Anévrisme du ventricule droit

Une pathologie extrêmement rare, un anévrisme ventriculaire droit, est une saillie limitée de la paroi ventriculaire droite amincissante et non contractile, constituée de tissu mort ou cicatriciel. Il s'agit le plus souvent d'une complication d'un infarctus massif ou d'une conséquence d'une cardiopathie congénitale. [1]

Épidémiologie

Les experts appellent l'une des principales causes de formation d'anévrisme du ventricule droit la cardiopathie ischémique, l'ischémie et l'infarctus du myocarde du ventricule droit. L'infarctus du myocarde ventriculaire droit limité est rare, car il est diagnostiqué chez seulement 4 % des patients décédés d'une crise cardiaque. L'infarctus du ventricule droit survenant dans le contexte d'un infarctus transmural du ventricule gauche avec localisation inférieure et partie postérieure du septum interventriculaire est beaucoup plus fréquent. Environ un patient sur trois présentant un infarctus inférieur présente une lésion ventriculaire droite.

Souvent, un infarctus étendu entraîne le développement d'un anévrisme ventriculaire droit. Le problème peut être détecté chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, ainsi que chez les survivants d'un infarctus (environ un an après l'attaque).

L'anévrisme ventriculaire droit se développe plus souvent chez les hommes que chez les femmes (environ 6 fois). La pathologie est diagnostiquée aussi bien chez les patients d'âge moyen que chez les personnes âgées. Les anévrismes congénitaux du ventricule droit ne surviennent que dans quelques cas. [2]

Causes anévrismes du ventricule droit

Les causes possibles du développement d'un anévrisme ventriculaire droit comprennent une surcharge volémique, une exposition à une résistance excessive, une régurgitation tricuspide et pulmonaire, une cardiomyopathie, etc.

Dans certaines malformations cardiaques congénitales, il existe une réduction de la cavité ventriculaire droite, due au sous-développement de l'afflux ou des compartiments trabéculaires, ou à des processus hypertrophiques dans le muscle cardiaque du compartiment ventriculaire trabéculaire.

L'anévrisme ventriculaire droit en tant que pathologie distincte est extrêmement rare. Le problème est plus souvent associé à d'autres troubles, tels qu'une sténose ou une atrésie sévère de l'artère pulmonaire, la tétrade de Fallot, une atrésie de la valvule tricuspide, etc.

Parmi les causes possibles d’un anévrisme du ventricule droit figurent :

• augmentation de la pression artérielle;
• Forme hypertrophique de cardiomyopathie;
• Amylose;
• le stade final de la sténose aortique ;
• sténose mitrale;
• atrésie ou sténose pulmonaire ;
• Malformation cardiaque "bleue" (Tétrade de Fallot).

Toutes ces conditions pathologiques peuvent survenir avec une activité ventriculaire droite ou avec une réduction hypokinétique de ses capacités fonctionnelles et avec le développement d'une insuffisance cardiaque. [3]

Facteurs de risque

La fonction contractile normale du cœur est associée à une éjection d'une efficacité maximale dans le contexte d'une dépense énergétique minimale. Ce mécanisme de contractilité du muscle cardiaque est appelé synergie. L'anévrisme du ventricule droit dû au remplacement du tissu musculaire par du tissu cicatriciel ou à une altération de l'apport sanguin entraîne une violation de cette synergie : une akinésie (non-participation aux contractions d'une partie de la paroi ventriculaire) et une dyskinésie (pulsation paradoxale) se produisent. La qualité de la fonction contractile dépend directement du volume et de la localisation du renflement pathologique, ainsi que de la fonctionnalité préservée de la partie saine du muscle cardiaque.

Le principal facteur de développement de l'anévrisme du ventricule droit est un infarctus étendu accompagné de la formation d'une fine cicatrice. Plus la zone de la lésion est grande, plus la zone contenant du tissu cicatriciel s’agrandit. Sous l'influence de la pression à l'intérieur du ventricule, la cicatrice commence à se gonfler et un anévrisme se forme. Des facteurs supplémentaires peuvent devenir :

• activité physique pendant la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, non-respect d'un alitement strict pendant la période post-infarctus ;
• hypertension artérielle;
• malformations cardiaques congénitales.

L'anévrisme du ventricule droit peut se former aussi bien dans la phase aiguë de l'infarctus qu'à un stade éloigné, plusieurs mois, un an après l'attaque. L'apparition du renflement dans la période aiguë se produit au stade de la myomalacie et, dans la période éloignée, elle est associée à une faiblesse de la cicatrice fibreuse. [4]

Il est possible de former un anévrisme ventriculaire droit après une chirurgie cardiaque. Les causes possibles incluent :

• péricardectomie;
• choc myocardique focal ;
• dommages avec ischémie ultérieure associés à une protection myocardique inadéquate du ventricule droit pendant la chirurgie ;
• traumatisme mécanique du tissu cardiaque.

Pathogénèse

L'anévrisme ventriculaire droit chronique se développe plus souvent que la forme aiguë de pathologie. Son développement est généralement provoqué par une hypertension pulmonaire chronique.

L'anévrisme s'accompagne d'une détérioration de la contractilité, caractéristique des lésions du muscle cardiaque : cela est possible en cas d'infarctus du myocarde ventriculaire droit, de cardiomyopathie, ainsi qu'après une chirurgie cardiaque.

Les anévrismes ventriculaires gauches sont beaucoup plus fréquents, avec une augmentation de la pression dans le petit cercle de circulation et des mécanismes interventriculaires communs capables de provoquer un problème du côté ventriculaire droit.

L'anévrisme du ventricule droit peut se développer dans le contexte d'une charge volumique, d'une régurgitation tricuspidale ou pulmonaire, d'une cardiopathie congénitale. Les sources de régurgitation tricuspide sont :

• Pathologies valvulaires tricuspides (rhumatismes, anomalies congénitales du développement, carcinoïdes, dégénérescences myxomateuses, dysplasie du tissu conjonctif, etc.) ;
• conditions pathologiques du ventricule droit et du petit cercle de circulation.

Les causes de régurgitation pulmonaire sont majoritairement :

• augmentation de la pression artérielle pulmonaire;
• Interventions chirurgicales pour les cardiopathies congénitales (à long terme).

La macroscopie distingue ces variétés d'anévrisme du ventricule droit :

• Diffus – représenté par un renflement d’une zone limitée de tissu cicatriciel, avec un écoulement progressif vers une zone de tissu musculaire normal.
• Mésentérique - caractérisé par la présence d'un « col » avec son expansion progressive et la formation d'une cavité mésentérique de taille importante.
• Un anévrisme disséquant est provoqué par une rupture endocardique et se caractérise par l'apparition d'une cavité dans le muscle sous l'épicarde. Lorsqu'un tel anévrisme se rompt, le sang s'échappe dans la cavité péricardique limitée par des adhérences, entraînant la formation d'un faux anévrisme.

Chez certains patients, plusieurs anévrismes cardiaques sont diagnostiqués, ainsi que des renflements supplémentaires (« filles ») de la paroi anévrismale.

Environ un patient sur deux présente une thrombose de la cavité anévrismale, mais la plupart des cas sont des thrombus des petites parois. [5]

Symptômes anévrismes du ventricule droit

La symptomatologie de l'anévrisme ventriculaire droit est non spécifique et se manifeste par un trouble général de l'activité cardiaque. En particulier, le patient peut prêter attention aux symptômes suivants :

• douleurs cardiaques et thoraciques;
• inconfort au niveau du cœur après une activité stressante ou physique ;
• difficultés respiratoires, tachycardie;
• étourdissements, pertes de connaissance intermittentes ;
• gonflement des extrémités;
• sensation d'essoufflement (surtout souvent sous forme de crises nocturnes).

Les premiers signes de lésions ventriculaires droites peuvent être directement liés à un dysfonctionnement du grand cercle de la circulation sanguine. Au départ, la maladie est asymptomatique, mais de nombreux patients la développent :

• ascite;
• hypertrophie du foie;
• cyanose de la zone du triangle nasogénien ;
• pâleur de la peau;
• Dyspepsie non fondée sous forme de selles molles, de nausées, de ballonnements, etc. ;
• instabilité des lectures de la pression artérielle.

Souvent, l'anévrisme du ventricule droit se manifeste dans le contexte de la maladie sous-jacente, ce qui entraîne un entrelacement de symptômes. À cet égard, il n'est possible de poser un diagnostic correct qu'après un diagnostic approfondi et complet, avec la participation de médecins spécialistes de différents domaines.

Anévrisme du tronc artériel pulmonaire ventriculaire droit

On parle d'anévrisme de l'artère pulmonaire lorsque le patient présente une expansion douloureuse et limitée du tronc vasculaire, qui sort du ventricule droit. Dans la plupart des cas, la pathologie ne s'accompagne pas de symptomatologie prononcée, seuls certains patients présentent des douleurs intrathoraciques, un enrouement, une dyspnée nocturne et d'effort, une hémoptysie. La maladie est diagnostiquée sur la base des indicateurs d'études fonctionnelles et radiologiques (radiographie pulmonaire, angiopulmonographie), d'imagerie informatique et par résonance magnétique des vaisseaux pulmonaires.

Cet anévrisme est assez rare : on le retrouve principalement chez les patients de plus de 50 ans, et le plus souvent de manière accidentelle, puisque dans environ 80 % des cas la maladie ne s'accompagne d'aucune symptomatologie distincte et spécifique.

La cause présumée du développement du processus pathologique est une anomalie congénitale d'une certaine zone de la paroi du tronc artériel pulmonaire. Avec l'augmentation de la pression dans le petit cercle de circulation, ce défaut s'aggrave et la paroi vasculaire s'étire et s'amincit. Dans la cavité de l'anévrisme, il y a une turbulence du flux sanguin, les processus hémodynamiques dans le réseau distal de vaisseaux sont perturbés. Par la suite, la pression sur les tissus étirés augmente, les processus dégénératifs-dystrophiques augmentent, il existe un risque de rupture de la paroi de l'anévrisme. Dans de nombreux cas, on note le dépôt et la calcification de thrombus à l'intérieur de la cavité.

Le traitement de la pathologie est chirurgical : la dilatation est excisée, ou le segment vasculaire est réséqué avec une autre prothèse, ou la paroi de l'anévrisme est renforcée avec une prothèse en lavsan. Les tactiques d'attente (observation) ne sont appropriées que pour les petits anévrismes asymptomatiques.

Complications et conséquences

Au fil du temps, une dilatation pathologique avec gonflement de la paroi ventriculaire droite peut progresser. Le tissu endommagé s'amincit, perd de son élasticité et de sa densité. L'anévrisme se rompt ou se stratifie, un saignement massif ou une hémorragie parenchymateuse se développe. Une pneumonie infarctus peut se développer.

Si les membranes de l'anévrisme qui communique avec la lumière bronchique se rompent, il y a un saignement intrapulmonaire. Si la rupture se produit dans la cavité péricardique, une tamponnade cardiaque se développe.

Lorsque des éléments thrombotiques sont détachés et transportés avec le sang depuis la cavité de l'anévrisme, le risque de thrombose vasculaire est considérablement augmenté.

Les spécialistes soulignent les variantes suivantes des effets indésirables de l'anévrisme du ventricule droit :

• hypertrophie et modification de la forme du ventricule droit, avec augmentation de la tension intramusculaire du myocarde intact, augmentation de la demande en oxygène du muscle cardiaque et image croissante de l'insuffisance cardiaque ;
• stase sanguine dans la petite circulation;
• formation de caillots, complications thromboemboliques ;
• arythmies sévères;
• infarctus du myocarde (y compris récurrent), mortel.

Diagnostics anévrismes du ventricule droit

Dans la plupart des cas, si un anévrisme ventriculaire droit est suspecté, les mesures diagnostiques impliquent non seulement un cardiologue, mais également un chirurgien vasculaire et un pneumologue. Lors de l'examen initial, si possible, la pathologie primaire et de fond est détectée, une auscultation et une percussion sont réalisées. Pour poser un diagnostic final, un diagnostic instrumental est désigné :

• Mesures de cardiodiagnostic :électrocardiographie permet de révéler l'image d'un cœur droit surchargé, la présence d'un ventricule droit bombé. Lorsqu'une échocardiographie (échographie cardiaque) est réalisée, on note des troubles hémodynamiques, une insuffisance valvulaire, des dilatations artérielles et murales.
• Radiographie : démontre la présence d'une masse arrondie dans le ventricule droit. Les anomalies vasculaires périphériques sont représentées par des ombres arrondies compactées multiples ou uniques. Pour clarifier les moments individuels de la pathologie, une angiopulmonographie est réalisée.
• La tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique sont utilisées pour clarifier la localisation de l'anévrisme ventriculaire droit, sa taille et son épaisseur de paroi. Les méthodes tomographiques sont considérées comme plus précises que les procédures radiologiques similaires.

Les tests peuvent aider à diagnostiquer l’insuffisance cardiaque :

• Une prise de sang générale (une anémie ferriprive peut être détectée) ;
• analyse d'urine générale (détection possible de cylindrurie, protéinurie, indiquant une insuffisance rénale dans le contexte d'une insuffisance cardiaque chronique);
• étude biochimique sanguine : AST, ALT, bilirubine et protéines totales, lactate déshydrogénase avec créatine phosphokinase et fractions MB, myoglobine et électrolytes, cholestérol et protéine C-réactive, coagulogramme et BNP - niveau de peptide natriurétique cérébral.

Diagnostic différentiel

L'anévrisme ventriculaire droit doit être différencié avec ces pathologies :

• troubles du système valvulaire du cœur;
• myocardite, cardiomyopathies ;
• Hypertrophie ventriculaire droite;
• sténose artérielle avec hypertrophie ventriculaire droite ;
• hypertrophie due à l'amylose;
• Cardiopathie ischémique avec hypertrophie septale compensatoire;
• tumeurs cardiaques et pulmonaires;
• hernie diaphragmatique;
• Kyste échinococcique, kyste péricardique coelomique ;
• lipome abdominomédiastinal.

Traitement anévrismes du ventricule droit

Les méthodes conservatrices ne peuvent pas éliminer l'anévrisme du ventricule droit. Ainsi, lorsque les premiers symptômes d'insuffisance cardiaque apparaissent, le médecin soulève la question d'une intervention chirurgicale. Ainsi, la principale méthode de traitement de la pathologie est l'excision chirurgicale de la zone à problèmes suivie de la suture du défaut de la paroi. Certains patients renforcent en outre la paroi anévrismale à l'aide d'inserts en polymère.

La période préopératoire comprend la préparation médicale : si indiqué, anticoagulants, glycosides cardiaques, médicaments hypotenseurs, oxygénothérapie, oxygénobarothérapie. Activité motrice strictement limitée, exclut l'influence du stress.

Un cardiologue peut prescrire les médicaments suivants dans le cadre d'un schéma thérapeutique recommandé :

• Magnicor - médicament antithrombotique - est pris à raison de 75 à 150 mg par jour, à long terme. Dans certains cas, des troubles digestifs, des douleurs abdominales, des saignements nasaux et gingivaux, des réactions d'hypersensibilité sont possibles dans le contexte de l'administration du médicament.
• Le clopidogrel (Platogrel, Plavix), un inhibiteur de l'agrégation plaquettaire, est pris à raison de 75 mg par jour, quels que soient les repas. Le médicament est pris uniquement sur prescription d'un médecin : l'effet indésirable le plus fréquent au traitement est le saignement (saignement nasal, gastro-intestinal, post-injection, ainsi que les hématomes).
• Vérospiron (Spironolactone) - diurétique économiseur de potassium - est prescrit à la dose de 100 à 200 mg par jour en cas d'insuffisance cardiaque congestive, d'hypertension artérielle essentielle, d'ascite et d'œdème. La prise du médicament peut provoquer une augmentation temporaire de l'azote uréique dans le sang. La spironolactone est prise avec une prudence particulière si la pathologie sous-jacente peut provoquer le développement d'une hyperkaliémie ou d'une acidose.
• La rosuvastatine (Crestor) – un médicament hypolipémiant – est utilisée pour réduire le taux de cholestérol, à raison de 5 à 20 mg par voie orale une fois par jour. Les effets secondaires liés à la prise du médicament sont rares et peuvent se traduire par des maux de tête ou des étourdissements, des douleurs abdominales et une asthénie.
• Diovan (Valsartan) est un médicament antihypertenseur, utilisé à une dose choisie individuellement - en fonction des caractéristiques de la pathologie, de 20 à 160 mg deux fois par jour. Le médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, une cholestase et une cirrhose biliaire. À fortes doses, le valsartan peut provoquer une hypotension sévère, qui doit être prise en compte lors du calcul des posologies.
• Le thorasémide est un diurétique hautement actif utilisé dans les œdèmes provoqués par une insuffisance cardiaque, ainsi que dans l'hypertension artérielle. La posologie est déterminée individuellement, de 2,5 à 5 à 10 mg par jour. Le médicament n'est pas prescrit pour les troubles sanguins (thrombocytopénie, anémie), les problèmes de miction, les anomalies de l'équilibre eau-électrolyte. Le thorasémide peut présenter une ototoxicité.
• perfusion de Cordarone et de glycosides cardiaques, Héparine (Clexane) sous le contrôle du temps de céphaline activée (voie interne de la coagulation sanguine).

Traitement chirurgical

Après avoir découvert au cours du diagnostic toutes les caractéristiques de l'anévrisme du ventricule droit chez un patient particulier, le médecin peut recommander une correction chirurgicale de la zone à problèmes. L'excision du renflement est réalisée, le diamètre de l'artère est réduit ou une résection avec une prothèse supplémentaire est réalisée. La prochaine étape de l’opération est la pose d’un stent vasculaire. S'il est impossible de réséquer l'anévrisme, une intervention palliative est réalisée dont l'essence est de renforcer la paroi affaiblie et étirée avec un implant de lavsan.

Plus rarement, les anévrismes du ventricule droit relativement petits et asymptomatiques sont traités avec une approche attentiste. Le patient est enregistré auprès d'un cardiologue, qui surveille l'image dynamique de l'anévrisme. Si une tendance à l'augmentation du renflement apparaît, le patient est orienté vers une intervention chirurgicale.

Les indications obligatoires de la chirurgie sont :

• défaillance croissante de la fonction cardiaque ;
• changements pathologiques dans les valvules cardiaques ;
• absence d'effet du traitement conservateur ;
• risque élevé de complications.

L'intervention à cœur ouvert est réalisée sous circulation artificielle par sternotomie médiane. Cette méthode est pratique pour éliminer les pathologies cardiaques et connecter le système circulatoire artificiel. La longueur de l'incision des tissus mous correspond approximativement à la longueur du sternum (jusqu'à 20 cm).

Il existe également des interventions mini-invasives dans lesquelles le cœur est accessible par de petites incisions. Le gros « plus » des techniques mini-invasives est que l’absence d’incision au niveau du sternum apporte une stabilité postopératoire supplémentaire : la cicatrisation et la récupération sont plus rapides et l’effet cosmétique est meilleur.

Après une intervention chirurgicale pour un anévrisme du ventricule droit, le patient se voit prescrire un programme de rééducation individualisé, qui permet une récupération maximale après l'opération.

La prévention

Les mesures préventives de base pour prévenir le développement d'anévrismes ventriculaires droits comprennent la correction chirurgicale précoce des malformations cardiaques congénitales et l'élimination des causes sous-jacentes les plus probables du développement de l'anévrisme. La prévention de tout trouble du système cardiovasculaire, y compris les anévrismes du ventricule droit, doit être pratiquée à tout âge, pas avant les premières « cloches » sous forme d'hypertension artérielle ou de signes d'insuffisance cardiaque.

• Une activité physique quotidienne et suffisante doit être une priorité. Un exercice systématique dosé permet de renforcer les parois vasculaires, le péricarde et le muscle cardiaque, d'assurer le rythme normal du cœur et, en particulier, des ventricules. De plus, l'entraînement physique améliore la capacité d'adaptation des organes et augmente la résistance à l'insuline. Les spécialistes conseillent de pratiquer la gymnastique jusqu'à 200 minutes par semaine. Il est optimal que l'exercice quotidien dure environ 25 à 30 minutes. En priorité - vélo, natation, jogging, marche.
• La surveillance de la tension artérielle est obligatoire pour tous les adultes, quel que soit leur âge. Si les indicateurs dépassent 140/90, il existe déjà une violation de la circulation sanguine dans les organes internes, ce qui peut progressivement provoquer le développement d'une insuffisance cardiaque. Ces processus contribuent à une détérioration rapide du cœur et, entre autres, au développement d'anévrismes.
• Le contrôle du poids est particulièrement nécessaire pour ceux qui ont tendance à prendre du poids. L'obésité multiplie le risque de maladies cardiovasculaires. Tout degré d'obésité aggrave les modifications intravasculaires athéroscléreuses et augmente le risque de thrombose.
• L'abandon des mauvaises habitudes est un élément essentiel d'un mode de vie sain et de la santé cardiovasculaire. Le tabagisme et l'abus d'alcool augmentent le risque de crise cardiaque mortelle de 43 % en moyenne. Les goudrons toxiques contenus dans le tabac inhibent la réparation du myocarde et limitent considérablement le niveau d'oxygène dans le sang.
• Le contrôle du cholestérol sanguin est une nécessité pour toutes les personnes de plus de 40 ans. Il est nécessaire d'effectuer le test chaque année. Il convient également de rappeler que des facteurs tels qu'une bonne nutrition avec une réduction de l'utilisation de sucreries et de graisses animales contribuent à la normalisation du taux de cholestérol, avec une présence suffisante dans l'alimentation d'aliments végétaux, de noix et de haricots.
• La glycémie est un autre indicateur qui nécessite une attention particulière. Les états de prédiabète sont souvent asymptomatiques : quant à eux, une glycémie élevée modifie la composition du sang, contribue à la destruction des vaisseaux sanguins et des myocytes. Pour éviter l'apparition de problèmes, il est nécessaire de se faire examiner régulièrement par un endocrinologue.
• Le stress est l'une des causes les plus fréquentes d'infarctus du myocarde. Pour prévenir le développement de la maladie, chacun doit apprendre à contrôler son état psycho-émotionnel, renforcer le système nerveux par la communication positive et le sport. Si nécessaire, vous devez consulter un médecin qui vous prescrira des sédatifs appropriés.
• Les fruits de mer et l'huile de poisson sont d'excellentes sources d'acides gras oméga-3, nécessaires au maintien de l'élasticité du myocarde, à la protection contre les effets négatifs des radicaux libres et à la prévention des processus oxydatifs. Les nutritionnistes recommandent de consommer du poisson de mer 2 à 3 fois par semaine, ainsi que de prendre périodiquement des préparations à base d'huile de poisson.

Les pathologies cardiovasculaires, y compris l'anévrisme du ventricule droit, sont des maladies dangereuses qui nécessitent un traitement complexe et complexe. Ce n’est qu’avec une alimentation adéquate, un contrôle de la glycémie et du cholestérol et un mode de vie actif que la santé cardiaque peut être maintenue pendant de nombreuses décennies.

Prévoir

Les caractéristiques et le degré d'élargissement de l'anévrisme se reflètent non seulement dans la symptomatologie clinique de la pathologie, mais également dans les tactiques de prise en charge des patients. Dans de nombreux cas, ce sont principalement les connaissances et l'expérience des médecins qui permettent de différencier et d'influencer qualitativement la maladie. L'anévrisme du ventricule droit au stade initial de développement peut s'accompagner de réactions compensatoires du corps, mais tôt ou tard, il y a un échec d'adaptation.

Pourvu d'une intervention chirurgicale en temps opportun, le pronostic peut être qualifié de favorable, la survenue de récidives est considérée comme extrêmement rare. Si le traitement nécessaire n'est pas suivi, le risque de rupture de la paroi vasculaire augmente considérablement, ce qui constitue une menace absolue pour la vie du patient. Sans correction chirurgicale appropriée, l'anévrisme ventriculaire droit se termine souvent par la mort en raison d'une insuffisance ventriculaire droite aiguë ou d'une hémorragie interne massive.