Varicocèle: un aperçu des informations

Varicocèle décrit d'abord Celsius dans le 1er siècle AD sous la forme de "veines gonflées et tortueuses sur le testicule, ce qui est moins que le contraire." En 1889, WH Bennet établit la relation entre les changements du scrotum et l'échec des testicules fonctionnels. Il a donné la définition de la varicocèle comme «un état pathologique de la veine du cordon spermatique, qui, dans la plupart des cas, se produit en raison ou en combinaison avec une insuffisance testiculaire fonctionnelle." C'est le critère de la cohérence fonctionnelle des testicules et détermine l'intérêt des cliniciens pour cette maladie urologique. Cela est dû à la situation démographique observée dans la plupart des pays développés. Au moins 40% des mariages infertiles sont dus à l'infertilité masculine. A cet égard, le problème de la varicocèle, qui affecte jusqu'à 30% des hommes, considéré comme la cause de la baisse de la fécondité dans 40 à 80% des cas, devient plus urgent.

L'ambiguïté et l'incohérence des approches et des interprétations existantes sont déjà notées au stade de la définition terminologique de la maladie. Varicocèle - veines varicosantes (lombiformes) du plexus lobé (plexus pampiniformis) du cordon spermatique, accompagnées d'un reflux veineux intermittent ou permanent.

Épidémiologie

La varicocèle est l'une des maladies les plus courantes chez les hommes, dont la fréquence varie selon les données des différents auteurs, de 2,3 à 30%. Ayant des prérequis innés pour le développement, l'incidence dans différents groupes d'âge n'est pas uniforme.

À l'âge préscolaire, il ne dépasse pas 0,12% et augmente avec la croissance et la maturation. La varicocèle la plus fréquente est observée à l'âge de 15-30 ans, ainsi que chez les athlètes et les travailleurs manuels.

Causes varicocèles

En 1918, O. Ivanissevicha varicocèle identifié comme « syndrome anatomique et clinique manifeste veines variqueuses anatomiquement à l'intérieur du scrotum, et cliniquement - reflux veineux, par exemple, en raison de l'insuffisance valvulaire. » Il a vu l'interrelation de la varicocèle avec la défaillance des valves de la veine testiculaire, conduisant à un flux sanguin rétrograde le long de celle-ci. Plus tard, cela a été confirmé dans le cadre de l'introduction des études vasculaires dans la pratique clinique, permettant d'évaluer visuellement l'état de la veine spermatique interne sur toute sa longueur. Le concept définissant pour aujourd'hui est le concept qui traite la varicocèle non comme une maladie indépendante, mais comme un symptôme d'une anomalie de développement ou d'une maladie de la veine cave inférieure ou des veines rénales.

La variabilité extrême de la structure à la fois du système veineux en général, à la fois la veine rénale gauche et à droite - conséquence de la réduction des violations des veines fondamentales et subcardinale. Le débit sanguin rétrograde est surveillée absence congénitale (primaire) des valves des veines testiculaires, ainsi que la paroi veineuse de faiblesse génétiquement déterminée en raison de sous-développement de la couche musculaire, la dysplasie du tissu conjonctif conduisant à une insuffisance valvulaire primaire. L'insuffisance valvulaire secondaire se développe à la suite de l'hypertension veineuse dans le système de la veine cave inférieure et des veines rénales. Dans de tels cas, varicocele considéré comme dérivation anastomoses réno-caval (à travers la semence interne et externe dans la veine iliaque commune) de compensation vennuyu hypertension rénale. Compte tenu des caractéristiques anatomiques, consistant dans le fait que les flux de Vienne testieular gauche dans la veine rénale et le droit dans la plupart des cas directement dans la veine cave inférieure et seulement 10% dans la veine rénale droite, la structure prédomine dans la morbidité Leftside varicocèle - RHD 80-86% - 7-15%, bilatérale - 1-6% des cas.

Tout état anormal dans le scrotum, le canal inguinal, abdominale (hernie), rénale et la veine cave inférieure, conduisant à la compression du cordon spermatique, l'augmentation de la pression abdominale, pression au niveau de la partie inférieure des nervures creuses et rénales, ce qui empêche l'écoulement des veines du cordon spermatique, considérer la raison reflyuksiruyuschego flux sanguin et développement varicocèle.

Les causes principales de l'augmentation permanente de la pression hydrodynamique dans le système de la veine rénale et la sténose de reflux Renault-testiculaire de la veine rénale, l'emplacement de retroaortalnoe de la veine rénale gauche annulaire rénale Vienne, la fistule artério-veineuse. Varikotsele dans de tels cas est défini comme en ortho et en clenostasis, il existe depuis l'enfance et progresse. Une attention particulière est accordée à la nature intermittente du reflux, souvent observée avec une pince aorto-mésentérique, qui est considérée comme l'une des causes de la varicocèle orthostatique. Parfois, cette maladie urologique se développe avec des tumeurs du rein gauche, la cavité abdominale, comprimant les principaux collecteurs veineux, avec une tendance à la progression rapide que la tumeur se développe.

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Pathogénèse

Le rôle des facteurs pathogéniques conduisant à des perturbations de la spermatogenèse dans la varicocèle n'a pas été complètement établi. Ils comprennent:

• hyperthermie locale;
• hypoxie;
• violation de la barrière hématotestique, y compris du côté controlatéral en raison du flux sanguin collatéral, conduisant au développement d'anticorps anti-spermatozoïdes;
• la production excessive d'hydrocortisone dans l'hypertension veineuse surrénalienne;
• les troubles de l'appareil récepteur et la stéroïdogenèse;
• perturbation de la relation réciproque du testicule-hypophyse-hypothalamus.

Le rôle de la déficience androgène relative et générale, relative et absolue et d'autres troubles hormonaux est actuellement à l'étude. Récemment, l'influence de facteurs génétiques conduisant à une violation de la spermatogenèse dans la varicocèle a été étudiée. Corrélation directe entre le degré de varicocèle et le degré de perturbation de la spermatogenèse, il n'y a pas question de l'influence ekstrafunikulyarnogo varicocèle sur la spermatogenèse est étudiée. En tenant compte des caractéristiques anatomiques et physiologiques de la structure des veines crémaster et le système veineux superficiel testiculaire il n'y a pas de consensus sur l'importance pathogénique pour le sang de type gamétogenèse de reflyuksiruyuschego, est parfois observée dans le taux dans le système vasculaire.

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Symptômes varicocèles

Les symptômes varicocèle coulent imperceptiblement. Parfois, les patients notent la gravité et la douleur dans la moitié gauche du scrotum, qui doit être différenciée des maladies inflammatoires des organes scrotaux.

Formes

Selon la nature de la relation phlébo-testiculaire, Coolsaet identifie trois types de reflux hémodynamiques:

• Reno-testiculaire:
• iléo-testiculaire;
• mélangé.

En termes de gravité, il existe un grand nombre de classifications de varicocèles.

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Degrés varicocèle par l'OMS (1997)

• I degré varicocèle - veines élargies protrude à travers la peau du scrotum, sont clairement visibles. Le testicule est réduit en taille, a une consistance testiculaire.
• Varicocèle à II degré - les veines dilatées ne sont pas visibles, mais sont bien palpées.
• Les veines dilatées varicocèle III degré sont déterminées uniquement avec un test de Valsalva.

La varicocèle asymptomatique est déterminée à l'aide d'un test de toux ou avec la dopplerométrie scrotale en utilisant le test de Valsalva.

En pratique domestique, la classification de Yu.F. Isakova (1977), basé sur la gradation inverse des manifestations de la maladie, contrairement à la classification de l'OMS.

• I degré varicocèle est palpable seulement avec un Valsalva (tension) dans l'orthostase.
• II degré - varicocèle est palpation bien définie et visuellement. Le testicule n'a pas été changé.
• III degré dilatation prononcée des veines du plexus plexus. Le testicule est réduit en taille, a une consistance testiculaire.

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Diagnostics varicocèles

Le diagnostic de varicocèle est basé sur la palpation, l'échographie et les études Doppler. Parmi les méthodes non invasives, l'échographie combinée à la cartographie dopplerographique des vaisseaux rénaux et de la veine testiculaire est la plus sensible. L'étude est réalisée en ortho- et klinostaze avec le flux sanguin nature d'évaluation obligatoire de la variation (gradient) (débit veineux rénal, la vitesse et la durée de reflux du testicule) avec la manœuvre de Valsalva et la traduction du patient en position orthostatique. Normalement, le diamètre de la veine testiculaire au scrotum pas plus de 2 mm, le débit ne dépasse pas 10 cm / s, le reflux est non déterminé. Dans diamètre de veine testiculaire varicocele subcliniques augmente à 4,3 mm, est déterminée par une courte (jusqu'à 3) au reflux manœuvre de Valsalva.

Une augmentation supplémentaire des paramètres de reflux correspond à des stades plus prononcés du processus pathologique. Effectuer une étude sur la méthode dans la plupart des cas, le type supposé varicocèle hémodynamique révèlent des signes d'hypertension et rénale gouvernementale identifier la forme subclinique de la maladie est difficile à diagnostiquer par palpation, qui est considérée comme la méthode subjective d'évaluer l'état du cordon spermatique et ses éléments. L'urine est examinée avant et après l'effort physique. échantillon de mars positif (l'apparence de l'hématurie microscopique, protéinurie) indique l'hypertension gouvernementale rénale, négative - n'exclut pas la présence de ce dernier, comme le flux sanguin shunt réno-caval à travers le système de la veine testiculaire est suffisante pour compenser. Dans de tels cas, le test de marche peut devenir positif après l'habillage, l'écrêtage ou l'embolisation de la veine testiculaire en raison de l'aggravation de l'hypertension veineuse rénale.

La méthode ultrasonore a une sensibilité élevée et est considérée comme la principale dans le diagnostic de la varicocèle, les méthodes de rayons X invasives sont également pertinentes et ont la plus grande visibilité et la plus grande information. Flebotestikulografiyu antérograde et rétrograde phlébographie rénale et flebotestikulografiey rétrograde multipozitsionnoy flebotonometriey utilisé dans des cas peu clairs, et dans le diagnostic de la forme récurrente de la maladie. Parfois, la néphroscintigraphie dynamique est effectuée pour déterminer l'état fonctionnel des reins. Selon les résultats de l'enquête, le type d'intervention chirurgicale est choisi.

Le diagnostic varicocèle a les tâches suivantes:

• détermination du type hémodynamique de varicocèle;
• l'évaluation de la gravité de l'hypertension veineuse rénale, la nature et la gravité du reflux veineux;
• l'étude de l'état hormonal initial et de la spermatogenèse.

étude requise sémiologique, étude MAR-test de profil hormonal (concentration de la testostérone, l'oestradiol, la prolactine, l'hormone folliculo-stimulante (FSH), lyuteiniziruyushego hormone (LH), la majorité des patients atteints d'étude sémiologique gravité variable pathospermia diagnostiquée, consistant à réduire la concentration des formes mobiles actifs sperme et augmenter le nombre de formes pathologiques. Dans 60% des patients disent oligospermie.

Le libellé du diagnostic varicocèle

Varicocèle gauche orthostatique, stade II, type hémodynamique, oligoastenozoospermie, mariage infertile.

Pincettes Aortomezenterialny de l'hypertension veineuse rénale intermittente, orthostatique du côté gauche varicocele, l'étape III, I hémodynamiques de type astenoteratozoospermiya, le mariage stérile.

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Traitement varicocèles

Varicocèle de traitement non-médicamenteux

Le traitement conservateur varicocèle n'existe pas.

Varicocèle de traitement médicamenteux

Traitement médical varikotsele utilisé dans la période postopératoire pour stimuler la spermatogenèse. Il comprend des vitamines, des additifs alimentaires biologiquement actifs (contenant du sélénium et du zinc) et des préparations hormonales (androgènes, gonadotrophine chorionique), prescrits pour des indications strictes par des traitements strictement contrôlés en laboratoire.

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La chirurgie du varicocèle

À ce jour, la varicocèle est utilisée pour environ 120 types d'opérations. Certains d'entre eux ont seulement une signification historique. Les manuels actuellement appliqués sont divisés en deux groupes.

Je groupe - en préservant la greffe rénale. Ceux-ci comprennent les opérations de manœuvre: anastomoses testiculo-iques proximales et anastomoses vasculaires testiculophréniques proximales. La mise en œuvre d'anastomoses bidirectionnelles n'est pas conseillée.

Groupe II - ne pas conserver le shunt de transplantation.

• Suprainguinal non sélectif.
  • Opération A. Palomo (1949) - la veine spermatique interne est bandée avec toutes les structures vasculaires qui l'accompagnent.
  • Opération A.P. Erokhina (1979) ligature de la veine et de l'artère spermatique interne avec la préservation des vaisseaux lymphatiques, pour la meilleure visualisation de qui appliquent l'introduction d'une solution de carmin d'indigo pour la coquille de blanc d'oeuf.
  • Opération Bernardi, Kondakova et d'autres avantages.
• Supraingivalnie sélective.
  • Opération O. Ivanissevich (1918).
  • Haute ligature de la veine testiculaire.
  • Chirurgie Speriongano (1999) - ligature veineuse dans l'anneau interne du canal inguinal sous le contrôle de l'échographie peropératoire Doppler couleur.
• Subingual sélectif.
  • Ligature subinginale de la veine testiculaire (méthode microchirurgicale).

Préférant les interventions reconstructives vasculaires et supra- et sous-inguinales sélectives, il est conseillé d'utiliser un grossissement optique et une technique de précision. Exécution d'une intervention chirurgicale en utilisant des techniques de microchirurgie permet, d'une part, de réduire le nombre de rechutes en augmentant l'efficacité de l'intervention, et de l'autre - pour réduire le nombre de complications associées à la brièveté de la différenciation des éléments du cordon spermatique et des structures vasculaires qui accompagnent la veine spermatique interne.

L'opération la plus commune est selon Ivanissevich. La ligature et le croisement de la veine testiculaire gauche interrompent le flux sanguin inverse de la veine rénale dans le plexus de l'aine, en rapport avec lequel les veines variqueuses sont éliminées.

Cependant, dans cette opération, l'élimination de la varicocèle, subissant des changements dans l'anastomose rénale veineuse, le développement compensatoire en rapport avec la difficulté de l'écoulement veineux du rein. Considérant la cause varikotsele non seulement reflux sur la veine testiculaire, mais aussi augmenté le flux sanguin artériel au testicule le long de l'artère testiculaire. A. Palomo (1949) propose de lier la veine et l'artère ensemble. Dans cette opération, la veine testiculaire est bandée avec l'accompagnement qui l'accompagne sous la forme d'un mince tronc frisé avec une artère ovarienne. Il est prouvé que la ligature de l'artère des testicules ne provoque pas de troubles sanguins atrophie des testicules et sous réserve de la conservation du flux sanguin vers par artère spermatique externe et SVA artère déférent. Il a été établi que la spermatogenèse est restaurée plus lentement lorsque le testicule est ligaturé.

Introduction 0,5 ml de préopératoires 0,4% solution indigo carmin sous albuginée testiculaire permet bien visible lors de la chirurgie chez les enfants proximal faisceau vasculaire chemin lymphatique testicule gauche et éviter leur ligature accidentelle avec l'artère et la veine.

La récidive de varicocèle se développe dans le cas d'un tronc veineux mince restant non attaché pendant la chirurgie, accompagnant le principal. Le flux sanguin inverse restant à travers cette veine le transforme rapidement en un tronc large. L'hydropisie des coques de testicules apparue après l'opération (dans 7% des cas) se développe à la suite d'un bloc de sortie lymphatique du testicule.

Coupe laparoscopique de la veine testiculaire

La varicoctomie laparoscopique est considérée comme un analogue endoscopique minimalement invasif des interventions supra-inginales ouvertes. Contre-indication - plusieurs interventions chirurgicales sur les organes abdominaux dans l'anamnèse. L'un des avantages importants est la possibilité d'effectuer l'écrêtage laparoscopique des veines dans les lésions bilatérales. Conditions de séjour à l'hôpital - de 1 à 3 jours.

Pour identifier les vaisseaux lymphatiques sous le testicule du testicule, il est nécessaire d'introduire du chlorure de méthylthioninium et de bien séparer les vaisseaux artériels et lymphatiques, ce qui est considéré comme une mesure préventive de la rechute.

D'après I.V. Podzubnogo et al., L'avantage de l'occlusion laparoscopique des veines testiculaires par rapport à l'angioembolisation est plus prometteur et économiquement avantageux.

Technique d'occlusion laparoscopique de la veine testiculaire. L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale. Après l'application du carboxypéritoine au point 1, un trocart de 5 mm est inséré près du nombril et une révision de la cavité abdominale est réalisée à l'aide d'un laparoscope de 5 mm. Souvent dans l'opération, ils trouvent des pointes avec le côlon sigmoïde, qui sont séparés. Détecter les vaisseaux du testicule. Avec les pointes, les testicules sont moins visibles à gauche qu'à droite. Effectuer un test de Valsalva (en pressant le testicule avec la main - le testicule est tiré vers le bas par le médecin, ne participant pas à l'opération), après quoi les vaisseaux sont révélés plus clairement. Dans l'espace rétropéritonéal, 5 à 8 ml de solution à 0,5% de procaïne sont administrés. Une incision transversale est pratiquée sur des vaisseaux de 1,5-3,0 cm de long, séparés des veines, après quoi ils sont coupés et croisés. L'augmentation du laparoscope vous permet de voir les vaisseaux lymphatiques et de les laisser intacts. Vérifiez soigneusement si toutes les veines sont croisées, car parfois on voit une veine qui est très proche de l'artère, ce qui est difficile à distinguer.

C'est pourquoi soigneusement et soigneusement examiner l'artère au niveau des veines croisées. Répétez le test de Valsalva pour confirmer l'absence de saignement. Après la révision de la cavité abdominale, la désulfatation est effectuée et les trocarts de 5 mm sont retirés. Coudre seulement la peau. La réalisation d'une opération laparoscopique avec écrêtage des veines testiculaires par rapport à la chirurgie ouverte présente des avantages.

Compte tenu de ce qui précède, il convient de conclure que, avec un large éventail de prestations chirurgicales offertes pour le traitement de la varicocèle, une opération laparoscopique effectuée selon des indications strictes est considérée comme une alternative digne.

Phlébosclérose évdovasculaire

Fonctionner simultanément avec venography et flebotonometriey représentée dans l'identification premier type hémodynamique varicocele, l'absence d'une maladie organique (emplacement sténose de la veine rénale retroaortalnoe) GOUVERNEMENTALES, et l'hypertension rénale.

L'oblitération endovasculaire de la veine testiculaire est une alternative à la chirurgie chez les enfants et les adultes. Pour l'occlusion endovasculaire, différents matériaux sont utilisés: emboles spirales. Colle tissulaire, dispositifs à parapluie métallique, cylindres séparateurs, scléroprotéparations, etc. Effectuer un cathétérisme de la veine fémorale selon Seldinger. Après la détection supersélective de la veine testiculaire, une des préparations thrombotiques (8-15 ml) est injectée dans celle-ci, en retrait de 5-8 cm de la bouche de la veine testiculaire. L'absence de contraste veineux testiculaire au niveau de la crête iliaque 30 minutes après l'administration de la préparation sclérosante indique la thrombose du vaisseau.

Le contact direct de la substance thrombosée avec le sang du patient est d'une importance primordiale. La thrombose se produit à la frontière de la préparation thrombotique - sang. Certains auteurs recommandent de prévoir une limite relativement fixe entre la préparation thrombotique et le sang pendant 2 à 3 minutes et de ne pas remplir toute la veine testiculaire avec une solution de la préparation thrombosée. La thrombose se termine en moyenne dans 20-25 minutes.

Cette méthode est contre-indiquée dans un type de veines lâche. Inconvénients de la méthode: la possibilité de recanalisation et l'entrée de substances sclérosantes dans la circulation sanguine générale, la phlébite du plexus de l'aine. Pour exclure les dernières complications, il est recommandé de serrer soigneusement le cordon séminal à l'entrée du scrotum lors de l'injection de la préparation thrombotique.

Contre-indications absolues pour l'occlusion endovasculaire chez les enfants:

• Diagnostic de grandes coliques testiculaires et testiculaires à cavité testiculaire, selon lesquelles le médicament sclérosant est disloqué dans les veines centrales, ce qui conduit à son entrée dans la circulation systémique;
• absence d'occlusion du tronc de la veine testiculaire distale par rapport à ces collatéraux;
• absence de signes phlébographiques de reflux rénal-ovarien, qui peuvent être causés soit par l'absence de varicocèle, soit par un écoulement anormal de la veine testiculaire gauche dans le creux inférieur, les veines lombaires, etc .;
• diagnostic d'une seule tige de la veine testiculaire, accompagnée de signes marqués d'hypertension veineuse rénale, d'hématurie et de proténurie avec la combinaison d'un tronc unique avec une agénésie du rein droit.

Avantages de la méthode de sclérothérapie endovasculaire percutanée percutanée de la veine testiculaire gauche:

• la manipulation est effectuée sous anesthésie locale;
• la durée de l'hospitalisation est réduite à 2-3 jours;
• la méthode permet d'éviter une intervention chirurgicale;
• médicament sclérosant provoque une thrombose non seulement de 1 tige de la veine testiculaire, mais aussi de petites anastomoses;
• L'embolisation aide à éviter la lymphostase et l'hydrocèle;
• Il est possible de ré-emboliser si une rechute se produit.

Chacune des méthodes énumérées du deuxième groupe a ses avantages et ses inconvénients, et leur application est largement motivée par les préférences individuelles de l'urologue. Le choix entre les interventions du premier et du deuxième groupe est considéré comme un principe.

Varikotsele premier type hémodynamique avec un rétrécissement organique de la veine rénale, l'hypertension rénale permanente ou intermittente orthostatique haute gouvernementale ou fonctionnelle (manœuvre de Valsalva) le gradient de pression et d'autres paramètres renotestikulyarnogo reflux - l'indication d'effectuer des opérations de pontage 1 groupe.

Ainsi, le type hémodynamique prédominant de la varicocèle est considéré comme un reflux rénal, le traitement chirurgical est la seule méthode pour traiter cette maladie. Le type de bénéfice opérationnel est déterminé par le type hémodynamique de la varicocèle, la présence d'hypertension veineuse rénale et la nature du reflux phlébotestick. Une intervention chirurgicale devrait être entreprise lorsque la maladie a été détectée.

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La prévention

La varicocèle de prévention spécifique n'existe pas. La restriction de l'activité physique ne peut être considérée comme une mesure préventive rationnelle et adéquate.

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Prévoir

Selon différents auteurs, la rechute de la maladie est notée dans 2-30% des cas. En moyenne, les rechutes surviennent chez 10% des patients opérés et sont associées non seulement à des défauts de fonctionnement de l'équipement, mais aussi à une détermination erronée du type hémodynamique de la varicocèle. Chez 90% des patients, une amélioration de la spermatogenèse est observée, mais seulement dans 45% des indicateurs se rapprochaient de la norme. Plus la maladie est longue et plus les patients opérés sont âgés, plus cet indice est bas et plus la période de récupération est longue (jusqu'à 5-10 cycles).

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