Antibiotique rationnelle: remèdes et tactiques

Infections - l'un des principaux problèmes de soins intensifs (peut être la raison principale de l'hospitalisation des patients dans l'unité de soins intensifs ou la complication d'autres maladies), la mesure prédictive la plus importante pour les patients. Les patients communautaires nécessitant une hospitalisation en réanimation et les infections hospitalières sont des facteurs indépendants de mortalité. Ils conduisent à une extension du traitement en hospitalisation. Sur la base de ce qui précède, afin d'améliorer le pronostic des patients, il est essentiel de développer une stratégie pour l'antibiothérapie.

La complexité du traitement des infections bactériennes dans l'unité de soins intensifs est due à de nombreux facteurs, mais le plus important:

• haut niveau de résistance des agents pathogènes aux antibiotiques traditionnels et développement rapide de la résistance pendant le traitement,
• généralement la nature polymicrobienne de la maladie,
• la gravité de l'état des patients,
• isolement fréquent de micro-organismes dits problématiques,
• récidives fréquentes ou surinfection pendant et après la fin de l'antibiothérapie

En outre, l'utilisation non systématique et non systématique d'antibiotiques conduit à la sélection rapide et à la propagation de souches résistantes de micro-organismes.

Facteurs contribuant au développement de l'infection chez les patients de l'unité de soins intensifs:

• La maladie principale.
• La gravité de l'état du patient sur l'échelle d'évaluation des changements fonctionnels aigus et chroniques APACHE II> 15.
• Âge plus de 60 ans.
• Procédures invasives diagnostiques et curatives:
  • intubation,
  • ivl,
  • cathétérisme de la vessie,
  • cathétérisme veineux central.
• Utilisation d'antiacides et de bloqueurs des récepteurs H2.
• Durée du séjour à l'unité de soins intensifs.

Utilisation préventive non scientifique ou généralisée des antibiotiques. La source de l'infection peut être endogène (colonisation oropharyngée ou aspiration) ou exogène (équipement respiratoire, cathéters, personnel médical, autres patients).

En raison de la gravité des patients et le risque d'infection pour leur traitement antimicrobien doit être lancé d'urgence dès les premiers signes de la maladie (sans attendre les résultats des tests bactériologiques), étant donné qu'un retard peut faire face à des conséquences dangereuses. Dans leur pratique quotidienne à l'hôpital, les médecins font face à deux groupes de maladies infectieuses:

• hors de l'hôpital - a émergé à l'extérieur de l'hôpital, ce qui a entraîné une hospitalisation,
• Hôpital (nosocomial) - développé chez un patient dans un hôpital.

Les principales différences entre ces groupes sont les types de pathogènes et leur résistance aux antibiotiques. Pour les infections extra-hospitalières, une composition limitée et relativement stable des agents pathogènes les plus probables, en fonction de la localisation du processus, est caractéristique. Le spectre des agents pathogènes des infections hospitalières, en règle générale, est moins prévisible. Les agents pathogènes des infections hospitalières sont plus résistants aux antibiotiques que les pathogènes des infections acquises dans la communauté. Ces différences sont importantes pour la sélection d'une thérapie empirique rationnelle.

Dans les hôpitaux, et particulièrement dans les unités de soins intensifs, des conditions favorables ont été créées pour l'échange de micro-organismes par un contact étroit entre les patients et le personnel. Parallèlement au traitement intensif, leur sélection a lieu. En conséquence, une situation microécologique apparaît avec la prédominance de certaines souches (résistantes aux antibiotiques pour la plupart). Ils sont appelés hôpital. Il n'existe pas de critères clairs qui permettent de reconnaître une souche particulière hospitalisée (la résistance aux antibiotiques est importante, mais pas nécessaire).

En entrant à l'hôpital, le patient contacte inévitablement les souches hospitalières de bactéries. À mesure que la durée du séjour à l'hôpital augmente, la probabilité de remplacer la microflore du patient par celle de l'hôpital augmente, ce qui augmente le risque de développer des infections. Fixer la période de façon précise nécessaire pour la colonisation de la microflore de l'hôpital des patients est assez difficile, car cela dépend de nombreux facteurs (âge, rester dans les unités de soins intensifs, la gravité des comorbidités, la thérapie antibiotique ou prévention). Il est également difficile d'établir un intervalle de temps lorsque l'infection qui en résulte doit être considérée comme une hospitalisation. Dans la plupart des cas, l'infection est considérée comme hospitalière si elle se manifeste plus de 48 heures après l'hospitalisation.

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Épidémiologie et causes des infections

Estimer la fréquence des infections nosocomiales dans notre pays est difficile en raison de l'absence d'enregistrement officiel de ces maladies. Dans l'unité de soins intensifs, le risque de développer des complications infectieuses chez les patients est 5 à 10 fois plus élevé que dans les services généraux. Un quart du nombre total d'infections à l'hôpital se produit dans les unités de soins intensifs. Selon des études internationales multicentriques, la prévalence moyenne des infections nosocomiales dans les hôpitaux est de 5 à 10% et dans les unités de soins intensifs, de 25 à 49%. Les travaux scientifiques consacrés à l'étude de leur étiologie reflètent la situation dans les hôpitaux enquêtés, de sorte que leurs résultats sont extrapolés à d'autres institutions avec beaucoup de conventionnalité. Même les études multicentriques ne sont pas considérées comme exhaustives, bien qu'elles soient les plus représentatives.

La structure et l'étiologie des infections dans l'unité de soins intensifs est la plus étudiée. Selon une étude EPIC multicentrique menée un jour dans 1417 bureaux dans 17 pays européens (avec une couverture de plus de 10 000 patients), 44,8% avaient des infections et le taux de patients associés aux soins intensifs était de 20,6%. Les plus fréquents étaient la pneumonie ICU (46,9%), infection des voies respiratoires inférieures (17,8%) et des voies urinaires (17,6%), angiogénique (12%) Dans la structure étiologique dominée par des bactéries Gram-négatives de la famille des entérobactéries (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), les staphylocoques coagulase-négatifs (19,1%), les champignons (17,1%). De nombreux micro-organismes identifiés résistance aux antibiotiques étiologique importants traditionnels, en particulier la prévalence de staphylocoques résistant à la méthicilline de 60%, 46% aeruginosa P était résistant à la gentamicine.

Des résultats similaires sur la structure étiologique des infections ont été obtenus dans une autre étude. Ses résultats ont également confirmé que des antibiotiques étaient prescrits à la plupart des patients de l'USI (72,9%) à des fins curatives ou prophylactiques. Et le plus souvent - les aminoglycosides (37,2%), les carbapénèmes (31,4%), les glycopeptides (23,3%), les céphalosporines (18,0%). La liste des médicaments confirme indirectement le niveau élevé de résistance aux antibiotiques des agents pathogènes dans les unités de soins intensifs. Les résultats d'analyse sur le système de contrôle américain des infections nosocomiales 1992-1997 gg montré la prévalence de soins intensifs de l'infection des voies urinaires (31%), la pneumonie (27%), les infections angiogéniques primaires (19%). Et 87% des infections angiogéniques primaires étaient associées aux cathéters veineux centraux, 86% des pneumonies avec ventilation et 95% des infections urinaires avec cathéters urinaires. Agents principaux de la pneumonie associée avec ventilateur (NPIVL) étaient Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), comprennent les infections des agents angiogéniques - staphylocoques coagulase-négatifs (36%), les entérocoques (16% ), S. Aureus (13%), les champignons (12%) Les infections urinaires étaient dominées par les champignons et les Enterobacteriaceae.

Sur la base de la localisation primaire du foyer d'infection, on peut juger de l'étiologie alléguée de la maladie, ce qui sert certainement de guide fiable pour le choix du régime empirique de l'antibiothérapie.

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Principes de la planification de l'antibiothérapie pour les infections

Compte tenu de ces complexités traitement contre les infections nosocomiales (gravité de l'état des patients, ils sont souvent la nature polymicrobienne, l'allocation des infections nosocomiales avec des agents pathogènes résistants à plusieurs médicaments antimicrobiens), il est nécessaire de distinguer les principes suivants de l'utilisation rationnelle des antibiotiques dans l'unité de soins intensifs:

• L'antibiothérapie commence immédiatement après la détection de l'infection, sans attendre les résultats de la recherche bactériologique.
• Le choix du schéma de traitement empirique de départ doit être programmable, en tenant compte du spectre probable des agents pathogènes et de leur résistance possible (données provenant de la surveillance locale de la résistance aux antibiotiques).
• L'évaluation initiale de l'efficacité de la thérapeutique est effectuée 48-72 heures après son début, en réduisant la sévérité de la fièvre et l'intoxication. S'il n'y a pas d'effet positif dans le temps spécifié, alors le régime de traitement est corrigé.
• Il est irrationnel et indésirable d'utiliser des antibiotiques prophylactiques dans la période postopératoire ou pendant la ventilation (en l'absence de signes cliniques d'infection).
• L'administration d'antibiotiques est effectuée conformément aux instructions officielles. Les voies d'administration principales sont intraveineuses, intramusculaires, orales. D'autres voies (intra-artérielle, endolymphatique, intra-abdominale, endotrachéale, etc.) n'ont pas d'avantages avérés par rapport aux voies traditionnelles.

Le choix d'un médicament antibactérien peut être effectué sur la base de l'étiologie établie de la maladie et de la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques - thérapie étiotropique. Dans les situations où l'agent causal est inconnu, le médicament est administré sur la base d'une approche empirique. Dans ce dernier cas, l'antibiotique est choisi sur la base d'une liste bien connue de micro-organismes responsables de l'infection d'une localisation spécifique, et de la connaissance des principales tendances de la résistance aux antibiotiques des pathogènes les plus probables. Il est clair que dans la pratique clinique le plus souvent avant la spécification de l'étiologie de la maladie, le médecin est obligé d'utiliser une approche empirique.

Dans les infections graves, on devrait adhérer au principe de la thérapie empirique de départ maximale - l'administration de médicaments agissant sur le nombre maximum d'agents causatifs potentiels des maladies de cette localisation. Adhérer à ce principe est particulièrement nécessaire dans le traitement de NPIVL, péritonite, sepsis sévère. Puisqu'il est établi qu'en cas de traitement initial inadéquat, le risque d'un résultat létal augmente significativement (par exemple, pour NPIVL il augmente de 3 fois).

Sous thérapie antibactérienne empirique adéquate est compris:

• au mode choisi, il y a une influence sur tous les pathogènes potentiels,
• lors du choix d'un médicament antibactérien, le risque de multirésistance aux agents pathogènes est pris en compte,
• Le régime de traitement ne doit pas favoriser la sélection dans la séparation des souches résistantes.

Traitement antibactérien empirique et ciblé

Il est impossible de mener une thérapie antibactérienne rationnelle contre les infections nosocomiales à l'unité de soins intensifs sans une connaissance moderne de la structure étiologique des maladies et de la résistance aux antibiotiques de leurs pathogènes. En pratique, cela signifie la nécessité d'identifier le pathogène par des méthodes microbiologiques, déterminant sa sensibilité aux antibiotiques. Discuter du choix du médicament antibactérien optimal ne peut être qu'après les études ci-dessus.

Cependant, en médecine pratique, la situation n'est pas si simple et même les méthodes microbiologiques les plus modernes échouent souvent à donner au médecin une réponse rapide ou même à clarifier l'agent causal de la maladie. Dans un tel cas, la connaissance vient en aide aux pathogènes les plus probables de formes spécifiques d'infections hospitalières, au spectre de l'activité antibiotique naturelle et au niveau de résistance acquise dans une région donnée et dans un hôpital spécifique. La dernière condition est la plus importante lors de la planification d'un traitement antibiotique des infections nosocomiales à l'unité de soins intensifs, où le niveau de résistance acquise est le plus élevé. Un équipement insuffisant des laboratoires microbiologiques et un faible niveau de standardisation des études sur l'évaluation de la sensibilité aux antibiotiques ne permettent pas de se faire une idée réelle de la situation épidémiologique dans l'institution médicale et de développer des recommandations de traitement pondérées.

L'étiologie des maladies infectieuses est le principal facteur déterminant la stratégie et la tactique de l'antibiothérapie. En liaison avec l'impossibilité d'un diagnostic rapide des infections bactériennes et l'évaluation de la sensibilité aux antibiotiques de leurs agents pathogènes, le rendez-vous de l'antibiothérapie en soins intensifs se fait généralement empiriquement.

Malgré une grande variété d'agents infectieux dans l'unité de soins intensifs, seul un nombre limité d'espèces bactériennes jouent un rôle prépondérant dans leur étiologie. En raison de la nature commune des spectres de sensibilité naturelle aux médicaments antibactériens et des mécanismes de leur résistance, ils peuvent être regroupés en quatre groupes:

1. S. Aureus et un sous-groupe taxonomiquement hétérogène de staphylocoques à coagulase négative,
2. Enterococcus spp. (principalement E. Faecalis),
3. représentants de la famille des Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Les agents pathogènes répertoriés sont à l'origine de plus de 80% des cas d'infections urinaires et respiratoires, d'interventions intra-abdominales et chirurgicales et d'infections angiogéniques. Pour les infections de localisation différente, certaines caractéristiques de l'étiologie sont caractéristiques. Par exemple, les infections angiogéniques sont le plus souvent causées par les staphylocoques, et les voies urinaires sont causées par des micro-organismes Gram-négatifs, les entérocoques n'affectent pratiquement pas les voies respiratoires. Pour les infections intra-abdominales et des plaies, la plus grande diversité étiologique est caractéristique.

Les données fournies peuvent servir de première référence pour la sélection d'une antibiothérapie empirique. La recherche très simple et, dans certains cas, extrêmement utile est la microscopie des frottis de l'infection. Malheureusement, dans la plupart des établissements, cette méthode simple fait l'objet de très peu d'attention, bien que l'information sur la prévalence de la flore gram-positive ou gram-négative soit extrêmement importante pour le choix de l'antibiothérapie.

Des informations encore plus importantes peuvent être obtenues un jour après la prise du matériel pathologique et de sa culture primaire. Avec le travail bien établi du laboratoire, son lien avec la clinique, le médecin peut recevoir la réponse à la question "Est-ce que les staphylocoques, les entérocoques, les entérobactéries ou P. Aeruginosa participent au processus infectieux?" Connaissant le spectre de sensibilité naturelle de ces groupes de micro-organismes et les caractéristiques spécifiques de la propagation de la résistance dans un établissement particulier, il est possible d'ajuster la thérapie antibactérienne et, avec un degré élevé de probabilité, d'assurer son adéquation.

La correction la plus précise de la thérapie antibactérienne est possible après avoir obtenu les résultats finaux de l'identification de l'agent pathogène et de l'évaluation de sa sensibilité aux antibiotiques.

Vous trouverez ci-dessous les données sur le spectre de la sensibilité naturelle des principaux groupes de pathogènes des infections en unité de soins intensifs et sur les médicaments de choix pour le traitement des maladies d'étiologie connue.

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Le choix d'un antibiotique dans le traitement des infections d'étiologie connue

La section se concentre sur les moyens de choix pour le traitement des infections graves et hospitalières. Pour le traitement des formes communautaires et légères, d'autres médicaments antibactériens peuvent être utilisés.

Streptococcus pyogenes

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. Des aminopénicillines également efficaces, d'autres ß-lactamines n'ont pas d'avantages. La résistance acquise aux ß-lactamines n'est pas décrite.

Préparations alternatives de macrolides et de lincosamides (indiqué en cas d'allergie aux ß-lactamines).

La prévalence de la durabilité acquise varie selon les régions géographiques.

Streptococcus pneumoniae

Préparations pour la sélection de benzylpénicilline (parentérale), amoxicilline (per os) d'autres ß-lactamines.

La prévalence de la durabilité acquise varie selon les régions géographiques. Avec la pneumonie provoquée par les pneumocoques pénicillino-résistants, la benzylpénicilline et l'amoxicilline sont efficaces, avec des méningites - des échecs sont possibles.

D'autres formulations - céphalosporines générations III-IV (céfotaxime, ceftriaxone, céfépime), les carbapénèmes (atteints de méningite - méropénem) antipnevmokokkovye fluoroquinolones. Avec la méningite causée par pneumocoques résistant à la pénicilline, l'utilisation de glycopeptides

Streptococcus agalactiae

Préparations pour la sélection de benzylpénicilline, ampicilline, il est conseillé de combiner avec des aminoglycosides (gentamicine). La stabilité acquise est un phénomène rare.

Autres préparations céphalosporines de la troisième génération, carbapénèmes.

Streptocoques verdissants

Préparations pour la sélection de benzylpénicilline, ampicilline. Avec endocardite et infections généralisées sévères - en association avec des aminoglycosides (gentamicine). La stabilité acquise est un phénomène rare.

Autres préparations céphalosporines de la troisième génération, carbapénèmes. Lorsqu'ils sont allergiques aux ß-lactamines, les glycopeptides peuvent être utilisés.

Enterococcus faecalis

Médicaments de choix - benzylpénicilline ou ampicilline en association avec la gentamicine et streptomycine - endocardite et sévère ampicilline infection généralisée ou nitrofuranes, fluoroquinolones - infection des voies urinaires.

Une résistance acquise est rencontrée aux pénicillines, souvent aux aminoglycosides.

Autres préparations glycopeptides (il est conseillé de combiner avec des aminoglycosides), les oxazolidinones.

La résistance acquise aux glycopeptides parmi les souches décrites en Russie est une rareté.

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Enterococcus faecium

Préparations pour la sélection des glycopeptides (mieux - en combinaison avec des aminoglycosides). Cependant, des échecs de traitement sont possibles.

La résistance acquise aux glycopeptides parmi les souches décrites en Russie est une rareté.

Autres préparations d'oxazolidinones

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Staphylocoques sensibles à la méthicilline

Préparations pour le choix de l'oxacilline, des aminopénicillines protégées, des céphalosporines de première génération.

La résistance acquise à la sensibilité à l'oxacilline n'est pas une résistance simultanée aux ß-lactames listés ci-dessus.

Autres préparations fluoroquinolones avec une activité accrue contre les micro-organismes gram-positifs (lévofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine), les oxazolidinones. Dans les infections sévères et les allergies de type immédiat, il est possible d'utiliser des glycopeptides pour les β-lactamines, mais leur efficacité est moindre.

Staphylocoques résistants à la méthicilline

Préparations pour la sélection des glycopeptides. La résistance acquise a identifié des souches résistantes simples.

Préparations alternatives d'oxazolidinones. Parfois, les fluoroquinolones, l'acide fusidique, la rifampicine, le cotrimoxazole et la phosphomycine sont efficaces. Cependant, les régimes de traitement ne sont pas clairement définis.

Corynebacterium diphtheriae

Préparations pour la sélection des macrolides et des lincosamides. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Autres préparations benzylpénicilline, rifampicine, tétracyclines.

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Corynebacteriumjeikeium

Préparations pour la sélection des glycopeptides. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Les médicaments alternatifs ne sont pas définis.

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Listeria monocytogenes

Médicaments pour choisir l'ampicilline, mieux en combinaison avec la gentamicine. Les céphalosporines sont inefficaces. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Un médicament alternatif est le co-trimoxazole. La signification clinique de la sensibilité in vitro aux macrolides, aux tétracyclines et au chloramphénicol n'est pas définie.

Bacillus anthracis

Préparations pour la sélection de benzylpénicilline, ampicilline. Les céphalosporines ne sont pas très efficaces.

La résistance acquise a publié des rapports uniques sur la détection de souches résistantes.

Autres préparations fluoroquinolones, tétracyclines, macrolides, chloramphénicol.

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Bacillus cereus

Médicaments pour la sélection de la clindamycine, la vancomycine. La stabilité acquise n'a pas été suffisamment étudiée. Préparations alternatives gentamycine, ciprofloxacine.

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Nocardia asteroides

Le médicament de choix est le co-trimoxazole. La stabilité acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Autres préparations imipénème + glycopeptides, amikacine + céphalosporines, minocycline (leur utilisation est insuffisamment justifiée).

Neisseria meningitidis

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. La résistance acquise a publié des rapports uniques sur la détection de souches résistantes.

Les préparations alternatives céphalosporines de la troisième génération, le chloramphénicol.

Haemophilus spp.

Préparations pour le choix des aminopénicillines. La résistance acquise dans certaines régions est généralisée souches résistantes produisant des β-lactamases (leur part en Russie est inférieure à 5-6%).

Les préparations alternatives céphalosporines de la troisième génération, le chloramphénicol. Avec des infections localisées - les céphalosporines de la deuxième génération, les pénicillines protégées, les fluoroquinolones.

Legionella spp.

Médicaments pour la sélection de l'érythromycine, de l'azithromycine ou de la clarithromycine (mieux en association avec la rifampicine). La résistance acquise est absente. Autres préparations fluoroquinolones, doxycycline, co-trimoxazole.

Vibrio cholerae

Médicaments pour la sélection des fluoroquinolones. La résistance acquise décrit des cas uniques.

Médicaments alternatifs doxycycline, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Les médicaments de choix dans le traitement des infections sévères causées par les microorganismes de la famille des Enterobacteriaceae sont les antibiotiques β-lactamines. Cependant, en fonction de la sensibilité naturelle de certaines espèces, différents médicaments doivent être utilisés. L'utilisation d'aminoglycosides et de fluoroquinolones est également justifiée. Le choix de médicaments spécifiques basés sur des données sur la localisation et la gravité de l'infection, la propagation de la résistance.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

Préparations de choix aminopénicillines protégées, génération de céphalosporines II-III. La résistance acquise est répandue.

Médicaments alternatifs - fluoroquinolones, aminoglycosides, céphalosporines de génération IV, céfopérazone + sulbactam, carbapénèmes (leurs diverses combinaisons). Pour tous les médicaments alternatifs, la formation de résistance est possible. Cependant, le moins probable - à l'amikacine, les carbapénèmes (résistance à eux - un phénomène extrêmement rare).

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Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter différents

Les médicaments de choix protégeaient les aminopénicillines, la génération des céphalosporines II-III. La résistance acquise est répandue.

Autres préparations fluoroquinolones, aminoglycosides, céfopérazone + sulbactam, céphalosporines de la génération IV, carbapénèmes (leurs diverses combinaisons).

Pour tous les médicaments alternatifs, la formation de résistance est possible. Cependant, le moins probable - à l'amikacine, les carbapénèmes (résistance à eux - un phénomène extrêmement rare).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Préparations pour le choix de la génération de céphalosporines III-IV. La résistance acquise est répandue.

Autres préparations fluoroquinolones, aminoglycosides, céfopérazone + sulbactam, céphalosporines de la génération IV, carbapénèmes (leurs diverses combinaisons).

Pour tous les médicaments alternatifs, la formation de résistance est possible. Cependant, le moins probable - à l'amikacine, carbapénème (il existe des rapports isolés de souches résistantes).

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Shigella spp.

Médicaments pour la sélection des fluoroquinolones. Stabilité acquise - cas isolés.

Autres préparations de co-trimoxazole, ampicilline Salmonella spp., Y compris S. Typhi (infections généralisées).

Préparations pour la sélection des fluoroquinolones, céphalosporines de la troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone). Stabilité acquise - cas isolés.

Les médicaments alternatifs sont le chloramphénicol, le co-trimoxazole, l'ampicilline.

Pseudomonas aeruginosa

Préparations pour le choix de la ceftazidime + aminoglycosides. La résistance acquise est répandue.

Autres préparations protégées pénicillines antipseudomonadales (utilisé uniquement en combinaison avec des aminoglycosides), la ciprofloxacine, les céphalosporines de la génération IV, les carbapénèmes, la polymyxine B.

Peut-être le développement de la résistance à toutes les drogues alternatives.

Burkholderia cepacia

Médicaments pour la sélection des carbapénèmes, de la ciprofloxacine, de la ceftazidime et de la céfopérazone, des uréidopénicillines (y compris celles qui sont protégées), du cotrimoxazole et du chloramphénicol. Cependant, les schémas thérapeutiques ne sont pas bien fondés.

La résistance acquise est assez commune. Dans la fibrose kystique, les souches résistantes à tous ces médicaments sont particulièrement fréquentes.

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Stenotrophomonas maltophilia

Le médicament de choix est le co-trimoxazole. La résistance acquise est un phénomène relativement rare.

Médicaments alternatifs ticarcilline + acide clavulanique, doxycycline et minocycline, chloramphénicol. Ils peuvent avoir une activité suffisante, mais leurs régimes d'utilisation ne sont pas suffisamment justifiés.

Il suffit souvent de rencontrer des souches résistantes aux médicaments alternatifs.

Acinetobacter spp.

Les médicaments de choix en rapport avec l'extrême variété de la sensibilité des souches, la justification des régimes de la thérapeutique empirique est difficile. Les combinaisons les plus courantes sont les carbapénèmes ou la ceftazidime avec des aminoglycosides (principalement avec l'amikacine), ainsi que les fluoroquinolones avec des aminoglycosides. Il peut être efficace de prescrire de l'ampicilline ou de la céfopérazone avec du sulbactam (en raison de l'activité antibactérienne de ce dernier).

La résistance acquise à tous les médicaments utilisés est répandue.

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Clostridium petfringens

Préparations pour la sélection de la benzylpénicilline, éventuellement en association avec la clindamycine. La stabilité acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Les médicaments alternatifs sont presque tous des ß-lactames, le chloramphénicol, le métronidazole.

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Clostridium difficile

Le médicament de choix est le métronidazole. La résistance acquise n'est pas décrite. Un médicament alternatif est la vancomycine.

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Actinomyces israelii et autres actinomycètes anaérobies

Préparations pour la sélection de benzylpénicilline, aminopénicillines. La résistance acquise n'est pas décrite. Les préparations alternatives céphalosporines de la troisième génération, l'érythromycine et la clindamycine, la doxycycline.

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Peptostreptococcus

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. La résistance acquise n'est pas répandue.

Médicaments alternatifs autres ß-lactamines, métronidazole clindamycine, érythromycine, doxycycline.

Bacteroidesfragilis

Le médicament de choix est le métronidazole. La stabilité acquise est extrêmement rare.

Médicaments alternatifs clindamycine, carbapénèmes, céfoxitine, pénicillines protégées.

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Staphylococcus spp.

34 types de staphylocoques sont actuellement décrits. Ils sont capables de produire un nombre important de facteurs de virulence divers. L'ensemble le plus complet se trouve dans les souches de S. Aureus. L'isolement des bactéries d'un matériel pathologique (avec un tableau clinique approprié) indique presque toujours leur signification étiologique.

Dans l'identification précise des espèces de staphylocoques d'autres espèces, réunis dans le groupe de "coagulase négative", dans la pratique, il n'est souvent pas nécessaire. Ces informations sont importantes pour la surveillance épidémiologique, ainsi que pour les infections graves. L'isolement de staphylocoques à coagulase négative provenant de zones non stériles du corps humain indique généralement une colonisation ou une contamination par du matériel pathologique. Le problème de l'exclusion de la contamination se pose même lorsque ces micro-organismes sont isolés à partir de milieux stériles (sang, liqueur).

Le spectre de la sensibilité naturelle de Staphylococcus spp. Et la résistance acquise. Pour les staphylocoques caractérisé par une forte sensibilité naturelle à la grande majorité des médicaments antibactériens (bêta-lactamines, les aminoglycosides, les fluoroquinolones, macrolides, lincosamides, des tétracyclines, des glycopeptides, co-trimoxazole, le chloramphénicol, l'acide fusidique et la rifampicine). Cependant, même avec ces grandes possibilités de choix des antibiotiques dans le traitement de certains cas d'infections à staphylocoques - un problème grave qui est associée à la formation de la résistance aux antibiotiques dans les micro-organismes.

Antibiotiques β-lactamines

Parmi les agents anti-bactériens sont les plus actifs contre les staphylocoques, mais en raison de la grande distribution des bactéries la capacité de produire pénicillines naturels et semi-synthétiques ß-lactamases ont complètement perdu leur importance clinique. En dépit de quelques différences dans le niveau d'activité microbiologique, pénicillines oxacilline protégées, céphalosporines des générations I-IV (à l'exception de céfopérazone et ceftazidime), carbapénèmes et ont pratiquement la même efficacité. Le choix d'un médicament particulier dépend de la facilité d'utilisation, du coût et de la probabilité d'un processus infectieux mixte (participation de bactéries gram-négatives).

Cependant, l'utilisation d'antibiotiques β-lactames est possible seulement en l'absence de staphylocoques un autre mécanisme de résistance - une protéine de pénicilline supplémentaire. Un marqueur de ce mécanisme est la résistance à l'oxacilline. Selon la tradition historique de S. Aureus avec des mécanismes similaires de résistance gardé le nom résistant à la méthicilline (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline - SARM), malgré le fait que la méthicilline a été pratiquement éliminé de longue pratique médicale.

Avec l'identification de la résistance à l'oxacilline, le traitement des infections staphylococciques par les β-lactamines est interrompu.

Une exception est l'antibiotique céphalosporine ceftobiprol. Il est capable de supprimer l'activité de la protéine liant la pénicilline des staphylocoques.

Une caractéristique importante de SARM est la haute fréquence de résistance associée aux médicaments antibactériens d'autres groupes (macrolides et lincosamides, aminoglycosides, tétracyclines et fluoroquinolones).

Pendant longtemps, le SARM a été considéré comme étant exclusivement pathogène d'état (la fréquence de leur propagation dans de nombreuses USI de Russie est supérieure à 60%). Cependant, récemment, la situation a changé car les pires micro-organismes provoquent de plus en plus de graves infections extra-hospitalières de la peau et des tissus mous, ainsi qu'une pneumonie destructrice.

Les antibiotiques glycopeptidiques (vancomycine, téicoplanine et un certain nombre d'autres médicaments à différents stades de développement) sont considérés comme un moyen de choix pour le traitement des infections causées par le SARM. Cependant, les glycopeptides actuellement disponibles (vancomycine et teicoplanine) ne montrent qu'une action bactériostatique contre les staphylocoques (un inconvénient significatif par rapport aux β-lactames). Dans les cas où des glycopeptides ont été prescrits pour le traitement d'infections causées par des staphylocoques sensibles à la méthicilline pour diverses raisons, leur efficacité clinique était inférieure à celle des β-lactamines. Ces faits nous permettent de considérer ce groupe d'antibiotiques comme sous-optimal pour le traitement des infections staphylococciques.

La résistance aux glycopeptides parmi les MRSA n'a pas été détectée depuis longtemps, cependant, depuis la seconde moitié des années 1990, des rapports de souches avec un niveau réduit de sensibilité à ceux-ci ont commencé à être publiés. Le mécanisme de stabilité n'est pas déchiffré. Il est difficile d'estimer la fréquence de propagation de ces souches en raison des difficultés méthodologiques dans leur détection, mais il est évident qu'avec les infections qu'elles provoquent, l'efficacité de la vancomycine est considérablement réduite. Il existe également des rapports isolés sur l'isolement du SARM avec un haut niveau de résistance à la vancomycine (transfert de gènes de résistance aux entérocoques).

Oxazolidinones

Le seul médicament du groupe est le linézolide. Il a une activité élevée et est efficace contre tous les staphylocoques, indépendamment de la résistance aux autres antibiotiques. Il est considéré comme une alternative sérieuse aux glycopeptides dans le traitement des infections causées par le SARM. Le linézolide peut être un moyen de choix pour le traitement des infections causées par des souches de staphylocoques présentant une sensibilité réduite aux glycopeptides.

Fluoroquinolones

Les préparatifs de ce groupe ont une activité différente contre ciprofloxacine et l'ofloxacine staphylocoques - relativement faible, mais cliniquement pertinente, lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine, et d'autres nouvelles quinolones - plus. L'efficacité clinique et bactériologique de la lévofloxacine dans les infections à staphylocoques est bien établie. Cependant, comme indiqué ci-dessus, dans SARM, ils sont souvent associés à la résistance.

Préparations d'autres groupes

Efficace contre le staphylocoque est également l'acide fusidique, le co-trimoxazole et la rifampicine. Cependant, des essais cliniques détaillés pour leur otsekke pas menées. En liaison avec le fait que tous les médicaments énumérés développent rapidement une résistance, il est conseillé de combiner (par exemple, le co-trimoxazole et la rifampicine). Ces combinaisons sont particulièrement prometteuses dans le traitement des infections bénignes causées par le SARM.

Compte tenu de ces faits, il est évident que lors de l'élaboration de tactiques pour la thérapie empirique des infections staphylococciques dans chaque compartiment spécifique, il faut tenir compte de la fréquence de propagation du SARM.

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Enterococcus spp.

Les entérocoques ont été isolés du genre Streptococcus en 1984. Au sein du genre Enterococcus, plus de 10 espèces sont isolées, la plupart d'entre elles causant extrêmement rarement des maladies humaines. Parmi les isolats cliniques, 80-90% sont dans E faecalis et 5-10% dans E faecium, d'autres espèces jouent un rôle limité. Dans la pratique des soins intensifs, les infections angiogènes à entérocoques, souvent associées aux cathéters, sont les plus importantes. Dans le cas des infections des plaies, les entérocoques font généralement partie des associations microbiennes et ne jouent pas un rôle indépendant significatif. Leur importance dans la pathogenèse des infections intra-abdominales n'est pas établie avec précision, cependant, une thérapie anti-entérococcique spécifique n'améliore pas les résultats du traitement. Les infections des voies urinaires à entérocoques sont habituellement associées à des cathéters et passent après leur élimination soit spontanément, soit avec l'utilisation de médicaments à spectre étroit.

Spectre de sensibilité naturelle Enterococcus spp. Et la résistance acquise. De médicaments connus activité antienterokokkovoy présentent des ß-lactamines, glycopeptides, rifampine, macrolides, chloramphénicol, tétracyclines (doxycycline), la nitrofurantoïne, et quinolones. Cependant, la valeur clinique de la rifampicine, chloramphénicol, macrolides et dans le traitement des infections non définies. Tétracyclines, les fluoroquinolones et nitrofurantoïne utilisé uniquement pour traiter une infection des voies urinaires entérocoques.

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Antibiotiques ß-lactame

Parmi eux, la benzylpénicilline, les aminopénicillines, les uréidopénicillines (la plus grande expérience est accumulée pour la pipéracilline) et les carbapénèmes ont une activité anti-entérococcique. Toutes les céphalosporines en sont dépourvues. Il est important de noter que la sensibilité naturelle aux ß-lactames chez deux espèces principales d'entérocoques est différente: E. Faecalis est généralement sensible et E. Faecium est stable. Ni les uréidopénicillines ni les carbapénèmes ne présentent d'avantages par rapport à l'ampicilline. Les préparations de ce groupe ont seulement une activité bactériostatique contre les entérocoques, elles doivent être combinées avec des aminoglycosides pour obtenir un effet bactéricide.

Glycopeptides

Antibiotiques glycopeptides (vancomycine et teicoplanine) est traditionnellement considéré comme médicaments de choix dans le traitement des infections à entérocoques causées par des souches résistantes aux antibiotiques ß-lactamines. Cependant, les glycopeptides, ainsi que les ß-lactames, ne possèdent qu'une action bactériostatique contre les entérocoques. Pour obtenir un effet bactéricide, les glycopeptides doivent être combinés avec des aminoglycosides.

La résistance aux glycopeptides chez les entérocoques a commencé à être notée depuis le milieu des années 80 du siècle dernier, ces dernières années, de telles souches sont apparues en Russie.

Oxazolidinones

Le linézolide est le seul médicament disponible en Russie pour le traitement des infections causées par les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).

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Famille enterobacteriaceae

La famille des entérobactéries comprend plus de trente genres et plusieurs centaines d'espèces de micro-organismes. La principale importance clinique est la bactérie des genres Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. De nombreuses données confirment la signification étiologique de ces microorganismes. Dans chaque cas, leur isolement des zones essentiellement non stériles du corps humain pour évaluer leur signification doit être abordé avec tout le sérieux.

Spectre de sensibilité aux antibiotiques des entérobactéries et résistance acquise. La sensibilité naturelle aux antibiotiques de chaque membre de la famille est différente. Cependant, la base du traitement - β-lactamines, fluoroquinolones et aminoglycosides.

ß-Laktamы

Selon le spectre de leur sensibilité naturelle, les entérobactéries sont divisées en plusieurs groupes:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sont résistantes à tous les antibiotiques ß-lactames, à l'exception penitsillinazostabilnyh pénicillines naturelles et semi-synthétiques. Cependant, dans les soins intensifs (pénicillines semi-synthétiques amino, carboxy et ureidopenitsilliny) et céphalosporines I entité de génération est un peu en raison de la prévalence de la résistance. Ainsi, en fonction de la gravité et de la nature de l'infection (ou nosocomiaux acquis communautaire) médicaments de choix pour le traitement des infections par empirique des micro-organismes de ce groupe, - ingibitorzaschischennye pénicillines ou céphalosporines des générations II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus ont un spectre plus étroit de sensibilité aux céphalosporines naturelles Limitant des générations II-IV, la pénicilline ingibitorzaschischennymi et carbapénèmes.
• Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Pathogènes hospitaliers communs, l'un des groupes les plus compliqués à traiter ß-lactamines. La gamme de leur sensibilité naturelle générations céphalosporines limitée III-IV, les carbapénèmes et les médicaments tels que ticarcilline + acide clavulanique, et tazobactam + pipéracilline.

Les céphalosporines des générations III-IV constituent la base du traitement des infections à entérobactéries en unité de soins intensifs. Pendant longtemps, on a cru que les carbapénèmes, les pénicillines protégées et les céphalosporines (céfopérazone + sulbactam) sont des médicaments de réserve, mais cette approche devrait maintenant être révisée. En raison du mécanisme de stabilité Russie très répandue sous forme de ß-lactamases de spectre étendu (Beers), détruisant tous les céphalosporines, l'efficacité de ces médicaments dans le traitement des infections dans l'unité de soins intensifs a fortement réduit.

Infections d'efficacité maximales entérobactéries productrices de Beers, carbapénèmes de proyavlyut (imipénème, ertapénème et méropénem), moins - céfopérazone + sulbactam. Actuellement, la capacité à synthétiser les BLSE est répandue, principalement parmi les pathogènes des infections hospitalières. De plus, il est impossible de prédire leur prévalence dans une institution particulière ou même un département sans recherche microbiologique spéciale.

La base de la tactique de la thérapie empirique des infections causée par les producteurs BLBC est la connaissance de leur prévalence dans une institution particulière, ainsi que d'une séparation claire de la pathologie communautaire et hospitalière.

• Avec les infections extra-hospitalières même extrêmement graves, les céphalosporines des générations III-IV sont susceptibles d'être très efficaces.
• En cas d'infection hospitalière, l'utilisation de céphalosporines est possible à une faible incidence de BLDS dans l'établissement, ainsi que chez les patients sans les facteurs de risque suivants: hospitalisation prolongée, antibiothérapie antérieure, maladies concomitantes.
• Pour les infections nosocomiales dans les établissements où la prévalence de la LDRD est élevée, en particulier chez les patients présentant les facteurs de risque ci-dessus, les médicaments de choix sont les carbapénèmes ou la céfopérazone + sulbactam.

Préparations d'autres groupes

Aminoglycosides et fluoroquinolones sur l'efficacité du traitement des infections dans l'unité de soins intensifs sont significativement inférieurs aux ß-lactamines.

Tout d'abord, il convient de noter que l'utilisation d'aminoglycosides en monothérapie est inopportune. De plus, à l'heure actuelle, aucune donnée ne confirme la nécessité de leur utilisation en association avec des ß-lactamines. Puisque l'efficacité de ces combinaisons n'est pas plus élevée que la monothérapie avec les ß-lactamines.

La monothérapie des infections à entérobactéries en réanimation avec fluoroquinolones est tout à fait possible, bien que leur utilisation soit plus justifiée que celle des β-lactamines. Il convient de noter que les « nouveaux » fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine) pour son activité anti-microbienne contre entérobactéries et l'efficacité ne sont pas supérieurs aux médicaments conventionnels dans ce groupe (ciprofloxacine et ofloxacine). Pour toutes les fluoroquinolones, une résistance croisée presque totale est observée. Très souvent, les fluoroquinolones sont utilisées en association avec des ß-lactamines, mais la validité de telles associations est également insuffisante. Une limitation importante pour l'utilisation des fluoroquinolones - stabilité à très haute fréquence associés aux ß-lactames de 50 à 70% des souches d'entérobactéries productrices de BLSE, et présentent une résistance aux fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa fait partie du genre Pseudomonas. Lui, avec le genre Burkholderia, Comamonasu par quelques autres, à son tour fait partie de la famille Pseudomonadaceae. Les représentants de ce groupe taxonomique sont des bâtonnets gram-négatifs aérobies libres qui ne sont pas exigeants pour les conditions de culture. Ils sont référés aux bactéries dites non fermentantes (elles ne sont pas capables de fermenter le glucose) Les microorganismes «fermenteurs» comprennent la famille des Enterobacteriaceae (E. Coli, etc.). Pseudomonadaceae est caractérisée par un métabolisme oxydatif.

Spectre de sensibilité aux antibiotiques

Certains ß-lactames, aminoglycosides, fluoroquinolones, ainsi que la polymyxine B, ont une activité antipseudomonas cliniquement significative.

ß-Laktamы

La plus forte activité contre P. Aeruginosa antibiotiques karbapenemnye d'exposition (méropenem un peu plus actif dans imipénème in vitro, ertapénème et inactif). Suivant par ordre décroissant d'activité suivi IV génération céphalosporines (céfépime) aztréonam, céphalosporines III génération (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (principalement - pipéracilline), carbénicilline et ticarcilline. Il convient de souligner que la céphalosporine commune (céfotaxime ou ceftriaxone) est une activité antipsevdomonadnoy pratiquement dépourvue.

Résistance acquise aux ß-lactamines - phénomène très fréquent chez P. Aeruginosa. Ses mécanismes de base hyperproduction propres méthodes chromosomiques de production ß-lactamases de garantir l'élimination des antibiotiques de l'environnement interne de la réduction de la perméabilité des cellules bactériennes structures externes de la perte totale ou partielle des protéines porine. Chez P. Aeruginosa, les ß-lactamases acquises de divers groupes (le plus souvent des groupes OXA) sont également communes.

La variété des mécanismes de résistance conduit à une variété significative de phénotypes possibles. La très grande majorité des souches circulant dans les unités de soins intensifs sont maintenant résistantes aux carbénicillines et à la pipéracilline, ce qui prive presque complètement ces médicaments de toute signification. Fréquemment, P. Aeruginosa conserve une sensibilité à l'association pipéracilline + tazobactam.

Aujourd'hui, la ceftazidime et le céfépime sont considérés comme les principales préparations antipseudomonas. Entre eux, il y a une résistance croisée incomplète. Il existe des souches résistantes à l'un de ces antibiotiques, mais sensibles à un autre. Parmi les pseudomonades, la résistance aux carbapénèmes est la moins commune, et il n'y a pas non plus de résistance croisée complète entre l'imipénème et le méropénème. Il y a des cas où le micro-organisme n'est pas sensible aux carbapénèmes, mais l'utilisation de la ceftazidime ou du céfépime est efficace. Dans une telle situation, la planification d'une thérapie empirique pour les infections pseudomonasiques n'est possible que sur la base de données locales sur les caractéristiques de la résistance aux antibiotiques des micro-organismes dans un établissement particulier.

Cependant, le plus menaçant pour l'ensemble du système antibactérien est la capacité relativement récente des pseudomonades à synthétiser des ß-lactamases métalliques (des souches similaires sont assez courantes en Russie). Une caractéristique de ces enzymes est la capacité à hydrolyser pratiquement toutes les β-lactamines, y compris les carbapénèmes, qui dans certains cas conservent une activité sur l'aztréonam.

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Aminoglycosides

Tous disponibles en Russie aminosides (gentamicine, tobramycine, nétilmicine et amikacine) présentent à peu près la même activité contre P. Aeruginosa MIC amikacine légèrement supérieur à celui des autres membres du groupe, mais la dose et donc la concentration de sérum sanguin est également plus élevé. Dans les souches de R. Aeruginosa communes en Russie, la résistance à la gentamicine et à la tobramycine est le plus souvent rencontrée, et rarement à l'amikacine. Les modèles de résistance croisée aux aminoglycosides sont assez complexes et pratiquement toutes les variantes peuvent être trouvées dans la pratique. Ayant des données sur la sensibilité du microorganisme à trois aminoglycosides, il est impossible de prédire avec une certitude absolue la sensibilité à la quatrième.

Les aminoglycosides ne sont pas utilisés en monothérapie pour les infections pseudomonasales. Cependant, contrairement aux maladies à entérobactéries, avec les infections provoquées par P. Aeruginosa, l'utilisation de combinaisons de ß-lactamines et d'aminoglycosides est assez répandue et tout à fait justifiée (en particulier contre la neutropénie).

Fluoroquinolones

Parmi toutes les fluoroquinolones disponibles, la ciprofloxacine est la plus active contre P. Aeruginosa. Cependant, les calculs pharmacodynamiques suggèrent que pour obtenir un effet clinique fiable, sa dose quotidienne devrait être supérieure à 2,0 g, ce qui est supérieur aux valeurs admissibles.

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Stabilité multiple

Les souches dites «pan-résistantes» de P. Aeruginosa constituent un problème extrêmement complexe pour la thérapie antibactérienne. Ils résistent à tous les ß-lactames, aminoglycosides et fluoroquinolones. De telles souches conservent généralement la sensibilité à la polymyxine B. Une approche possible pour le traitement des infections causées par ces micro-organismes peuvent être une évaluation quantitative de la sensibilité et la portée de la combinaison de deux ou plusieurs antibiotiques présentant la plus faible valeur MIC, mais l'efficacité de cette approche dans la clinique insuffisamment étudié.

La durée de l'antibiothérapie

La thérapie antibactérienne est effectuée jusqu'à ce que des changements positifs stables dans l'état du patient et la disparition des principaux symptômes de l'infection. En relation avec l'absence de signes pathognomoniques d'infection bactérienne, les critères absolus de son arrêt sont difficiles à établir. Habituellement, la question de l'arrêt du traitement antibiotique est résolue individuellement sur la base d'une évaluation complète du changement de condition du patient. Cependant, les critères généraux pour la suffisance de l'antibiothérapie sont les suivants:

• la disparition ou la réduction du nombre de micro-organismes dans le matériel obtenu par la méthode invasive à partir du foyer principal de l'infection,
• résultats négatifs de la détermination de l'hémoculture,
• l'absence de signes d'une réponse inflammatoire systémique et le dysfonctionnement de l'organe lié à l'infection,
• dynamique positive des principaux symptômes de l'infection,
• normalisation persistante de la température corporelle (maximum quotidien <37,5 ° C).

Enregistrement juste un signe d'une infection bactérienne (fièvre ou leucocytose) ne constitue pas une indication absolue pour la poursuite du traitement antibiotique. Depuis des études ont montré que , durant leur séjour dans les patients en soins intensifs sous ventilation mécanique pour atteindre la température normale, l' extinction de la leucocytose et la stérilisation muqueuse trachéale est peu probable, même dans le contexte d' un traitement antibiotique adéquat. Température isolée du corps de bas grade (maximum par jour <37,9 ° C) sans craquelures et les changements dans le sang périphérique peut être une manifestation de l' asthénie post - infectieuse abactérienne inflammation après la chirurgie, polytraumatisé qui ne nécessitent pas la poursuite d' un traitement antibiotique. De même, la conservation de la leucocytose modérée (9-12x10 ⁹ / L) sans déplacer la formule leucocytaire vers la gauche et d'autres signes d'infection bactérienne sont également considérés.

Les termes habituels de la thérapie antibactérienne des infections hospitalières de localisation différente - 5-10 jours. Des périodes plus longues sont indésirables en raison du développement de complications éventuelles du traitement, du risque de sélection de souches résistantes et du développement d'une surinfection. En l'absence d'une réponse clinique et biologique persistante à un traitement antibactérien adéquat pendant 5-7 jours, un examen supplémentaire (échographie, TDM, etc.) est nécessaire pour trouver des complications ou un foyer d'infection d'une autre localisation.

De longues périodes de traitement antibiotique nécessaire à l'infection des organes et des tissus, dans lequel la concentration des médicaments thérapeutiques sont difficiles à atteindre, par conséquent, ont un plus grand risque de rechute et de la persistance des agents pathogènes. Pour ces infections comprennent principalement l'ostéomyélite, l'endocardite infectieuse, la méningite purulente secondaire En outre, pour les infections causées par S. Aureus, habituellement recommande également cours le plus long antibiothérapie (2-3 semaines).