Anévrisme du ventricule droit

Une pathologie extrêmement rare, un anévrisme ventriculaire droit, est une saillie limitée de l'éclairage et de la paroi ventriculaire droite non contractile constituée de tissu mort ou cicatriciel. Il s'agit plus souvent d'une complication d'un infarctus massif ou d'une conséquence d'une maladie cardiaque congénitale. [ 1]

Épidémiologie

L'une des principales causes des experts de la formation de anévrisme ventriculaire droit appelle les maladies cardiaques ischémiques, l'ischémie et l'infarctus du myocarde ventriculaire droit. Un infarctus du myocarde ventriculaire droit limité est rare, car il est diagnostiqué chez seulement 4% des patients qui meurent d'une crise cardiaque. L'infarctus ventriculaire droit est beaucoup plus courant sur le fond de l'infarctus transmural du ventricule gauche avec une localisation inférieure et une partie postérieure du septum interventriculaire. Environ chaque troisième patient avec un infarctus inférieur a des dommages ventriculaires droits.

Souvent, et un infarctus étendu implique le développement d'un anévrisme ventriculaire droit. Le problème peut être détecté chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, ainsi que chez les survivants de la post-infarctus (environ un an après l'attaque).

L'anévrisme ventriculaire droit se développe plus souvent chez les hommes que chez les femmes (environ 6 fois). La pathologie est diagnostiquée chez les patients d'âge moyen et âgés. Des anévrismes ventriculaires droits congénitaux ne se produisent que dans quelques cas. [ 2]

Causes anévrismes du ventricule droit

Les causes du développement possible de l'anévrisme ventriculaire droit comprennent une surcharge de volume, une exposition à une résistance excessive, une régurgitation du tricuspide et pulmonaire, une cardiomyopathie, etc.

Dans certaines malformations cardiaques congénitales, il y a une réduction de la cavité ventriculaire droite, qui est due au sous-développement de l'afflux ou des compartiments trabéculaires, ou des processus hypertrophiques dans le muscle cardiaque dans le compartiment ventriculaire trabéculaire.

L'anévrisme ventriculaire droit en tant que pathologie distincte est extrêmement rare. Le problème est plus souvent combiné avec d'autres troubles, tels que la sténose sévère ou l'atrésie de l'artère pulmonaire, la tétrade de Fallot, l'atrésie de la valve tricuspide, etc.

Parmi les causes possibles d'un anévrisme ventriculaire droit figurent:

• Augmentation de la pression artérielle;
• Forme hypertrophique de cardiomyopathie;
• Amylose;
• Le stade final de la sténose aortique;
• Sténose mitrale;
• Atrésie pulmonaire ou sténose;
• DÉFIDE SARGE "BLUE" ( tETRAD de Fallot ).

Toutes ces conditions pathologiques peuvent se produire avec une activité ventriculaire droite ou avec une réduction hypokinétique de ses capacités fonctionnelles et avec le développement de l'insuffisance cardiaque. [ 3]

Facteurs de risque

La fonction contractile normale du cœur est associée à une éjection maximale efficace dans le contexte de la dépense énergétique minimale. Ce mécanisme de contractilité musculaire cardiaque est appelé synergie. L'anévrisme du ventricule droit en raison du remplacement du tissu musculaire par un tissu cicatriciel ou due à l'approvisionnement en sang altéré entraîne une violation de cette synergie: l'akinésie (non-participation dans les contractions d'une partie de la paroi ventriculaire) et la dyskinésie (pulsation paradoxicale) se produit. La qualité de la fonction contractile dépend directement du volume et de l'emplacement du renflement pathologique, ainsi que de la fonctionnalité conservée de la partie saine du muscle cardiaque.

Le principal facteur du développement de l'anévrisme ventriculaire droit est un infarctus étendu accompagné de la formation d'une cicatrice mince. Plus la zone de la lésion est grande, plus la zone avec un tissu cicatriciel devient grande. Sous l'influence de la pression à l'intérieur du ventricule, la cicatrice commence à se gonfler et un anévrisme se forme. Des facteurs supplémentaires peuvent devenir:

• L'activité physique dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, le non-respect d'un repos strict au lit dans la période post-infarctus;
• Hypertension artérielle;
• Malheadis cardiaques congénitaux.

L'anévrisme du ventricule droit peut être formé à la fois dans la phase aiguë de l'infarctus et à un stade éloigné, plusieurs mois, un an après l'attaque. L'occurrence du renflement dans la période aiguë se produit au stade de la myomalacie, et dans la période éloignée est associée à une faiblesse de la cicatrice fibreuse. [ 4]

Il est possible de former un anévrisme ventriculaire droit après une chirurgie cardiaque. Les causes possibles comprennent:

• Péricardectomie;
• Choc myocardique focal;
• Dommages avec une ischémie ultérieure associée à une protection myocardique inadéquate du ventricule droit pendant la chirurgie;
• Traumatisme mécanique au tissu cardiaque.

Pathogénèse

L'anévrisme ventriculaire droit chronique se développe plus souvent que la forme aiguë de pathologie. Habituellement, son développement est causé par une hypertension pulmonaire chronique.

L'anévrisme s'accompagne d'une détérioration de la contractilité, qui est caractéristique des dommages musculaires cardiaques: tels sont possibles dans l'infarctus du myocarde ventriculaire droit, la cardiomyopathie, ainsi qu'après la chirurgie cardiaque.

Les anévrismes ventriculaires gauche sont beaucoup plus courants, avec une pression accrue dans le petit cercle de circulation et des mécanismes interventriculaires communs capables de provoquer un problème du côté ventriculaire droit.

L'anévrisme du ventricule droit peut se développer dans le contexte de la charge de volume, de la régurgitation tricuspidale ou pulmonaire, une maladie cardiaque congénitale. Les sources de régurgitation tricuspide sont:

• Pathologies de la valve tricuspide (rhumatismes, défauts de développement congénital, carcinoïdes, dégénérescences myxomateuses, dysplasie du tissu conjonctif, etc.);
• Conditions pathologiques du ventricule droit et petit cercle de circulation.

Les causes de la régurgitation pulmonaire sont principalement:

• Augmentation de la pression de l'artère pulmonaire;
• Interventions chirurgicales pour les maladies cardiaques congénitales (à long terme).

La macroscopie distingue ces variétés d'anévrisme ventriculaire droit:

• Diffuse - représenté par un renflement d'une zone limitée de tissu cicatriciel, avec un flux progressif vers une zone de tissu musculaire normal.
• Mésentérique - caractérisé par la présence d'un «cou» avec son expansion progressive et la formation d'une cavité mésentérique de taille significative.
• Un anévrisme disséquant est causé par une rupture endocardique et se caractérise par l'apparition d'une cavité dans le muscle sous l'épicarde. Lorsqu'un tel anévrisme se rompt, le sang s'échappe dans la cavité péricardique limitée par des adhérences, entraînant la formation d'un faux anévrisme.

Chez certains patients, plusieurs anévrismes cardiaques sont diagnostiqués, ainsi que des renflements supplémentaires ("fille") de la paroi anévrismale.

Environ un patient sur deux a une thrombose de cavité anévrismale, mais la plupart des cas sont des thrombus de petites parois. [ 5]

Symptômes anévrismes du ventricule droit

La symptomatologie dans l'anévrisme ventriculaire droit n'est pas spécifique et se manifeste par une perturbation générale de l'activité cardiaque. En particulier, le patient peut prêter attention aux symptômes suivants:

• Douleurs cardiaques et thoraciques;
• Inconfort dans la zone cardiaque après une activité stressante ou physique;
• Difficulté à respirer, tachycardie;
• Étourdissements, pannes d'intermittente;
• Gonflement des extrémités;
• Sensation d'essoufflement (surtout souvent sous forme d'attaques nocturnes).

Les premiers signes de dommages ventriculaires droits peuvent être directement liés au trouble de la fonction du grand cercle de circulation sanguine. Initialement, la maladie est asymptomatique, mais de nombreux patients le développent:

• Ascite;
• Élargissement du foie;
• Cyanose de la zone du triangle nasolabial;
• Pâleur de peau;
• Dyspepsie non étayée sous forme de tabourets lâches, nausées, ballonnements, etc.;
• Instabilité des lectures de la pression artérielle.

Souvent, l'anévrisme ventriculaire droit se manifeste dans le contexte de la maladie sous-jacente, ce qui implique un entrelacement des symptômes. À cet égard, il est possible de faire un diagnostic correct uniquement après un diagnostic complet et complet, avec l'implication de médecins spécialistes de différents domaines.

Anévrisme du tronc artériel pulmonaire ventriculaire droit

Un anévrisme de l'artère pulmonaire est dit lorsque le patient a une expansion douloureuse du tronc vasculaire, qui sort du ventricule droit. Dans la plupart des cas, la pathologie ne s'accompagne pas d'une symptomatologie prononcée, seuls certains patients ont une douleur intrathoracique, un enrouement, une dyspnée nocturne et exerceuse, une hémoptysie. La maladie est diagnostiquée sur la base des indicateurs des études fonctionnelles et radiologiques (rayons x, angiopulmonographie), imagerie par ordinateur et résonance magnétique des vaisseaux pulmonaires.

Cet anévrisme est assez rare: il se trouve principalement chez les patients de plus de 50 ans, et le plus souvent accidentellement, comme dans environ 80% des cas, la maladie ne s'accompagne d'une symptomatologie distincte et spécifique.

La cause présumée du développement du processus pathologique est un défaut congénital d'une certaine zone dans la paroi du tronc artériel pulmonaire. Avec une pression croissante dans le petit cercle de circulation, ce défaut s'aggrave, et la paroi vasculaire s'étire et les tamis. Dans la cavité de l'anévrisme, il y a une turbulence du flux sanguin, les processus hémodynamiques dans le réseau distal des vaisseaux sont perturbés. Par la suite, la pression sur les tissus étirées augmente, les processus dégénératifs dystrophiques augmentent, il existe un risque de rupture de la paroi d'anévrisme. Dans de nombreux cas, le dépôt et la calcification des thrombus à l'intérieur de la cavité sont notés.

Le traitement de la pathologie est chirurgical: la dilatation est excisée, ou le segment des vaisseaux est réséqué avec d'autres prothèses, ou la paroi d'anévrisme est renforcée avec une prothèse de lavsan. Les tactiques d'attente (observation) ne sont appropriées qu'en relation avec les petites anévrismes asymptomatiques.

Complications et conséquences

Au fil du temps, la dilatation pathologique avec un renflement de la paroi ventriculaire droite peut progresser. Le tissu endommagé se lance, perd l'élasticité et la densité. L'anévrisme se rompt ou stratifie, des saignements massifs ou une hémorragie parenchymateuse se développe. La pneumonie infarctus peut se développer.

Si les membranes de la rupture de l'anévrisme, qui communique avec la lumière bronchique, il y a des saignements intrapulmonaires. Si la rupture se produit dans la cavité péricardique, la tamponade cardiaque se développe.

Lorsque les éléments thrombotiques sont détachés et transportés avec du sang de la cavité de l'anévrisme, le risque de thrombose vasculaire est considérablement augmenté.

Les spécialistes soulignent les variantes suivantes des effets néfastes de l'anévrisme ventriculaire droit:

• L'élargissement et le changement dans la forme du ventricule droit, avec une tension intramusculaire accrue du myocarde intact, une demande accrue d'oxygène du muscle cardiaque et une image croissante de l'insuffisance cardiaque;
• Stase sanguine dans la petite circulation;
• Formation de caillot, complications thromboemboliques;
• Arythmies sévères;
• Infarctus du myocarde (y compris récurrent), fatal.

Diagnostics anévrismes du ventricule droit

Dans la plupart des cas, si un anévrisme ventriculaire droit est suspecté, les mesures diagnostiques impliquent non seulement un cardiologue, mais aussi un chirurgien vasculaire et un pulmonologue. Au cours de l'examen initial, si possible, la pathologie primaire et de fond est détectée, l'auscultation et les percussions sont effectuées. Pour faire un diagnostic final, un diagnostic instrumental est nommé:

• Mesures de cardioginage: électrocardiographie permet de révéler l'image du cœur droit surchargé, la présence d'un ventricule droit bombé. Lorsque l'échocardiographie (échographie cardiaque) est effectuée, des troubles hémodynamiques, une insuffisance de la valve, des dilatations artérielles et de paroi sont notés.
• Radiographie: démontre la présence d'une masse arrondie dans le ventricule droit. Les anomalies vasculaires périphériques sont représentées par des ombres arrondies compactées multiples ou simples. Pour clarifier les moments individuels de pathologie, l'angiopulmonographie est effectuée.
• La tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique est utilisée pour clarifier la localisation de l'anévrisme ventriculaire droit, sa taille et son épaisseur de paroi. Les méthodes tomographiques sont considérées comme plus précises que les procédures radiologiques similaires.

Les tests peuvent aider à diagnostiquer l'insuffisance cardiaque:

• Un test sanguin général (anémie en fer en fer peut être détectée);
• Analyse d'urine générale (détection possible de la cylindrurie, protéinurie, indiquant une fonction rénale altérée dans le contexte de l'insuffisance cardiaque chronique);
• Étude biochimique sanguin: AST, Alt, bilirubine et protéine totale, lactate déshydrogénase avec la créatine phosphokinase et les fractions MB, la myoglobine et les électrolytes, le cholestérol et la protéine C-réactive, le coagulogramme et le niveau de BNP du peptide cérébral natriurétique.

Diagnostic différentiel

L'anévrisme ventriculaire droit doit être différencié par ces pathologies:

• Troubles du système de valve du cœur;
• Myocardite, cardiomyopathies;
• Hypertrophie ventriculaire droite;
• Sténose artérielle avec hypertrophie ventriculaire droite;
• Hypertrophie due à l'amylose;
• Maladie cardiaque ischémique avec hypertrophie septale compensatoire;
• Tumeurs cardiaques et pulmonaires;
• Hernie diaphragmatique;
• Kyste échinococcique, kyste péricardique coelomique;
• Lipome abdominoménistinal.

Traitement anévrismes du ventricule droit

Les méthodes conservatrices ne peuvent pas se débarrasser de l'anévrisme ventriculaire droit, donc lorsque les premiers symptômes d'insuffisance cardiaque apparaissent, le médecin soulève la question de l'intervention chirurgicale. Ainsi, la principale méthode de traitement de la pathologie est l'excision chirurgicale de la zone problématique avec la suture ultérieure du défaut du mur. Certains patients renforcent également la paroi anévrismale à l'aide des inserts de polymère.

La période préopératoire comprend la préparation médicale: si indiqué, anticoagulants, glycosides cardiaques, médicaments hypotensifs, oxygénothérapie, oxygénobarothérapie. Activité motrice strictement limitée, exclure l'influence du stress.

Un cardiologue peut prescrire les médicaments suivants dans le cadre d'un régime de traitement recommandé:

• Magnicor - Le médicament antithrombotique - est pris en un montant de 75 à 150 mg par jour, à long terme. Dans certains cas, les troubles digestifs, les douleurs abdominales, les saignements nasaux et gingivaux, les réactions d'hypersensibilité sont possibles dans le contexte de l'administration du médicament.
• Le clopidogrel (platogrel, plavix), un inhibiteur d'agrégation plaquettaire, est pris 75 mg par jour, quels que soient les repas. Le médicament n'est pris que lorsqu'il est prescrit par un médecin: la réaction indésirable la plus courante au traitement est le saignement (nasal, gastro-intestinal, les saignements post-injection, ainsi que les hématomes).
• Verospirt (spironolactone) - diurétique sauvage en potassium - est prescrit dans une dose de 100-200 mg par jour dans une insuffisance cardiaque congestive, une hypertension artérielle évensiée, une ascite et un œdème. La prise du médicament peut provoquer une augmentation temporaire de l'azote de l'urée dans le sang. La spironolactone est prise avec une prudence particulière si la pathologie sous-jacente peut provoquer le développement de l'hyperkaliémie ou de l'acidose.
• La rosuvastatine (Crestor) - un médicament hypolipidémique - est utilisée pour réduire les taux de cholestérol, 5-20 mg par voie orale une fois par jour. Les effets secondaires sur le contexte de la prise du médicament sont peu fréquents et peuvent être exprimés dans les maux de tête ou les étourdissements, les douleurs abdominales, l'asthénie.
• Diovan (Valsartan) est un médicament antihypertenseur, utilisé dans une posologie sélectionnée individuellement - selon les caractéristiques de la pathologie, de 20 à 160 mg deux fois par jour. Le médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère, une cholestase et une cirrhose biliaire. À des doses élevées, Valsartan peut provoquer une hypotension sévère, qui doit être prise en compte lors du calcul des doses.
• Le thorasémide est un diurétique très actif utilisé dans l'œdème provoqué par l'insuffisance cardiaque, ainsi que dans l'hypertension artérielle. Le dosage est déterminé individuellement, de 2,5 à 5 à 10 mg par jour. Le médicament n'est pas prescrit pour les troubles du sang (thrombocytopénie, anémie), avec des problèmes de miction, des anomalies de l'équilibre de l'eau-électrolyte. Le thorasémide peut présenter une ototoxicité.
• Perfusion de cordarone et de glycosides cardiaques, d'héparine (clexane) sous le contrôle du temps de thromboplastine partielle activé (voie interne de la coagulation sanguine).

Traitement chirurgical

Après avoir découvert dans le processus de diagnostic de toutes les caractéristiques de l'anévrisme ventriculaire droit chez un patient particulier, le médecin peut recommander une correction chirurgicale de la zone problématique. L'excision du renflement est effectuée, la taille du diamètre de l'artère est réduite ou une résection avec d'autres prothèses est effectuée. La prochaine étape de l'opération est le stenting vasculaire. S'il est impossible de réséquer l'anévrisme, une intervention palliative est effectuée, dont l'essence est de renforcer la paroi affaiblie et étirée avec un implant lavsan.

Plus rarement, les anévrismes ventriculaires droits relativement petits et asymptomatiques sont traités avec une approche attendue. Le patient est inscrit auprès d'un cardiologue, qui surveille l'image dynamique de l'anévrisme. Si une tendance à augmenter le renflement apparaît, le patient est référé pour la chirurgie.

Les indications obligatoires de la chirurgie sont:

• Échec croissant de la fonction cardiaque;
• Changements pathologiques dans les valves cardiaques;
• Manque d'effet du traitement conservateur;
• Risque élevé de complications.

L'intervention cardiaque ouverte est effectuée sous circulation artificielle par sternotomie médiane. Cette méthode est pratique pour l'élimination des pathologies cardiaques et la connexion du système circulatoire artificiel. La longueur de l'incision des tissus mous correspond approximativement à la longueur du sternum (jusqu'à 20 cm).

Il existe également des interventions peu invasives dans lesquelles le cœur est accessible par de petites incisions. Le grand "plus" des techniques peu invasives est que l'absence d'incision dans la zone sternale offre une stabilité postopératoire supplémentaire: la guérison et la récupération sont plus rapides et l'effet cosmétique est meilleur.

Après une intervention chirurgicale pour l'anévrisme ventriculaire droit, le patient est prescrit une cure de réadaptation individualisée, ce qui permet une récupération maximale après la chirurgie.

La prévention

Les mesures préventives fondamentales pour empêcher le développement des anévrismes ventriculaires droits comprennent la correction chirurgicale précoce des malformations cardiaques congénitales (malformations), l'élimination des causes sous-jacentes les plus susceptibles du développement de l'anévrisme. La prévention de tout trouble du système cardiovasculaire, y compris les anévrismes ventriculaires droites, devrait être engagée à tout âge, pas avant les premières «cloches» sous forme d'hypertension artérielle ou de signes d'insuffisance cardiaque.

• L'activité physique quotidienne et suffisante devrait être une priorité. L'exercice systématique dose aide à renforcer les parois vasculaires, le péricarde et le muscle cardiaque, assure le rythme normal du cœur et, en particulier, les ventricules. De plus, l'entraînement physique améliore la capacité adaptative des organes, augmente la résistance à l'insuline. Les spécialistes conseillent de pratiquer la gymnastique jusqu'à 200 minutes par semaine. De manière optimale, si l'exercice quotidien sera donné environ 25 à 30 minutes. En priorité - vélo, natation, jogging, marche.
• La surveillance de la pression artérielle est obligatoire pour tous les adultes, quel que soit leur âge. Si les indicateurs dépassent 140/90, il y a déjà une violation de la circulation sanguine dans les organes internes, ce qui peut progressivement provoquer le développement de l'insuffisance cardiaque. Ces processus contribuent à une détérioration rapide du cœur et, entre autres, au développement d'anévrismes.
• Le contrôle du poids est particulièrement nécessaire pour ceux qui ont tendance à prendre du poids. L'obésité multiplie le risque de maladie cardiovasculaire. Tout degré d'obésité aggrave les changements intravasculaires athérosclérotiques et augmente le risque de thrombose.
• L'abandon de mauvaises habitudes est une composante essentielle d'un mode de vie sain et d'une santé cardiovasculaire. Le tabagisme et l'abus d'alcool augmentent le risque de crise cardiaque mortelle en moyenne de 43%. Les goudrons toxiques contenus dans le tabac inhibent la réparation myocardique et limitent gravement le niveau d'oxygène dans la circulation sanguine.
• Le contrôle du cholestérol sanguin est une nécessité pour toutes les personnes de plus de 40 ans. Il est nécessaire d'effectuer le test chaque année. Il faut également se rappeler qui contribuent à la normalisation des taux de cholestérol tels que des facteurs tels que la nutrition appropriée avec une réduction de l'utilisation de bonbons et de graisses animales, avec une présence suffisante dans l'alimentation des aliments végétaux, des noix, des haricots.
• La glycémie est un autre indicateur qui nécessite une attention particulière. Les états du prédiabète sont souvent asymptomatiques: en attendant, le glucose élevé change la composition sanguine, contribue à la destruction des vaisseaux sanguins et des myocytes. Pour éviter l'apparition de problèmes, il est nécessaire d'être régulièrement examiné par un endocrinologue.
• Le stress est l'une des causes les plus fréquentes de l'infarctus du myocarde. Pour empêcher le développement de la maladie, tout le monde devrait apprendre à contrôler son état psycho-émotionnel, renforcer le système nerveux grâce à une communication positive, des sports. Si nécessaire, vous devriez consulter un médecin qui prescrire les sédatifs appropriés.
• Les fruits de mer et l'huile de poisson sont d'excellentes sources d'acides gras oméga-3, qui sont nécessaires pour soutenir l'élasticité myocardique, protéger contre les effets négatifs des radicaux libres et prévenir les processus oxydatifs. Les nutritionnistes recommandent de consommer des poissons de mer 2 à 3 fois par semaine, ainsi que de prendre périodiquement des préparatifs d'huile de poisson.

Les pathologies cardiovasculaires, y compris l'anévrisme ventriculaire droit - ce sont des maladies dangereuses qui nécessitent un traitement complexe complexe. Ce n'est qu'avec une nutrition appropriée, le contrôle de la glycémie et du cholestérol, et un mode de vie actif peut être maintenu la santé cardiaque pendant de nombreuses décennies.

Prévoir

Les caractéristiques et le degré d'élargissement anévrismal se reflètent non seulement dans la symptomatologie clinique de la pathologie, mais aussi dans les tactiques de la gestion des patients. Dans de nombreux cas, principalement les connaissances et l'expérience des médecins permettent de différencier et de affecter qualitativement la maladie. L'anévrisme du ventricule droit au stade initial du développement peut être accompagné de réactions compensatoires du corps, mais finalement, tôt ou tard, il y a une défaillance d'adaptation.

Fourni d'une intervention chirurgicale en temps opportun, le pronostic peut être appelé favorable, la survenue de récidives est considérée comme extrêmement rare. Si le traitement nécessaire n'est pas suivi, le risque de rupture de la paroi vasculaire augmente considérablement, ce qui est une menace absolue pour la vie du patient. Sans correction chirurgicale appropriée, l'anévrisme ventriculaire droit se termine souvent par la mort due à une insuffisance ventriculaire droite aiguë ou à des saignements internes massifs.