Péricardectomie

Les maladies cardiovasculaires occupent une place prépondérante dans la structure générale des pathologies. C'est pourquoi la cardiologie est considérée comme la spécialité médicale la plus répandue dans le monde. De nombreuses maladies cardiaques touchent des personnes de presque tous les âges, notamment la péricardite, qui touche le péricarde, la paroi externe du cœur. En cas de péricardite chronique ou de forme purulente, la péricardectomie, une intervention chirurgicale complexe réalisée par un chirurgien cardiovasculaire, peut être envisagée. [ 1 ]

Le péricarde est une structure en forme de poche qui contient le cœur. Ce sac a pour fonction de protéger et d'assurer une fonction cardiaque normale. Des troubles dans cette zone altèrent l'irrigation sanguine de l'organe et peuvent entraîner des complications purulentes et la formation d'adhérences fibreuses. Pour prévenir le développement de pathologies potentiellement mortelles, une péricardectomie est prescrite: une intervention chirurgicale au cours de laquelle le péricarde est retiré, partiellement ou totalement. [ 2 ]

Indications pour la procédure

Les parties affectées du péricarde ne sont retirées que dans les cas extrêmes, lorsque la vie du patient est en danger. Selon les indications, l'intégralité du sac péricardique peut être retirée: cette opération est appelée péricardectomie subtotale. Lorsque seules les parties affectées sont excisées, on pratique l'opération de Rena-Delorme. Le premier type d'intervention, qui implique l'ablation complète du péricarde, est d'ailleurs plus fréquent, car il permet de prévenir d'autres modifications obstructives. Ces deux types d'intervention sont assez complexes; le patient y est soigneusement préparé et une surveillance à long terme est mise en place après l'opération.

Les principales indications de la péricardectomie sont les formes exsudatives et constrictives de péricardite. Il s'agit d'affections pathologiques accompagnées d'une accumulation d'exsudat, de sang ou de liquide dans l'espace péricardique. Cela entraîne une perturbation de l'apport sanguin cardiaque, la formation d'adhérences et un risque accru de décès par infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque. Les signes de péricardite sont les suivants: variations de la pression artérielle, essoufflement sévère, arythmie, douleur et lourdeur sternale.

À leur tour, les causes de la péricardite peuvent être des infections virales ou autres, des blessures à la poitrine, des troubles métaboliques, une insuffisance rénale, des maladies du tissu conjonctif, la maladie de Crohn, etc. [ 3 ]

Préparation

La péricardectomie étant une intervention très complexe et comportant de nombreux risques, le patient doit subir au préalable plusieurs examens diagnostiques. Il est important de noter que la péricardectomie doit toujours être clairement indiquée et que le médecin doit s'assurer de l'absence de contre-indications.

En cas d'accumulation de liquide exsudatif dans la région péricardique, le chirurgien peut d'abord pratiquer une ponction. Cette intervention est nécessaire pour déterminer l'origine du liquide et l'éliminer. Quelques temps avant la péricardectomie, le patient se verra prescrire des diurétiques et des médicaments pour améliorer la fonction cardiovasculaire.

Lors de son admission au service de chirurgie, le patient se voit proposer une série d'examens. Ces examens comprennent généralement une radiographie pulmonaire, une électrocardiographie, une échocardiographie (une sonde œsophagienne est utilisée si nécessaire) et certains examens cliniques et biochimiques de laboratoire.

Toutes les femmes de plus de 45 ans et tous les hommes de plus de 40 ans subissent un cathétérisme cardiaque, une coronarographie et, dans certains cas, une aortographie et une ventriculographie. Si le diagnostic révèle une atteinte des artères coronaires (rétrécissement ou obstruction), le chirurgien ajustera le plan de traitement chirurgical et réalisera un pontage aortocoronarien complémentaire avec création de voies circulatoires de dérivation.

Il est interdit au patient de consommer de l'alcool pendant la semaine précédant la péricardectomie. Il est fortement recommandé d'arrêter de fumer ou, au moins, de réduire sa consommation de cigarettes.

Une étape importante de la préparation à la péricardectomie est l'alimentation. Les médecins conseillent de ne pas surcharger le tube digestif avant l'opération, d'éviter les excès alimentaires et les aliments lourds (gras, carnés).

La veille de l'intervention, le patient ne doit rien manger ni boire. Le matin, il prend une douche et se rase le torse (si nécessaire). [ 4 ]

Technique péricardectomies

La péricardiolyse, ou Rena-Delorme, est une variante de la péricardiectomie partielle qui implique l'excision partielle du péricarde, avec séparation des adhérences cardio-péricardiques. Dans ce cas, l'ablation du péricarde n'est pratiquée que dans certaines zones.

Lors d'une péricardectomie subtotale, la quasi-totalité du péricarde est excisée. Ce type d'intervention est le plus courant: après l'opération, seule une petite portion du péricarde subsiste, localisée à la face postérieure du cœur.

La péricardectomie est réalisée sous anesthésie générale, et le patient est préparé à l'avance. Le jour de l'opération, le patient prend une douche, enfile des sous-vêtements stériles et se rend au service préopératoire, où toutes les procédures nécessaires sont réalisées.

Le patient est placé sous anesthésie endotrachéale, branché à un respirateur et équipé d'un dispositif de surveillance de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Le chirurgien procède ensuite directement à la péricardectomie par accès sternal ou par les deux voies pleurales avec intersection sternale transversale:

• une petite incision (jusqu'à 2 cm) est pratiquée au-dessus du ventricule gauche, ce qui permet d'ouvrir l'épicarde;
• le chirurgien trouve la couche séparant le péricarde de l'épicarde, puis saisit les bords du péricarde avec un instrument et les écarte, séparant ainsi les deux couches;
• Lorsque des zones calcifiées profondes sont détectées dans le myocarde, le médecin fait le tour de leur périmètre et les laisse;
• le décollement péricardique est réalisé du ventricule gauche vers l'oreillette gauche, les orifices du tronc pulmonaire et de l'aorte, le ventricule droit et l'oreillette droite, et les orifices de la veine cave;
• après excision du péricarde, les bords résiduels sont suturés aux muscles intercostaux à gauche et au bord sternal à droite;
• La zone de la plaie est suturée couche par couche et des drains sont installés pendant 2 jours pour éliminer le liquide.

Certains grands centres cliniques pratiquent la vidéothoracoscopie au lieu de la péricardectomie traditionnelle (accès à la cavité avec ouverture du sternum). Dans ce cas, les adhérences sont séparées au laser.

Contre-indications à la procédure

La péricardectomie est une intervention complexe et souvent risquée qui requiert des qualifications particulières de la part du médecin et un diagnostic préliminaire rigoureux. Le médecin doit être absolument certain que le patient ne présente aucune contre-indication à l'intervention chirurgicale.

La chirurgie de péricardectomie n'est pas prescrite dans les situations suivantes:

• avec une fibrose myocardique, ce qui augmente considérablement le risque de complications et même de décès;
• avec des accumulations calcaires dans l'espace péricardique, qui se forment le plus souvent dans le contexte de formes adhésives ou exsudatives de péricardite;
• dans la péricardite constrictive légère.

Les contre-indications relatives à la péricardectomie sont:

• insuffisance rénale aiguë, ainsi que la forme chronique de la maladie;
• saignement gastro-intestinal existant;
• fièvre d’origine inconnue (possiblement infectieuse);
• phase active du processus infectieux et inflammatoire;
• accident vasculaire cérébral aigu;
• anémie sévère;
• hypertension artérielle maligne non contrôlée;
• déséquilibres électrolytiques graves;
• maladies concomitantes graves pouvant entraîner le développement ultérieur de complications;
• intoxication grave;
• insuffisance cardiaque congestive au stade de décompensation, œdème pulmonaire;
• coagulopathie complexe.

Il convient de noter que les contre-indications relatives sont généralement temporaires ou réversibles. Par conséquent, la péricardectomie est reportée jusqu'à ce que les principaux problèmes susceptibles d'entraîner des complications soient éliminés.

Avant l'intervention, le médecin évalue l'état du patient et décide si l'opération est possible. Si des contre-indications persistent et que la péricardectomie ne peut être réalisée, les médecins chercheront d'autres options pour améliorer l'état du patient. [ 5 ]

Conséquences après la procédure

Les conséquences postopératoires précoces d'une péricardectomie peuvent inclure une hémorragie pleurale et une aggravation de l'insuffisance cardiovasculaire. Plus tard, des processus purulents peuvent apparaître dans la plaie chirurgicale et une médiastinite purulente peut se développer. [ 6 ]

En général, la péricardectomie présente un pronostic favorable. Dans la plupart des cas, l'état du patient s'améliore significativement dans le mois suivant l'intervention, et l'activité cardiaque se stabilise en 3 à 4 mois.

La péricardectomie subtotale a un taux de mortalité de 6 à 7 %.

Le principal facteur de mortalité au cours de la chirurgie est considéré comme la présence d’une fibrose myocardique non diagnostiquée auparavant.

Les principales conséquences négatives peuvent être:

• saignement dans l'espace pleural;
• arythmie;
• suppuration dans la zone de la plaie chirurgicale;
• crise cardiaque;
• forme purulente de médiastinite;
• accident vasculaire cérébral;
• syndrome de faible débit cardiaque;
• pneumonie.

La survenue de certaines conséquences de la péricardectomie peut dépendre de l'âge du patient, de son état de santé général et de la cause de la péricardite. De plus, l'apparition de complications dépend des caractéristiques anatomiques du cœur, de la quantité et de la structure du liquide dans la cavité cardiaque. [ 7 ]

Complications après la procédure

Malgré le taux de complications relativement faible, la péricardectomie est une procédure invasive et est associée à certains risques. [ 8 ]

Les principales complications survenant lors d'une péricardectomie sont directement liées à l'activité du système cardiovasculaire. Les facteurs augmentant le risque de complications comprennent l'âge, les pathologies concomitantes (diabète sucré, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque chronique) et les maladies coronariennes multifactorielles.

De nombreux patients se plaignent de troubles du sommeil, d'agitation, voire de cauchemars, de pertes de mémoire, d'irritabilité, de larmoiements et de baisse de concentration pendant plusieurs jours ou semaines après une péricardectomie. Les médecins affirment qu'il s'agit de réactions postopératoires normales qui disparaissent d'elles-mêmes au cours des premières semaines.

Même après une péricardectomie, le patient ne ressentira peut-être pas de soulagement immédiat, mais la douleur disparaîtra définitivement à la fin de la période de rééducation. La douleur sternale peut être une conséquence du processus d'adaptation du cœur aux nouvelles conditions. La période d'adaptation est différente pour chaque patient.

Les chances d’améliorer la santé et la qualité de vie après une intervention chirurgicale doivent être renforcées par une combinaison d’exercices thérapeutiques, de thérapie médicamenteuse, ainsi que par le respect du régime alimentaire prescrit et la normalisation des régimes de travail et de repos. [ 9 ]

Soins après la procédure

Après une péricardectomie, le patient reste hospitalisé environ 7 jours. Une surveillance médicale particulière est requise pendant 4 à 5 jours après l'opération. Les 1 à 2 premiers jours sont consacrés à un repos strict au lit, puis l'activité est augmentée en fonction de l'état du patient. [ 10 ]

La période de rééducation ou de récupération nécessite le respect des recommandations médicales suivantes:

• le patient doit rester au lit pendant plusieurs jours pour éviter une aggravation de son état;
• pendant 1,5 à 2 semaines après la péricardectomie, toute activité physique est contre-indiquée;
• tant que la plaie n'est pas complètement cicatrisée, vous ne pouvez pas prendre de bain (seule une douche est autorisée);
• Vous ne pouvez pas conduire de véhicules pendant les 8 premières semaines suivant l’intervention;
• Après sa sortie, le patient doit consulter régulièrement le médecin traitant, subir un diagnostic de contrôle du système cardiovasculaire et de l'état général du corps;
• Il est essentiel de pratiquer des exercices thérapeutiques – environ 30 minutes par jour – pour stabiliser l’activité cardiaque;
• Il est important de prendre régulièrement les médicaments prescrits par votre médecin et d’éviter le stress et la tension nerveuse.

De plus, un point important pour la récupération après une péricardectomie est le respect de principes diététiques spécifiques. Ce régime alimentaire implique de limiter les graisses animales, le sel et le sucre, et d'exclure les boissons alcoolisées, le café et le chocolat. L'alimentation doit être basée sur des aliments faciles à digérer: légumes et fruits, viandes maigres, poisson et céréales. Parmi les boissons, le thé vert, l'infusion d'églantier et, parmi les entrées, les bouillons de légumes sont les plus utiles. Il est nécessaire de manger environ six fois par jour, en petites portions. [ 11 ]

Avis et principales questions des patients

• Quel est le principal danger de la péricardectomie?

Le taux moyen de mortalité chirurgicale des patients subissant une péricardectomie varie entre 6 et 18 %. Plus la clinique est qualifiée, plus les statistiques sont encourageantes et peuvent être expliquées objectivement. La principale cause de décès lors d'une péricardectomie est considérée comme l'absence de détection de fibrose myocardique avant l'intervention – une pathologie pour laquelle le traitement chirurgical est contre-indiqué. C'est pourquoi il est essentiel de réaliser un diagnostic qualifié, afin de minimiser les risques pendant et après l'intervention.

• Quand est-il préférable d’éviter la péricardectomie?

La péricardectomie comporte de nombreux risques chirurgicaux, mais les médecins parviennent à les minimiser dans la plupart des cas. Cependant, l'opération est déconseillée chez les patients présentant une constriction légère, une fibrose myocardique et une calcification péricardique sévère. Les facteurs suivants augmentent les risques chirurgicaux: l'âge du patient et l'insuffisance rénale.

• Combien de temps un patient devra-t-il rester à l’hôpital après une péricardectomie?

La période de rééducation peut varier d'un patient à l'autre. Le plus souvent, le patient passe les premières heures suivant l'intervention en unité de soins intensifs, puis est transféré en unité de soins intensifs. Si tout est en ordre, le patient est placé dans un service de soins classiques, où il reste plusieurs jours jusqu'à sa sortie.

Les avis sur la péricardectomie sont généralement favorables. Les patients constatent une nette amélioration dans le mois suivant l'intervention. L'activité cardiaque se normalise complètement en 3 à 4 mois. Il est important de noter que le pronostic favorable dépend largement de l'expérience et des qualifications des médecins et de l'ensemble du personnel médical de la clinique choisie.

Après une résection péricardique, le patient doit consulter régulièrement un médecin pour des examens de routine avec un cardiologue à son lieu de résidence, et également suivre strictement les mesures préventives recommandées.

En général, la péricardectomie est une intervention chirurgicale efficace qui assure une fonction cardiaque normale en cas de déficit de l'apport sanguin. L'essentiel est d'identifier le trouble à temps et de mettre en place un traitement qui éliminera cette affection potentiellement mortelle.