Dommages et traumatismes de l'urètre

En temps de guerre, jusqu'à 30% des blessés ont des blessures et des traumatismes à l'urètre. La grande majorité d'entre eux ont des blessures ouvertes. Ce type de blessure est plus fréquente chez les hommes. L'urètre chez les femmes est rarement endommagé (pas plus de 6%), en règle générale, avec des fractures pelviennes. Environ 70% des dommages à l'urètre se produisent à la suite d'accidents de la circulation. 

25% à la suite d'une chute de hauteur et 5% - à la suite d'autres causes, y compris iatrogènes.

Il y a des blessures fermées (sous-cutanées) et ouvertes, ainsi que des lésions isolées et combinées de l'urètre. Chez 96% des victimes, des lésions fermées sont observées et seulement 4% sont ouvertes.

Code de la CIM-10

S37.3. Dommages à l'urètre.

Qu'est-ce qui cause des blessures et des blessures à l'urètre?

Causes des blessures et des blessures de l'urètre

Les blessures ouvertes se produisent souvent avec des blessures par balle, et fermées - avec une fracture des os du bassin et une chute sur le périnée. Parfois, cette blessure peut se produire lorsque l'introduction forcée dans l'urètre des instruments médicaux (métal cathéter, bougie passé, un cystoscope, un résectoscope), et lors du passage à travers les pierres urètre endommagé blessure à la naissance du pénis, les opérations de la prostate, etc.

Du point de vue anatomique et pratique, l'urètre peut être divisé en deux parties: le postérieur (urètre fixe) et l'antérieur. La frontière entre eux est le diaphragme urogénital. Dommages à ces deux départements peuvent différer de manière significative dans le mécanisme de l'éducation, cours clinique et tactiques de traitement. C'est pour cette raison qu'ils le sont. En règle générale. Traité séparément.

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Pathogenèse des blessures et des blessures de l'urètre

Mécanisme de dommages à l'urètre. Avec l'impact direct de la force traumatique, la partie spongieuse de l'urètre est généralement endommagée.

Dans la grande majorité des cas, un traumatisme de l'urètre se produit avec des fractures des os pelviens (ossements osseux et ischionaux en général). Dans ces cas, les parties membraneuses et prostatiques de l'urètre sont particulièrement endommagées. La rupture de la partie prostatique de l'urètre se produit extrêmement rarement. Les dommages à l'urètre se produisent en raison de la tension de l'appareil ligamentaire et du diaphragme urogénital ou des fragments d'os.

Lésion de l'urètre postérieur

Les lésions de l'urètre postérieur sont généralement observées dans les fractures des os pelviens (3,5-19% des observations de fractures pelviennes), qui sont la principale cause de lésion de cette partie de l'urètre. Plus souvent l'urètre est endommagé par des fractures des branches horizontales des os pubiens, notamment en présence de diastase de l'articulation coccygienne-iliaque («fracture stable»).

Les principales causes de ces dommages sont les accidents de la circulation (75%), la chute de la hauteur et l'impact de la force de pression. Les fractures des os pelviens dues au déplacement conduisent généralement à l'étirement de la section fixe de l'urètre, de sorte que l'urètre peut se détacher du sommet de la prostate.

Dans 10-17% des cas, une rupture de la vessie peut compliquer le diagnostic.

Les forces qui conduisent à la fracture pelvienne, la direction de l'impact peut être divisé sur l'axe antéro-postérieur, latéral et vertical, dont les deux premiers groupes peuvent conduire à la fois à une stabilité et une fracture instable, et la troisième - la formation de seulement fractures instables ( « fracture lorsque décalage ").

Avec fracture pelvienne stable endommager l'urètre peut se produire lorsqu'il est exposé à une force externe pour briser les quatre branches des deux os du pubis, en formant un fragment en forme de papillon qui se déplace en arrière et conduit à la séparation de l'urètre par le sommet de la prostate; tandis que le sphincter externe de l'urètre est endommagé.

La fracture instable du bassin comprend des fractures des segments antérieurs ou latéraux de l'anneau pelvien et de l'articulation sacro-iliaque. Dans ce cas, la partie postérieure de l'urètre est endommagée soit directement par des fragments d'os, soit par le mouvement de tout fragment osseux auquel l'urètre est fixé ou par l'étirement de l'urètre.

Comme l'ont montré Siegel et al. Avec l'action de la force destructrice dans la direction antéro-postérieure (par rapport à la latérale), les os pelviens, les voies urinaires inférieures et le risque de saignement rétro-péritonéal, de choc et de mortalité augmentent.

Malgré la croyance répandue selon laquelle les lésions pelviennes sont le plus souvent l'urètre endommagé au-dessus du diaphragme urogénital et au-dessous de l'apex de la prostate, les études de certains auteurs se révèlent diamétralement opposées. Selon Mouraviev et Santucci, sur 10 cadavres d'hommes présentant des lésions pelviennes et une rupture de l'urètre, 7 lésions ont été retrouvées dans l'urètre sous le diaphragme urogénital. L'étude a également montré que lorsque l'urètre est complètement détaché, le défaut de la muqueuse est toujours supérieur (en moyenne 3,5 ± 0,5 cm) au défaut de la couche externe (en moyenne 2,0 ± 0,2 cm). De plus, la longueur du défaut dans la direction dorsale est plus grande que dans la direction ventrale. En relation avec la gravité des dommages à l'urètre et les os du bassin, les auteurs distinguent deux variétés de ses blessures:

• simple avec une petite dislocation de la symphyse, une préservation générale de l'urètre et une distraction relativement faible de la muqueuse - jusqu'à 3,3 cm;
• complexe, dans lequel il y a une dislocation significative de la symphyse. Divergence complète du moignon de l'urètre souvent avec interposition d'autres tissus et une distraction plus prononcée de la membrane muqueuse - jusqu'à 3,8 cm et plus;

Dans de rares cas, des lésions de l'urètre peuvent survenir sans que les os pelviens ne soient brisés. La cause d'un tel dommage peut être une lésion périnéale émoussée.

Des lésions de l'urètre postérieur sont également possibles lors d'opérations endoscopiques et vaginales ouvertes. Des lésions ischémiques de l'urètre et du col de la vessie sont également décrites en cas de travail prolongé.

Chez les femmes, une séparation incomplète de l'urètre dans la région de la paroi antérieure est habituellement observée. Une séparation complète de la partie antérieure ou postérieure de l'urètre se produit extrêmement rarement.

Extrusion ou perforation de l'urètre se produit dans 2% au cours de la TUR de la prostate.

Classification des dommages à l'urètre

Les urologues utilisent la classification de la lésion urétrale, en fonction de l'intégrité de la peau, divisant ces blessures en blessures fermées et ouvertes.

La localisation des lésions distingue les lésions des parties spongieuses (péniennes), rénales et prostatiques de l'urètre.

Au cours des dernières années dans le classement Europe de l'utilisation fermée (dommages dumb l'urètre, à partir des données urétrographie rétrograde. De plus, ils sont également répartis en fonction de l'emplacement des dommages sur les parties avant et arrière de la goutte urétrale, en raison de quelques différences dans leur diagnostic et le traitement.

Classification des blessures contondantes des parties postérieure et antérieure de l'urètre

Stage	Description des changements pathologiques
L	Dommages résultant de l'étirement. Séparation de l'urètre sans zkstravazatsii selon l'urétrographie rétrograde
II	Commotion. Urethrorragie sans extravasation selon l'urétrographie rétrograde
III	Rupture partielle de l'urètre antérieur ou postérieur. Extravasation de contraste sur le site de la lésion, mais avec un urètre et une vessie proximaux contrastés
IV	Rupture complète de la partie antérieure de l'urètre. Extravasation du produit de contraste. La partie proximale de l'urètre et la vessie ne contrastent pas
V	Rupture complète de l'urètre postérieur. Extravasation du produit de contraste. La vessie n'est pas contrastée
NOUS	Une rupture partielle de l'urètre postérieur avec lésion concomitante du col de la vessie et / ou du vagin a été rapportée.

L'urètre peut être endommagé à la fois du côté de la lumière. Et de l'extérieur. Les principaux types de blessures fermées de l'urètre sont:

• ecchymose;
• rupture incomplète de la paroi de l'urètre;
• rupture complète de la paroi de l'urètre;
• une rupture dans l'urètre;
• écrasement.

Avec des blessures ouvertes (blessures) de l'urètre,

• ecchymose;
• blessures tangentielles et aveugles sans endommager toutes les couches du mur;
• blessures tangentielles, aveugles et traversantes avec des dommages à toutes les couches de parois
• des interruptions de l'urètre;
• écrasement.

En outre, les interruptions de l'urètre sont divisées en: sur

• simple - les extrémités de l'urètre rompu sont situés le long d'un axe et séparés par un petit écart;
• complexe - s'il y a une diastase significative entre les extrémités de l'urètre rompu déplacés les uns par rapport aux autres.

La gravité des changements pathoanatomiques qui se développent après la lésion de l'urètre dépend de la nature de l'atteinte et de l'intensité de l'infiltration urinaire. Si toutes les couches du canal sont rompues, le sang et l'urine pénètrent dans les tissus entourant l'urètre en urinant. C'est la cause de l'infiltration urinaire. Même l'urine stérile, pénétrant dans les tissus environnants, provoque un processus inflammatoire, qui conduit souvent à une nécrose étendue des tissus. L'intensité de l'infiltration dépend en grande partie de la taille de la lésion, du degré d'écrasement des tissus et des réactions protectrices du corps du patient.

Si la partie spongieuse de l'urètre est endommagée, il n'y a pas d'infiltration urinaire du tissu pelvien même si les tissus sont fortement écrasés.

Avec la séparation de l'urètre de la vessie, le sphincter interne branches vers le haut. L'urine est conservée dans la vessie et périodiquement, lorsqu'elle déborde, elle coule et s'accumule dans la cavité pelvienne, s'infiltrant progressivement dans les bosses et la cellulose pelvienne.

En outre, avec une fracture des os du bassin dans la cavité du petit bassin accumule une grande quantité de sang. La sévérité de ces changements dépend du moment de la formation des urohematemata.

Avec l'infiltration urinaire même après la chirurgie, la plaie peut être compliquée par la suppuration suivie de la formation de cicatrices massives qui rétrécissent la lumière de l'urètre.

Selon l'intégrité de la peau, les dommages à l'urètre sont divisés en ouvert et fermé.

La localisation distingue la lésion de la partie spongieuse (pénienne), membraneuse et prostatique de l'urètre.

Les lésions urétrales fermées dans 40 à 60% des cas sont associées à des fractures des os pelviens.

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Complications du traumatisme de l'urètre

Distinguer entre les complications précoces et tardives des dommages de l'urètre. Les complications les plus fréquentes début - infiltration urinaire et les complications infectieuses-inflammatoire ( cystite, urétrite, pyélonéphrite, urosepsis de fibres abcès pelvien, l' ostéomyélite du bassin). Cette complication devient souvent la cause directe de la mort, en particulier avec des blessures par balle.

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Infiltration urinaire

L'infiltration urinaire dans la région pelvienne suivie par la formation de phlegmon de la graisse pelvienne s'est souvent développée après 2-3 semaines après la blessure. La clinique de l'infiltration urinaire dépend de l'emplacement de la lésion. Si l'urine de diaphragme urogénital endommagé cash urètre infiltrats espace périnée profond, parfois, il se lève aux fosses iliaques et envoyé à la colonne vertébrale, otslaivaya fibre podbryushinnye. Moins souvent l'urine passe à la surface du périnée. Un bol d'urine s'infiltre à travers l'amincissement de la cloison recto-vésiculaire et passe le long des côtés du rectum dans la fosse ischiorectale. Si la membrane endommagée urètre urogénital par l'urine pénètre dans la zone de surface des fibres du périnée, la zone du scrotum, des parties latérales de l'élément de pubis sexuels de l'estomac.

Avec l'infiltration urinaire, les patients ouvrent immédiatement la zone d'infiltration urinaire, retirent l'urine par une fistule superficielle, prescrivent un traitement antibactérien et de désintoxication intensif.

Phlegmon de la graisse pelvienne

Avec le développement de la cellulite pelvienne et de la graisse sans état lourd de la victime se détériore rapidement, la température du corps augmente fortement, il y a la langue sèche, la soif, les vomissements, la diarrhée, un patient perd l'appétit. Avec des lésions ouvertes, le pus avec une odeur piquante est libéré des trous de la plaie. Si le patient ne fonctionne pas en temps opportun, son état se détériore: les traits du visage aiguisée, le patient est délirant, la peau devient blême, couvert de sueur froide et moite, il y a des lésions métastatiques purulentes dans d'autres organes, anurie se produit et le patient meurt de urosepsis.

Cystite, urétrite et pyélonéphrite

Pratiquement toutes les victimes sont observées. Cependant, seulement 20% des patients (habituellement avec de graves lésions de l'urètre et des tubes de drainage prolongé de l'appareil urinaire, ainsi que l'infiltration urinaire) pyélonéphrite insuffisance rénale différentes étapes compliquées.

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Ostéomyélite des os pelviens

Si l'urètre est endommagé, l' ostéomyélite des os pelviens se développe sous l'influence des houles d'urine, du phlegmon et des abcès situés près des os. Le développement de l'ostéomyélite peut également contribuer à l'écoulement de l'urine dans l'espace vestibulaire avec une fistule sus-pubienne basse et un mauvais drainage.

Striction et oblitération de l'urètre

Parmi les complications tardives de l'urètre, la sténose et l'oblitération de l'urètre et des fistules urinaires sont les plus fréquentes.

En conséquence, la substitution cicatricielle paroi urétrale dans les tissus environnants après une blessure lors de la chirurgie plastique était à un moment plus tard, il Rétrécissement urètre obliteration et fistules souvent une complication observée suite à des opérations de récupération sur l'urètre effectuée immédiatement après la blessure Pour diagnostiquer ces rétrécissements appliquer l'urétrographie ascendante et descendante. Sur urétrographie images visibles de rétrécissements ou oblitérés de l'urètre, leur taille, la nature et l'emplacement, ainsi que l'état du segment de l'urètre, situé derrière le sténoses. Au fil du temps, l'urètre de la miction de la force difficile étend au-dessus de l'espace de rétrécissement rumen, la tonalité de la vessie urinaire et l'inflammation réduite supérieure développe muqueuse du canal, de la vessie, se joint à la pyélonéphrite.

Fistules urinaires

fistule urétrale formation plus souvent après des blessures ouvertes partie spongieuse, surtout s'il n'y avait pas la fistule suprapubique appliquée en temps opportun. En règle générale, les fistules sont formés en place de l'entrée ou la sortie de l'ouverture de la plaie, dans des endroits coupes pris la zatokov urinaire et des ecchymoses sur le site qui a révélé spontanément zatokov et hématomes spontanément ou sur le site a révélé l'zatokov et des abcès.

Le diagnostic des fistules de l'urètre

Le diagnostic des fistules de l'urètre est basé sur l'histoire de l'examen et ne présente pas de difficultés particulières. Avec l'aide de monter ou descendre urétrographie peut déterminer l'état du canal à l'emplacement de la fistule de la fistule sur urétrographie de l'ombre de l'urètre car elle laisse l'ombre de la fistule dans un canal étroit, mettant fin à l'aveuglette Il y a uniques et multiples voies.

Avec la fistule urethrorectal sur l'urétrogramme, le remplissage du rectum est déterminé. Si la fistule s'ouvre sur la peau du pénis, du périnée ou dans d'autres endroits accessibles à l'étude, il est toujours nécessaire d'effectuer une urétrographie en conjonction avec la fistulographie.

Fermez les fistules de l'urètre, généralement de manière opératoire. Avec des fistules suppurantes, le tissu cicatriciel est complètement excisé avec la fistule, et le défaut tissulaire est suturé sur le cathéter inséré dans l'urètre. La fistule guboïde est fermée de différentes façons. De la manière la plus simple, la fistule est excisée avec une incision frangée. Un cathéter est inséré dans la vessie, sur lequel le défaut de l'urètre est fermé par les sutures nodales. La blessure de la peau est cousue étroitement. Dans d'autres cas, avec la petite fistule de la partie antérieure de l'urètre, les opérations plastiques suivantes sont utilisées.

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Opération Aliot

Une incision quadruple est une fistule excisée. Des deux angles du défaut dans la direction transversale, deux coupes parallèles de la peau de la paroi postérieure du pénis sont faites à une distance égale à la longueur du défaut. Le lambeau cutané formé est étiré jusqu'aux bords rafraîchis de la fistule et les sutures nodulaires sont ourlées sur les bords du défaut. Une fois la plaie cicatrisée, le cathéter est retiré.

Opération Albarran

La fissure coupe la fistule, puis des coupes supplémentaires sont faites au-dessus des extrémités supérieures et inférieures de la plaie. Mobiliser les bords de la peau de la plaie, formant deux volets rectangulaires. Le défaut de l'urètre est suturé avec des sutures nodales. La plaie de la peau est couverte de coutures, superposées sur les rabats de la peau. Un cathéter est inséré dans la vessie pendant 5-7 jours.

Opération de Guyon

Un cathéter est inséré dans la vessie. Au-dessus de la fistule et au-dessous, deux coupes identiques de peau sont parallèles dans la direction transversale et reliées par une incision médiane. Les greffes sont mobilisées et les bords sont rafraîchis. Au bord inférieur de la plaie, un lambeau cutané quadrangulaire est découpé avec une base à la fistule. Le lambeau est enveloppé et la surface épidermique ferme la fistule dans la paroi de l'urètre. L'excès de lambeau est amené sous la peau du bord supérieur de la plaie et fixé. La surface de la plaie du rabat est fermée par des rabats cutanés latéraux et piqués. Restant après mobilisation du chiffon quadrangulaire, la plaie est resserrée et suturée. Laisser un cathéter permanent pendant 7-10 jours

Opération Holtsova

Dans l'opération, les fistules de la partie centrale de l'urètre sont couvertes de lambeaux cutanés coupés du scrotum. A cet effet, en retraitant de 0,5 cm de la circonférence de la fistule dans les deux directions, deux incisions parallèles sont effectuées avec la transition vers le scrotum. À l'extrémité supérieure des incisions, une fistule est excisée. En retraversant sur une distance égale à la longueur du défaut, une coupe transversale est faite entre les coupes longitudinales. Les bords de la plaie sont coupés de haut en bas, formant deux volets de la peau: l'intérieur et l'extérieur. Le lambeau interne est enveloppé vers le haut avec l'épiderme vers l'intérieur et ferme le défaut de l'urètre. Le défaut externe est poussé sur le défaut interne de sorte que leurs surfaces blessées se touchent. Des sutures séparées du lambeau externe sont cousues sur la peau du pénis, saisissant la couture et le rabat interne.

Lorsque des lésions combinées se forment souvent, les fistules urethrorectal à traiter ce qui est très difficile. Dans le traitement chirurgical des fistules urétrectectales, il ne suffit pas de séparer l'anastomose et de fermer le défaut du rectum et de l'urètre. Pour éviter la récurrence, les ouvertures fistuleuses doivent être déplacées les unes par rapport aux autres. Pour ce faire, recourir à diverses opérations de plastique.

L'opération de Young

Le patient est placé sur son dos avec les hanches étendues et amenées à l'estomac. L'anus longitudinal et incisif avec incision découvrent l'urètre, les parois antérieures et latérales du rectum à la fistule. Soust est disséqué et mobilisé dans le rectum. Kalloznye ouverture de la fistule de bord et un canal de fistule excisé sutures de catgut suturées ensuite séparées du rectum du sphincter externe, compromettent son vers le bas et au-dessus des ouvertures de résection fistules. Le segment proximal du rectum réséqué est fixé à l'anus. À la place des points de suture sur la fistule de l'urètre est le diplômé en caoutchouc. L'urine est éliminée par la fistule urinaire sus-pubienne.

L'élimination de la fistule urétro-rectale peut également être réalisée en sectionnant la fistule, en fermant la fistule, puis en amenant la greffe musculaire entre le rectum et l'urètre. Pour ce faire, vous pouvez utiliser un muscle bulbeux-spongieux, un muscle qui soulève l'anus. Un muscle tendre de la cuisse ou un lambeau du muscle fessier. Il est plus pratique d'utiliser un lambeau du grand muscle fessier. Avec cette opération, l'urine est prélevée à travers la fistule urinaire sus-pubienne. L'entrejambe est faite sur le périnée, qui est allongée vers l'ischion-rectum et est portée sous le tubercule ischiatique à l'articulation sacro-coccygienne. Séparer la peau avec de la graisse sous-cutanée et exposer le muscle grand fessier.

L'anastomose urethrorectal est libérée et clivée. La fistule du rectum et de l'urètre est suturée. Le lambeau musculaire est mobilisé à partir du gluteus majorus et les sutures nodales du catgut sont fixées à la paroi antérieure du rectum, recouvrant l'ouverture fistuleuse. Un diplômé en caoutchouc est injecté dans la plaie et suturé.

Diagnostic du traumatisme de l'urètre

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Diagnostic clinique du traumatisme de l'urètre

Les symptômes de dommages à l'urètre:

• l'urétralgie;
• miction douloureuse ou incapacité à uriner;
• la gematurie;
• palpation - vessie remplie:
• hématome et gonflement.

Dans le urethremorrhagia de l'absence et / ou la probabilité de dommages hématurie urétral est très faible, et il peut être éliminé facilement par cathétérisation, qui est réalisée de toute façon dans les patients avec polytraumatisme.

Néanmoins, d'après Lowe et al., Dans un examen physique, l'urètrorragie, l'hématome périnéal et l'état élevé de la prostate ne sont pas détectés dans 57% des observations. Cela peut s'expliquer par le fait qu'avec l'hospitalisation rapide du patient ces symptômes n'ont pas le temps de se développer. C'est pourquoi l'absence de signes évidents de lésion de l'urètre lors d'un examen physique ne peut être considérée comme une raison pour refuser un examen complémentaire du patient en cas de suspicion d'un tel dommage (fracture instable du bassin, etc.)

L'étape suivante consiste à recueillir une anamnèse. Fracture du bassin, tout dommage au pénis et au périnée doit toujours éveiller des soupçons de dommages possibles à l'urètre. Avec des blessures pénétrantes il est nécessaire de connaître les paramètres de l'arme utilisée (calibre, vitesse du projectile). Chez les patients conscients, il est nécessaire de recueillir des données sur la dernière miction (intensité du jet, miction douloureuse), et extravasation urinaire après TUR de la prostate, les symptômes suivants sont constatés:

• l'anxiété;
• nausées et vomissements;
• douleur abdominale, malgré l'anesthésie rachidienne, la douleur est généralement localisée dans la moitié inférieure de l'abdomen ou dans le dos. Localise

Urétrorragie avec des lésions de l'urètre postérieur est noté dans 37-93%. Et l'antérieur - 75% des observations. Dans cette situation, il est nécessaire d'exclure toute procédure instrumentale avant de procéder à une enquête complète

L'hématurie seulement à la première miction après un traumatisme peut indiquer une lésion de l'urètre. Il convient de rappeler que l'intensité de l'hématurie et de l'urétrorragie est très faiblement corrélée avec la gravité du traumatisme de l'urètre Fallon et al. De 200 patients avec un traumatisme pelvien dans 77 ont trouvé une microhématurie, un seul d'entre eux a montré des dommages importants à l'urètre

La douleur et l'incapacité à uriner peuvent également indiquer des dommages possibles à l'urètre

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Hématome et gonflement

Avec des lésions de la partie antérieure de l'urètre, l'emplacement de l'hématome peut aider à déterminer le niveau de ses dommages. Si l'hématome est situé le long du pénis, il est limité au fascia de Buk. Avec la rupture de ce fascia, le fascia de la colite devient limitant, et l'hématome peut s'étendre jusqu'au fascia thoraco-claviculaire, et vers le bas à travers le fascia lata. Dans la zone du périnée, un gonflement apparaît, ressemblant à un papillon en forme. Chez les femmes ayant un traumatisme pelvien, un gonflement des lèvres peut indiquer des dommages à l'urètre

Le haut standing de la prostate, révélé par l'examen rectal digital, indique la séparation complète de l'urètre.

Cependant, avec une fracture des os pelviens et la présence d'un gros hématome, surtout chez les jeunes patients, il n'est pas toujours possible d'effectuer une palpation de la prostate. Une position anormale de la prostate est déterminée lors de l'examen rectal digital lors de la séparation de l'urètre dans 34% des cas.

Diagnostic instrumental des blessures et des blessures de l'urètre

Étude radiologique. L'urétrographie rétrograde est considérée comme un «étalon-or» pour le diagnostic des lésions de l'urètre. Un cathéter de Foley est placé dans 14/12 CH fosse naviculaire, le ballon est rempli avec 2-3 ml, on ajoute lentement 20,0 ml d'un agent de contraste soluble dans l'eau, des rayons X est réalisée lorsque le corps est incliné à 30. Cela permet d'identifier les fractures osseuses du bassin, la présence d'un corps étranger, l'os un fragment dans la projection de l'urètre ou de la vessie. En cas de dommages diagnostiqués à l'urètre, généralement fixé tsistostomu avec qui produisent ensuite urétrographie de cystography et vers le bas. Ce dernier est effectué en semaines. Si l'urétroplastie programmée retardée est prévue, ou après 3 mois. S'ils prévoient une urétroplastie retardée.

Si, avec l'aide de l'urétrographie rétrograde, il est impossible de visualiser la partie proximale de l'urètre, l' IRM et l'endoscopie réalisées à travers la fistule sus-pubienne peuvent être instructives . Vous pouvez combiner l'endoscopie avec l'urétrographie rétrograde.

Sur les données rétrograde urétrographie base classification des lésions de l'urètre, bien qu'il soit dans une certaine mesure est relative, car la présence d'extravasation dans les dommages ne signifie pas que sans la visualisation de proximale. Que l'urètre est complètement croisé. Dans ce cas, il est possible de préserver la zone de pont constituée de la paroi urétrale, ce qui empêche la formation d'une grande diastase entre les extrémités.

L'échographie n'est pas considérée comme une méthode de routine pour diagnostiquer une lésion urétrale, mais elle peut être très utile pour diagnostiquer un hématome pelvien ou une localisation élevée de la vessie quand il est prévu d'établir un cystostome.

La TDM et l'IRM ne sont pas utilisées pour l'examen initial des patients présentant des lésions de l'urètre, car ces études ne sont pas très instructives. Ils sont principalement utilisés pour diagnostiquer les lésions concomitantes de la vessie, des reins et des organes intrapéritonéaux.

Avant la reconstruction retardée de l'urètre sur ses dégâts lourds en utilisant l'IRM pour préciser l'anatomie pelvienne, la direction et le degré de dislocation de la prostate et de l'urètre membraneux, l'étendue et la nature de ses blessures associées aux défauts (la tige du pénis, les corps caverneux).

Examen endoscopique. L'examen endoscopique peut être utilisé chez les femmes après urétrographie rétrograde préliminaire.

Traitement des blessures et des blessures de l'urètre

Urètre postérieur

Il est important de faire la distinction entre l'urètre réglable de restriction de sa rupture complète, moyennant quoi entre les extrémités proximale et distale de l'urètre il y a une partie remplie de tissu cicatriciel (la paroi de l'urètre dans cette partie est complètement absente).

Une rupture partielle de l'urètre postérieur, dans ce cas, la mise en place d'une cystostomie ou d'un cathéter urétral est montrée, après quoi une deuxième urétrographie rétrograde est réalisée 2 semaines plus tard. Typiquement, de tels dommages sont guéris sans la formation d'une sténose ou avec la formation d'une sténose non étendue, qui peut être éliminée par urétrotomie ou dilatation optique. Selon Glassberg et al., Chez les enfants, il est préférable d'effectuer un drainage sus-pubien de la vessie plutôt que le cathétérisme transurétrale.

L'une des causes les plus courantes de lésions partielles de l'urètre est la perforation de la capsule prostatique au cours de la TUR de la prostate. Si la perforation est suspectée, l'opération doit être complétée le plus tôt possible, cependant, l'hémostase doit être fournie. Les saignements doivent être arrêtés, même si l'extravasation augmente. Plus de 90% de ces patients sont guéris par l'arrêt de la chirurgie et par la pose transurétrale du cathéter seul dans la vessie. Si l'extravasation est étendue et soupçonnée d'être infectée par des fibres périvasculaires, le drainage sus-pubien de la vessie doit être effectué.

Dommages urétéraux fermés

La tactique thérapeutique des lésions partielles de la partie antérieure de l'urètre peut être réduite à l'établissement de la stomie suprapubienne ou du cathéter urétral. Plus tard, cela permet également d'effectuer un examen de l'urètre. Le cystostome est conservé pendant environ 4 semaines. Assurer la restauration de l'urètre. Avant l'ablation de la cystostomie, une cystourethrographie fonctionnelle est indiquée.

Les complications précoces possibles sont la sténose et l'infection, jusqu'à un abcès instruit, un diverticule péri-urétral et rarement une fasciite nécrotique.

Lésions fermées de l'urètre antérieur accompagné en secouant le corps spongieux, ce qui rend difficile de différencier les segments viables de l'urètre au niveau du site des dommages, il est pour cette raison, un urethroplasty urgent non représenté sur ces observations.

Les sténoses douces, formées après des blessures, peuvent être disséquées par endoscopie. Avec des sténoses rugueuses jusqu'à 1 cm de longueur, l'urétroplastie peut être réalisée sous forme d'anastomose.

Avec des sténoses supérieures à 3-6 mois après la lésion, une urétroplastie en patchwork est réalisée. À titre d'exception, la récupération primaire de l'urètre se produit lorsque le corps caverneux se rompt, lorsque les dommages à l'urètre est généralement partielle.

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Plaies pénétrantes de l'urètre

Dans les plaies urètre antérieur dérivé d'armes à feu à faible vitesse d'une morsure d'acier froid ou les animaux qui sont souvent accompagnés par des lésions du pénis et des testicules, montre la récupération initiale opératoire (la formation de sténoses inexprimé notée dans 15% des cas ou moins). L'anastomose est établie sans tension par des coutures étanches. La continuité de l'urètre peut également être restaurée sans couture avec la mise en place d'un cathéter urétral, mais la probabilité d'une sténose est augmentée (78%).

Avec une séparation complète dans la zone de la lésion de l'urètre, le corps spongieux est mobilisé dans les directions distale et proximale, le moignon est rafraîchi et une anastomose de bout en bout est formée sur le cathéter. Les petites lacunes peuvent être suturées avec des sutures résorbables. Conduire une prophylaxie périopératoire. Après 10-14 jours, la cystourethrographie est réalisée in situ dans le cathéter urétral, après quoi (en l'absence d'extravasation), le cathéter est retiré. Si, après mobilisation, le défaut de l'urètre est supérieur à 1 cm, il est impossible d'effectuer une restauration primaire de l'urètre. Marsupilization des extrémités de l'urètre par des sutures étanches à deux rangs et une fistule urinaire superficielle est appliquée. En outre, l'opération de reconstruction est effectuée après 3 mois

Si la partie antérieure de l'urètre est endommagée, la méthode de drainage sus-pubien de la vessie peut être utilisée avec succès sans restaurer la zone endommagée. Un résultat positif est noté dans 80% des observations.

Lorsque endommagé urètre antérieur des armes à feu, en particulier la perte d'une grande partie de l'urètre et les tissus environnants vaste écrasement, comme la première étape du traitement est montré le drainage suprapubique de la vessie.

Santucci et al. Nous avons présenté les résultats d'une des plus importantes études de rétrécissements de traitement de l'urètre antérieur par urethroplasty comme anastomose. 168 patients ont été inclus dans l'étude. La durée moyenne de la sténose était de 1,7 cm. Observation après traitement en moyenne une demi-année, au cours de laquelle la rechute de la sténose a été observée chez 8 patients (5 patients urétrotomie optique a été réalisée, répétées à extrémité 3 anastomose du type urethroplasty à la fin). Dans de rares cas de complications marqué - hematoscheocele enroulé en partie à petit cicatrisation prolongée et ED (chacun de ces complications se sont produites dans 1-2% des cas). Pansadoro et Emiliozzi ont décrit les résultats du traitement endoscopique des sténoses de l'urètre antérieur chez 224 patients. Des rétractions répétées ont été observées dans 68% des cas. L'urétrotomie répétée n'a pas amélioré l'efficacité du traitement. Pronostically plus favorables étaient des sténoses avec une longueur de pas plus de 1 cm.

Ainsi, le traitement différencié des lésions urétrales, selon leur type, peut être réduit à ce qui suit:

• Je tape - le traitement n'est pas nécessaire:
• Types II et III, il est possible de mener un traitement conservateur (cystostomie ou cathéter urétral);
• Types IV et V de traitement chirurgical endoscopique primaire ou tardif ou ouvert:
• Type VI - La restauration primaire est nécessaire.

Rupture complète de l'urètre

Méthodes de traitement de la rupture complète de l'urètre.

• Récupération endoscopique primaire de l'urètre.
• Urethroplasty ouverte d'urgence.
• Urethroplasty primaire retardée.
• Urethroplastie retardée.
• Incision endoscopique retardée.

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Récupération primaire

Si les paramètres hémodynamiques du patient sont stables, la position de la lithotomie est possible et il n'y a pas de contre-indication à l'anesthésie, pendant les deux premières semaines, une récupération endoscopique du col de l'urètre est possible. Les avantages de la méthode sont les suivants

• Il conduit à une diminution de l'incidence de sténose (10% vs 60%), ce qui permet à environ un tiers des patients d'éviter une chirurgie répétée.
• La restauration de l'urètre après cicatrisation est plus facile à réaliser (dissection endoscopique ou dilatation).
• Si l'urétroplastie est pratiquée à une date ultérieure, elle est techniquement plus simple puisque les deux extrémités de l'urètre sont sur la «ligne unique».

Inconvénients: la dysfonction érectile est observée dans 40-44% des patients (avec un retard de récupération - dans 11%). Incontinence urinaire - dans 9-20% (avec retard de récupération - dans 2%).

Certains auteurs donnent des données plus réconfortantes: la dysfonction érectile - dans 21% des cas (le plus souvent la dysfonction érectile complète, et la réduction de l'érection), l'incontinence urinaire à l'effort - 3,7%. Sténose chez 68% (sur les 36 patients présentant des sténoses récidivantes de la sténose urétrale, seulement 13 ont subi d'autres manipulations graves). Nussman et al. 81 patients n'ont pas trouvé de différence significative entre une récupération précoce et retardée, d'autres auteurs ont également obtenu des résultats similaires.

Des données diamétralement opposées sont présentées par Muraviev et al. L'étude a inclus 96 patients avec un traumatisme pelvien sévère et une lésion urétrale. Lorsque la récupération retardée risque de complications de l'urètre est plus élevé qu'au début: sténoses - 100% (au début de la restauration - 49%), l'impuissance - à 42,1% (au début de la reprise - 33,6%), l'incontinence urinaire - dans 24,9% (avec récupération précoce dans - 17,7%) des observations.

Méthodes de récupération primaire:

• Placement simple du cathéter par défaut de l'urètre
• Conduction d'un cathéter avec un endoscope flexible et un fluoroscope bidimensionnel.
• Restauration de l'urètre à l'aide d'un cathéter magnétique coaxillaire et de sondes intercomplémentaires "comparaison linéaire".
• Évacuation de l'hématome pelvien et dissection de l'apex de la prostate (avec ou sans anastomose de suture) sur le cathéter urétral. Sutures de maintien de tension ou d'un cathéter pour l'entrejambe de la prostate de fixation en position ne conduit pas toujours à l'élimination du défaut et, en outre, peut conduire à une nécrose du muscle du sphincter interne de la vessie et, en conséquence, l'incontinence.

Restauration simple ou endoscopique de l'urètre postérieur

La méthode, lorsqu'elle est réalisable, est assez efficace et, en ce qui concerne les complications, elle est favorable et peu invasive. Il peut être effectué à la fois immédiatement après la blessure, et dans quelques semaines après. Moundouni et al. Une restauration précoce de l'urètre postérieur a été réalisée chez 29 patients (23 avec rupture complète et 6 avec rupture urétrale incomplète) dans les 1-8 jours après un traumatisme. À l'observation ultérieure (en moyenne 68 mois) 4 patients ont subi une urétroplastie par voie périnéale. 12 manipulations transurétrales. Chez 25 patients sur 29, il n'y avait pas d'impuissance. 4, des injections intracaverneuses de prostaglandine E ont été utilisées pour obtenir l'érection, mais aucun des patients n'a eu d'incontinence.

Des résultats similaires sont également rapportés par Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan et Cohen dans leurs études avec quelques patients. Porter et al. Rapport 11 observations sans précédent de récupération primaire de l'urètre pendant 1 à 24 heures après un traumatisme avec des cathéters magnétiques co-axillaires. Lors du suivi (6,1 mois en moyenne), 5 patients ont développé des sténoses à éliminer, ce qui a nécessité en moyenne 1,4 intervention par patient, l'incontinence urinaire n'a pas été observée. Rehman et al. Dans le but d'améliorer l'efficacité de la restauration de l'urètre postérieur, suggérons l'utilisation du fluoroscope C-Arm, qui fournit une image bidimensionnelle pendant la procédure.

Simultanément avec l'ensemble de récupération endoscopique drainage suprapubic par lequel antérograde effectuer (peut être fait aussi rétrograde sur les côtés de la sonde urinaire) urétrographie après 3-6 semaines après la lésion. S'il n'y a pas d'extravasation du produit de contraste, le cathéter est retiré. La méthode est également utilisée dans les opérations pour les blessures combinées, si l'état du patient est stable.

À la restauration primaire les statistiques généralisant des complications sont celles:

• dysfonction érectile - 35%;
• incontinence urinaire - 5%;
• sténose de rechute - 60% des observations.

Urethroplasty ouverte d'urgence

De nombreux auteurs pensent que de telles tactiques ne sont pas montrées, car dans la phase aiguë, en raison de la mauvaise visualisation et de la différenciation des structures anatomiques, leur mobilisation et comparaison sont difficiles. En raison de la présence d'hématome et d'œdème, il est impossible de déterminer avec précision le degré de lésion de l'urètre. Avec cette technique, les taux d'incontinence et de dysfonction érectile sont élevés (à 21 et 56%, respectivement) dans la période postopératoire. Webster et al. Croient que la méthode devrait être réservée seulement pour de tels cas rares quand le soi-disant haut standing de la prostate, accompagnant des dommages au rectum et au col de la vessie, aussi bien que le saignement continu sont révélés.

Urethroplastie primaire retardée

On sait que le choix du moment du traitement des lésions de l'urètre postérieur peut dépendre de façon significative du choix des méthodes et du moment du traitement des fractures des os pelviens. L'introduction généralisée de nouvelles méthodes de traitement des fractures pelviennes par fixation externe et interne a créé une occasion de revoir les tactiques thérapeutiques de dommages à l'urètre postérieur.

10-14 jours après le drainage de la vessie à l'aide d'une cystostomie établie immédiatement après le traumatisme, il est possible de produire une urétroplastie primaire retardée, car pendant ce temps l'hématome se résout. L'urétroplastie est réalisée par endoscopie. Accès abdominal ou périnéale. Urétroplastie primaire fournit 80% d'un résultat favorable sans la formation de sténoses. Cette méthode est également considérée comme la meilleure option pour le traitement des lésions de l'urètre chez les femmes, ce qui permet de maintenir la longueur normale de l'urètre et la rétention d'urine.

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Urethroplastie retardée

En cas de traitement tardif de la lésion du tractus urinaire sous-prostatique, un court défaut (diastasis) se forme habituellement entre les parties postérieure et antérieure de l'urètre. Dans de tels cas, il est possible de rétablir l'intégrité de l'urètre par l'accès périnéal, qui est effectué dans la position de lithotomie du patient. Retirer tous les tissus fibreux situés entre la section spongieuse du canal de moccuspension et l'apex de la prostate, rafraîchir le moignon de l'urètre et restaurer son intégrité par une anastomose de bout en bout. Si la longueur du défaut est de 2-2,5 cm, l'urètre peut être mobilisé dans la direction proximale pendant 4-5 cm, ce qui permet de couvrir le défaut dû à l'élasticité de l'urètre.

Si le défaut entre la prostate et de l'urètre spongieux dépasse 2-3 cm de haut en raison de la prostate permanent, la manœuvre suivante est la séparation de la partie antérieure de l'urètre longueur de 8 cm, la dilution de l'autre à proximité des services de corps caverneux. Pulectomie inférieure et un mouvement supracrural de l'urètre. Moray pour l'utilisation de l'urétroplastie postérieure a utilisé cette méthode dans 37% des cas. Webster et al., Utilisant la méthode décrite, ont fourni une anastomose de bout en bout sans tension dans des conditions de défaut allant jusqu'à 7 cm.

Koraitim fait une analyse comparative de leurs propres observations 100 771 données publiées avec les observations d'autres auteurs, et a obtenu les résultats suivants: la reprise immédiate de l'urètre (n = 326) sténoses se reproduit dans 53% des cas, l'incontinence urinaire - 5%, l'impuissance - 36%. À l'avenir, 42% des patients opérés en toute sécurité ont subi des manipulations supplémentaires pour éliminer les sténoses répétées. Un besoin impératif d'urétroplastie est survenu dans 33% des cas. La récupération primaire de l'urètre (n = 37) dans 49% des cas a entraîné sa sténose, dans 21% - avec l'incontinence urinaire et dans 56% avec l'impuissance. À titre de comparaison, la mise en place d'une fistule suprapubiens récupération retardée (n = 508) a été achevée en 97% des sténoses, l'incontinence - 4%, et l'impuissance dans 19% des cas.

Après urétroplastie retardée, la sévérité de la récurrence de la sténose est inférieure de 10%, et l'impuissance due à l'intervention - de 2,5 à 5%.

Sorriere a analysé les résultats de 63 observations d'urétroplastie antérieure, dont 58 ont été réalisées par le périnée, et 5 par l'accès combiné péritonéale-périnéale. La période d'observation des patients était en moyenne d'un an. Les complications suivantes ont été observées:

• lésion du rectum - dans 2 cas;
• sténose de rechute, nécessitant une intervention chirurgicale répétée - dans 3 cas;
• sténoses, qui ont été surmontées par dilatation ou excision optique, dans 20 cas.

Au cours de la première année chez 42 patients, la miction était normale. Cinq patients ont noté un dysfonctionnement neurogène de la vessie et effectué un auto-cathétérisme périodique, 5 patients avaient une incontinence urinaire et 5 avaient une incontinence modérée par le stress. Chez 31 patients avec une fonction érectile normale, il n'y avait pas de détérioration de l'érection avant l'intervention chirurgicale dans la période postopératoire. Chez les 29 patients restants, la dysfonction érectile était avant et immédiatement après la chirurgie. Cependant, dans 9 d'entre eux dans l'année, l'érection a été restaurée.

Korraitim a également examiné des enfants avec des rétrécissements post-traumatiques de l'urètre membraneuse. Rétrécissement souvent rencontré à la suite de fractures du bassin par type Malgaigne (35% des cas) et la soi-disant séparation (26% des cas), diastase sacral-iliaques communes ou 6EZ lui. Selon l'étude, les meilleurs résultats ont été obtenus après une urétroplastie périnéale et transsymphysique avec anastomose de bout en bout dans 93% des cas dans 91% des cas, respectivement.

Les auteurs de l'étude ne conseille pas à contacter transskrotalnoy urethroplasty urétrotomie et transurétrale en deux étapes, comme dans le premier cas, le résultat est peu satisfaisant, tandis que le second peut perdre la possibilité de urethroplasty encore en raison de la mobilité réduite de l'urètre antérieur. Nafez et al. Dans l'étude comprenait 35 enfants ayant subi une anastomose urethroplasty l'urètre arrière ou en forme de bulbe, mentionné résultat favorable chez 31 patients (89%). Sur les 4 autres patients, nous avons complété avec succès deux urétrotomie optique, et même le 2 re urethroplasty reste que anastomose.

Postérieur urètre urethroplasty si elle est techniquement réalisable, il est toujours préférable urethroplasty patchwork, comme la dernière version de la probabilité d'un nouveau rétrécissement de l'urètre plus long (pour le suivi 10 de 31 ans à 12%). En ce qui concerne l'accès opératoire: en comparaison avec le périnée, l'accès à la puukectomie est plus traumatique, prend plus de temps, provoque une plus grande perte de sang et une douleur postopératoire prolongée. Ainsi, la puukectomie devrait probablement être utilisée dans de rares cas, et un urologue expérimenté ne devrait opérer.

Les données fournies prouvent de manière convaincante que l'étalon-or du traitement doit être considéré comme une récupération retardée de l'urètre après 3 mois après le traumatisme par un accès à l'entrejambe en une seule étape.

Examiner l'état du col de la vessie et de l'urètre proximal avant l'urétroplastie. Iselin et Webster ont trouvé une relation entre le degré de sévérité de l'ouverture du col de la vessie et l'incontinence urinaire post-opératoire. Une cystographie et / ou une cystoscopie sus-pubienne ont été utilisées pour évaluer l'état du col vésical.

Les patients qui ont développé après l'incontinence d'opération de récupération ont une bague intérieure moyenne plus élevée (1,68 cm en moyenne) que les patients qui ont un tel problème n'a pas été observé après l'opération (en moyenne 0,9 cm). Sur la base de ce qui précède, les auteurs de l'étude suggèrent les patients présentant un risque élevé d'incontinence urinaire post-opératoire, chez les urethroplasty, effectuez également la reconstruction du col de la vessie, fournissant continence (installation d'implantation d'un sphincter artificiel de collagène autour de l'urètre).

McDiarmid et al. 4 patients ont été opérés avec des signes évidents de défaillance du col de la vessie avant la chirurgie et réalisée que sous la forme uréthroplastie anastomose sans reconstruction du cou, le seul cas d'incontinence postopératoire a été notée. Les auteurs ont conclu que l'utilisation d'une combinaison de l'accès au péritoine-périnéale à la restauration du col de la vessie doit être effectuée que chez les patients présentant des dommages évidents et le mélange du col de la vessie, avec la présence de complications (fistule de la peau urétrale, l'inflammation résiduelle, diverticules de l'urètre, et ainsi de suite. Etc.), ainsi que le rétrécissement accompagnant la partie antérieure de l'urètre.

Comme déjà noté, après des ruptures du dos de l'urètre, la dysfonction érectile se produit dans 20-60% des cas. Les facteurs contributifs comprennent l'âge, la longueur du défaut et le type de fracture du bassin. La fracture bilatérale des branches des os pubiens est la cause la plus fréquente d'impuissance.

Ceci est dû à une lésion bilatérale des nerfs caverneux au niveau du segment prostomotulan de l'urètre (directement derrière la symphyse pubienne). Plus de 80% des cas de dysfonction érectile sont dans une certaine mesure liés à la violation de l'approvisionnement en sang à la suite de dommages aux branches a. Pudenda. Une autre raison de la dysfonction érectile est également considéré comme le détachement des corps caverneux des branches des os. Dans ce cas, la chirurgie n'augmente pas la fréquence de récupération de la fonction érectile

Enquêter sur le problème de la dysfonction érectile associée à des dommages au dos de l'urètre. Dhabuvvala est arrivé à la conclusion qu'il est plus lié à la blessure elle-même qu'à l'opération de reconstruction. En outre, la dysfonction érectile peut se développer non seulement avec des lésions articulaires du pelvis et de l'urètre, mais aussi avec des fractures pelviennes sans dommages à l'urètre, et sa cause est un endommagement des nerfs caverneux.

Compte tenu de la relation objective entre les lésions de l'urètre postérieur dues aux fractures du bassin et l'impuissance, Shenfeld, Armenakas et al. Suggérer avant l'urétroplastie de trouver la raison de cette dernière. Pour cela, il est recommandé d'effectuer une IRM pelvienne, un test de ténuité nocturne et un scanner recto-verso des vaisseaux du pénis avec un médicament, en le complétant par une angiographie si nécessaire.

Les anomalies les plus fréquentes détectées par IRM sont la luxation de la prostate (86,7%) et les lésions des corps caverneux (80%). Après reconstruction de l'urètre, certains auteurs ont même observé des cas de restauration de l'érection. Les patients restants ont eu des injections intra-caverneuses efficaces de médicaments vasoactifs. Une revascularisation réussie du pénis est également décrite.

Résumant des questions liées à l'urétroplastie, Mundy a noté que l'impuissance associée à cette manipulation est en fait un problème plus commun que présenté dans divers rapports, et l'aspect le plus douloureux dans ce domaine. On peut conclure que le problème est toujours ouvert et nécessite une étude plus approfondie.

En cas d'erreur de type anastomose urethroplasty retransmission de bout en bout urethroplasty montre - encore une fois dans une anastomose bout à bout, ou un volet, qui est réalisée en tant que fourche ou pubektomicheskim. Et l'accès combiné péritonéal-périnéale, qui dépend de l'étendue de la sténose et de la présence de complications concomitantes. Avec les bonnes tactiques opérationnelles, vous pouvez atteindre jusqu'à 87% du résultat positif. L'urétrotomie optique est également utilisée avec succès, qui peut être complétée par plusieurs dilatations de sonde de l'urètre avec des intervalles de 6 semaines.

Ce qui suit sont considérés comme des conditions qui empêchent la conduite de l'urétroplastie primaire.

• Le défaut de distraction est de 7-8 cm et plus. Dans ce cas, vous pouvez utiliser un patchwork de la peau de la zone périnéoscrotale ou du pénis;
• Fistule. Il est possible d'utiliser un accès combiné abdominaux et périnéaux pour assurer une élimination adéquate de la fistule;
• Stricture combinée de la partie antérieure de l'urètre. En cas de spongiofibrose de la partie antérieure de l'urètre, la cessation du flux sanguin à travers les artères bulbaires à la suite de la mobilisation peut entraîner une perturbation de sa nutrition.
• Incontinence urinaire Si le sphincter externe de l'urètre est endommagé en raison de la destruction, la rétention urinaire est réalisée par le sphincter du col de la vessie. Cependant, une lésion simultanée du col de la vessie avec une probabilité élevée peut conduire au développement de l'incontinence urinaire. Dans ce cas, il est nécessaire d'opérer avec un accès combiné abdominopérinéale. Puisque la cause de l'incontinence urinaire est souvent la fixation circulaire du col de la vessie par le tissu cicatriciel, dans de tels cas, la mobilisation du col de l'utérus peut entraîner l'élimination des symptômes d'incontinence. L'intervention doit être complétée par l'élimination des hématomes résiduels et le mouvement vers la paroi urétrale de l'urètre par lambeau du grand omentum sur le pédicule afin de prévenir la fibrose et assurer la mobilité du cou.

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Urétroplastie en patchwork

Opérations d'urétroplastie à l'aide de volets de l'artère radiale, l'appendice et la paroi de la vessie sont décrits. Le plus souvent à cette fin, utiliser des greffes prélevées sur la peau et les muqueuses des joues. Le lambeau cutané est principalement prélevé sur le scrotum et le pénis, il peut être utilisé librement et sur la tige nutritive. L'inconvénient principal de cette matière plastique est considéré comme la poursuite de la croissance des cheveux, l'apparition dans l'environnement humide de l'hyperkératose et la formation de diverticules de l'urètre.

Actuellement, le «gold standard» de la matière plastique pour l'urétroplastie patchwork est considéré comme un lambeau de la joue muqueuse. Cela est dû aux propriétés suivantes:

• adaptation aux conditions humides;
• absence de cheveux;
• accès facile
• la résistance aux infections;
• la présence d'une membrane muqueuse épaisse qui facilite sa formation et empêche la formation de diverticules même dans le cas de l'urétroplastie ventrale;
• La présence d'une plaque mince et autoportante qui favorise une adhérence rapide.

Un lambeau prélevé dans la muqueuse buccale dans le but d'effectuer une urétroplastie peut être utilisé par des méthodes de mise en place dorsale, ventrale et tubulaire, dans des manipulations en une et deux étapes. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec une uréthroplastie dorsale en une étape de la partie antérieure de l'urètre (efficacité de 96,2% avec une période de suivi moyenne de 38 mois).

Dissection optique endoscopique retardée (incision)

Avant l'intervention, il est nécessaire de clarifier l'étendue du rétrécissement ou de la zone oblitérée de l'urètre, la position de la prostate et l'état du col de la vessie. A cet effet, il suffit généralement de réaliser une cystourethrographie sur le comptoir et un examen rectal digital. La procédure est indiquée en présence d'un défaut urétral court, un cou compétent de la vessie et une distance minimale entre la prostate et le bulbe d'oignon de l'urètre.

La sonde métallique courbée est passée à travers la cystostomie dans la section proximale aveugle de l'urètre, puis sous contrôle visuel, elle est insérée dans l'urètre par une urètre et la dissection est effectuée.

Afin de traduire la membrane périnéale, le passage sus-pubien du cystoscope est effectué, après quoi l'urètre est coupé dans le sens de la lumière (assis-à-la-lumière). À l'heure actuelle, la technique d'assis-à-la-lumière est devenue plus efficace avec l'utilisation du fluoroscope C-bras pour la direction stéréotactique. À la fin de la manipulation pendant 1-3 semaines, un cathéter urétral et un drainage sus-pubien sont installés, qui sont retirés après 2 semaines supplémentaires.

EI-Ab a présenté des données provenant d'une enquête auprès de 352 patients présentant des lésions de l'urètre postérieur sans déplacement vers le haut de la vessie. Tous les patients ont eu une cystostomie. Chez 284 patients, des sténoses se sont formées, qui ont été éliminées par excision optique retardée. Les 68 patients restants ont développé une oblitération complète, qui a été utilisée pour éliminer la résection endoscopique, créant des conditions pour la mise en œuvre ultérieure de l'urétrotomie (une approche similaire est également décrite par Liberman et Barry). Cette méthode est utilisée pour faciliter la conduite de l'urétralgie lointaine.

En conséquence, a réussi à assurer la perméabilité de l'urètre dans 51,8% des cas, ouvert urethroplasty a été réalisée chez les autres patients. L'impuissance comme ont été signalés à la suite de cette intervention. Peut développer un faux coup de l'urètre, l'incontinence d'effort, ou les lésions rectales Selon Chiou et al., Malgré les complications énumérées avec oblitération complète des tactiques endoscopiques agressives de l'urètre arrière par urétrotomie optique série peut souvent éliminer complètement sténoses pendant 2 ans, le recours à urethroplasty.

Marshall représente une méthode de traitement endoscopique d'un segment complètement oblitéré de l'urètre de la partie postérieure de l'urètre avec une longueur de pas plus de 3 cm en utilisant un cathéter à ballonnet et un conducteur. Le ballonnet-cathéter est transporté dans l'urètre antérograde le long de l'épicystostome du trocart. Une fois gonflé, le ballonnet se dilate, ce qui entraîne la division du tissu cicatriciel, qui peut ensuite être excisé à l'aide de l'urétrotomie optique.

La méthode permet d'obtenir de bons résultats sans développer de complications sérieuses. Dogra et Nabi ont présenté une méthode intéressante pour traiter l'oblitération complète de l'urètre postérieur en ambulatoire avec une urétrotomie guidée à l'aide d'un laser YAG. Pour stabiliser la perméabilité de l'urètre, il a fallu parfois recourir à l'urétrotomie optique à une date ultérieure. Un résultat favorable sans complications a été noté chez 61 des 65 patients. Oblitération répétée développé chez 2 patients.

La mise en place de stents intra-urétraux avec sténose et oblitération de l'urètre postérieur n'est pas recommandée. Puisque le tissu fibreux peut germer dans la lumière de l'urètre à travers la paroi de l'endoprothèse. Conduisant à l'oblitération répétée.

En revanche, Milroy et al. Décrit 8 observations de l'application endourethral des endoprothèses endovasculaires. Après 4-6 mois après leur installation, l'épithélisation de la surface interne du stent a été observée au lieu de l'oblitération. Une courte période d'observation des patients ne nous permet pas de tirer des conclusions à partir des résultats à distance de cette méthode.

Pour résumer ce qui précède, il convient de noter que les nombreuses méthodes de traitement des lésions de l'urètre postérieur n'indiquent pas leur incohérence du tout. Malgré le fait qu'il n'existe pas de méthodes universelles de traitement des lésions de l'urètre postérieur, il est sûr de dire que chez les hommes, les méthodes chirurgicales et endoscopiques ouvertes se complètent mutuellement. Le choix de la méthode dépend à la fois de la nature du traumatisme et des caractéristiques de l'évolution clinique, ainsi que de l'expérience personnelle de l'urologue, de l'équipement instrumental, etc. Dans chaque cas spécifique, le choix de la méthode de traitement la plus appropriée doit être basé sur une évaluation analytique correcte de toutes ces circonstances.

Le plus grand spécialiste de la reconstruction de l'urètre du Thurner-Waigwick souligne le rôle particulier de l'individualité de l'urologue dans ce domaine. Il note qu'à l'heure actuelle le développement rapide de l'urologie a conduit au fait que, contrairement à l'urétrotomie optique et à la dilatation de l'urètre, la reconstruction de l'urètre n'est pas considérée comme une intervention professionnelle générale.

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