Cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l'utérus est extrêmement rare en présence d'un épithélium normal. Une dysplasie et/ou un cancer pré-invasif sont des précurseurs fréquents de cette maladie. Le cancer du col de l'utérus est la troisième tumeur maligne la plus fréquente chez les femmes dans le monde et demeure la principale cause de décès chez les femmes des pays en développement.

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Épidémiologie

Le nombre de décès dus au cancer du col de l’utérus diminue chaque année, mais dans les pays en développement, la maladie tue encore chaque année 46 000 femmes âgées de 15 à 49 ans et environ 109 000 femmes âgées de 50 ans ou plus.

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Causes cancer du col de l'utérus

Le virus du papillome humain (VPH) est la principale cause du cancer du col de l’utérus.

Le VPH est un groupe hétérogène de virus possédant un ADN double brin circulaire fermé. Le génome viral est codé par six protéines (E1, E2, E3, E4, E6 et E7) qui agissent comme des protéines régulatrices et deux protéines récemment découvertes (L1 et L2) qui forment la capside virale.

Il existe actuellement environ 115 génotypes différents de VPH. Plus de 90 % des cas de cancer du col de l'utérus dans le monde sont causés par huit types de VPH: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 et 58. Trois types – 16, 18 et 45 – sont responsables de 94 % des adénocarcinomes du col de l'utérus.

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Facteurs de risque

• Type et durée de l’infection par le papillomavirus.
• Immunité affaiblie (par exemple, mauvaise nutrition, immunosuppression et infection par le VIH).
• Facteurs environnementaux (par exemple, tabagisme et carences en vitamines).
• Accès limité au dépistage systématique.
• Premier rapport sexuel à un âge précoce et grand nombre de partenaires sexuels.

Prédisposition génétique

Des modifications génétiques dans plusieurs classes de gènes sont associées au cancer du col de l'utérus. Le facteur de nécrose tumorale (TNF) intervient dans l'initiation de l'apoptose cellulaire, et les gènes TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 et TNF G-308A sont associés à une incidence plus élevée. Le polymorphisme du gène TP53 est associé à une incidence accrue d'infection par le VPH, qui se transforme souvent en cancer du col de l'utérus.

Le gène du récepteur de chimiokine 2 (CCR2) sur le chromosome 3p21 et le gène Fas sur le chromosome 10q24.1 peuvent également influencer la susceptibilité génétique au cancer du col de l'utérus, éventuellement en altérant la réponse immunitaire au VPH.

Le gène Casp8 (également connu sous le nom de FLICE ou MCH5) présente un polymorphisme dans la région promotrice qui est associé à un risque réduit de cancer du col de l'utérus.

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Symptômes cancer du col de l'utérus

Les symptômes les plus courants du cancer du col de l'utérus sont:

• Saignements vaginaux anormaux.
• Inconfort vaginal.
• Odeur désagréable et écoulement vaginal.
• Trouble de la miction.

Le cancer pré-invasif du col de l'utérus (Ca in situ) est une pathologie de l'épithélium cervical, présentant des signes histologiques de cancer, une perte de stratification et de polarité, mais sans invasion du stroma sous-jacent. Le Ca in situ est en équilibre dynamique; il s'agit d'un cancer « compensé ».

La localisation prédominante du cancer pré-invasif se situe à la limite entre l'épithélium pavimenteux stratifié et l'épithélium cylindrique (chez la femme jeune, la zone de l'orifice externe, et en période pré- et postménopausique, le canal cervical). Selon les caractéristiques structurelles des cellules, on distingue deux formes de cancer in situ: différencié et indifférencié. Dans la forme différenciée, les cellules ont la capacité de mûrir; dans la forme indifférenciée, l'absence de signes de stratification de la couche épithéliale est caractéristique.

Les symptômes du cancer pré-invasif du col de l'utérus ne présentent pas de signes spécifiques. Dans certains cas, on observe des douleurs abdominales basses, des leucorrhées et des pertes sanglantes au niveau des voies génitales.

Le cancer micro-invasif du col de l’utérus est une forme de tumeur relativement compensée et peu agressive qui occupe une position intermédiaire entre le cancer intraépithélial et invasif.

Le microcarcinome, comme le cancer in situ, est une forme préclinique d’un processus malin et ne présente donc pas de signes cliniques spécifiques.

Les principaux symptômes du cancer invasif sont la douleur, les saignements et la leucorrhée. La douleur est localisée au sacrum, dans la région lombaire, le rectum et le bas-ventre. En cas de cancer du col de l'utérus étendu avec atteinte du tissu paramétrial et des ganglions lymphatiques pelviens, la douleur peut irradier jusqu'à la cuisse.

Les saignements des voies génitales surviennent à la suite de lésions des petits vaisseaux facilement blessés de la tumeur (lors de la transpiration, de la défécation, de la levée de poids, de l'examen vaginal).

La leucorrhée est de nature séreuse ou sanglante, souvent avec une odeur désagréable; l'apparition de la leucorrhée est provoquée par l'ouverture des vaisseaux lymphatiques lors de la désintégration de la tumeur.

Lorsque le cancer se propage à la vessie, on observe des envies et des mictions fréquentes. La compression de l'uretère entraîne la formation d'hydro- et de pyonéphrose, puis le développement d'une urémie. Lorsque le rectum est atteint par la tumeur, une constipation survient, du mucus et du sang apparaissent dans les selles et des fistules vaginales-rectales se forment.

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Étapes

• Stade 0 - cancer pré-invasif (Ca in situ).
• Stade 1a - la tumeur est limitée au col de l'utérus et l'invasion du stroma ne dépasse pas 3 mm (le diamètre de la tumeur ne doit pas dépasser 1 cm) - cancer micro-invasif
• Stade 1b – la tumeur est limitée au col de l’utérus avec une invasion de plus de 3 mm
• Stade 2a – le cancer infiltre le vagin sans s’étendre à son tiers inférieur et/ou se propage au corps de l’utérus
• Stade 2b – le cancer infiltre le paramètre d'un côté ou des deux côtés sans s'étendre à la paroi pelvienne
• Stade 3a - le cancer infiltre le tiers inférieur du vagin et/ou il y a des métastases dans les appendices utérins, les métastases régionales sont absentes
• Stade 3b - le cancer infiltre le paramètre d'un ou des deux côtés de la paroi pelvienne et/ou il existe des métastases régionales dans les ganglions lymphatiques pelviens, et/ou une hydronéphrose et un rein non fonctionnel sont déterminés en raison d'une sténose urétérale
• Stade IVa – le cancer s'est propagé à la vessie et/ou au rectum
• Stade IVb - des métastases à distance en dehors du bassin sont déterminées

Classification internationale du cancer du col de l'utérus selon le système TNM (1989)

T - état tumoral

• Tis - carcinome in situ
• T1 - Cancer du col de l'utérus limité à l'utérus
  • T1a – le cancer est diagnostiqué uniquement au microscope
    • T1a1 - invasion stromale minimale
    • T1a2 - profondeur < 5 mm, horizontal < 7 mm
  • T1b - la tumeur est plus grande que T1a2
• T2 - propagation à l'utérus, mais pas aux parois pelviennes ni au tiers inférieur du vagin
  • T2a - sans lésion du paramètre
  • T2b - avec atteinte du paramètre
• T3 - le tiers inférieur du vagin est affecté ou s'étend à la paroi pelvienne, hydronéphrose
  • T3a - le tiers inférieur du vagin est affecté
  • T3b - propagation à la paroi pelvienne (hydronéphrose)
• T4 - la muqueuse de la vessie, le rectum est affecté, s'étend au-delà du bassin

N - Ganglions lymphatiques régionaux

• NX - données insuffisantes pour évaluer l'état des ganglions lymphatiques régionaux
• N0 - aucun signe de métastase des ganglions lymphatiques régionaux
• N1 - métastases aux ganglions lymphatiques régionaux

M - Métastases à distance

• Mx - données insuffisantes pour déterminer les métastases à distance
• M0 - aucun signe de métastases
• M1 - il y a des métastases isolées

Diagnostics cancer du col de l'utérus

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Diagnostic du cancer préinvasif du col de l'utérus

Les principales méthodes de diagnostic du cancer préinvasif sont la colposcopie, les examens cytologiques et histologiques.

• Colposcopie. Le cancer pré-invasif se caractérise par des modifications correspondant à un épithélium et des vaisseaux atypiques.
• Examen cytologique. Dans le carcinome in situ, des signes de dysplasie sévère et d'infiltration lymphoïde avec des cellules épithéliales squameuses atypiques sont révélés.
• L'examen histologique permet de détecter un épithélium atypique sans endommager l'intégrité de la membrane basale et ainsi d'établir un diagnostic définitif.

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Diagnostic du cancer microinvasif du col de l'utérus

• Colposcopie. Des modifications de la partie vaginale du col de l'utérus sont observées sous forme d'épithélium atypique.
• Examen cytologique. En cas de microcarcinome, des signes de dysplasie prononcée et d'atynie du fond cellulaire sont diagnostiqués.
• Examen histologique. L'étude des micropréparations révèle une atteinte à l'intégrité de la membrane basale, l'introduction de cellules tumorales individuelles et de leurs groupes dans les couches sous-jacentes; l'invasion d'éléments malins ne dépasse pas 3 mm.

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Diagnostic du cancer invasif du col de l'utérus

Examen du col de l'utérus avec un miroir. L'examen des patientes commence par un examen du col de l'utérus avec un miroir. Afin de prévenir toute lésion de l'organe affecté par la tumeur, le col est exposé à l'aide d'un miroir en forme de cuillère et d'un lève-col. Dans le cas d'une forme exophytique de cancer, on observe des formations grumeleuses rougeâtres, avec des zones de nécrose grises.

La forme endophyte se caractérise par un élargissement et un épaississement du col de l'utérus, une ulcération dans la zone de l'orifice externe.

Colposcopie. Dans la forme exophytique du cancer, on observe des formations jaune-rouge avec des vaisseaux périphériques clairement dessinés en tire-bouchon. Dans la forme endophytique, la tumeur se présente sous la forme d'un cratère aux bords irréguliers et au fond verruqueux recouvert de masses nécrotiques.

Le test de Schiller n'est pas spécifique pour le diagnostic du cancer du col de l'utérus, car il permet uniquement de différencier les zones normales et pathologiquement altérées de la partie vaginale du col de l'utérus.

La colpomicroscopie permet d'établir le polymorphisme des cellules et de leurs noyaux, avec une disposition désordonnée des éléments cellulaires. L'examen cytologique révèle un grand nombre de cellules atypiques.

L'examen histologique de la biopsie cervicale est crucial pour le diagnostic des processus malins. La précision de l'examen pathomorphologique dépend de la méthode d'obtention du matériel à étudier. Par conséquent, la biopsie doit être réalisée de manière ciblée, sous contrôle colposcopie.

Métastases du cancer du col de l'utérus et leur diagnostic. Les métastases du cancer du col de l'utérus se propagent principalement par voie lymphatique; au stade terminal, la voie lymphatique peut être associée à la voie hématogène. La chromolymphographie, l'urographie excrétrice, la rectoscopie, la tomodensitométrie et la spectroscopie RMN sont utilisées pour détecter les métastases du cancer du col de l'utérus.

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Traitement cancer du col de l'utérus

Le traitement du cancer du col de l’utérus varie en fonction du stade de la maladie:

• Stade 0: Carcinome in situ (stade 0) - traitement local, ablation au laser, cryochirurgie, excision de la zone pathologique; l'ablation chirurgicale de la zone pathologique est préférée.
• Stade IA1: Le traitement privilégié pour le stade IA1 est la chirurgie; hystérectomie totale, hystérectomie radicale et conisation.
• Stade IA2, IB, IIA: curiethérapie externe combinée et hystérectomie radicale avec lymphadénectomie pelvienne pour les patientes atteintes d'une maladie de stade IB ou IIA; trachéectomie vaginale radicale avec dissection des ganglions lymphatiques pelviens.
• Stade IIB, III ou IVA: Chimiothérapie avec cisplatine et radiothérapie.
• Stade IVB et cancer récurrent: thérapie palliative personnalisée; la radiothérapie est utilisée pour arrêter le saignement et réduire la douleur; la chimiothérapie systémique est utilisée pour les métastases multiples.

Traitement du cancer pré-invasif du col de l'utérus

La méthode de choix pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer pré-invasif du col de l'utérus est l'électroexcision au cône. Les indications d'une intervention chirurgicale radicale (extirpation de l'utérus) sont:

1. âge supérieur à 50 ans;
2. localisation prédominante de la tumeur dans le canal cervical;
3. variante anaplasique courante avec prolifération dans les glandes;
4. absence de zones exemptes de cellules tumorales dans l'échantillon prélevé lors de la conisation précédente;
5. impossibilité de réaliser une excision large;
6. combinaison d’un cancer pré-invasif avec d’autres maladies des organes génitaux nécessitant une intervention chirurgicale;
7. récidive tumorale.

S'il existe des contre-indications au traitement chirurgical, une irradiation gamma intracavitaire est réalisée.

Traitement du cancer micro-invasif du col de l'utérus

La méthode de choix dans le traitement du microcarcinome est l'extirpation extrafasciale de l'utérus, en présence de contre-indications à l'intervention chirurgicale (thérapie utérine intracavitaire). La conisation large pour le traitement du cancer pré-invasif est utilisée pour une combinaison d'indications:

1. âge inférieur à 40 ans;
2. invasion stromale précoce (jusqu'à 1 mm);
3. absence de cellules tumorales dans les zones distales de la biopsie;
4. forme hautement différenciée de cancer limitée à l'exocol;
5. la possibilité d'un contrôle dynamique, clinique, cytologique et colposcopique.

Traitement du cancer invasif du col de l'utérus

• Stade 1b – traitement combiné en deux variantes: irradiation à distance ou intracavitaire suivie d'une extirpation étendue de l'utérus avec appendices, ou extirpation étendue de l'utérus suivie d'une gammathérapie à distance. En cas de contre-indications à l'intervention chirurgicale, radiothérapie combinée (irradiation à distance et intracavitaire).
• Stade 2 - dans la plupart des cas, une méthode de radiothérapie combinée est utilisée; le traitement chirurgical est indiqué pour les patients chez qui la radiothérapie ne peut pas être réalisée dans son intégralité et le degré de propagation locale de la tumeur permet une intervention chirurgicale radicale.
• Stade 3 – radiothérapie associée à un traitement général de renforcement et de détoxification.
• Stade 4 – traitement symptomatique.

En août 2014, la FDA a approuvé le bévacizumab (Avastin) pour le traitement du cancer du col de l'utérus avancé (métastatique). Ce médicament est autorisé en chimiothérapie combinée avec le paclitaxel et le cisplatine ou le paclitaxel et le topotécan.

La prévention

1. Propagande systématique et scientifiquement fondée auprès des femmes sur la nécessité d’examens médicaux périodiques pour détecter les stades précoces des tumeurs.
2. Examens préventifs des femmes, à partir de 30 ans, incluant des examens cytologiques de frottis vaginaux.
3. Examen médical des femmes atteintes de maladies sous-jacentes du col de l'utérus.

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Prévoir

Le pronostic du cancer du col de l'utérus est individuel et dépend de la structure morphologique de la tumeur et du stade d'extension du processus malin. Avec un traitement approprié, la survie à cinq ans des patientes atteintes d'un microcarcinome est de 80 à 90 %, celle des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus de stade I de 75 à 80 %, celle de stade II de 60 % et celle de stade III de 35 à 40 %.

Traitement des patientes atteintes d'un cancer du col de l'utérus associé à la grossesse. Lors du choix du traitement des femmes enceintes atteintes d'un cancer du col de l'utérus, il est tenu compte du fait que la grossesse stimule la croissance des cellules malignes.

La détection d'un cancer pré-invasif au cours du premier trimestre de la grossesse est une indication de son interruption avec curetage obligatoire du canal cervical et conisation ultérieure du col de l'utérus; au cours des deuxième et troisième trimestres, la grossesse peut être maintenue jusqu'à la date prévue de l'accouchement avec un contrôle colposcopique et cytologique dynamique.

Pour les cancers de stade Ib et II, au cours des premier et deuxième trimestres, une extirpation étendue de l'utérus avec appendices est réalisée, suivie d'une radiothérapie; au troisième trimestre de la grossesse, le traitement du cancer du col de l'utérus est précédé d'une césarienne.

Les patientes atteintes d'un cancer de stade III subissent une interruption de grossesse ou une amputation de l'utérus suivie d'une radiothérapie au cours des premier et deuxième trimestres; au troisième trimestre de la grossesse - césarienne, amputation de l'utérus, radiothérapie combinée.

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