Antibiothérapie rationnelle: outils et tactiques

Les infections constituent l'un des principaux problèmes des unités de soins intensifs (elles peuvent être la principale cause d'hospitalisation des patients en unité de soins intensifs ou une complication d'autres maladies) et constituent le critère le plus important pour le pronostic des patients. Les infections contractées dans la communauté nécessitant une hospitalisation en unité de soins intensifs et les infections nosocomiales sont des facteurs indépendants de mortalité. Elles entraînent une prolongation de l'hospitalisation. Compte tenu de ce qui précède, le développement d'une stratégie d'antibiothérapie est essentiel pour améliorer le pronostic des patients.

La complexité du traitement des infections bactériennes en USI est due à de nombreux facteurs, mais les plus importants sont:

• niveau élevé de résistance des agents pathogènes aux antibiotiques traditionnels et développement rapide de résistances au cours du traitement,
• généralement nature polymicrobienne de la maladie,
• la gravité de l'état des patients,
• isolement fréquent de micro-organismes dits problématiques,
• rechutes fréquentes ou surinfection pendant et après la fin du traitement antibactérien

En outre, l’utilisation injustifiée et non systématique d’antibiotiques conduit à la sélection et à la propagation rapides de souches résistantes de micro-organismes.

Facteurs contribuant au développement de l’infection chez les patients en unité de soins intensifs:

• Affection sous-jacente.
• La gravité de l’état du patient selon l’échelle APACHE II d’évaluation des changements fonctionnels aigus et chroniques est >15.
• Âge supérieur à 60 ans.
• Procédures invasives diagnostiques et thérapeutiques:
  • intubation,
  • IVL,
  • cathétérisme vésical,
  • cathétérisme veineux central.
• Utilisation d’antiacides et de bloqueurs des récepteurs H2.
• Durée du séjour en unité de soins intensifs.

Utilisation prophylactique généralisée ou indiscriminée d'antibiotiques. La source de l'infection peut être endogène (colonisation oropharyngée ou aspiration) ou exogène (équipement respiratoire, cathéters, personnel médical, autres patients).

En raison de la gravité de l'état des patients et du risque de complications infectieuses, un traitement antibactérien doit être instauré dès les premiers signes de la maladie (sans attendre les résultats des analyses bactériologiques), car tout retard peut avoir des conséquences graves. Dans leur pratique quotidienne en milieu hospitalier, les médecins sont confrontés à deux groupes de maladies infectieuses:

• extrahospitalier - survenant en dehors d'un hôpital et entraînant une hospitalisation,
• hospitalier (nosocomial) - développé chez un patient dans un hôpital.

Les principales différences entre les groupes résident dans les types d'agents pathogènes et leur résistance aux antibiotiques. Les infections communautaires se caractérisent par une composition limitée et relativement stable des agents pathogènes les plus probables, selon la localisation du processus. Le spectre des agents pathogènes des infections nosocomiales est généralement moins prévisible. Ces agents pathogènes sont plus résistants aux antibiotiques que ceux des infections communautaires. Ces différences sont importantes pour le choix d'un traitement empirique rationnel.

Dans les hôpitaux, et notamment dans les unités de soins intensifs, les conditions sont propices à l'échange de micro-organismes: les contacts étroits entre les patients et le personnel. Parallèlement, dans le contexte des traitements intensifs, leur sélection se produit. Il en résulte une situation microécologique caractérisée par la dominance de certaines souches (principalement résistantes aux antibiotiques). On les appelle souches hospitalières. Il n'existe pas de critères clairs pour reconnaître une souche particulière comme étant hospitalière (la résistance aux antibiotiques est importante, mais pas obligatoire).

Lors de son admission à l'hôpital, le patient entre inévitablement en contact avec des souches bactériennes hospitalières. Plus la durée du séjour en établissement médical augmente, plus la probabilité de remplacement de la microflore interne du patient par la microflore hospitalière augmente, ce qui accroît le risque de développer des infections. Il est difficile de déterminer avec précision le temps nécessaire à la colonisation de la microflore hospitalière par l'organisme du patient, car cela dépend de nombreux facteurs (âge, séjour en unité de soins intensifs, gravité de la pathologie concomitante, antibiothérapie ou prophylaxie). Il est également difficile de déterminer l'intervalle de temps à partir duquel une infection doit être considérée comme contractée à l'hôpital. Dans la plupart des cas, une infection est considérée comme contractée à l'hôpital lorsque ses symptômes apparaissent plus de 48 heures après l'hospitalisation.

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Épidémiologie et causes des infections

Il est difficile d'estimer la fréquence des infections nosocomiales dans notre pays en raison de l'absence d'enregistrement officiel de ces maladies. Dans les unités de soins intensifs, le risque de complications infectieuses est 5 à 10 fois plus élevé que dans les services généraux. Un quart du nombre total d'infections nosocomiales survient dans ces unités. Selon des études multicentriques internationales, la prévalence moyenne des infections nosocomiales dans les établissements médicaux est de 5 à 10 %, et dans les unités de soins intensifs, elle atteint 25 à 49 %. Les travaux scientifiques consacrés à l'étude de leur étiologie reflètent la situation dans les hôpitaux étudiés; leurs résultats sont donc extrapolés à d'autres établissements avec un degré élevé de conventionnalité. Même les études multicentriques ne sont pas considérées comme exhaustives, bien qu'elles soient les plus représentatives.

Français La structure et l'étiologie des infections dans les unités de soins intensifs (USI) ont été étudiées de manière très approfondie. Selon l'étude multicentrique EPIC, menée en une journée dans 1417 services de 17 pays européens (couvrant plus de 10 000 patients), 44,8 % ont été diagnostiqués avec des infections, la fréquence des infections associées aux USI étant de 20,6 %. Les infections les plus courantes en USI étaient la pneumonie (46,9 %), les infections des voies respiratoires inférieures (17,8 %), les infections urinaires (17,6 %) et les infections angiogéniques (12 %). La structure étiologique était dominée par les bactéries Gram négatives de la famille des entérobactéries (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), les staphylocoques à coagulase négative (19,1 %) et les champignons (17,1 %). De nombreux micro-organismes étiologiquement importants se sont révélés résistants aux antibiotiques traditionnels; en particulier, la prévalence des staphylocoques résistants à la méthicilline était de 60 %, et 46 % des P aeruginosa étaient résistants à la gentamicine.

Des résultats similaires sur la structure étiologique des infections ont été obtenus dans une autre étude. Ses résultats ont également confirmé que la plupart des patients en USI (72,9 %) se voyaient prescrire des antibiotiques à des fins thérapeutiques ou prophylactiques. De plus, les plus courants étaient les aminosides (37,2 %), les carbapénèmes (31,4 %), les glycopeptides (23,3 %) et les céphalosporines (18,0 %). La liste des médicaments confirme indirectement le niveau élevé de résistance aux antibiotiques des agents pathogènes en USI. L'analyse des résultats du système américain de contrôle des infections hospitalières pour 1992-1997 a montré la prévalence des infections des voies urinaires (31 %), des pneumonies (27 %) et des infections angiogéniques primaires (19 %) en USI. De plus, 87 % des infections angiogéniques primaires étaient associées aux cathéters veineux centraux, 86 % des pneumonies à la ventilation mécanique et 95 % des infections urinaires aux cathéters urinaires. Français Les principaux agents responsables de la pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM) étaient les entérobactéries (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), parmi les agents responsables des infections angiogéniques - les staphylocoques à coagulase négative (36 %), les entérocoques (16 %), S. aureus (13 %), les champignons (12 %). Les champignons et les entérobactéries dominaient dans les infections urinaires.

En fonction de la localisation primaire de la source d'infection, on peut juger de l'étiologie présumée de la maladie, qui, bien sûr, sert de ligne directrice fiable pour choisir un régime empirique de thérapie antibactérienne.

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Principes de planification d'une thérapie antibactérienne pour les infections

Compte tenu des difficultés mentionnées ci-dessus dans le traitement des infections nosocomiales (la gravité de l'état des patients, leur nature souvent polymicrobienne, la possibilité d'isoler des agents pathogènes à résistance multiple aux agents antibactériens dans les infections nosocomiales), il est nécessaire de souligner les principes suivants d'utilisation rationnelle des antibiotiques dans les unités de soins intensifs:

• Le traitement antibactérien commence immédiatement après la détection de l’infection, sans attendre les résultats des tests bactériologiques.
• Le choix du schéma thérapeutique empirique initial doit être programmable, en tenant compte du spectre probable des agents pathogènes et de leur éventuelle résistance (données issues de la surveillance locale de la résistance aux antibiotiques).
• L'évaluation initiale de l'efficacité du traitement est réalisée 48 à 72 heures après la diminution de la fièvre et de l'intoxication. En l'absence d'effet positif dans le délai imparti, le schéma thérapeutique est ajusté.
• Il est irrationnel et indésirable d’utiliser des antibiotiques à titre prophylactique dans la période postopératoire ou pendant la ventilation mécanique (en l’absence de signes cliniques d’infection).
• Les antibiotiques sont administrés conformément aux instructions officielles. Les principales voies d'administration sont intraveineuse, intramusculaire et orale. Les autres voies (intra-artérielle, endolymphatique, intra-abdominale, endotrachéale, etc.) ne présentent aucun avantage démontré par rapport aux voies traditionnelles.

Le choix d'un antibactérien peut se faire en fonction de l'étiologie établie de la maladie et de la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques (traitement étiotrope). Lorsque l'agent pathogène est inconnu, le médicament est prescrit selon une approche empirique. Dans ce dernier cas, le choix de l'antibiotique se fait en fonction de la liste connue des micro-organismes responsables de l'infection dans une zone donnée et des principales tendances de résistance aux antibiotiques des agents pathogènes les plus probables. Il est clair qu'en pratique clinique, avant de préciser l'étiologie de la maladie, le médecin est souvent contraint d'adopter une approche empirique.

En cas d'infections sévères, il convient de suivre le principe d'un traitement initial empirique maximal: la prescription de médicaments agissant sur le plus grand nombre possible d'agents pathogènes potentiels d'une localisation donnée. Ce principe est particulièrement important pour le traitement du virus de la NPILV, de la péritonite et du sepsis sévère. Il a été établi qu'un traitement initial inadéquat augmente considérablement le risque de décès (par exemple, pour le virus de la NPILV, il est multiplié par trois).

Une thérapie antibactérienne empirique adéquate signifie:

• lorsque le mode sélectionné est sélectionné, tous les agents pathogènes potentiels sont affectés,
• lors du choix d'un médicament antibactérien, le risque de multirésistance des agents pathogènes est pris en compte,
• Le schéma thérapeutique ne doit pas favoriser la sélection de souches résistantes dans le service.

Thérapie antibactérienne étiotrope empirique et ciblée

La mise en œuvre d'un traitement antibactérien rationnel des infections nosocomiales en unité de soins intensifs est impossible sans une connaissance approfondie de la structure étiologique des maladies et de la résistance aux antibiotiques de leurs agents pathogènes. En pratique, cela implique d'identifier l'agent pathogène par des méthodes microbiologiques et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques. Le choix du médicament antibactérien optimal ne peut être envisagé qu'après la réalisation des études susmentionnées.

Cependant, en pratique médicale, la situation n'est pas si simple, et même les méthodes microbiologiques les plus modernes sont souvent incapables d'apporter une réponse rapide au médecin, ni même de déterminer l'agent causal de la maladie. Dans de tels cas, la connaissance des agents responsables les plus probables de formes spécifiques d'infections nosocomiales, du spectre d'activité naturelle des antibiotiques et du niveau de résistance acquise à ces derniers dans une région et un hôpital donnés s'avère cruciale. Ce dernier point est crucial lors de la planification d'une antibiothérapie pour les infections nosocomiales en unités de soins intensifs, où le niveau de résistance acquise est le plus élevé. L'équipement insuffisant des laboratoires de microbiologie et la faible standardisation des études d'évaluation de la sensibilité aux antibiotiques ne permettent pas d'avoir une idée précise de la situation épidémiologique d'un établissement médical et d'élaborer des recommandations thérapeutiques équilibrées.

L'étiologie des maladies infectieuses est le principal facteur déterminant la stratégie et les tactiques d'antibiothérapie. En raison de l'impossibilité de diagnostiquer précisément les infections bactériennes et d'évaluer la sensibilité aux antibiotiques de leurs agents pathogènes, la prescription d'antibiothérapie en réanimation est généralement empirique.

Malgré la grande diversité des agents pathogènes présents en soins intensifs, seul un nombre limité d'espèces bactériennes jouent un rôle majeur dans leur étiologie. Compte tenu de la similitude de leur spectre de sensibilité naturelle aux antibactériens et de leurs mécanismes de résistance, ces espèces peuvent être regroupées en quatre groupes:

1. S. aureus et un sous-groupe taxonomiquement hétérogène de staphylocoques à coagulase négative,
2. Enterococcus spp. (principalement E. faecalis),
3. représentants de la famille des entérobactéries,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Les agents pathogènes listés sont à l'origine de plus de 80 % des infections urinaires et respiratoires, des infections intra-abdominales et du site chirurgical, ainsi que des infections angiogéniques. Certaines caractéristiques étiologiques sont caractéristiques des infections de localisations diverses. Par exemple, les infections angiogéniques sont le plus souvent causées par des staphylocoques, et les infections urinaires par des micro-organismes Gram négatif, tandis que les entérocoques n'affectent pratiquement pas les voies respiratoires. La plus grande diversité étiologique est caractéristique des infections intra-abdominales et des infections de plaies.

Les données présentées peuvent servir de première ligne directrice pour le choix d'un traitement antibactérien empirique. Une étude très simple et, dans certains cas, extrêmement utile est la microscopie d'un frottis prélevé au site d'infection. Malheureusement, cette méthode simple est peu prise en compte dans la plupart des établissements, malgré l'importance cruciale des informations sur la prévalence de la flore bactérienne à Gram positif ou négatif pour le choix d'un traitement antibactérien.

Des informations encore plus importantes peuvent être obtenues 24 heures après le prélèvement du matériel pathologique et sa culture primaire. Grâce à un laboratoire bien établi et à sa connexion avec la clinique, le médecin peut obtenir une réponse à la question: « Les staphylocoques, les entérocoques, les entérobactéries ou P. aeruginosa sont-ils impliqués dans le processus infectieux? » Connaissant le spectre de sensibilité naturelle des groupes de micro-organismes mentionnés et les caractéristiques de propagation de la résistance dans un établissement spécifique, il est possible d'adapter le traitement antibactérien et, avec un haut degré de probabilité, de garantir son efficacité.

La correction la plus précise de la thérapie antibactérienne est possible après avoir reçu les résultats finaux de l'identification de l'agent pathogène et de l'évaluation de sa sensibilité aux antibiotiques.

Vous trouverez ci-dessous des données sur le spectre de sensibilité naturelle des principaux groupes d'agents infectieux en unité de soins intensifs et sur les médicaments de choix pour le traitement des maladies d'étiologie connue.

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Choix de l'antibiotique dans le traitement des infections d'étiologie connue

Cette section se concentre sur les médicaments de choix pour le traitement des infections graves et nosocomiales. D'autres antibactériens peuvent être utilisés pour traiter les formes communautaires et les formes bénignes.

Streptococcus pyogenes

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. Les aminopénicillines sont tout aussi efficaces; les autres ß-lactamines ne présentent aucun avantage. Aucune résistance acquise aux ß-lactamines n'a été décrite.

Médicaments alternatifs: macrolides et lincosamides (indiqués en cas d'allergie aux ß-lactamines).

La prévalence de la résistance acquise varie selon les régions géographiques.

Streptococcus pneumoniae

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline (par voie parentérale), l’amoxicilline (par voie orale) et d’autres ß-lactamines.

La prévalence de la résistance acquise varie selon les régions géographiques. Dans les pneumonies causées par des pneumocoques résistants à la pénicilline, la benzylpénicilline et l'amoxicilline sont efficaces, mais dans la méningite, elles peuvent être inefficaces.

Médicaments alternatifs: céphalosporines de génération III-IV (céfotaxime, ceftriaxone, céfépime), carbapénèmes (méropénème pour la méningite), fluoroquinolones antipneumococciques. Pour la méningite à pneumocoques résistants à la pénicilline, il est possible d'utiliser des glycopeptides.

Streptococcus agalactiae

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline et l'ampicilline, qu'il est conseillé d'associer à des aminosides (gentamicine). La résistance acquise est un phénomène rare.

Médicaments alternatifs: céphalosporines de troisième génération, carbapénèmes.

Streptocoques viridans

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline et l'ampicilline. En cas d'endocardite et d'infections généralisées sévères, ils sont administrés en association avec des aminosides (gentamicine). La résistance acquise est rare.

Les médicaments alternatifs sont les céphalosporines de troisième génération et les carbapénèmes. En cas d'allergie aux ß-lactamines, des glycopeptides peuvent être utilisés.

Enterococcus faecalis

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline ou l'ampicilline en association avec la gentamicine ou la streptomycine - endocardite et infections généralisées sévères, l'ampicilline, les nitrofuranes ou les fluoroquinolones - infections des voies urinaires.

Une résistance acquise est observée aux pénicillines, souvent aux aminosides.

Médicaments alternatifs: glycopeptides (il est conseillé de les associer à des aminosides), oxazolidinones.

La résistance acquise aux glycopeptides parmi les souches décrites en Russie est rare.

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Enterococcus faecium

Les médicaments de choix sont les glycopeptides (de préférence en association avec des aminosides). Cependant, des échecs thérapeutiques sont possibles.

La résistance acquise aux glycopeptides parmi les souches décrites en Russie est rare.

Médicaments alternatifs oxazolidinones

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Staphylocoques sensibles à la méthicilline

Les médicaments de choix sont l’oxacilline, les aminopénicillines protégées et les céphalosporines de première génération.

Résistance acquise en cas de sensibilité à l'oxacilline, la résistance simultanée aux ß-lactamines ci-dessus est inconnue.

Les médicaments alternatifs sont les fluoroquinolones, plus actives contre les micro-organismes à Gram positif (lévofloxacine, moxifloxacine, gatifloxacine), et les oxazolidinones. En cas d'infections sévères et d'allergies immédiates aux ß-lactamines, les glycopeptides peuvent être utilisés, mais leur efficacité est moindre.

Staphylocoques résistants à la méthicilline

Les médicaments de choix sont les glycopeptides. Résistance acquise: des souches résistantes uniques ont été identifiées.

Les médicaments alternatifs sont les oxazolidinones. Les fluoroquinolones, l'acide fusidique, la rifampicine, le cotrimoxazole et la fosfomycine sont parfois efficaces. Cependant, leurs schémas thérapeutiques ne sont pas précisément définis.

Corynebacterium diphtheriae

Les médicaments de choix sont les macrolides et les lincosamides. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Médicaments alternatifs: benzylpénicilline, rifampicine, tétracyclines.

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Corynebacterium jeikeium

Les médicaments de choix sont les glycopeptides. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Aucun médicament alternatif n’a été identifié.

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Listeria monocytogenes

Les médicaments de choix sont l'ampicilline, de préférence en association avec la gentamicine. Les céphalosporines sont inefficaces. La prévalence de la résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Un autre médicament est le cotrimoxazole. La signification clinique de la sensibilité in vitro aux macrolides, aux tétracyclines et au chloramphénicol n'a pas été déterminée.

Bacillus anthracis

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline et l'ampicilline. Les céphalosporines sont peu efficaces.

Résistance acquise: des rapports isolés de souches résistantes ont été publiés.

Médicaments alternatifs: fluoroquinolones, tétracyclines, macrolides, chloramphénicol.

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Bacillus cereus

Les médicaments de choix sont la clindamycine et la vancomycine. La résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée. Les médicaments alternatifs sont la gentamicine et la ciprofloxacine.

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Nocardia asteroides

Le médicament de choix est le cotrimoxazole. La résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Médicaments alternatifs: imipénème + glycopeptides, amikacine + céphalosporines, minocycline (leur utilisation n'est pas suffisamment justifiée).

Neisseria meningitidis

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. Résistance acquise: des cas isolés de souches résistantes ont été rapportés.

Médicaments alternatifs: céphalosporines de troisième génération, chloramphénicol.

Haemophilus spp.

Les médicaments de choix sont les aminopénicillines. Résistance acquise: dans certaines régions, les souches résistantes productrices de bêta-lactamases sont courantes (leur part en Russie est inférieure à 5-6 %).

Médicaments alternatifs: céphalosporines de troisième génération, chloramphénicol. Pour les infections localisées: céphalosporines de deuxième génération, pénicillines protégées, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Les médicaments de choix sont l'érythromycine, l'azithromycine ou la clarithromycine (de préférence en association avec la rifampicine). Il n'existe pas de résistance acquise. Les autres médicaments sont les fluoroquinolones, la doxycycline et le cotrimoxazole.

Vibrio cholerae

Les médicaments de choix sont les fluoroquinolones. Une résistance acquise a été décrite dans des cas isolés.

Médicaments alternatifs: doxycycline, cotrimoxazole.

Entérobactéries

Les médicaments de choix pour le traitement des infections graves causées par des micro-organismes de la famille des entérobactéries sont les antibiotiques bêta-lactamines. Cependant, selon la sensibilité naturelle de chaque espèce, il est nécessaire d'utiliser différents médicaments. L'utilisation d'aminosides et de fluoroquinolones est également justifiée. Le choix de médicaments spécifiques repose sur les données relatives à la localisation et à la gravité de l'infection, ainsi qu'à la propagation de la résistance.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

Les médicaments de choix sont les aminopénicillines protégées et les céphalosporines de génération II-III. La résistance acquise est répandue.

Médicaments alternatifs: fluoroquinolones, aminosides, céphalosporines de quatrième génération, céfopérazone + sulbactam, carbapénèmes (leurs diverses associations). Une résistance à tous les médicaments alternatifs est possible. Cependant, les moins probables sont l'amikacine et les carbapénèmes (la résistance à ces médicaments est extrêmement rare).

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Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Les médicaments de choix sont les aminopénicillines protégées et les céphalosporines de génération II-III. La résistance acquise est répandue.

Médicaments alternatifs: fluoroquinolones, aminosides, céfopérazone + sulbactam, céphalosporines de quatrième génération, carbapénèmes (leurs diverses combinaisons).

Une résistance à tous les médicaments alternatifs est possible. Cependant, la résistance à l'amikacine et aux carbapénèmes est la moins probable (la résistance à ces médicaments est extrêmement rare).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Les médicaments de choix sont les céphalosporines de génération III-IV. La résistance acquise est répandue.

Médicaments alternatifs: fluoroquinolones, aminosides, céfopérazone + sulbactam, céphalosporines de quatrième génération, carbapénèmes (leurs diverses combinaisons).

Une résistance peut se développer à tous les médicaments alternatifs. Cependant, elle est moins susceptible de se développer à l'amikacine et aux carbapénèmes (des cas isolés de souches résistantes ont été signalés).

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Shigella spp.

Les médicaments de choix sont les fluoroquinolones. La résistance acquise est rare.

Médicaments alternatifs: cotrimoxazole, ampicilline Salmonella spp., y compris S. typhi (infections généralisées).

Médicaments de choix: fluoroquinolones, céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, ceftriaxone). Résistance acquise: cas isolés.

Médicaments alternatifs: chloramphénicol, cotrimoxazole, ampicilline.

Pseudomonas aeruginosa

Médicaments de choix: céftazidime + aminosides. La résistance acquise est répandue.

Médicaments alternatifs: pénicillines antipseudomonales protégées (utilisées uniquement en association avec des aminosides), ciprofloxacine, céphalosporines de quatrième génération, carbapénèmes, polymyxine B.

Une résistance à tous les médicaments alternatifs peut se développer.

Burkholderia cepacia

Les médicaments de choix sont les carbapénèmes, la ciprofloxacine, la céftazidime et la céfopérazone, les uréidopénicillines (y compris celles protégées), le cotrimoxazole et le chloramphénicol. Cependant, les schémas thérapeutiques ne sont pas suffisamment étayés.

La résistance acquise est un phénomène assez courant. Dans la mucoviscidose, les souches résistantes à tous les médicaments mentionnés ci-dessus sont particulièrement fréquentes.

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Stenotrophomonas maltophilia

Le médicament de choix est le cotrimoxazole. La résistance acquise est un phénomène relativement rare.

Les médicaments alternatifs sont la ticarcilline + acide clavulanique, la doxycycline, la minocycline et le chloramphénicol. Leur activité pourrait être suffisante, mais leurs schémas d'utilisation ne sont pas suffisamment étayés.

Les souches résistantes aux médicaments alternatifs sont assez courantes.

Acinetobacter spp.

Médicaments de choix En raison de l'extrême diversité de la sensibilité des souches, il est difficile de justifier des schémas thérapeutiques empiriques. Les associations les plus fréquemment suggérées sont les carbapénèmes ou la céftazidime avec des aminosides (principalement avec de l'amikacine), ainsi que les fluoroquinolones avec des aminosides. L'ampicilline ou la céfopérazone avec le sulbactam (en raison de sa propre activité antibactérienne) peuvent être efficaces.

La résistance acquise à tous les médicaments utilisés est très répandue.

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Clostridium petrifringens

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline, éventuellement associée à la clindamycine. La résistance acquise n'a pas été suffisamment étudiée.

Les médicaments alternatifs sont presque tous les ß-lactamines, le chloramphénicol et le métronidazole.

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Clostridium difficile

Le médicament de choix est le métronidazole. Aucune résistance acquise n'a été décrite. Une alternative est la vancomycine.

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Actinomyces israelii et autres actinomycètes anaérobies

Les médicaments de choix sont la benzylpénicilline et les aminopénicillines. Aucune résistance acquise n'a été décrite. Les médicaments alternatifs sont les céphalosporines de troisième génération, l'érythromycine, la clindamycine et la doxycycline.

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Peptostreptocoque

Le médicament de choix est la benzylpénicilline. La résistance acquise est peu répandue.

Médicaments alternatifs: autres ß-lactamines, métronidazole, clindamycine, érythromycine, doxycycline.

Bacteroides fragilis

Le médicament de choix est le métronidazole. La résistance acquise est un phénomène extrêmement rare.

Médicaments alternatifs: clindamycine, carbapénèmes, céfoxitine, pénicillines protégées.

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Staphylococcus spp.

Actuellement, 34 espèces de staphylocoques ont été décrites. Elles sont capables de produire un nombre important de facteurs de virulence variés. L'ensemble le plus complet se trouve dans les souches de S. aureus. L'isolement de bactéries à partir de matériel pathologique (avec le tableau clinique correspondant) indique presque toujours leur importance étiologique.

En pratique, l'identification précise des espèces d'autres staphylocoques, regroupés dans le groupe « à coagulase négative », est souvent inutile. Cette information est importante pour la surveillance épidémiologique, ainsi qu'en cas d'infections graves. L'isolement de staphylocoques à coagulase négative dans des zones non stériles du corps humain indique généralement une colonisation ou une contamination par du matériel pathologique. Le problème de l'exclusion d'une contamination se pose même lors de l'isolement de ces micro-organismes dans des milieux stériles (sang, liquide céphalorachidien).

Spectre de sensibilité naturelle et de résistance acquise des Staphylococcus spp. Les staphylocoques se caractérisent par une sensibilité naturelle élevée à la grande majorité des antibactériens (bêta-lactamines, aminosides, fluoroquinolones, macrolides, lincosamides, tétracyclines, glycopeptides, cotrimoxazole, chloramphénicol, acide fusidique et rifampicine). Cependant, malgré un choix aussi large d'antibiotiques, le traitement des infections à staphylocoques pose parfois de sérieux problèmes en raison du développement d'une résistance aux antibiotiques chez les micro-organismes.

Antibiotiques bêta-lactamines

Parmi tous les médicaments antibactériens, ils sont les plus actifs contre les staphylocoques. Cependant, en raison de la capacité répandue des bactéries à produire des β-lactamases, les pénicillines naturelles et semi-synthétiques ont complètement perdu leur importance clinique. Malgré quelques différences d'activité microbiologique, l'oxacilline, les pénicillines protégées, les céphalosporines de la première à la quatrième génération (à l'exception de la céftazidime et de la céfopérazone) et les carbapénèmes ont une efficacité quasiment identique. Le choix d'un médicament spécifique dépend de sa facilité d'utilisation, de son coût et de la probabilité d'un processus infectieux mixte (implication de bactéries à Gram négatif).

Cependant, l'utilisation d'antibiotiques bêta-lactamines n'est possible que si les staphylocoques ne présentent pas d'autre mécanisme de résistance, à savoir une protéine de liaison à la pénicilline supplémentaire. La résistance à l'oxacilline est un marqueur de ce mécanisme. Selon la tradition historique, S. aureus présentant un tel mécanisme de résistance a conservé le nom de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), malgré le fait que la méthicilline ait longtemps été pratiquement exclue de la pratique médicale.

Si une résistance à l’oxacilline est détectée, le traitement des infections à staphylocoques par des β-lactamines est interrompu.

L'antibiotique céphalosporine ceftobiprole constitue une exception. Il est capable de supprimer l'activité de la protéine de liaison à la pénicilline des staphylocoques.

Une caractéristique importante du SARM est la fréquence élevée de résistance associée aux médicaments antibactériens d’autres groupes (macrolides et lincosamides, aminoglycosides, tétracyclines et fluoroquinolones).

Pendant longtemps, le SARM a été considéré comme un agent pathogène exclusivement hospitalier (sa prévalence dans de nombreuses unités de soins intensifs en Russie dépasse 60 %). Cependant, la situation a récemment évolué positivement: les micro-organismes sont de plus en plus à l'origine d'infections graves de la peau et des tissus mous contractées dans la communauté, ainsi que de pneumonies destructives.

Les antibiotiques glycopeptidiques (vancomycine, teicoplanine et plusieurs autres médicaments à divers stades de développement) sont considérés comme les médicaments de choix pour le traitement des infections à SARM. Cependant, les glycopeptides actuellement disponibles (vancomycine et teicoplanine) n'ont qu'une action bactériostatique contre les staphylocoques (un inconvénient majeur par rapport aux β-lactamines). Dans les cas où les glycopeptides ont été prescrits pour diverses raisons pour traiter des infections causées par des staphylocoques sensibles à la méthicilline, leur efficacité clinique était inférieure à celle des β-lactamines. Ces faits nous permettent de considérer ce groupe d'antibiotiques comme sous-optimal pour le traitement des infections à staphylocoques.

La résistance aux glycopeptides du SARM n'a pas été détectée pendant longtemps, mais depuis la seconde moitié des années 1990, des rapports ont été publiés sur des souches présentant une sensibilité réduite à ces glycopeptides. Le mécanisme de résistance n'a pas été complètement élucidé. Il est difficile d'estimer la fréquence de propagation de ces souches en raison des difficultés méthodologiques de leur détection. Cependant, il est évident que l'efficacité de la vancomycine est fortement réduite dans les infections qu'elles provoquent. Il existe également des rapports isolés sur l'isolement de SARM présentant une forte résistance à la vancomycine (transfert de gènes de résistance à partir d'entérocoques).

Oxazolidinones

Le seul médicament de ce groupe est le linézolide. Il présente une activité élevée et est efficace contre tous les staphylocoques, quelle que soit leur résistance aux autres antibiotiques. Il est considéré comme une alternative sérieuse aux glycopeptides dans le traitement des infections causées par le SARM. Le linézolide pourrait être le médicament de choix pour le traitement des infections causées par des souches de staphylocoques présentant une sensibilité réduite aux glycopeptides.

Fluoroquinolones

Les médicaments de ce groupe ont une activité différente contre les staphylocoques: la ciprofloxacine et l’ofloxacine sont relativement faibles mais cliniquement significatives, tandis que la lévofloxacine, la moxifloxacine, la gémifloxacine et d’autres nouvelles fluoroquinolones sont plus actives. L’efficacité clinique et bactériologique de la lévofloxacine contre les infections à staphylocoques est bien démontrée. Cependant, comme indiqué précédemment, le SARM présente souvent une résistance associée à ces médicaments.

Médicaments d'autres groupes

L'acide fusidique, le cotrimoxazole et la rifampicine sont également efficaces contre les staphylocoques. Cependant, aucun essai clinique approfondi n'a été mené pour les évaluer. La résistance à tous ces médicaments se développant assez rapidement, il est conseillé de les associer (par exemple, cotrimoxazole et rifampicine). Ces associations sont particulièrement prometteuses dans le traitement des infections bénignes causées par le SARM.

Compte tenu des faits ci-dessus, il est évident que lors de l'élaboration de tactiques pour le traitement empirique des infections à staphylocoques dans chaque service spécifique, il est nécessaire de prendre en compte les données sur la fréquence de propagation du SARM.

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Entérocoque spp.

Les entérocoques ont été classés dans un genre distinct des streptocoques en 1984. Au sein du genre Enterococcus, on compte plus de 10 espèces, dont la plupart provoquent rarement des maladies humaines. Parmi les isolats cliniques, 80 à 90 % sont des E. faecalis et 5 à 10 % des E. faecium, tandis que les autres espèces jouent un rôle limité. En unité de soins intensifs (USI), les infections angiogéniques à entérocoques, souvent associées aux cathéters, sont de la plus haute importance. Dans les infections des plaies, les entérocoques font généralement partie d'associations microbiennes et ne jouent pas de rôle indépendant significatif. Leur rôle dans la pathogenèse des infections intra-abdominales n'a pas été précisément établi, mais un traitement anti-entérocoque spécifique n'améliore pas les résultats du traitement. Les infections urinaires à entérocoques sont généralement associées aux cathéters et disparaissent spontanément après leur retrait ou grâce à l'utilisation de médicaments à spectre étroit.

Spectre de sensibilité naturelle et de résistance acquise des Enterococcus spp. Parmi les médicaments connus, certaines ß-lactamines, les glycopeptides, la rifampicine, les macrolides, le chloramphénicol, les tétracyclines (doxycycline), la nitrofurantoïne et les fluoroquinolones ont une activité anti-entérococcique. Cependant, l'importance clinique de la rifampicine, des macrolides et du chloramphénicol dans le traitement des infections n'a pas été déterminée. Les tétracyclines, la nitrofurantoïne et les fluoroquinolones sont utilisées uniquement pour le traitement des infections urinaires à entérocoques.

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Antibiotiques SS-Lactamines

Parmi eux, la benzylpénicilline, les aminopénicillines, les uréidopénicillines (la plus grande expérience a été accumulée pour la pipéracilline) et les carbapénèmes ont une activité anti-entérocoque. Toutes les céphalosporines en sont dépourvues. Il est important de noter que la sensibilité naturelle aux ß-lactamines chez les deux principaux types d'entérocoques est différente. E. faecalis est généralement sensible et E. faecium est résistant. Ni les uréidopénicillines ni les carbapénèmes ne présentent d'avantages par rapport à l'ampicilline. Les médicaments de ce groupe n'ont qu'une activité bactériostatique contre les entérocoques; pour obtenir un effet bactéricide, ils doivent être associés à des aminosides.

Glycopeptides

Les antibiotiques glycopeptidiques (vancomycine et teicoplanine) sont traditionnellement considérés comme les médicaments de choix dans le traitement des infections à entérocoques causées par des souches résistantes aux antibiotiques bêta-lactamines. Cependant, les glycopeptides, comme les bêta-lactamines, n'ont qu'un effet bactériostatique sur les entérocoques. Pour obtenir un effet bactéricide, les glycopeptides doivent être associés à des aminosides.

La résistance aux glycopeptides chez les entérocoques a commencé à être constatée au milieu des années 80 du siècle dernier; ces dernières années, de telles souches sont également apparues en Russie.

Oxazolidinones

Le linézolide est le seul médicament disponible en Russie pour le traitement des infections causées par les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV).

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Famille des entérobactéries

La famille des entérobactéries comprend plus de trente genres et plusieurs centaines d'espèces de micro-organismes. Les bactéries des genres Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia et Morganella sont particulièrement importantes sur le plan clinique. De nombreuses preuves confirment l'importance étiologique de ces micro-organismes. Dans chaque cas spécifique d'isolement à partir de zones non stériles du corps humain, leur importance doit être évaluée avec la plus grande rigueur.

Spectre de sensibilité aux antibiotiques des entérobactéries et résistance acquise. La sensibilité naturelle aux antibiotiques varie d'un membre de la famille à l'autre. Cependant, le traitement repose sur les bêta-lactamines, les fluoroquinolones et les aminosides.

SS-Lactames

Selon le spectre de sensibilité naturelle à leur égard, les entérobactéries sont divisées en plusieurs groupes:

• Escherichia coli et Proteus mirabilis sont résistants à tous les antibiotiques bêta-lactamines, à l'exception des pénicillines naturelles et semi-synthétiques stables à la pénicillinase. Cependant, dans les unités de soins intensifs, les pénicillines semi-synthétiques (amino-, carboxy- et uréidopénicillines) et les céphalosporines de première génération sont rarement utilisées en raison de leur résistance généralisée. Ainsi, selon la gravité et la nature de l'infection (hospitalière ou communautaire), les médicaments de choix pour le traitement empirique des infections causées par les micro-organismes du groupe en question sont les pénicillines protégées par un inhibiteur ou les céphalosporines de deuxième à quatrième génération.
• Les espèces de Klebsiella, Proteus vulgaris et Citrobacter diversus présentent un spectre de sensibilité naturelle plus étroit. Il est limité aux céphalosporines de générations II à IV, aux pénicillines protégées par un inhibiteur et aux carbapénèmes.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii et Providencia stuartii sont des agents pathogènes hospitaliers typiques, l'un des groupes les plus difficiles à traiter par les antibiotiques ß-lactamines. Leur sensibilité naturelle est limitée aux céphalosporines de générations III-IV, aux carbapénèmes et à des médicaments tels que la ticarcilline + acide clavulanique et la pipéracilline + tazobactam.

Le traitement des infections entérobactériennes en unité de soins intensifs repose sur les céphalosporines de troisième et quatrième générations. Pendant longtemps, les carbapénèmes, les pénicillines protégées et les céphalosporines (céfopérazone + sulbactam) ont été considérés comme des médicaments de réserve, mais cette approche doit être revue. En raison du mécanisme de résistance extrêmement répandu en Russie, les bêta-lactamases à spectre étendu (EBLS), qui détruisent toutes les céphalosporines, l'efficacité de ces médicaments dans le traitement des infections en unité de soins intensifs a été fortement réduite.

Les carbapénèmes (imipénème, méropénème et ertapénème) sont les plus efficaces contre les infections à entérobactéries productrices de BERS, tandis que la céfopérazone + sulbactam est moins efficace. Actuellement, la capacité à synthétiser des BLSE est largement répandue, principalement parmi les agents pathogènes des infections nosocomiales. De plus, il est impossible de prédire leur prévalence dans un établissement ou même un service spécifique sans mener d'études microbiologiques spécifiques.

La base de la tactique de traitement empirique des infections causées par les producteurs d'ESBL est la connaissance de leur prévalence dans une institution particulière, ainsi qu'une distinction claire entre la pathologie acquise dans la communauté et la pathologie acquise à l'hôpital.

• En cas d’infections communautaires, même extrêmement graves, les céphalosporines de troisième et quatrième générations seront très probablement assez efficaces.
• Dans les infections nosocomiales, l'utilisation de céphalosporines est possible avec une faible fréquence d'ESBL dans l'établissement, ainsi que chez les patients sans les facteurs de risque suivants: hospitalisation de longue durée, traitement antibactérien antérieur, maladies concomitantes.
• Pour les infections nosocomiales dans les contextes à forte incidence de BLSE, en particulier chez les patients présentant les facteurs de risque énumérés ci-dessus, les médicaments de choix sont les carbapénèmes ou la céfopérazone + sulbactam.

Médicaments d'autres groupes

Les aminoglycosides et les fluoroquinolones sont significativement inférieurs aux ß-lactamines dans leur efficacité dans le traitement des infections dans les unités de soins intensifs.

Tout d'abord, il convient de noter que l'utilisation des aminosides en monothérapie est inappropriée. De plus, il n'existe actuellement aucune donnée confirmant la nécessité de leur utilisation en association avec les ß-lactamines. L'efficacité de telles associations n'est pas supérieure à celle d'une monothérapie par ß-lactamines.

La monothérapie des infections entérobactériennes en unité de soins intensifs par fluoroquinolones est tout à fait possible, bien que leur utilisation soit moins justifiée que celle des ß-lactamines. Il convient de noter que les « nouvelles » fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine, gémifloxacine) ne surpassent pas les médicaments traditionnels de ce groupe (ciprofloxacine et ofloxacine) en termes d'activité antimicrobienne contre les entérobactéries et d'efficacité. Une résistance croisée quasi complète est observée pour toutes les fluoroquinolones. Les fluoroquinolones sont souvent utilisées en association avec les ß-lactamines, mais la justification de telles associations est également insuffisante. Une limitation importante à l'utilisation des fluoroquinolones est la très forte fréquence de résistance associée aux ß-lactamines: jusqu'à 50 à 70 % des souches entérobactériennes productrices de BLSE sont également résistantes aux fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa appartient au genre Pseudomonas. Avec les genres Burkholderia, Comamonasu et quelques autres, il appartient à la famille des Pseudomonadaceae. Les représentants de ce groupe taxonomique sont des bacilles Gram-négatifs aérobies, libres et peu exigeants en conditions de culture. Ils sont classés comme bactéries dites non fermentantes (incapables de fermenter le glucose). La famille des Enterobacteriaceae (E. coli, etc.) est classée comme micro-organismes « fermentants ». Les Pseudomonadaceae se caractérisent par un métabolisme oxydatif.

Spectre de sensibilité aux antibiotiques

Certains ß-lactamines, aminoglycosides, fluoroquinolones et polymyxine B ont une activité antipseudomonale cliniquement significative.

SS-Lactames

Les antibiotiques carbapénèmes présentent la plus grande activité contre P. aeruginosa (le méropénème est légèrement plus actif in vitro que l'imipénème, tandis que l'ertapénème est inactif). Viennent ensuite, par ordre décroissant d'activité, les céphalosporines de quatrième génération (céfépime), l'aztréonam, les céphalosporines de troisième génération (ceftazidime, céfopérazone), les uréidopénicillines (principalement la pipéracilline), la ticarcilline et la carbénicilline. Il convient de souligner que les céphalosporines courantes (céfotaxime et ceftriaxone) sont pratiquement dépourvues d'activité antipseudomonas.

La résistance acquise aux ß-lactamines est un phénomène très fréquent chez P. aeruginosa. Ses principaux mécanismes sont l'hyperproduction de ses propres ß-lactamases chromosomiques, le développement de méthodes assurant l'élimination des antibiotiques du milieu interne des cellules bactériennes et une diminution de la perméabilité des structures externes suite à la perte totale ou partielle des protéines porines. Les ß-lactamases acquises de divers groupes (le plus souvent du groupe OXA) sont également fréquentes chez P. aeruginosa.

La diversité des mécanismes de résistance se traduit par une diversité significative de phénotypes possibles. La grande majorité des souches circulant en réanimation sont actuellement résistantes aux carbénicillines et à la pipéracilline, ce qui prive presque totalement ces médicaments de toute efficacité. Bien souvent, P. aeruginosa conserve une sensibilité à l'association pipéracilline + tazobactam.

La céftazidime et le céfépime sont actuellement considérés comme les principaux médicaments anti-Pseudomonas. Il existe une résistance croisée incomplète entre eux. Certaines souches sont résistantes à l'un des antibiotiques indiqués, mais sensibles à l'autre. Parmi les Pseudomonas, la résistance aux carbapénèmes est la moins fréquente, et il n'existe pas de résistance croisée complète entre l'imipénème et le méropénème. Il peut arriver que le micro-organisme ne soit pas sensible aux carbapénèmes, mais que l'utilisation de la céftazidime ou du céfépime soit efficace. Dans ce cas, la planification d'un traitement empirique des infections à Pseudomonas n'est possible que sur la base des données locales sur les caractéristiques de résistance aux antibiotiques des micro-organismes dans un établissement donné.

Cependant, la plus grande menace pour l'ensemble du système d'antibiothérapie réside dans la capacité des pseudomonades à synthétiser des métallo-ß-lactamases (ces souches sont assez courantes en Russie), apparue relativement récemment. La particularité de ces enzymes est leur capacité à hydrolyser la quasi-totalité des ß-lactamines, y compris les carbapénèmes. Dans ce cas, l'aztréonam conserve parfois son activité.

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Aminoglycosides

Tous les aminosides disponibles en Russie (gentamicine, tobramycine, nétilmicine et amikacine) présentent une activité approximativement identique contre P. aeruginosa. La CMI de l'amikacine est légèrement supérieure à celle des autres représentants du groupe, mais ses doses et, par conséquent, ses concentrations sériques sont également plus élevées. Les souches de P. aeruginosa courantes en Russie présentent le plus souvent une résistance à la gentamicine et à la tobramycine, et rarement à l'amikacine. Les schémas de résistance croisée aux aminosides sont assez complexes et, en pratique, presque toutes les variantes peuvent être rencontrées. Compte tenu des données sur la sensibilité d'un micro-organisme à trois aminosides, il est impossible de prédire avec une certitude absolue sa sensibilité au quatrième.

Les aminosides ne sont pas utilisés en monothérapie pour les infections à Pseudomonas. Cependant, contrairement aux maladies entérobactériennes, dans les infections à P. aeruginosa, l'utilisation d'associations de ß-lactamines et d'aminosides est assez répandue et tout à fait justifiée (notamment en cas de neutropénie).

Fluoroquinolones

Parmi toutes les fluoroquinolones disponibles, la ciprofloxacine présente la plus forte activité contre P. aeruginosa. Cependant, les calculs pharmacodynamiques indiquent que pour obtenir un effet clinique fiable, sa dose quotidienne doit être supérieure à 2,0 g, ce qui est supérieur aux valeurs autorisées.

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Résistance multiple

Les souches dites panrésistantes de P. aeruginosa constituent un problème extrêmement complexe pour l'antibiothérapie. Elles sont résistantes à toutes les ß-lactamines, aminosides et fluoroquinolones. En règle générale, ces souches ne conservent leur sensibilité qu'à la polymyxine B. Une des approches possibles pour le traitement des infections causées par ces micro-organismes pourrait consister à évaluer quantitativement la sensibilité et à choisir une association de deux ou plusieurs antibiotiques présentant les valeurs de CMI les plus faibles, mais l'efficacité de cette approche en clinique n'a pas été suffisamment étudiée.

Durée du traitement antibactérien

L'antibiothérapie est administrée jusqu'à l'obtention d'une amélioration stable de l'état du patient et la disparition des principaux symptômes de l'infection. En l'absence de signes pathognomoniques d'une infection bactérienne, il est difficile d'établir des critères absolus pour son arrêt. Généralement, l'arrêt de l'antibiothérapie est décidé au cas par cas, sur la base d'une évaluation complète de l'évolution de l'état du patient. Cependant, les critères généraux d'adéquation de l'antibiothérapie sont les suivants:

• disparition ou réduction du nombre de micro-organismes dans le matériel obtenu par une méthode invasive à partir de la source principale d'infection,
• résultats d'hémoculture négatifs,
• absence de signes de réponse inflammatoire systémique et de dysfonctionnement organique induit par une infection,
• dynamique positive des principaux symptômes de l'infection,
• normalisation persistante de la température corporelle (maximum diurne < 37,5 °C).

La persistance d'un seul signe d'infection bactérienne (fièvre ou leucocytose) n'est pas considérée comme une indication absolue de la poursuite de l'antibiothérapie. Des études ont montré que, pendant le séjour des patients en unité de soins intensifs sous ventilation mécanique, l'obtention d'une température normale, la disparition de la leucocytose et la stérilisation de la muqueuse trachéale sont peu probables, même avec une antibiothérapie adéquate. Une température corporelle subfébrile isolée (maximum diurne < 37,9 °C) sans frissons ni modifications du sang périphérique peut être le signe d'une asthénie post-infectieuse ou d'une inflammation abactérienne post-opératoire, ou d'un polytraumatisme, qui ne nécessite pas la poursuite de l'antibiothérapie. La persistance d'une leucocytose modérée (9-12 x 10 ⁹ /l) sans déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche ni autres signes d'infection bactérienne est évaluée de la même manière.

La durée habituelle du traitement antibactérien pour les infections nosocomiales de diverses localisations est de 5 à 10 jours. Des périodes plus longues sont déconseillées en raison du risque de complications liées au traitement, du risque de sélection de souches résistantes et du développement d'une surinfection. En l'absence de réponse clinique et biologique stable à un traitement antibactérien adéquat dans les 5 à 7 jours, un examen complémentaire (échographie, scanner, etc.) est nécessaire pour rechercher des complications ou une source d'infection dans une autre localisation.

Des traitements antibactériens plus longs sont nécessaires en cas d'infections d'organes et de tissus où les concentrations thérapeutiques sont difficiles à atteindre. Le risque de persistance des agents pathogènes et de rechutes est donc plus élevé. Ces infections comprennent principalement l'ostéomyélite, l'endocardite infectieuse et la méningite purulente secondaire. De plus, pour les infections à S. aureus, des traitements antibactériens plus longs (2 à 3 semaines) sont généralement recommandés.