Péricardectomie

Les maladies du système cardiovasculaire occupent l'une des premières places dans la structure globale des pathologies. Par conséquent, la cardiologie est considérée comme la principale direction de la médecine dans tous les pays du monde. De nombreuses maladies cardiologiques sont connues, auxquelles sont sujettes des personnes de presque tous âges, et l'une de ces pathologies est la péricardite, qui affecte le sac péricardique, ou l'enveloppe externe du cœur. En cas de péricardite chronique ou de forme purulente de la maladie, l'une des options de traitement peut être la péricardectomie, une correction chirurgicale, une opération assez complexe réalisée par un chirurgien cardiovasculaire. [1]

Le péricarde est la poche qui abrite le cœur. Le but de ce sac est de protéger et d’assurer une fonction cardiaque normale. Les violations dans ce domaine affectent négativement l'apport sanguin à l'organe et peuvent provoquer le développement de complications purulentes, la formation d'adhérences de fibrose. Pour prévenir le développement d'affections potentiellement mortelles, une péricardectomie est prescrite - une intervention chirurgicale au cours de laquelle le péricarde est retiré - partiellement ou complètement. [2]

Indications pour la procédure

Les parties affectées du péricarde ne sont retirées que dans des cas extrêmes, lorsqu'il existe un danger et une menace pour la vie du patient. Si cela est indiqué, le sac entier peut être retiré – cette opération est appelée péricardectomie subtotale. Lorsque l'excision des parties affectées uniquement, l'opération Rena-Delorme est effectuée. À propos, le premier type de chirurgie, impliquant l'ablation complète du péricarde, est pratiqué plus souvent, car il permet d'éviter d'autres modifications obstructives. Les deux variantes d'intervention sont assez complexes, le patient y est soigneusement préparé et après l'opération, un suivi à long terme est établi.

Les indications de base de la péricardectomie sont les formes exsudatives et constrictives de péricardite. Il s'agit d'états pathologiques accompagnés d'une accumulation d'exsudat, de sang ou de liquide dans l'espace péricardique. Cela conduit à une violation de l'apport sanguin cardiaque, à la formation d'adhérences, augmentant le risque de décès du patient à la suite d'un infarctus du myocarde ou d'une insuffisance cardiaque. Les signes de péricardite sont les suivants : modification des indices de pression artérielle dans un sens ou dans l'autre, dyspnée sévère, arythmie, douleur et lourdeur derrière le sternum.

À leur tour, les causes de la péricardite peuvent être des infections virales ou autres, un traumatisme thoracique, des troubles métaboliques, une insuffisance rénale, des maladies du tissu conjonctif, la maladie de Crohn, etc. [3]

Préparation

L'opération de péricardectomie étant très complexe et comportant un grand nombre de risques, un certain nombre de mesures diagnostiques sont préalablement prescrites au patient. Il convient de noter que la péricardectomie doit toujours être clairement conditionnée et que le médecin doit s'assurer que le patient n'a aucune contre-indication.

S'il y a une accumulation de liquide exsudatif dans la zone péricardique, le chirurgien peut d'abord procéder à une ponction. Ceci est nécessaire pour clarifier l'origine du liquide et le vidanger. Quelque temps avant la péricardectomie, le patient se voit prescrire des diurétiques et des médicaments pour améliorer la fonction cardiovasculaire.

Lors de son admission au service pour traitement chirurgical, le patient est invité à subir un certain nombre d'examens. Il s'agit généralement d'une radiographie thoracique, d'une électrocardiographie, d'une échocardiographie (si nécessaire, un transducteur œsophagien est utilisé) et de certains tests de laboratoire cliniques et biochimiques.

Toutes les femmes à partir de 45 ans et les hommes à partir de 40 ans subissent un cathétérisme cardiaque, une coronarographie et, dans certains cas, une aortographie et une ventriculographie. Si le diagnostic révèle une lésion des artères coronaires (rétrécissement ou blocage), le chirurgien ajustera le schéma thérapeutique chirurgical et réalisera un pontage aorto-coronaire supplémentaire avec création de voies circulatoires de contournement.

Il est interdit au patient de boire des boissons alcoolisées une semaine avant la péricardectomie. Il est fortement recommandé d’arrêter de fumer, ou au moins de minimiser le nombre de cigarettes fumées.

La nutrition est une étape importante de la préparation à la péricardectomie. Les médecins conseillent avant l'opération de ne pas surcharger le tube digestif, d'éviter de trop manger et d'aliments lourds (gras, carnés).

La veille de l’intervention, le patient ne doit rien manger ni boire. Le matin, le patient prend une douche et rase les poils de la poitrine (si nécessaire). [4]

Technique péricardectomies

L'opération de péricardiolyse, ou Rena-Delorme, est une variante de la péricardectomie partielle, qui consiste en une exérèse partielle du péricarde, avec décollement des adhérences cardio-péricardiques. Dans une telle situation, l'ablation du péricarde n'est effectuée que dans certaines zones.

Avec la péricardectomie subtotale, presque tout le péricarde est excisé. Une telle intervention est pratiquée le plus souvent : après l'opération, il ne reste qu'une petite partie du péricarde, localisée à la surface cardiaque postérieure.

La péricardectomie est réalisée sous anesthésie générale et le patient y est préparé à l'avance. Le jour de l'opération, le patient prend une douche, se change en sous-vêtements stériles et se rend au service préopératoire, où il reçoit toutes les procédures nécessaires.

Le patient est immergé dans une anesthésie endotrachéale, connecté à un ventilateur, attaché à l'appareil pour surveiller la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Ensuite, le chirurgien procède directement à l'opération de péricardectomie par accès par le sternum ou transversalement avec une intersection sternale transversale :

• faites une petite incision (jusqu'à 2 cm) au-dessus du ventricule gauche, ce qui vous permet d'ouvrir l'épicarde;
• le chirurgien trouve une couche séparant le péricarde de l'épicarde, puis saisit les bords péricardiques avec un instrument et les écarte en séparant les deux couches ;
• lorsque des zones calcifiées profondes se trouvent dans le myocarde, le médecin les contourne autour du périmètre et les laisse;
• le détachement du péricarde est effectué du ventricule gauche à l'oreillette gauche, les orifices du tronc pulmonaire et de l'aorte, le ventricule droit et l'oreillette, les ouvertures de la veine cave;
• après excision du péricarde, les bords résiduels sont suturés aux muscles intercostaux à gauche et au bord sternal à droite;
• la zone de la plaie est suturée en couches et des drains sont installés pour éliminer le liquide pendant 2 jours.

Certains grands centres cliniques pratiquent la méthode de la vidéothoracoscopie au lieu de la péricardectomie traditionnelle - accès abdominal avec ouverture du sternum. Dans une telle situation, les adhérences sont séparées à l'aide d'un laser.

Contre-indications à la procédure

La péricardectomie est une opération complexe et à bien des égards risquée qui nécessite des qualifications particulières du médecin opérateur et un diagnostic préliminaire minutieux. Le médecin doit être sûr à 100 % que le patient n'a aucune contre-indication à l'intervention chirurgicale.

La chirurgie de péricardectomie n’est pas indiquée dans les situations suivantes :

• dans la fibrose myocardique, ce qui augmente considérablement le risque de complications, voire de décès ;
• dans des accumulations calcaires dans l'espace péricardique, qui se forment le plus souvent dans le contexte d'une forme muqueuse ou d'épanchement de péricardite;
• pour une péricardite constrictive légère.

Les contre-indications relatives à la péricardectomie comprennent :

• insuffisance rénale aiguë, ainsi que forme chronique de la maladie;
• saignement gastro-intestinal existant ;
• fièvre d'origine incertaine (éventuellement infectieuse) ;
• phase active du processus infectieux-inflammatoire;
• AVC aigu;
• anémie sévère;
• Hypertension artérielle maligne incontrôlée ;
• troubles graves du métabolisme électrolytique;
• comorbidités graves pouvant entraîner d’autres complications ;
• intoxication grave;
• insuffisance cardiaque congestive en décompensation, œdème pulmonaire ;
• coagulopathie complexe.

Il faut tenir compte du fait que les contre-indications relatives sont généralement temporaires ou réversibles. Par conséquent, la péricardectomie est reportée jusqu’à ce que les problèmes sous-jacents pouvant entraîner des complications soient résolus.

Avant l'intervention chirurgicale, le médecin évalue l'état du patient et décide si l'opération peut être réalisée. Si des contre-indications existent toujours et que la péricardectomie ne peut être réalisée, les médecins rechercheront d'autres options pour améliorer l'état du patient. [5]

Conséquences après la procédure

Les conséquences postopératoires précoces de la péricardectomie peuvent inclure des saignements dans la cavité pleurale et une insuffisance accrue de la fonction cardiovasculaire. Plus tard, des processus purulents dans la plaie chirurgicale et le développement d'une médiastinite purulente sont possibles. [6]

En général, la péricardectomie a un pronostic favorable. Dans la plupart des cas, un mois après l'intervention, le bien-être du patient s'améliore considérablement et dans les 3 à 4 mois, l'activité cardiaque se stabilise.

La péricardectomie subtotale se caractérise par un taux de mortalité de 6 à 7 %.

La présence d’une fibrose myocardique non diagnostiquée auparavant est considérée comme un facteur majeur de mortalité lors d’une intervention chirurgicale.

Les principaux effets indésirables peuvent être :

• saignement dans l'espace pleural;
• arythmies;
• purulent dans la zone de la plaie chirurgicale;
• crise cardiaque;
• médiastinite purulente;
• accident vasculaire cérébral;
• syndrome de faible débit cardiaque ;
• pneumonie.

L'apparition de certaines conséquences de la péricardectomie peut être constatée en fonction de l'âge du patient, de l'état de santé général de l'organisme et de la cause de la formation de la péricardite. De plus, le développement de complications est influencé par les caractéristiques anatomiques du cœur, la quantité et la structure du liquide dans la cavité cardiaque. [7]

Complications après la procédure

Malgré le taux de complications relativement faible, la péricardectomie est une procédure invasive et sa réalisation est associée à certains risques. [8]

Les principales complications survenant lors d’une péricardectomie sont directement liées au système cardiovasculaire. Les facteurs qui augmentent le risque de complications sont l'âge, les pathologies concomitantes (diabète sucré, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque chronique) et les lésions multifactorielles de la circulation coronarienne.

De nombreux patients, plusieurs jours ou semaines après la péricardectomie, se plaignent d'un mauvais sommeil, de rêves agités, voire cauchemardesques, de troubles de la mémoire, d'irritabilité, de larmoiements et de troubles de la concentration. Les médecins affirment qu’il s’agit de réactions postopératoires normales qui disparaissent d’elles-mêmes au cours des premières semaines.

Même après une péricardectomie, le patient peut ne pas ressentir de soulagement immédiatement, mais la douleur disparaîtra définitivement une fois la période de rééducation terminée. La douleur thoracique peut être une conséquence du processus d’adaptation du cœur à de nouvelles conditions. La période d'adaptation est différente pour chaque patient.

Les chances d'améliorer la santé et la qualité de vie après la chirurgie doivent être fixées à l'aide d'un complexe de physiothérapie, de pharmacothérapie, ainsi que du respect du régime alimentaire prescrit et de la normalisation du travail et du repos. [9]

Soins après la procédure

Après péricardectomie, le patient sera hospitalisé pendant environ 7 jours. Le patient nécessite une surveillance médicale particulière pendant 4 à 5 jours après l'intervention chirurgicale. Pendant les 1 à 2 premiers jours, un alitement strict est observé, puis l'activité est élargie en fonction du bien-être du patient. [10]

La période de rééducation ou de récupération implique le respect des recommandations des médecins :

• Pendant plusieurs jours, le patient doit observer le repos au lit pour éviter une aggravation de son état ;
• pendant 1,5 à 2 semaines après la péricardectomie, toute activité physique est contre-indiquée ;
• Jusqu'au moment de la cicatrisation complète de la plaie, il n'est pas permis de prendre un bain (seules les douches sont autorisées) ;
• Ne pas conduire de véhicules pendant les 8 premières semaines suivant l'intervention ;
• Après sa sortie, le patient doit consulter régulièrement le médecin traitant, effectuer des diagnostics de contrôle du système cardiovasculaire et de l'état général du corps ;
• Il est obligatoire de pratiquer une thérapie physique pendant environ 30 minutes par jour pour stabiliser le cœur ;
• il est important de prendre systématiquement les médicaments prescrits par le médecin, d'éviter le stress et les tensions nerveuses.

De plus, un moment important pour la récupération après une péricardectomie est le respect de principes particuliers de nutrition diététique. Un tel régime implique une limitation des graisses animales, du sel et du sucre, l'exclusion des boissons alcoolisées, du café et du chocolat. La base de l'alimentation doit être constituée d'aliments faciles à digérer : fruits et légumes, viandes maigres, poisson et céréales. Parmi les boissons les plus utiles sont le thé vert, l'infusion d'églantier et les entrées - les bouillons de légumes. Il faut manger environ six fois par jour, en petites portions. [11]

Commentaires des patients et questions clés

• Quel est le principal danger de la péricardectomie ?

Le taux de mortalité opératoire moyen des patients subissant une péricardectomie varie entre 6 et 18 %. Plus la qualification de la clinique est élevée, plus les statistiques sont rassurantes et peuvent être expliquées objectivement. La principale cause de décès lors d'une péricardectomie est considérée comme la non-détection de la fibrose myocardique avant l'opération - une pathologie dans laquelle le traitement chirurgical est contre-indiqué. C'est pourquoi il est très important de se soumettre à un diagnostic qualifié, qui permet de minimiser les risques pendant et après l'opération.

• Quand est-il préférable de renoncer à la péricardectomie ?

La péricardectomie s'accompagne de nombreux risques chirurgicaux, mais les médecins parviennent à minimiser ces risques dans la plupart des cas. Néanmoins, l'opération n'est pas souhaitable pour les patients présentant des variantes légères de constriction, une fibrose myocardique et une calcification péricardique prononcée. Des facteurs tels que l'âge du patient et l'insuffisance rénale augmentent les risques chirurgicaux.

• Combien de temps le patient devra-t-il rester à l’hôpital après une péricardectomie ?

La période de rééducation varie d'un patient à l'autre. Le plus souvent, pendant les premières heures qui suivent l'intervention, le patient se trouve en réanimation, puis il est transféré en réanimation. Si tout va bien, le patient est placé dans un service clinique ordinaire, où il reste plusieurs jours, jusqu'à sa sortie.

Les avis sur la péricardectomie sont dans la plupart des cas favorables. Les patients remarquent de nettes améliorations dès un mois après la chirurgie. En pleine activité cardiaque, elle se normalise en 3 à 4 mois. Il est important de noter que le pronostic favorable dépend en grande partie de l'expérience et des qualifications des médecins et de l'ensemble du personnel médical de la clinique sélectionnée.

Après une résection péricardique, le patient doit consulter régulièrement son médecin pour des examens de routine avec le cardiologue du lieu de résidence, ainsi que suivre clairement les mesures préventives recommandées.

En général, la péricardectomie est une opération chirurgicale efficace qui garantit une fonction cardiaque normale dans des conditions d'apport sanguin altéré. L'essentiel est d'identifier le trouble à temps et d'effectuer un traitement qui éliminera l'état potentiellement mortel du patient.