Tuberculose dans l'infection par le VIH

Les symptômes, le tableau clinique et le pronostic de la tuberculose dépendent du stade de l'infection par le VIH et sont dus au degré de violation de la réponse immunitaire.

Classification clinique de l'infection par le VIH

1. Stade d'incubation.
2. Le stade des manifestations primaires.

Variantes de flux

• A. Asymptomatique.
• B. Infection aiguë sans maladies secondaires.
• B. Infection aiguë avec des maladies secondaires.

3. Stade subclinique.
4. Stade des maladies secondaires.

4A. Perte de poids corporel inférieure à 10%. Fongiques, virales, lésions bactériennes de la peau et des muqueuses, pharyngite répétée, sinusite, zona.

Phases

• progression en l'absence de traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale;
• rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale).

4B. Perte de poids de plus de 10%. Inexpliquée diarrhée ou de la fièvre pendant plus d'un mois, répété organe virale, bactérienne, fongique, interne protozoaire persistante, localisée sarcome de Kaposi, récurrente ou zoster disséminée. Phases

• progression en l'absence de traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale;
• rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale).

4B. Cachexia. Généralisée virale, bactérienne, mycobactérienne. Maladies fongiques, protozoaires, parasitaires, y compris: Candidose de l'œsophage, des bronches, de la trachée, des poumons; pneumonie à pneumocystis; tumeurs malignes; lésions du système nerveux central.

Phases

• progression en l'absence de traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale;
• rémission (spontanée, après traitement antirétroviral, contre la thérapie antirétrovirale).

5. Stade terminal.

Au stade de l'incubation de l'infection par le VIH, avant le début de la séroconversion, une reproduction active du virus a lieu, ce qui conduit souvent à une immunodéficience. Dans les conditions d'une diminution de la réponse immunitaire du corps chez les mycobactéries infectées, la tuberculose peut se développer pendant cette période, qui est souvent considérée comme une manifestation des stades tardifs de l'infection par le VIH (stades 4B, 4B et 5). En relation desquelles ils déterminent par erreur le pronostic et prescrivent une absence de traitement et une observation dispensaire qui ne correspondent pas à ces étapes.

Le début du stade des manifestations primaires se présentant sous la forme d'une infection aiguë est noté plus souvent dans les 3 premiers mois après l'infection. Elle peut dépasser la séroconversion (l'apparition d'anticorps anti-VIH dans le sang), de sorte que chez les patients atteints de tuberculose, appartenant au groupe à haut risque d'infection par le VIH, il est conseillé de réexaminer après 2-3 mois. Les manifestations cliniques de la tuberculose à ce stade de l'infection par le VIH ne diffèrent pas de celles des patients non infectés par le VIH.

Le suivi à long terme des patients qui ont transmis la tuberculose au stade des manifestations primaires montre qu'après une baisse transitoire du statut immunitaire, sa guérison se produit et le traitement habituel de la tuberculose produit un bon effet. Après l'achèvement du traitement principal, l'état général des patients est souvent satisfaisant pendant de nombreuses années: il n'y a pas de rechute de la tuberculose, le statut immunitaire ne subit pas de changements significatifs et il n'y a pas d'autres maladies secondaires . L'infection par le VIH au cours de cette période peut apporter des manifestations cliniques supplémentaires qui doivent être différenciées de la tuberculose: une augmentation des ganglions lymphatiques, un foie, une rate; diarrhée, symptômes méningés .

La principale manifestation clinique de l'infection par le VIH au stade latent est la lymphadénopathie généralisée persistante. Il doit être différencié de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques. Avec la lymphadénopathie généralisée persistante, les ganglions lymphatiques sont généralement élastiques, indolores, non soudés au tissu environnant, la peau sur eux n'est pas changée. La durée du stade latent varie de 2-3 à 20 ans ou plus, mais elle dure en moyenne 6-7 ans.

Dans des conditions de réplication continue du virus dans le corps humain infecté par le VIH, les possibilités de compensation du système immunitaire à la fin du stade latent diminuent et développent une immunodéficience prononcée. La probabilité de développer une tuberculose augmente encore, avec l'immunodéficience plus prononcée devient. Plus de changements dans les réactions tissulaires à l'agent causal de la tuberculose: les réactions productives sont perdues, les réactions alternatives avec la dissémination du pathogène prédominent.

Au stade 4A, les premières manifestations de maladies secondaires caractéristiques de l'infection par le VIH apparaissent. Puisque l'immunodéficience n'est pas exprimée pendant cette période, l'image clinico-radiologique et morphologique, en règle générale, ne diffère pas du modèle caractéristique de la tuberculose.

Chez les patients au stade 4B, qui apparaît habituellement 6 à 10 ans après l'infection par le VIH, le profil radiographique acquiert de plus en plus des caractéristiques atypiques.

Au stade 4B, il y a des déviations encore plus prononcées par rapport aux manifestations typiques de la tuberculose, une généralisation du processus est typique, souvent sans aucun changement sur les radiographies thoraciques. Dans le contexte d'immunodéficience significative, d'autres maladies secondaires se développent, ce qui rend le diagnostic de la tuberculose encore plus difficile.

En général, dans les derniers stades de l'infection à VIH (4B, 4B et 5) à l'intérieur de la structure formant la tuberculose prédominent (60%) et les processus de diffusion de la tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Souvent déterminé focal focal bilatérale triade radiologique ou la propagation locale, soit une augmentation de trois ou plusieurs groupes de ganglions lymphatiques intrathoraciques, pleurésie exsudative, les changements de radiographie de dynamique rapide disponible dans le sens positif et en négatif. Carie Cavity dans les derniers stades de l'infection à VIH détectés que dans 20 à 30% des cas, elle est associée à des changements dans les réactions des tissus dans un contexte de déficit immunitaire sévère.

Une image clinique claire peut dépasser l'émergence de la dissémination pendant 4-14 semaines. Chez un certain nombre de patients, la radiographie ne peut détecter aucun changement. Parmi les manifestations cliniques du phénomène est dominé par l'ivresse exprimée: la transpiration soudaine, la température monte à 39 à ^propos de C. Dans certains cas, les patients sont concernés toux douloureuse avec des crachats très rares; il peut être absent. Chez un tiers des patients, la cachexie est détectée.

Pourcentage des armes bactériologiques chez les patients aux stades « tardifs » d'infection à VIH ne sont pas plus de 20-35%, ce qui est associé à une diminution du nombre de cas de tuberculose dans une phase de désintégration dans cette période. Les tests tuberculiniques aux stades «tardifs» de l'infection par le VIH ne sont généralement pas informatifs.

Lors de l'examen pathomorphologique des ganglions lymphatiques prélevés, des conglomérats massifs avec caséose totale sont souvent déterminés.

Dans l'étude morphologique, des réactions majoritairement altératives (nécrose) sont enregistrées - 76%. La dissémination est de nature miliaire, dans un certain nombre de cas elle ne peut être établie qu'avec un examen histologique. Les cellules épithélioïdes et géantes de Pirogov-Langhans sont pratiquement absentes, et au lieu d'un cas typique de tuberculose, la nécrose coagulante et la fusion suppurative sont plus souvent observées. Dans les frottis-empreintes de ces sites dans la majorité des observations (72%), on trouve un très grand nombre de mycobactéries de la tuberculose, comparable à la culture pure. A cet égard, chez les patients en phase tardive de l'infection par le VIH (4B, 4B et 5) pour la détection rapide de la tuberculose, l'examen morphologique et bactériologique des échantillons de biopsie est particulièrement important.

Aussi pour le diagnostic de la tuberculose et d'autres maladies secondaires pendant cette période, il est conseillé d'appliquer la méthode PCR, permettant de détecter le matériel génétique des agents pathogènes dans le liquide céphalo-rachidien, le liquide pleural, le lavage, les biopsies.

La complexité du diagnostic de la tuberculose est déterminée par le fait. Que la majorité des patients développent d'autres maladies secondaires: candidose, candidose viscérale, l'herpès récurrent, l'infection à CMV symptomatique due à l'encéphalopathie du VIH, le sarcome de Kaposi, toxoplasmose cérébrale, pneumocystose, cryptococcose, aspergillose.

L'effet du traitement au cours de cette période dépend de la détection en temps opportun de la tuberculose atypique et de la nomination d'un traitement adéquat. Si la tuberculose n'est pas détectée en temps opportun, une généralisation du processus a lieu et le traitement est rendu inefficace.

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Identification de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Recommandation immédiatement après le diagnostic de l'infection par le VIH au développement de l'immunodéficience sévère à identifier les patients à un groupe à risque élevé de la maladie de la tuberculose pour le suivi ultérieur pour eux une tuberculose, qui dans les derniers stades de l'infection par le VIH, quand développera l'immunodéficience, serait en temps opportun de nommer un préventif ou primaire cours de traitement de la tuberculose.

Pour affecter les personnes présentant un risque élevé de tuberculose à l'infection par le VIH, les activités suivantes sont réalisées:

• tous les patients nouvellement diagnostiqués avec une infection par le VIH doivent être examinés par le médecin de la tuberculose, en notant dans la carte ambulatoire un historique détaillé du risque accru de tuberculose. Le patient est informé de la tuberculose et des mesures prises pour sa prévention et lui recommande de signaler immédiatement au spécialiste de la tuberculose s'il existe des symptômes caractéristiques de la tuberculose pour un examen et un examen non programmés:
• À la fois sur le compte et encore 1-2 fois par an (selon le degré de risque de la tuberculose et le stade de l'HIV-infection réalisent le diagnostic radial des organismes de la caisse thoracique (créer l'archive radiographique sur le patient);
• à la déclaration sur le compte des patients de l'infection par le VIH est effectué le test cutané à la tuberculine (2 TU), puis dans la période d'observation dynamique lui mis 1-2 fois par an (en fonction du risque de tuberculose et les maladies du VIH avec les résultats d'inscription à la carte observation du dispensaire.

Au cours de la période d'observation dynamique des patients infectés par le VIH à identifier giperergii, plier ou augmentation de la réaction à la tuberculine spécialiste de la tuberculose sur une base individuelle, en tenant compte du VIH et l'objectif de ces étapes pour décider de nommer un des médicaments anti-TB malades.

Aux visages. Isolats d'expectorations, mener son étude pour la présence de mycobactéries tuberculeuses. En cas d'apparition de manifestations cliniques ou de laboratoire de tuberculose extrapulmonaire, si possible, une étude bactériologique de la décharge correspondante et / ou d'autres méthodes d'examen indiquées est effectuée.

Tous les patients infectés par le VIH du groupe à risque de tuberculose, hospitalisés en raison de la détérioration de l'état général, doivent être examinés par le phthisien.

Le suivi clinique des patients infectés par le VIH du groupe à haut risque de la tuberculose (mais sans manifestations cliniques) est effectué par un spécialiste de la tuberculose dans la salle de diagnostic du centre SIDA. L'organisation d'un tel cabinet dans une institution antituberculeuse conduira au fait que les patients immunodéprimés viendront au centre de l'infection tuberculeuse.

Les patients présentant des symptômes de tuberculose sont envoyés au bureau de référence-diagnostic sur la base d'un dispensaire antituberculeux. L'essence de l'organisation d'un tel cabinet est la présence d'une entrée séparée. Ainsi, l'intersection de patients épidémiologiquement dangereux atteints de tuberculose et de patients atteints de diverses immunodéficiences de la genèse, qui se rendent au dispensaire de la tuberculose pour être examinés, est minimisée.

Dépistage de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Aux stades précoces de l'infection par le VIH, la tuberculose a un cours typique, de sorte que le dépistage au cours de cette période est effectué de la même manière que chez les personnes qui n'en ont pas.

Les indications de la conduite extraordinaire des diagnostics tuberculiniques chez les enfants sont données dans l'annexe G4 de l'arrêté du Ministère de la Santé de la Russie du 21 mars 2003 M2 109 "Sur l'amélioration des mesures antituberculeuses dans la Fédération de Russie".

Dans les conditions de développement de l'immunodéficience chez les patients infectés par le VIH, la probabilité de tuberculose augmente, il est donc nécessaire d'augmenter le nombre d'examens de dépistage et d'introduire des méthodes supplémentaires de dépistage de la tuberculose.

Le diagnostic de la tuberculose combiné à l'infection par le VIH

Lors de la détection de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH, un diagnostic clinique complet doit inclure:

• stade de l'infection par le VIH;
• un diagnostic élargi de la tuberculose et d'autres maladies secondaires. Par exemple, si un patient souffrant d'infection par le VIH dans les manifestations primaires étape (il continue année depuis le début d'une infection aiguë ou séroconversion) en raison de la réduction de la tuberculose de statut immunitaire transitoire évolué, puis pose un diagnostic infection par le VIH. Stade des manifestations primaires (PI).

Ceci est suivi par un diagnostic élargi de la tuberculose (avec la présence ou l'absence d'excrétion bactérienne) et d'autres maladies concomitantes secondaires et subséquentes. La classification clinique de la tuberculose utilisée pour formuler son diagnostic est présentée dans l'annexe de l'ordonnance n ° 109 du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 21 mars 2003 sur l'amélioration des mesures antituberculeuses dans la Fédération de Russie.

Si un patient infecté par le VIH après l'achèvement de l'étape des symptômes primaires et en l'absence de symptômes cliniques d'une défaillance du système immunitaire (ou manifestations de laboratoire de l'immunodéficience) développe processus tuberculeuse limité, il est impossible de considérer comme une maladie secondaire. Dans un tel cas, le diagnostic indique le stade latent de l'infection par le VIH.

La tuberculose chez les patients infectés par le VIH, développée après l'achèvement du stade des manifestations primaires, indique le stade des maladies secondaires en présence de l'un des facteurs suivants:

• immunosuppression, l'confirmée par des méthodes de laboratoire (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) ou un diagnostic en fonction des manifestations cliniques (candidose, l' herpès, etc.);
• diffusion du processus de la tuberculose;
• une diminution significative de la réactivité, enregistrée dans l'étude morphologique des tissus impliqués dans le processus tuberculeux (par exemple, le ganglion lymphatique).

Traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH

Le traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH comprend deux domaines.

• Organisation du traitement contrôlé de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH.
  • Le diagnostic de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH a confirmé phthisiological TSVKK, qui comprend des médecins spécialisés dans le VIH et connaissant les particularités de la tuberculose dans les stades de l'infection par le VIH.
  • Traitement de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH est effectuée en conformité avec les schémas thérapeutiques standard de la tuberculose approuvé par le ministère de la Santé de Russie, mais en tenant compte des particularités du traitement de cette pathologie chez les patients infectés par le VIH.
  • Au cours de la chimiothérapie, le personnel médical surveille la prise de médicaments antituberculeux et antirétroviraux par les patients
  • Après l'achèvement du traitement principal de la tuberculose, l'observation dispensaire des patients se poursuit avec un spécialiste de la tuberculose spécialisé dans l'infection par le VIH, afin de prévenir la récurrence de la maladie.
• Thérapie antirétrovirale hautement active.
• Création d'un système d'adaptation psychologique et sociale des patients atteints de tuberculose, associé à l'infection par le VIH.
  • Mener des consultations de routine et de crise pour les patients, leurs proches ou les psychothérapeutes proches du centre territorial de lutte contre le sida.
  • Avant le traitement est nécessaire de mener une conversation avec le patient, dont l'objectif est de soutenir le patient -Moral, expliquer la différence entre les stades précoces et tardifs de l'infection par le VIH, pour le convaincre de la nécessité d'un traitement à long terme immédiat dans un hôpital spécialisé, axé sur la poursuite de la vie dans la famille, avec des amis et la famille personnes, activité de travail possible. Le patient doit être informé des voies de transmission des deux infections, des mesures de prévention, des règles de communication avec les partenaires sexuels. Au cours du traitement, un patient atteint de tuberculose et d'une infection par le VIH doit constamment fournir un soutien psychologique pour fixer l'installation en vue d'une stricte observance du traitement, de l'abstinence de drogues et de l'alcool.
  • Conseil complet pour le travailleur social du centre territorial de lutte contre le sida pour les patients, leurs proches ou leurs proches sur des questions d'emploi, de logement, d'avantages divers, etc.

La place des soins hospitaliers pour les patients atteints de tuberculose, associée à l'infection par le VIH, dépend de son stade et de sa prévalence dans le sujet de la Fédération de Russie.

Avec un petit nombre de cas de pathologie combinée dans le sujet de la Fédération de Russie, le traitement hospitalier des patients atteints de tuberculose au stade des maladies secondaires est effectué par un spécialiste du VIH, mais nécessairement avec l'avis d'un phthisien. Ceci est dû au fait que, en plus du traitement de la tuberculose chez ces patients, le traitement de l'infection par le VIH et le diagnostic et le traitement d'autres maladies secondaires sont nécessaires . Dans le même temps, il est nécessaire de respecter toutes les mesures anti-épidémiques en ce qui concerne l'infection tuberculeuse.

Aux stades précoces de l'infection par le VIH (2,3,4A), les patients atteints de tuberculose sont traités par des phthisiatres disposant d'un conseil obligatoire en matière de VIH.

Dans la détection de l'infection par le VIH pour la première fois chez les patients recevant un traitement hospitalier dans une institution antituberculeuse, une enquête épidémiologique sur le cas d'infection par le VIH est nécessaire. À cette fin, le centre de prévention et de lutte contre le sida de la Fédération de Russie, en tenant compte des conditions locales, devrait déterminer la procédure à suivre dans un centre antituberculeux et les spécialistes responsables de la rapidité et de la qualité de ce travail.

Avec un besoin élevé de traitement de la comorbidité dans le sujet de la Fédération de Russie, un département spécialisé est créé, dans le personnel duquel sont inclus les phthisiatriciens et les médecins des maladies infectieuses.

Indications pour la prescription de la thérapie antirétrovirale

Objectifs de la thérapie antirétrovirale hautement active (HAART):

• prolongation de la vie;
• maintien de la qualité de vie chez les patients présentant une infection asymptomatique;
• amélioration de la qualité de vie chez les patients présentant des manifestations cliniques de maladies secondaires;
• la prévention des maladies secondaires;
• réduire le risque de transmission du VIH.

En décidant de la nomination de la multithérapie, mauvaise conduite qui est associée au risque de la formation des souches de virus qui sont résistantes aux médicaments autres que des critères médicaux, doit tenir compte de la situation socio-psychologique, comme la volonté du patient et sa capacité à prendre le traitement prescrit dans son intégralité. Si nécessaire, il est nécessaire de stimuler l'intérêt du patient pour la thérapie (conseil, soutien psychosocial, etc.). Sélectionnez le plus pratique pour lui régime de prendre des médicaments. Avant la nomination de HAART, le patient signe un consentement éclairé.

La présence de l'infection par le VIH en soi n'est pas une indication pour la nomination de HAART. Trop tôt sa nomination est inopportune, et trop tard donne les pires résultats.

Indications absolues

• clinique: stades 2B, 2B ou 4B, 4B dans la phase de progression;
• laboratoire: la quantité de CD4 est inférieure à 0,2 × ^{10 9} / l. Indications relatives:
• Clinique: Stade 4A (indépendamment de la phase). 4B, 4B dans la phase de rémission;
• LABORATOIRE: Le nombre de CD4 est égal à 0,2-0,35x10 ⁹ / L, le taux d'ARN du VIH («charge virale») est de plus de 100 000 copies dans 1 ml.

S'il y a des indications relatives, certains experts et les lignes directrices recommandent de commencer le traitement, et certains - continuer à surveiller le patient, jusqu'à ce qu'il se prescrive un traitement. Dans cette situation, le Centre fédéral de recherche sur le sida recommande. Commencer le traitement avec un désir actif du patient et la confiance dans sa bonne adhérence au traitement, et aussi si les deux indications cliniques et de laboratoire relatives à la thérapie ont lieu simultanément.

Le taux de lymphocytes CD4 et l'ARN du VIH sont pris en compte comme indications pour la prise de HAART si, dans le mois précédant leur évaluation, le patient n'avait pas de maladie inflammatoire et de vaccination.

Si le laboratoire. Les indications pour la nomination de HAART sont révélées pour la première fois, et il n'y a aucune indication clinique pour le début du traitement, alors des études répétées sont nécessaires pour résoudre la question du traitement:

• avec un intervalle de pas moins de. 4 semaines à un niveau de CD4 inférieur à 0,2 x ^{10 9} / l;
• avec un intervalle d'au moins 1,2 semaines avec un compte de CD4 de 0,2-0,35x10 / l.

Lors de la nomination du traitement antirétroviral sur les indications cliniques devraient garder à l'esprit que chez les patients qui prennent des médicaments psychotropes, les lésions fongiques et bactériennes (la peau et des lésions muqueuses, abcès, cellulite, de pneumonie, endocardite. Septicémie, etc.) souvent ne se développent pas en raison du VIH infection, mais comme une manifestation de l'immunodéficience, associée. Avec l'usage de drogues. Dans ces cas, le nombre de lymphocytes CD4 doit être examiné pour HAART.

Multithérapie racine recommandée pour la plupart des patients avec des circuits contenant, en plus des deux médicaments du groupe des inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH nucléosidiques. Un médicament du groupe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse VIH. Cependant, si le niveau de lymphocytes CD4 moins 0,05h10 une infection du patient VIH de 4B dans l' étape (phase progressive) ⁹ / L ou plus que le nombre d'ARN du VIH 1 million d' unités dans 1 ml, recommandent de commencer le traitement avec des circuits contenant une préparation dans le groupe des inhibiteurs de la protéase VIH et deux médicaments du groupe des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH.

Schémas actifs de traitement antirétroviral de première intention

Le schéma HAART de première intention recommandé:

• éfavirenz 0,6 g une fois par jour + zidovudine 0,3 g 2 fois ou 0,2 g 3 fois par jour + lamivudine 0,15 g 2 fois par jour.

Pour certains patients, le traitement HAART standard ne peut pas être prescrit (principalement en raison de la gamme des effets secondaires des médicaments qui y sont inclus), en particulier:

• L'éfavirenz est contre-indiqué chez les femmes enceintes et les femmes prévoyant (ou non excluant) la grossesse et l'accouchement dans le contexte de la thérapie antirétrovirale. Ce médicament n'est pas recommandé pour les femmes capables de procréer, n'utilisant pas les méthodes de contraception de barrière, ainsi que ceux qui travaillent la nuit;
• AZT n'est pas recommandé pour les patients souffrant d'anémie et granulocytopénie Lorsque le taux d'hémoglobine inférieur à 80 g / l au lieu de l'AZT dans multithérapie peut être activé stavudine.

En identifiant les contre-indications absolues ou relatives à l'un des médicaments recommandés pour le schéma standard, cela fait une différence.

Si un patient a un taux d'alanine aminotransférase correspondant au 2ème degré de toxicité et plus, il est recommandé d'utiliser des schémas HAART avec des inhibiteurs de la protéase du VIH.

Schéma HAART alternatif de la première ligne:

• lopinavir + ritonavir 0,133 / 0,033 g de 3 gélules deux fois par jour de zidovudine de + et 0,3 g de 2 fois ou 0,2 g de 3 fois par jour lamivudine + 0,15 g de 2 fois par jour.

Schéma HAART recommandé pour les femmes enceintes:

• nelfinavir par 1,25 g 2 fois par jour + zidovudine par 03 g 2 fois ou par 0,2 g 3 fois par jour + lamivudine par 0,15 g 2 fois par jour.

Multiplicité des études en laboratoire pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de HAART:

• le taux d'ARN du VIH et le nombre de lymphocytes CD4 - 1 et 3 mois après l'apparition de la multithérapie, puis 1 fois tous les 3 mois;
• un test sanguin clinique - après 2 semaines. 1 mois, 3 mois après l'apparition de la multithérapie, puis 1 tous les 3 mois;
• test sanguin biochimique - 1 et 3 mois après l'apparition de la multithérapie, puis 1 fois tous les 3 mois;
• en présence d'hépatite virale chronique - la première étude ALT 2 semaines après le début de HAART.

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Caractéristiques de la thérapie antirétrovirale hautement active chez les patients atteints de tuberculose

Certains experts recommandent de reporter le TARV jusqu'à la fin de la prise de médicaments antituberculeux: dans ce cas, la prise en charge du patient est simplifiée, les deux infections sont traitées selon les schémas standards, l'effet secondaire des médicaments n'est pas augmenté. Cependant, chez les patients ayant un faible nombre de cellules CD4, un retard dans l'initiation du traitement HAART peut entraîner de nouvelles complications de l'infection par le VIH et même la mort. Par conséquent, pour les patients atteints de tuberculose présentant un risque très élevé d'infection par le VIH (avec un taux de CD4 inférieur à 0,2 10 ⁹ / L ou une généralisation du processus tuberculose), il est recommandé de ne pas retarder l'apparition de la multithérapie.

Les événements indésirables avec l'utilisation de médicaments antituberculeux, en règle générale, se développent dans les 2 premiers mois de traitement. À cet égard, il est recommandé de commencer HAART dans l'intervalle entre 2 semaines et 2 mois après le début du traitement antituberculeux. En fonction du nombre de lymphocytes CD4.

Les patients atteints de tuberculose devraient se voir prescrire un traitement HAART primaire ou recommandé.

Une alternative peut être efavirenz saquinavir / ritonavir (400/400 mg deux fois par jour, ou 1600/200 mg une fois par jour), le lopinavir / ritonavir (400/100 mg 2 fois par jour) et l'abacavir (300 mg, 2 fois par jour) .

Au lieu de cela éfavirenz, s'il n'y a pas d'autres alternatives, il est également possible d'utiliser NVP (200 mg 1 fois par jour pendant 2 semaines, suivi de 200 mg 2 fois par jour.) Constitué des schémas suivants: stavudine + lamivudine + névirapine ou zidovudine + lamivudine + névirapine.

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Métabolisme des inhibiteurs de la protéase du VIH

Rifamycines (rifampicine et rifabutine) induisent l'activité de l'enzyme du métabolisme du cytochrome P450 portant des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase du VIH et, par conséquent, de réduire la concentration sérique de ces antirétroviraux. À leur tour, ces deux groupes de médicaments antirétroviraux par le même mécanisme augmentent les concentrations sériques de rifabutine et de rifampicine. Ainsi, les interactions médicamenteuses peuvent conduire à des antirétroviraux inefficaces et à une toxicité accrue des médicaments antituberculeux. Le médicament antituberculeux rifabutine peut être utilisé conjointement avec tous les inhibiteurs de la protéase du VIH (à l'exception du saquinavir) et avec tous les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Si vous ajustez périodiquement sa dose.

Tuberculose et maternité

La grossesse et l'accouchement s'accompagnent d'une réorganisation des fonctions du système endocrinien, de modifications de l'immunité, du métabolisme et sont des facteurs de risque de la tuberculose. L'incidence de la grossesse et des puerpas est 1,5 à 2 fois plus élevée que l'incidence globale de la tuberculose chez les femmes. La tuberculose peut se développer à n'importe quelle période de la grossesse, mais plus souvent dans les 6 mois après l'accouchement, la tuberculose qui survient chez les femmes pendant la grossesse et après le post-partum est généralement plus importante que celle détectée avant la grossesse.

La tuberculose, d'abord apparue pendant la grossesse

Les femmes atteintes de tuberculose pendant la grossesse découvrent différentes formes de tuberculose pulmonaire.

Les jeunes femmes, auparavant non infectées, qui ont subi une infection primaire par des bacilles tuberculeux présentent souvent une tuberculose primaire.

La réactivation de l'infection tuberculeuse endogène a lieu. Dans ce cas, la tuberculose disséminée ou diverses formes de tuberculose secondaire sont diagnostiquées. L'évolution grave de la maladie avec une intoxication tuberculeuse grave peut avoir un effet néfaste sur le développement du fœtus et conduire à une fausse couche spontanée.

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les manifestations initiales de la tuberculose, dues à une intoxication modérément sévère (faiblesse, malaise, perte d'appétit, perte de poids), sont souvent associées à une toxicité gravidique. Dans la seconde moitié de la grossesse, la tuberculose, malgré des changements morphologiques prononcés dans les poumons, se produit également souvent sans symptômes cliniques significatifs, ce qui complique considérablement sa détection.

Le développement de la tuberculose pendant la grossesse peut être associé à l'infection par le VIH. Dans ces cas, les lésions de la tuberculose se trouvent non seulement dans les poumons, mais aussi dans d'autres organes.

Effet de la grossesse sur la tuberculose

L'exacerbation de la tuberculose pendant la grossesse ne se développe pas chez toutes les femmes. La tuberculose est rarement activée dans les phases de compactage et de calcification, et vice versa, il y a une forte augmentation ou progression dans les phases du processus actif. Des poussées particulièrement graves se produisent chez les patients atteints de tuberculose fibreuse-caverneuse. La première moitié de la grossesse et la période post-partum sont les plus dangereux pour l'aggravation de la tuberculose. Les éclosions de la période post-partum sont particulièrement malignes.

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Influence de la tuberculose sur l'évolution de la grossesse et de l'accouchement

Dans les cas graves de tuberculose destructrice ou disséminée, résultant d'une intoxication et d'une carence en oxygène, les toxicoses de la première et de la deuxième moitié de la grossesse se développent plus souvent, les naissances prématurées se produisent plus souvent. Chez les nouveau-nés, la perte de poids physiologique est plus prononcée et la récupération est plus lente. La prise de rendez-vous en temps opportun de la thérapie spécifique permet d'amener la grossesse aux livraisons sûres, pour éviter les exacerbations de la période post-partum.

Diagnostic de la tuberculose dans l'infection par le VIH

TB chez les femmes enceintes exposition lors de l'inspection sur les plaintes de la faiblesse, la fatigue, la transpiration excessive, perte d'appétit, perte de poids, la température de qualité inférieure et une toux - sèche ou avec flegme, essoufflement, douleur thoracique. A l'apparition de telles plaintes, l'obstétricien-gynécologue de la consultation féminine devrait diriger le patient vers un dispensaire antituberculeux. Le test de Mantoux avec 2 TE PPD-L est réalisé dans le dispensaire, des tests cliniques de sang et d'urine sont réalisés. En présence d'expectorations, il est testé sur mycobacterium tuberculosis par des méthodes bactérioscopiques et bactériologiques, en plus - par PCR.

L'examen radiographique pendant la grossesse est effectué dans des situations de diagnostic complexes comme une exception, protégeant le fœtus avec un bouclier de plomb ou un tablier.

En cas de suspicion de tuberculose ou de confirmation du diagnostic, les membres de la famille de la femme enceinte sont examinés.

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Prise en charge de la grossesse chez un patient atteint de tuberculose

Dans la plupart des cas, la tuberculose n'est pas la base de l'interruption artificielle de la grossesse. Un traitement antituberculeux complexe vous permet souvent de sauver une grossesse sans nuire à la santé de votre mère et de votre enfant. La grossesse retenir habituellement chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire active sans destruction des bactéries et, dans la pleurésie tuberculeuse, ainsi que chez les femmes qui ont déjà subi des complications sans chirurgie de la tuberculose pulmonaire.

Les indications d'avortement chez les patients atteints de tuberculose sont les suivantes:

• progression de la tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée, de la méningite tuberculeuse, de la tuberculose miliaire:
• fibrose pulmonaire fibro-caverneuse, disséminée ou cirrhotique:
• tuberculose pulmonaire en association avec le diabète sucré, maladies chroniques d'autres systèmes et organes présentant une altération fonctionnelle prononcée (insuffisance pulmonaire-cardiaque, cardiovasculaire, insuffisance rénale);
• la tuberculose des poumons, qui nécessite une intervention chirurgicale.

Interruption de la grossesse devrait être avec le consentement d'une femme au cours des 12 premières semaines. Pendant la préparation et après l'interruption de la grossesse, il est nécessaire de renforcer la thérapeutique antituberculeuse. La grossesse répétée est recommandée pas plus tôt que dans 2-3 ans.

Les femmes enceintes ayant un diagnostic établi de tuberculose sont enregistrées et sont suivies par le phthisien et l'obstétricien-gynécologue du district. Si un tuberculome progressif, une tuberculose caverneuse ou fibreuse-caverneuse avec excision bactérienne est détectée chez une femme enceinte, la possibilité d'une intervention chirurgicale sur les poumons dans le but d'un arrêt rapide de l'excrétion bactérienne n'est pas exclue.

Pour les accouchements, une femme atteinte de tuberculose est orientée vers une maternité spécialisée. S'il n'y a pas de maternité de ce type. L'obstétricien-gynécologue et le phthisien doivent informer la maternité à l'avance pour prendre des mesures organisationnelles qui excluent le contact du patient avec des mères en bonne santé. Le travail chez les patients atteints de tuberculose active survient souvent plus sévèrement que chez les femmes en bonne santé, avec plus de perte de sang et d'autres complications. En cas de tuberculose pulmonaire avec insuffisance cardiaque-pulmonaire, en présence d'un pneumothorax artificiel, l'accouchement chirurgical par césarienne est opportun.

L'infection intra-utérine du fœtus par Mycobacterium tuberculosis est rare, les mécanismes d'une telle infection sont hématogènes à travers la veine ombilicale ou l'aspiration infectée par le liquide amniotique. Après la naissance, le contact d'un enfant avec un patient tuberculeux avec une mère en termes d'infection primaire par mycobacterium tuberculosis et tuberculose est très dangereux.

Prise en charge des nouveau-nés pour la tuberculose et l'infection par le VIH

Le maintien d'un enfant né d'une mère atteinte de tuberculose:

• Si la femme enceinte est atteinte de tuberculose active, quelle que soit l'allocation de mycobacterium tuberculosis, les mesures suivantes sont prises:
  • les médecins de la maternité sont informés à l'avance de la présence de la tuberculose chez la mère;
  • La mère est placée dans une boîte séparée;
  • immédiatement après la naissance de l'enfant est isolé de la mère;
  • transférer l'enfant à l'alimentation artificielle;
  • l'enfant est vacciné avec le BCG;
  • l'enfant est séparé de la mère pendant la période de formation de l'immunité - pas moins de 8 semaines (l'enfant est renvoyé chez lui ou placé sous des indications dans un service spécialisé);
  • en présence de contre-indications à la vaccination ou l'impossibilité de la séparation, l'enfant est la chimioprophylaxie;
  • Avant la sortie, une enquête sur l'environnement futur de l'enfant est réalisée;
  • avant la sortie, désinfecter toutes les pièces;
  • la mère est hospitalisée pour traitement.
• Si l'enfant avant l'introduction du vaccin BCG était en contact avec la mère (naissance d'un enfant en dehors de l'établissement médical, etc.). Mener les activités suivantes:
  • la mère est hospitalisée pour un traitement, l'enfant est isolé de la mère,
  • la vaccination contre la tuberculose n'est pas pratiquée,
  • l'enfant est prescrit une chimioprophylaxie pendant 3 mois;
  • après chimioprophylaxie réaction de Mantoux avec 2 TE;
  • avec une réaction de Mantoux négative avec 2 TE, une vaccination avec BCG-M est réalisée;
  • Après la vaccination, l'enfant reste séparé de la mère pendant au moins 8 semaines.
• Si la présence de la tuberculose chez la mère n'était pas connue du dispensaire antituberculeux et que la détection de la tuberculose s'est produite après l'introduction du vaccin BCG chez l'enfant, les mesures suivantes sont prises:
  • l'enfant est séparé de la mère;
  • l'enfant reçoit un traitement préventif quel que soit le moment de l'introduction du vaccin BCG;
  • ces enfants sont sous étroite surveillance dans le dispensaire de la tuberculose en tant que groupe à risque le plus menacé pour la tuberculose.

Rodilnitsa 1-2 jours après la naissance de l'examen radiologique des poumons et en tenant compte des données bactériologiques déterminent les nouvelles tactiques concernant les possibilités de l'allaitement maternel et le traitement nécessaire.

L'allaitement maternel des nouveau-nés n'est autorisé qu'aux mères atteintes de tuberculose inactive, qui ne sécrètent pas de mycobactérie tuberculeuse. La mère à ce moment ne doit pas prendre de médicaments antituberculeux, afin de ne pas affecter la formation de l'immunité après la vaccination de l'enfant BCG.

Traitement de la tuberculose chez les femmes enceintes infectées par le VIH

Le traitement de la tuberculose chez les femmes enceintes, ainsi que chez les mères qui allaitent, est effectué conformément aux schémas standard de chimiothérapie et d'individualisation des tactiques médicales. Lorsque vous choisissez des médicaments, vous devez considérer:

• les réactions secondaires possibles à l'acide aminosalicylique et à l'éthionamide sous la forme de troubles dyspeptiques, par conséquent, ils ne devraient pas être prescrits en cas de toxicose de la grossesse;
• l'effet embryotoxique de la streptomycine et de la kanamycine, qui peut causer la surdité chez les enfants dont les mères ont été traitées avec ces médicaments;
• effet tératogène possible de l'éthambutol, l'éthionamide.

Le moins dangereux pour la femme enceinte et le fœtus est l'isoniazide. Il devrait être prescrit pour le traitement et pour la prévention des exacerbations de la tuberculose.