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Fistules génito-urinaires
Dernière revue: 23.04.2024
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[Causes fistules urogénitales
Selon les facteurs étiologiques, on distingue trois groupes de fistules urogénitales:
- traumatique, résultant de chirurgies obstétricales et gynécologiques, accouchement spontané, traumatisme violent;
- inflammatoire, résultant de la perforation spontanée de l'abcès du petit bassin dans l'organe creux;
- oncologique, résultant de la désintégration de la tumeur, ou sous l'influence de la radiothérapie.
En Europe, les causes des fistules urogénitales sont plus souvent des complications des opérations gynécologiques. Les fistules génito-urinaires «africaines», résultant de diverses lésions obstétricales, constituent un grave problème social non seulement dans les pays en voie de développement, mais dans le monde entier.
En règle générale, les fistules urogénitales obstétriques sont associées au contrôle des naissances non qualifié. Leur formation est facilitée par des naissances prolongées, un bassin étroit et une faiblesse du travail. Dans de tels cas, la vessie est altérée de façon permanente entre les os du bassin et la tête fœtale, ce qui entraîne une perturbation des voies urinaires et du trophisme des voies génitales. Souvent, les fistules urogénitales surviennent après la césarienne.
Dans le contexte d'une forte diminution de l'incidence des fistules obstétricales, le nombre de patients présentant des fistules après des opérations gynécologiques a récemment augmenté. Lee et al. (1988) ont rapporté 303 femmes avec des fistules génito-urinaires opérées à la Mayo Clinic pendant quinze ans. Les opérations gynécologiques ont provoqué une fistule dans 82% des cas, des interventions obstétricales dans 8% des cas, une radiothérapie dans 6% des cas et un traumatisme dans 4% des cas.
Une augmentation de la fréquence de détection des fistules gynécologiques est associée à une augmentation de l'activité opératoire, une augmentation des indications pour le traitement chirurgical des patients cancéreux, un diagnostic tardif des lésions du tractus génito-urinaire, et pas toujours des soins adéquats. Aux États-Unis, les fistules urogénitales représentent environ 03% des complications de toutes les procédures gynécologiques (70-80% de toutes les fistules urogénitales détectées). Dans 20-30% des cas, des fistules urogénitales apparaissent en raison de procédures urologiques, colorectales et vasculaires.
Dans la pratique gynécologique, les fistules urogénitales se forment principalement après une hystérectomie pour cancer du col de l'utérus. Aux États-Unis et dans d'autres pays développés, les fistules urogénitales apparaissent souvent après une hystérectomie abdominale. Selon Lee et al. (1988), chez 65% des 303 patients, des fistules urogénitales se sont formées à la suite d'une hystérectomie pour lésions bénignes. P. Harkki-Siren et al. (1998), après avoir analysé la base de données nationale de la Finlande, a rapporté que. Que les fistules vénériennes vésico-vaginales compliquent une hystérectomie de 0,08%. Selon S. Mulvey et al., Le risque de fistule vésico - vaginale est de 0,16% après l' hystérectomie abdominale, 0,17% après hystérectomie par voie vaginale et 1,2% après une hystérectomie radicale.
Les fistules urogénitales urétérales-vaginales sont presque toujours considérées comme traumatiques, et le traumatisme urétéral survient habituellement pendant la chirurgie. D'après V.I. Krasnopolsky et SN. Buyanova (2001), ils représentent 2 à 5,7% de l'ensemble des fistules urino-génitales. Les fistules uretilo-vaginales urogénitales surviennent souvent à la suite d'une hystérectomie abdominale avec enlèvement des appendices. La section de l'uretère pelvien est habituellement endommagée dans la région du ligament voroncotazique pendant la ligature des vaisseaux ovariens. Un autre endroit commun des dommages aux uretères est le ligament cardinal, où l'uretère passe sous les vaisseaux utérins. Il peut également être blessé au point d'intersection de la pointe du vagin, à la base de la vessie.
Les fistules uro-génitales urétrovaginales sont observées moins souvent vésico-vaginales (dans le rapport 1: 8,5); ils constituent 10-15% du nombre total de fistules urogénitales. Le plus souvent, ils surviennent à la suite d'interventions chirurgicales pour les diverticules de l'urètre, les prolapsus vaginaux antérieurs (cystocèle), les opérations de fronde avec incontinence urinaire d'effort.
Moins souvent, leurs causes sont les blessures, la naissance indépendante sévère, la césarienne et la radiothérapie. Pronostically, les fistules uro-génitales urétrovaginales sont plus lourdes, puisque le processus pathologique implique souvent non seulement l'urètre, mais également un appareil de sphincter qui fournit la miction volontaire.
L'introduction généralisée des opérations laparoscopiques en gynécologie est associée à un risque élevé de lésion des uretères et de la vessie par coagulation ou clipping des vaisseaux. La formation de fistules vésico-urétérales ou urétérales avec un courant torpide et des manifestations cliniques retardées (souvent après la sortie de l'hôpital) peut s'expliquer par une augmentation du volume des interventions endoscopiques. Selon P. Harkki-Siren et autres (1998). L'hystérectomie laparoscopique dans 0,22% des cas est compliquée par des fistules vésico-vaginales. D'après Deprest et al. (1995), des lésions urétérales sont survenues chez 19 (0,42%) des 4502 hystérectomie laparoscopique.
Dans le développement des fistules génitales de la genèse inflammatoire, le facteur étiologique principal est considéré l'inflammation purulente, et non les changements inflammatoires secondaires dans l'évolution fistuleuse.
La forme la plus grave de la fistule urogénitale est la fistule urogénitale dite oncologique, résultant d'un cancer du col de l'utérus résultant de la germination de la tumeur dans le septum vésico-vaginal. L'espérance de vie moyenne de ces patients est de 5 mois. Grâce aux examens préventifs, cette forme de fistules urogénitales devient de plus en plus rare chaque année.
Formes
Utilisez le plus souvent la classification anatomique suivante de la fistule urogénitale:
- les fistules urino-génitales vésico-vaginales;
- fistules urogénitales urétro-vaginales;
- fistules urogénitales vésicales utérines;
- fistules urogénitales cervicales vésicales;
- fistules uro-génitales urogénitales-vaginales;
- fistule uro-génitale urétéro-utérine;
- combiné (vésico-urétéral-vaginal, vésico-urétéral-utérin, vésical-vaginal-rectal).
La fistule vestibulaire vésico-vaginale la plus fréquente, représentant 54-79% de toutes les fistules urogénitales.
Diagnostics fistules urogénitales
En règle générale, le diagnostic des fistules urogénitales ne pose pas de grandes difficultés.
Il est basé sur les plaintes du patient, anamnèse, examen du patient, l' échographie, et X-ray méthodes de recherche endourological (cystoscopie, urographie intraveineuse, vaginografiya, montant cystography, CT ne fait aucun doute que la mise en place du diagnostic de fistule urinaire -. Garantie d' un traitement futur succès.
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Traitement fistules urogénitales
Le traitement conservateur des fistules urogénitales est inefficace. Dans certains cas, le drainage de la vessie pendant une longue période (de dix jours à six semaines) entraîne la fermeture de la fistule. Plus souvent - avec le point, les fistules vesicovaginales diagnostiquées en temps opportun.
Les fistules génito-urinaires sont traitées principalement par des méthodes opérationnelles. La chirurgie plastique vise à normaliser la fonction des organes urinaires et à restaurer une miction arbitraire naturellement. Seuls les patients présentant une rechute d'une tumeur maligne ne sont pas sujets à une correction chirurgicale. Selon WG Davila et al. (2006), avant d'essayer de fermer la fistule, il est nécessaire d'exclure la récurrence de la tumeur en effectuant une biopsie du tissu affecté.
Malheureusement, rarement réussit en moins de 8 semaines pour préparer les patients souffrant de fistules vésico-vaginales, à fistuloplastike qui est associée à une inflammation sévère de la zone de la souche et la fistule vaginale ni causé non seulement des troubles trophiques dans les tissus vezikovaginalnoy septum causés par des erreurs technique chirurgicale, mais aussi en utilisant des sutures dépassées. - la soie, le Dacron, etc. Mère de suture provoque la réaction périfocale, amplifiant le processus inflammatoire de la souche vaginale ou zone. Selon CR Chappie (2003), les fistules devraient être opérées 2 semaines après leur développement ou après 3 mois.
La complexité de l'opération augmente pendant cette période et la probabilité de succès diminue. À l'heure actuelle, les termes optimaux pour la fistuloplastie de la fistule puyrrhagal sont considérés 3-4 mois à partir de leur formation. Le développement de la thérapie antibactérienne, l'amélioration du matériel de suture et les techniques chirurgicales incitent de nombreux chirurgiens à tenter une fermeture précoce des fistules, ce qui permet d'éviter une gêne prolongée chez les patients. AM Weber et al. (2004) soutiennent le traitement chirurgical précoce seulement dans les cas non compliqués (en l'absence d'inflammation aiguë).
Les principes du traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales développées il y a plus de cent ans et décrits par Sims et Trendelenburg. Il est basé sur l'excision des fissures cicatricielles de la fistule, la mobilisation étendue des tissus du vagin et de la vessie. Ensuite, une couture séparée est réalisée avec un déplacement obligatoire de la ligne de couture l'un par rapport à l'autre et un drainage prolongé de la vessie pour empêcher la rupture des articulations.
La réalisation d'une chirurgie de routine n'est possible qu'après une longue préparation préopératoire (traitement anti-inflammatoire local, si nécessaire - antibiothérapie ). Elle comprend l'ablation des tissus nécrosés, des recouvrements fibrineux des ligatures, des pierres secondaires et ligatures; laver le vagin avec des solutions antiseptiques et l'injection de tampons avec divers agents antiseptiques et anti-inflammatoires; l'utilisation d'enzymes protéolytiques pour accélérer la purification des tissus, l'installation de solutions d'antiseptiques et de stimulants de processus régénérateurs dans la vessie; traitement de la peau du périnée et des hanches avec un savon désinfectant suivi d'une lubrification avec des crèmes indifférentes pour éliminer les dermatites.
Si nécessaire, utilisez des crèmes hormonales. Lorsque la fistule est située directement près de l'anus urétéral, avant la chirurgie, ils effectuent leur cathétérisme. Il est nécessaire d'effectuer la sanation, mais, malheureusement, il n'est jamais complet, ce qui est lié à l'existence d'une fistule supportant l'infection de l'urine. La nécessité d'une préparation préopératoire complète est due au fait que la chirurgie plastique dans des conditions d'un processus inflammatoire en cours est lourde de complications postopératoires et de rechutes.
La fistuloplastie est réalisée à partir de diverses approches opératoires. CR Chappie (2003) estime que le choix de l'accès dépend des compétences du chirurgien et de ses préférences, mais la taille et l'emplacement de la fistule jouent un grand rôle. Dans les opérations de fistules vésico-vaginales accès transvaginale le plus physiologique, mais l'accès légitime et d'autres (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscopiques), dont chacune a ses propres indications et contre-indications. Donc une fistule vésico-vaginale en plastique avec accès transvesical est absolument indiquée lorsque:
- des fistules situées près de l'embouchure des uretères, dont le cathétérisme préliminaire est impossible;
- implication de l'anus urétéral dans le processus cicatriciel ou leur déplacement dans la lumière de la fistule;
- fistules combinées urétéro-vésico-vaginales;
- combinaison d'une fistule vésico-vaginale avec obstruction des divisions urétérales pelviennes;
- sténose radiale du vagin.
Récemment, l'accès laparoscopique avec des fistules vésico-vaginales gagne de plus en plus de sympathisants.
Pour fermer la fistule vésico-vaginale, de nombreux auteurs utilisent la méthode Lacko. L'essentiel de l'opération est de suturer le défaut de la vessie après une large mobilisation de ce dernier et des tissus vaginaux autour de la fistule et d'exciser les bords de la fistule. Ensuite, contrairement à la fistuloplastie selon Sims, les parois avant et arrière du vagin sont cousues ensemble dans la zone de la fistule. L'opération vous permet de sauver une partie du vagin, ce qui est important pour le maintien de la fonction sexuelle des patients. AM Weber et al. (2004) croient que cette méthode est appropriée pour l'élimination des vésicovaginales simples qui surviennent après l'hystérectomie, lorsque la fistule est située près du dôme du vagin.
Le succès de toute opération, en particulier la chirurgie plastique, dépend non seulement d'une préparation préopératoire soigneuse, mais aussi d'une prise en charge correcte de la période postopératoire. La vessie est drainée avec un cathéter urétral pendant une période de sept jours à trois semaines (selon la complexité de l'opération). Avant l'ablation du cathéter urétral, certains auteurs recommandent d'effectuer un cystogramme. Les médicaments antibactériens sont prescrits en tenant compte de la sensibilité de la flore microbienne de l'urine.
Pour éviter les spasmes de la vessie dans la période postopératoire, un certain nombre d'auteurs recommandent de prescrire des médicaments anticholinergiques (oxybutynine, toltérodine). Également recommandé l'utilisation de pommades contenant des œstrogènes, avant l'opération et dans les 2 semaines après. Tous les patients après une chirurgie plastique pour une maladie telle que les fistules urogénitales sont invités à s'abstenir de toute activité sexuelle pendant 2 à 3 mois.
Selon différents auteurs, avec une fistuloplastie transvaginale, le succès peut être atteint dans 77-99% des cas, avec un accès transabdominal dans 68-100% des cas. CR Chappie (2003) estime que si les principes de base du traitement opératoire des fistules vésico-vaginales simples sont observés, il réussit à 100%. Il existe une expérience de traitement chirurgical de 802 patients présentant des fistules vésico-vaginales. Après la première intervention chirurgicale pour fistule vésico-vaginale, 773 (96,4%) patients ont réussi à obtenir des résultats positifs, après un autre - chez 29 femmes (99,5%).
Avec les fistules urétérales-vaginales, le choix de la méthode de chirurgie reconstructive dépend de l'emplacement des dommages urétéraux et de sa proximité avec la vessie. Compte tenu du fait que dans la plupart des observations à la suite d'opérations gynécologiques l'uretère est endommagé près de la vessie, il est conseillé d'effectuer une urétérocystonéostomie. Selon la littérature. L'efficacité du traitement chirurgical des fistules urétérales-vaginales atteint 93%.
La correction opératoire des fistules urétro-vaginales est une tâche difficile. Cela est dû à la petite taille du corps, et donc après des formes modifiées excision tissu cicatriciel grand défaut qui se produit lors de la couture tension du tissu et le développement possible des sténoses urétrales. Son défaut est recouvert de ses propres tissus, un lambeau de la vessie. En outre, utilisez le lambeau de Martius, la muqueuse vaginale, le lambeau buccal. Dans les cas où la fistule est située dans la partie proximale de l'urètre, la tâche du médecin est non seulement de fermer le défaut, mais aussi de rétablir la fonction du sphincter.