Ang kanang ventricular aneurysm

Pathologie extrêmement rare, l'anévrisme du ventricule droit est une protrusion limitée de la paroi ventriculaire droite, amincie et non contractile, constituée de tissu nécrosé ou cicatriciel. Il s'agit le plus souvent d'une complication d'un infarctus massif ou d'une conséquence d'une cardiopathie congénitale. [ 1 ]

Épidémiologie

L'une des principales causes de formation d'anévrisme du ventricule droit est appelée cardiopathie ischémique, ischémie et infarctus du myocarde ventriculaire droit. L'infarctus du myocarde ventriculaire droit limité est rare, car il n'est diagnostiqué que chez 4 % des patients décédés d'une crise cardiaque. L'infarctus du ventricule droit, beaucoup plus fréquent, survient sur fond d'infarctus transmural du ventricule gauche avec localisation inférieure et partie postérieure du septum interventriculaire. Environ un patient sur trois présentant un infarctus inférieur présente une atteinte du ventricule droit.

Souvent, un infarctus étendu entraîne le développement d'un anévrisme du ventricule droit. Ce problème peut être détecté chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, ainsi que chez les survivants d'un infarctus (environ un an après l'attaque).

L'anévrisme du ventricule droit est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (environ six fois plus). Cette pathologie est diagnostiquée aussi bien chez les patients d'âge moyen que chez les personnes âgées. Les anévrismes congénitaux du ventricule droit ne surviennent que dans quelques cas. [ 2 ]

Causes ng kanang ventricular aneurysms

Les causes possibles du développement d’un anévrisme du ventricule droit comprennent une surcharge volumique, une exposition à une résistance excessive, une régurgitation tricuspide et pulmonaire, une cardiomyopathie, etc.

Dans certaines malformations cardiaques congénitales, il existe une réduction de la cavité ventriculaire droite, qui est due à un sous-développement des compartiments d'entrée ou trabéculaires, ou à des processus hypertrophiques du muscle cardiaque dans le compartiment ventriculaire trabéculaire.

L'anévrisme du ventricule droit est une pathologie isolée extrêmement rare. Il est plus souvent associé à d'autres affections, telles qu'une sténose ou une atrésie sévère de l'artère pulmonaire, une tétrade de Fallot, une atrésie de la valve tricuspide, etc.

Parmi les causes possibles d'un anévrisme du ventricule droit, on trouve:

• Augmentation de la pression artérielle;
• Forme hypertrophique de cardiomyopathie;
• Amylose;
• Le stade final de la sténose aortique;
• Sténose mitrale;
• Atrésie ou sténose pulmonaire;
• malformation cardiaque « bleue » ( tétrade de Fallot ).

Toutes ces pathologies peuvent survenir avec une activité ventriculaire droite ou avec une réduction hypokinétique de ses capacités fonctionnelles et avec le développement d'une insuffisance cardiaque. [ 3 ]

Facteurs de risque

La fonction contractile normale du cœur est associée à une éjection maximale et efficace dans un contexte de dépense énergétique minimale. Ce mécanisme de contractilité du muscle cardiaque est appelé synergie. Un anévrisme du ventricule droit dû au remplacement du tissu musculaire par du tissu cicatriciel ou à une insuffisance d'apport sanguin entraîne une violation de cette synergie: une akinésie (absence de participation aux contractions d'une partie de la paroi ventriculaire) et une dyskinésie (pulsation paradoxale) apparaissent. La qualité de la fonction contractile dépend directement du volume et de la localisation du renflement pathologique, ainsi que de la fonctionnalité préservée de la partie saine du muscle cardiaque.

Le principal facteur de développement d'un anévrisme du ventricule droit est un infarctus étendu accompagné de la formation d'une fine cicatrice. Plus la lésion est étendue, plus la zone cicatricielle s'agrandit. Sous l'effet de la pression intraventriculaire, la cicatrice se bombe et un anévrisme se forme. D'autres facteurs peuvent également être impliqués:

• Activité physique dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, non-respect du repos strict au lit dans la période post-infarctus;
• Hypertension artérielle;
• Malformations cardiaques congénitales.

Un anévrisme du ventricule droit peut se former aussi bien à la phase aiguë de l'infarctus qu'à un stade plus avancé, plusieurs mois, voire un an après la crise. La formation d'un renflement en phase aiguë survient au stade de la myomalacie et, à un stade plus avancé, est associée à une fragilisation de la cicatrice fibreuse. [ 4 ]

Un anévrisme du ventricule droit peut se former après une chirurgie cardiaque. Les causes possibles sont:

• Péricardectomie;
• Choc myocardique focal;
• Lésion avec ischémie ultérieure associée à une protection myocardique inadéquate du ventricule droit pendant la chirurgie;
• Traumatisme mécanique du tissu cardiaque.

Pathogénèse

L'anévrisme chronique du ventricule droit se développe plus fréquemment que la forme aiguë de la pathologie. Son développement est généralement dû à une hypertension pulmonaire chronique.

L'anévrisme s'accompagne d'une détérioration de la contractilité, caractéristique des lésions du muscle cardiaque: cela est possible en cas d'infarctus du myocarde ventriculaire droit, de cardiomyopathie, ainsi qu'après une chirurgie cardiaque.

Les anévrismes du ventricule gauche sont beaucoup plus fréquents, avec une pression accrue dans le petit cercle de circulation et des mécanismes interventriculaires communs capables de provoquer un problème du côté ventriculaire droit.

Un anévrisme du ventricule droit peut se développer en cas de surcharge volumique, d'insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire, ou de cardiopathie congénitale. Les causes d'insuffisance tricuspidienne sont:

• Pathologies de la valve tricuspide (rhumatismes, anomalies congénitales du développement, carcinoïdes, dégénérescences myxomateuses, dysplasie du tissu conjonctif, etc.);
• Conditions pathologiques du ventricule droit et du petit cercle circulatoire.

Les causes de régurgitation pulmonaire sont principalement:

• Augmentation de la pression artérielle pulmonaire;
• Interventions chirurgicales pour cardiopathie congénitale (à long terme).

La macroscopie distingue ces variétés d'anévrisme du ventricule droit:

• Diffuse - représentée par le gonflement d'une zone limitée de tissu cicatriciel, avec un écoulement progressif vers une zone de tissu musculaire normal.
• Mésentérique - caractérisé par la présence d'un « col » avec son expansion progressive et la formation d'une cavité mésentérique de taille importante.
• Un anévrisme disséquant est causé par une rupture endocardique et se caractérise par l'apparition d'une cavité dans le muscle sous-épicardique. Lors de la rupture d'un tel anévrisme, du sang s'échappe dans la cavité péricardique limitée par des adhérences, entraînant la formation d'un faux anévrisme.

Chez certains patients, plusieurs anévrismes cardiaques sont diagnostiqués, ainsi que des renflements supplémentaires (« filles ») de la paroi anévrismale.

Environ un patient sur deux présente une thrombose de la cavité anévrismale, mais la plupart des cas sont des thrombus de petite paroi. [ 5 ]

Symptômes ng kanang ventricular aneurysms

La symptomatologie de l'anévrisme du ventricule droit est non spécifique et se manifeste par une perturbation générale de l'activité cardiaque. Le patient doit notamment prêter attention aux symptômes suivants:

• Douleurs cardiaques, thoraciques;
• Gêne dans la région du cœur après une activité stressante ou physique;
• Difficulté à respirer, tachycardie;
• Vertiges, évanouissements intermittents;
• Gonflement des extrémités;
• Sensation d'essoufflement (surtout souvent sous forme de crises nocturnes).

Les premiers signes d'atteinte ventriculaire droite peuvent être directement liés à un dysfonctionnement du grand cercle circulatoire. Initialement asymptomatique, la maladie est cependant développée chez de nombreux patients:

• Ascite;
• Hypertrophie du foie;
• Cyanose de la zone du triangle nasogénien;
• Pâleur de la peau;
• Dyspepsie non confirmée sous forme de selles molles, de nausées, de ballonnements, etc.
• Instabilité des mesures de la pression artérielle.

Souvent, l'anévrisme du ventricule droit se manifeste dans le contexte d'une maladie sous-jacente, ce qui entraîne une combinaison de symptômes. Dans ce cas, un diagnostic correct ne peut être posé qu'après un diagnostic approfondi et complet, avec l'intervention de spécialistes médicaux de différents domaines.

Anévrisme du tronc artériel pulmonaire ventriculaire droit

On parle d'anévrisme de l'artère pulmonaire lorsqu'un patient présente une dilatation douloureuse et limitée du tronc vasculaire sortant du ventricule droit. Dans la plupart des cas, la pathologie ne s'accompagne pas de symptômes prononcés; seuls quelques patients présentent des douleurs intrathoraciques, un enrouement, une dyspnée nocturne et d'effort, et une hémoptysie. Le diagnostic repose sur les examens fonctionnels et radiologiques (radiographie thoracique, angiopulmonographie), ainsi que sur l'imagerie par résonance magnétique et par ordinateur des vaisseaux pulmonaires.

Cet anévrisme est assez rare: il est découvert principalement chez les patients de plus de 50 ans, et le plus souvent de manière accidentelle, car dans environ 80 % des cas la maladie ne s'accompagne d'aucune symptomatologie distincte et spécifique.

La cause présumée du développement de ce processus pathologique est une anomalie congénitale d'une zone spécifique de la paroi du tronc artériel pulmonaire. Avec l'augmentation de la pression dans le petit cercle circulatoire, cette anomalie s'aggrave et la paroi vasculaire s'étire et s'amincit. Dans la cavité anévrismale, le flux sanguin est perturbé et les processus hémodynamiques du réseau vasculaire distal sont perturbés. Par la suite, la pression sur les tissus étirés augmente, les processus dégénératifs-dystrophiques s'amplifient et il existe un risque de rupture de la paroi anévrismale. Dans de nombreux cas, on observe le dépôt et la calcification de thrombus à l'intérieur de la cavité.

Le traitement de la pathologie est chirurgical: la dilatation est excisée, le segment vasculaire est réséqué avec une prothèse supplémentaire, ou la paroi de l’anévrisme est renforcée par une prothèse en Lavsan. L’observation n’est appropriée que pour les petits anévrismes asymptomatiques.

Complications et conséquences

Au fil du temps, une dilatation pathologique avec bombement de la paroi ventriculaire droite peut progresser. Le tissu endommagé s'amincit, perd son élasticité et sa densité. L'anévrisme se rompt ou se stratifie, et une hémorragie massive ou parenchymateuse se développe. Une pneumonie infarctus peut se développer.

La rupture des membranes de l'anévrisme, qui communique avec la lumière bronchique, entraîne une hémorragie intrapulmonaire. Si la rupture se produit dans la cavité péricardique, une tamponnade cardiaque se développe.

Lorsque des éléments thrombotiques sont détachés et transportés avec le sang depuis la cavité anévrismale, le risque de thrombose vasculaire est considérablement augmenté.

Les spécialistes soulignent les variantes suivantes des effets indésirables de l'anévrisme du ventricule droit:

• Élargissement et modification de la forme du ventricule droit, avec augmentation de la tension intramusculaire du myocarde intact, augmentation de la demande en oxygène du muscle cardiaque et augmentation du tableau d'insuffisance cardiaque;
• Stase sanguine dans la petite circulation;
• Formation de caillots, complications thromboemboliques;
• Arythmies sévères;
• Infarctus du myocarde (y compris récurrent), mortel.

Diagnostics ng kanang ventricular aneurysms

Dans la plupart des cas, en cas de suspicion d'anévrisme du ventricule droit, le diagnostic implique non seulement un cardiologue, mais aussi un chirurgien vasculaire et un pneumologue. Lors de l'examen initial, si possible, la pathologie primaire et la pathologie sous-jacente sont détectées, puis une auscultation et une percussion sont réalisées. Pour établir le diagnostic final, un examen instrumental est prescrit:

• Diagnostic cardiologique: l'électrocardiographie permet de mettre en évidence une surcharge cardiaque droite et la présence d'un ventricule droit bombé. L'échocardiographie (échographie cardiaque) révèle des troubles hémodynamiques, une insuffisance valvulaire et des dilatations artérielles et pariétales.
• Radiographie: elle met en évidence la présence d'une masse arrondie dans le ventricule droit. Les anomalies vasculaires périphériques sont représentées par des ombres arrondies, compactes, multiples ou uniques. Une angiopulmonographie est réalisée pour clarifier les différents aspects de la pathologie.
• La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de préciser la localisation de l'anévrisme du ventricule droit, sa taille et l'épaisseur de sa paroi. Les méthodes tomodensitométriques sont considérées comme plus précises que les examens radiologiques similaires.

Des tests peuvent aider à diagnostiquer l’insuffisance cardiaque:

• Un test sanguin général (une anémie ferriprive peut être détectée);
• Analyse d'urine générale (détection possible de cylindrurie, de protéinurie, indiquant une altération de la fonction rénale sur fond d'insuffisance cardiaque chronique);
• Étude biochimique du sang: AST, ALT, bilirubine et protéines totales, lactate déshydrogénase avec fractions de créatine phosphokinase et MB, myoglobine et électrolytes, cholestérol et protéine C-réactive, coagulogramme et BNP - taux de peptide natriurétique cérébral.

Diagnostic différentiel

L'anévrisme du ventricule droit doit être différencié de ces pathologies:

• Troubles du système valvulaire du cœur;
• Myocardite, cardiomyopathies;
• Hypertrophie ventriculaire droite;
• Sténose artérielle avec hypertrophie ventriculaire droite;
• Hypertrophie due à l'amylose;
• Cardiopathie ischémique avec hypertrophie septale compensatoire;
• Tumeurs cardiaques et pulmonaires;
• Hernie diaphragmatique;
• Kyste échinococcique, kyste péricardique cœlomique;
• Lipome abdominomédiastinal.

Traitement ng kanang ventricular aneurysms

Les méthodes conservatrices ne permettent pas d'éliminer l'anévrisme du ventricule droit. Dès l'apparition des premiers symptômes d'insuffisance cardiaque, le médecin envisage une intervention chirurgicale. Le principal traitement de la pathologie est donc l'excision chirurgicale de la zone à traiter, suivie d'une suture de la paroi. Certains patients renforcent également la paroi anévrismale à l'aide d'inserts en polymère.

La période préopératoire comprend la préparation médicale: si indiqué, anticoagulants, glycosides cardiotoniques, antihypertenseurs, oxygénothérapie, oxygénobarothérapie. L'activité motrice doit être strictement limitée, et l'influence du stress doit être exclue.

Un cardiologue peut prescrire les médicaments suivants dans le cadre d’un régime de traitement recommandé:

• Magnicor, un médicament antithrombotique, est pris à raison de 75 à 150 mg par jour, à long terme. Dans certains cas, des troubles digestifs, des douleurs abdominales, des saignements nasaux et gingivaux, ainsi que des réactions d'hypersensibilité sont possibles.
• Le clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, se prend à raison de 75 mg par jour, indépendamment des repas. Ce médicament n'est pris que sur prescription médicale: l'effet indésirable le plus fréquent du traitement est le saignement (nasal, gastro-intestinal, post-injection, ainsi que les hématomes).
• Le vérospiron (spironolactone), un diurétique hypokaliémiant, est prescrit à raison de 100 à 200 mg par jour en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'hypertension artérielle essentielle, d'ascite et d'œdème. Sa prise peut entraîner une augmentation temporaire du taux d'azote uréique dans le sang. La spironolactone est à prendre avec une prudence particulière si la pathologie sous-jacente peut provoquer une hyperkaliémie ou une acidose.
• La rosuvastatine (Crestor), un hypolipémiant, est utilisée pour réduire le taux de cholestérol, à raison de 5 à 20 mg par voie orale une fois par jour. Les effets secondaires liés à la prise de ce médicament sont rares et peuvent se manifester par des maux de tête ou des étourdissements, des douleurs abdominales et une asthénie.
• Diovan (Valsartan) est un antihypertenseur, utilisé à une dose individuelle, selon les caractéristiques de la pathologie, de 20 à 160 mg deux fois par jour. Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, une cholestase et une cirrhose biliaire. À fortes doses, le valsartan peut provoquer une hypotension sévère, ce qui doit être pris en compte lors du calcul de la posologie.
• Le thorasémide est un diurétique très actif utilisé dans les œdèmes provoqués par l'insuffisance cardiaque, ainsi que dans l'hypertension artérielle. La posologie est déterminée individuellement, de 2,5 à 5-10 mg par jour. Ce médicament n'est pas prescrit en cas de troubles sanguins (thrombocytopénie, anémie), de troubles urinaires ou d'anomalies de l'équilibre hydroélectrolytique. Le thorasémide peut présenter une ototoxicité.
• Perfusion de Cordarone et de glycosides cardiaques, Héparine (Clexane) sous contrôle du temps de thromboplastine partielle activée (voie interne de la coagulation sanguine).

Traitement chirurgical

Après avoir identifié, lors du diagnostic, toutes les caractéristiques de l'anévrisme du ventricule droit chez un patient donné, le médecin peut recommander une correction chirurgicale de la zone concernée. L'excision du renflement est réalisée, le diamètre de l'artère est réduit ou une résection avec prothèse supplémentaire est réalisée. L'étape suivante de l'opération est la pose d'un stent vasculaire. Si la résection de l'anévrisme est impossible, une intervention palliative est réalisée, consistant à renforcer la paroi fragilisée et distendue par un implant de Lavsan.

Plus rarement, les anévrismes du ventricule droit relativement petits et asymptomatiques sont traités selon une approche attentiste. Le patient est pris en charge par un cardiologue, qui surveille l'évolution de l'anévrisme. Si une tendance à l'augmentation du bombement apparaît, le patient est adressé pour une intervention chirurgicale.

Les indications obligatoires pour la chirurgie sont:

• Défaillance croissante de la fonction cardiaque;
• Modifications pathologiques des valves cardiaques;
• Absence d’effet du traitement conservateur;
• Risque élevé de complications.

L'intervention à cœur ouvert est réalisée sous circulation artificielle par sternotomie médiane. Cette méthode est pratique pour l'élimination des pathologies cardiaques et la connexion au système circulatoire artificiel. La longueur de l'incision des tissus mous correspond approximativement à celle du sternum (jusqu'à 20 cm).

Il existe également des interventions mini-invasives, qui permettent d'accéder au cœur par de petites incisions. Le principal avantage des techniques mini-invasives est que l'absence d'incision dans la région sternale assure une stabilité postopératoire accrue: la cicatrisation et la récupération sont plus rapides et l'effet esthétique est meilleur.

Après une intervention chirurgicale pour un anévrisme du ventricule droit, le patient se voit prescrire un programme de rééducation individualisé, qui permet une récupération maximale après l'opération.

La prévention

Les mesures préventives de base pour prévenir le développement d'anévrismes du ventricule droit comprennent la correction chirurgicale précoce des malformations cardiaques congénitales et l'élimination des causes sous-jacentes les plus probables de leur développement. La prévention de toute affection cardiovasculaire, y compris les anévrismes du ventricule droit, doit être entreprise à tout âge, et pas avant l'apparition des premiers signes d'hypertension artérielle ou d'insuffisance cardiaque.

• Une activité physique quotidienne et suffisante doit être une priorité. L'exercice physique, dosé et systématique, contribue à renforcer les parois vasculaires, le péricarde et le muscle cardiaque, et à assurer un rythme cardiaque normal, notamment ventriculaire. De plus, l'entraînement physique améliore la capacité d'adaptation des organes et augmente la résistance à l'insuline. Les spécialistes recommandent de pratiquer la gymnastique jusqu'à 200 minutes par semaine. Idéalement, l'exercice quotidien devrait durer entre 25 et 30 minutes. Privilégiez le vélo, la natation, le jogging et la marche.
• La surveillance de la tension artérielle est obligatoire pour tous les adultes, quel que soit leur âge. Si les valeurs dépassent 140/90, il existe déjà une altération de la circulation sanguine dans les organes internes, ce qui peut progressivement provoquer une insuffisance cardiaque. Ces processus contribuent à une détérioration rapide du cœur et, entre autres, au développement d'anévrismes.
• Le contrôle du poids est particulièrement important pour les personnes ayant tendance à prendre du poids. L'obésité multiplie le risque de maladie cardiovasculaire. Quel que soit son degré, l'obésité aggrave les modifications intravasculaires athéroscléreuses et augmente le risque de thrombose.
• Abandonner ses mauvaises habitudes est essentiel à un mode de vie sain et à une bonne santé cardiovasculaire. Le tabagisme et l'abus d'alcool augmentent le risque de crise cardiaque mortelle de 43 % en moyenne. Les goudrons toxiques contenus dans le tabac inhibent la réparation du myocarde et limitent considérablement le taux d'oxygène dans le sang.
• Le contrôle du cholestérol sanguin est essentiel pour toute personne de plus de 40 ans. Il est indispensable de réaliser un test annuel. Il est également important de rappeler qu'une alimentation équilibrée, avec une consommation réduite de sucreries et de graisses animales, et une consommation suffisante d'aliments végétaux, de noix et de légumineuses, contribuent à la normalisation du taux de cholestérol.
• La glycémie est un autre indicateur nécessitant une attention particulière. Les états prédiabétiques sont souvent asymptomatiques: une glycémie élevée modifie la composition du sang et contribue à la destruction des vaisseaux sanguins et des myocytes. Pour éviter l'apparition de problèmes, il est nécessaire de consulter régulièrement un endocrinologue.
• Le stress est l'une des causes les plus fréquentes d'infarctus du myocarde. Pour prévenir le développement de la maladie, chacun doit apprendre à contrôler son état psycho-émotionnel, à renforcer son système nerveux par une communication positive et à pratiquer une activité physique. Si nécessaire, il est conseillé de consulter un médecin qui vous prescrira des sédatifs adaptés.
• Les fruits de mer et l'huile de poisson sont d'excellentes sources d'acides gras oméga-3, essentiels au maintien de l'élasticité du myocarde, à la protection contre les effets néfastes des radicaux libres et à la prévention des processus oxydatifs. Les nutritionnistes recommandent de consommer du poisson de mer 2 à 3 fois par semaine, ainsi que de prendre régulièrement des préparations à base d'huile de poisson.

Les pathologies cardiovasculaires, dont l'anévrisme du ventricule droit, sont des maladies dangereuses qui nécessitent un traitement complexe. Seules une alimentation adaptée, un contrôle de la glycémie et du cholestérol sanguins et un mode de vie actif permettent de préserver la santé cardiaque pendant de nombreuses décennies.

Prévoir

Les caractéristiques et le degré de l'élargissement anévrismal se reflètent non seulement dans la symptomatologie clinique de la pathologie, mais aussi dans la prise en charge du patient. Dans de nombreux cas, ce sont les connaissances et l'expérience des médecins qui permettent de différencier et d'améliorer qualitativement la maladie. Au stade initial de son développement, l'anévrisme du ventricule droit peut s'accompagner de réactions compensatoires, mais tôt ou tard, une défaillance de l'adaptation survient.

Sous réserve d'une intervention chirurgicale rapide, le pronostic est favorable et les récidives sont extrêmement rares. En l'absence de traitement approprié, le risque de rupture de la paroi vasculaire augmente considérablement, mettant en danger la vie du patient. Sans correction chirurgicale appropriée, l'anévrisme du ventricule droit est souvent mortel en raison d'une insuffisance ventriculaire droite aiguë ou d'une hémorragie interne massive.