recommandées.

Si le traitement médicamenteux est inefficace, les patients souffrant d'impuissance ont recours à l'érectothérapie. L'efficacité de l'implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne a été rapportée. De telles interventions sont recommandées en cas d'impuissance organique irréversible.

Lors du choix d'un traitement, il est toujours nécessaire de prendre en compte le fait que de nombreuses maladies neurologiques peuvent impliquer plusieurs systèmes et différents niveaux de processus pathologique. Par exemple, dans l'hypotension orthostatique idiopathique, la moelle épinière est principalement touchée, mais les nerfs périphériques et le cerveau peuvent également être touchés. Le diabète sucré affecte principalement les nerfs périphériques, mais également toutes les autres parties du système nerveux. À cet égard, les indications de traitements complémentaires (psychothérapie, correction endocrinienne, thérapie vasculaire) doivent être déterminées au cas par cas.