Fistule inflammatoire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Causes du développement de fistules inflammatoires: mauvaise prise en charge des patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens. Chez les patients présentant une évolution longue et récurrente du processus purulent, en cas de traitement chirurgical intempestif, une perforation de l'abcès se produit (généralement à plusieurs reprises) dans les organes creux et/ou la paroi abdominale antérieure (chez les patients présentant des complications après des interventions antérieures). La formation de fistules appendi-vaginales est favorisée par des ponctions multiples ou des colpotomies chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

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Fistules intestinales

Symptômes

Les symptômes suivants sont caractéristiques de l’état de pré-perforation d’un abcès dans les parties distales de l’intestin:

• douleur constante irradiant vers le rectum, le bas du dos, le nombril, les membres inférieurs;
• péristaltisme douloureux;
• selles molles, parfois avec un mélange de mucus, qui sont parfois interprétées comme une manifestation de dysbactériose dans le contexte d'une thérapie antibactérienne massive;
• ténesme;
• douleur aiguë et « tension » de la formation purulente lors de l'examen bimanuel et recto-vaginal.

En cas de perforation d'un abcès intestinal, les patients présentent un ténesme et un écoulement abondant de mucus par le rectum, puis un écoulement rectal abondant, malodorant, liquide et purulent, qui s'accompagne d'une amélioration de l'état général. Ce phénomène est souvent considéré comme une guérison et la patiente est autorisée à quitter l'hôpital. Cependant, il est important de rappeler que même en présence d'une fistule, la formation purulente des appendices utérins ne se vide pas complètement. La formation inflammatoire persiste; le trajet de la fistule, toujours tortueux, s'obstrue assez rapidement, ce qui entraîne une nouvelle récidive de l'inflammation.

Une caractéristique d'une fistule fonctionnelle est une évolution rémittente avec une exacerbation périodique de la réaction inflammatoire et la libération de pus avec les selles.

Diagnostic

Un examen recto-vaginal est obligatoire. Dans ce cas, il est nécessaire de déterminer un éventuel prolapsus de l'infiltrat ou de l'abcès vers le rectum, ainsi que d'évaluer l'état de la muqueuse sus-jacente (mobile, à mobilité réduite, immobile). Ces signes reflètent le degré d'implication de la paroi rectale dans le processus inflammatoire. Il est à noter qu'il est impossible de localiser une éventuelle perforation par palpation, car ces perforations surviennent principalement dans le tiers inférieur du côlon sigmoïde et l'angle rectosigmoïde. En présence d'une fistule appendiculaire fonctionnelle et à la palpation de l'appendice, un mélange ou un écoulement purulent important est détecté lors du toucher rectal.

Les méthodes les plus informatives pour diagnostiquer les fistules appendico-intestinales sont l’échographie et la tomodensitométrie.

Les signes échographiques suivants peuvent indiquer un risque de formation de fistules appendico-intestinales:

1. destruction de la capsule de la formation inflammatoire au niveau de la contiguïté intestinale (avec contraste de cette dernière);
2. diminution de l’échogénicité du tissu dans la zone affectée;
3. la formation tubo-ovarienne est étroitement fusionnée avec la section adjacente de l'intestin - la capsule de l'abcès et la paroi intestinale contrastée ne bougent pas l'une par rapport à l'autre pendant le remplissage et la vidange.

Signes échographiques suggérant l’existence de fistules appendico-intestinales:

1. dans la structure de la formation inflammatoire, il existe des zones où la paroi intestinale jouxte la capsule de l'abcès sans limite claire, et il est impossible de les « séparer » sur un échogramme même avec contraste;
2. diminution de l’échogénicité du tissu dans la zone affectée;
3. la structure du GVZPM contient des bulles de gaz (preuve indirecte de communication avec l'intestin ou de la présence d'un pathogène anaérobie, qui s'accompagne toujours d'une destruction tissulaire sévère).

Dans certains cas, le trajet de la fistule lui-même est visualisé - une structure écho-négative de forme « torsadée » avec des parois écho-positives denses émanant directement de l'abcès.

La tomodensitométrie nous permet de clarifier la localisation des fistules d'étiologie inflammatoire, le stade de leur formation, de déterminer le degré d'implication des organes pelviens dans le processus, ainsi que la profondeur des changements destructeurs et inflammatoires qui s'y produisent.

Les signes tomodensitométriques suivants peuvent indiquer un risque de perforation d'abcès pelviens dans les parties distales de l'intestin ou la formation de fistules appendico-intestinales:

• dans la structure de la formation tubo-ovarienne, il existe des zones où la paroi intestinale jouxte la capsule sans limite claire;
• Il est impossible de séparer la frontière de la paroi intestinale et la formation à l'aide de la TDM; il y a une forte infiltration de cellulose dans la zone affectée; il y a une augmentation de l'image dans la paroi intestinale, correspondant à la densité des détritus, ce qui indique indirectement la destruction de la paroi jusqu'à la muqueuse.

Le contenu informatif de la méthode CT dans le diagnostic des fistules appendico-intestinales est de 93,75 %.

La fistulographie lors du scanner contribue à accroître l'efficacité du diagnostic des fistules génitales. L'administration d'un produit de contraste lors d'une endoscopie (coloscopie, cystoscopie) permet de préciser la nature de la ou des fistules génitales (son trajet, sa longueur) chez tous les patients.

La coloscopie est indiquée chez les patients présentant des signes cliniques de pré-perforation et de perforation dans les parties distales de l'intestin, ainsi que lorsque des données similaires sont obtenues lors d'une échographie avec contraste supplémentaire du rectum ou d'une tomodensitométrie.

En cas de risque de perforation de l'abcès dans la paroi intestinale, ainsi qu'en cas de fistules incomplètes, la muqueuse intestinale au niveau de l'abcès est œdémateuse, lissée, ses vaisseaux dilatés et, lors d'une tentative de déplacement, elle est légèrement mobile ou immobile. En cas de fistules fonctionnelles, une fistule en forme d'entonnoir, d'où s'écoule du pus, est constatée sur la muqueuse altérée.

Une coloration préliminaire de la muqueuse intestinale au bleu de méthylène (à l'aide d'un lavement) permet d'identifier plus facilement la zone altérée de la muqueuse.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent, les formations tubo-ovariennes purulentes compliquées de fistules doivent être différenciées de la maladie de Crohn et des néoplasmes malins de l'intestin.

La maladie de Crohn, ou entérocolite granulomateuse, est une lésion inflammatoire segmentaire chronique non spécifique de l'intestin, principalement localisée dans l'iléon terminal. Le processus pathologique débute dans la couche sous-muqueuse de l'intestin, puis progresse successivement vers les couches musculaire et séreuse. Un œdème inflammatoire de la paroi intestinale se développe et des granulomes se forment. La lumière intestinale se rétrécit et des fistules se forment souvent, principalement au niveau des ovaires, des trompes de Fallope et de la vessie. Ces phénomènes peuvent entraîner une infection secondaire et des lésions des annexes utérines.

L'évolution de la maladie est ondulante. Selon les données endoscopiques, on distingue trois phases: infiltrante, fissuraire, cicatricielle ou rémission. Une phase évolue lentement, la maladie elle-même présentant un caractère latent. Dans certains cas, le processus s'atténue ou s'arrête complètement dans une partie de l'intestin et se poursuit dans les parties distales. La taille des segments intestinaux touchés varie de 6 à 18 cm. Le tableau clinique se caractérise par des douleurs modérées dans l'abdomen et la région hypogastrique gauche, des selles molles, fréquentes mais consistantes, exemptes de mucus et de pus, même au plus fort de la maladie. Une évolution fébrile prolongée avec une élévation de la température corporelle à 38-38,5 °C, une faiblesse générale, une pâleur de la peau, une perte de poids, parfois un besoin impérieux d'aller à la selle et une perturbation de tous les métabolismes, notamment protéique, sont toujours observées. La palpation abdominale est douloureuse; parfois, une formation semblable à une tumeur est détectée à travers la paroi abdominale antérieure, qui est un infiltrat inflammatoire ou un conglomérat d'anses intestinales épaissies.

L'examen radiographique révèle un rétrécissement de la partie affectée de l'intestin (symptôme du « cordon »), un épaississement des plis de la muqueuse et un lissage de son relief. La partie affectée de l'intestin prend la forme d'un tube rigide. Ce relief de la muqueuse en pavés est typique des patients atteints d'une maladie de Crohn sévère et prolongée. Dans ces cas, la lumière intestinale est déformée par des formations polypoïdes, un processus destructeur et des fissures profondes et larges.

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est une mesure extrême, entraînant un pourcentage élevé de complications et d'issues fatales. À cet égard, pour exclure une maladie de Crohn, il est nécessaire de réaliser un examen endoscopique avec biopsie obligatoire. Pour le diagnostic différentiel, l'absence de contenu purulent dans le matériel obtenu lors de la ponction de la formation est importante.

Le diagnostic différentiel entre les maladies inflammatoires des annexes utérines et le cancer du côlon sigmoïde pose d'importantes difficultés. Selon nos données, l'incidence du cancer du côlon sigmoïde, survenant sous couvert d'une formation inflammatoire des annexes, est de 0,7 %. Le processus malin du côlon sigmoïde se manifeste principalement par une croissance endophyte et infiltrante, le plus souvent par un cancer squirroïde. Au moment du diagnostic différentiel avec une formation tumorale des annexes utérines, le cancer du côlon sigmoïde a généralement déjà atteint le stade II, et parfois le stade III, c'est-à-dire que la tumeur existante est assez volumineuse.

Dans le cancer du côlon sigmoïde, la douleur peut être associée à une obstruction partielle ou à un dysfonctionnement intestinal. Aux stades précoces, ce dysfonctionnement n'est pas lié à une obstruction mécanique, mais à des phénomènes spastiques concomitants, liés à l'inflammation du mésentère et provoqués par ces réflexes pathologiques.

L'état fébrile du cancer du côlon sigmoïde, avec une élévation prolongée de la température jusqu'à 38-39 °C, est le plus souvent dû à une ulcération de la muqueuse intestinale, à une dégradation et à une nécrose des tissus de cette partie. Dans les lésions malignes du côlon sigmoïde, un écoulement pathologique sous forme de mucus, parfois mêlé de pus, est assez fréquent. Un signe caractéristique est l'accumulation de selles, suivie d'un passage abondant et de l'apparition de selles liquides.

À l'examen, on observe dans la région iliaque gauche une tumeur immobile, douloureuse et sans limites ni contours nets. Sa taille peut varier, mais ne dépasse généralement pas 10 cm de diamètre. À ce jour, la principale méthode de diagnostic du cancer du côlon sigmoïde reste l'examen radiographique de l'intestin: l'irrigoscopie.

Les signes radiographiques directs d'une tumeur maligne du côlon sigmoïde sont un défaut de remplissage marginal ou central, un rétrécissement de la lumière intestinale, des modifications du relief de la muqueuse et une ombre supplémentaire dans la lumière intestinale. Les signes indirects incluent un spasme intestinal et l'absence d'haustration dans une zone limitée, une dilatation intestinale sus- et sous-jacente au segment affecté, et une évacuation incomplète du produit de contraste après la défécation.

La rectomanoscopie et la fibrocoloscopie sont essentielles au diagnostic correct du cancer du côlon sigmoïde. La biopsie constitue la dernière étape de l'examen du patient. Bien entendu, une réponse positive indiquant la présence d'un processus malin est déterminante pour le diagnostic. Cependant, des résultats négatifs à la biopsie, notamment en cas de croissance tumorale infiltrante, ne suffisent pas à exclure un cancer du côlon sigmoïde.

Traitement

Il est fortement recommandé aux patients présentant des fistules appendiculaires intestinales de subir une intervention chirurgicale. Celle-ci, à notre avis, doit toujours être planifiée, car, outre l'intervention traditionnelle, elle nécessite une préparation spécifique du côlon (il est toujours possible d'intervenir sur les sections correspondantes du côlon). Cette préparation consiste en un régime alimentaire sans scories et des lavements nettoyants (matin et soir) pendant 3 jours.

Caractéristiques de l’intervention chirurgicale:

• Il est préférable de réaliser la phase intestinale avant la phase gynécologique. Cette phase est la plus importante en raison du risque élevé de rupture d'anastomose ou de suture en cas de processus purulent, et donc de péritonite et d'occlusion intestinale. Elle doit donc être réalisée avec une attention particulière. La séparation de l'intestin de la capsule de l'abcès doit être réalisée principalement par voie aiguë. Il est nécessaire d'isoler préalablement la cavité abdominale avec des compresses, car le contenu de l'abcès a tendance à s'écouler dans la cavité pelvienne. L'excision radicale des tissus nécrosés autour de la fistule est essentielle, mais leur retrait complet est impossible en raison de l'extension de la zone d'infiltration. En cas de fistules appendiculaires incomplètes (muqueuse intacte et partie de la couche musculaire de l'intestin), si les conditions sont réunies, la lésion est fermée par des sutures séreuses-musculaires en Vicryl 000 séparées sur une aiguille atraumatique. Si cela n'est pas possible (coupe de tissu), il est permis d'amener ultérieurement un tube pour APD dans la zone de destruction.
• En cas de fistule complète, si la zone d'infiltration avec abcès ne dépasse pas 5 cm et est située sur la même paroi que la fistule, sans s'étendre annulairement à d'autres parois, cette partie de l'intestin doit être réséquée avec la fistule. À la fin de l'intervention, une intubation transanale du côlon est réalisée, la sonde étant introduite au-delà de la zone d'anastomose.
• Si la zone affectée est plus étendue ou annulaire, il est conseillé de procéder à une résection intestinale avec anastomose. À la fin de l'intervention, une intubation transanale du côlon est également réalisée avec l'introduction d'une sonde au-delà de la zone d'anastomose.
• Une colostomie temporaire est appliquée dans les cas extrêmes - en cas de lésions purulentes et destructrices étendues de l'intestin (risque de développer une rupture de suture et une péritonite), ainsi qu'en cas d'état grave du patient.
• L'intestin doit être suturé conformément aux règles chirurgicales avec un fil synthétique non résorbable ou à résorption longue (nylon fin, Vicryl, Polysorb) en deux couches. L'utilisation de catgut est déconseillée. Les fils doivent être fins (n° 00 ou 000) et appliqués à l'aide d'une aiguille ronde atraumatique.
  • 1ère rangée - sutures mucomusculaires avec immersion des nœuds dans la lumière intestinale;
  • 2ème rangée - sutures séreuses-musculaires.

Si les conditions le permettent (localisation de la fistule sur la paroi du rectum ou dans la région rectosigmoïde), pour une protection supplémentaire de la paroi intestinale et la prévention de la péritonite, le péritoine intestinal au-dessus de la fistule ou de la zone d'anastomose est fixé à la paroi postérieure du vagin.

• Une révision des organes génitaux est nécessaire pour déterminer l'étendue de l'intervention, en accordant une attention particulière à l'évaluation du degré d'atteinte de l'utérus et des annexes des deux côtés dans le processus inflammatoire destructeur. L'étendue du stade gynécologique est déterminée de manière strictement individuelle. Chez les patientes présentant des fistules, nous n'avons pu réaliser des opérations de préservation d'organe que dans 31,8 % des cas. La plupart des patientes présentaient des abcès multiples, des modifications infiltrantes prononcées des tissus paramétriques et pelviens, de la paroi intestinale portant la fistule, et une atteinte de l'utérus dans le processus purulent, entraînant un risque élevé de complications purulentes-septiques graves ou de récidive de la maladie, nécessitant l'extirpation de l'utérus (dans ce cas, nous avons toujours tenté de préserver une partie de l'ovaire).

Fistules vésicales appendiculaires

Lorsqu'il existe un risque de perforation d'un abcès dans la vessie, les symptômes cliniques suivants apparaissent séquentiellement chez les patients:

• augmentation de la fréquence des mictions;
• brûlure pendant la miction, qui cède ensuite la place à une douleur intense après chaque miction, augmentant progressivement; la douleur devient constante, acquérant un caractère coupant insupportable;
• la leucocyturie et la protéinurie augmentent, l'urine devient trouble.

L'apparition d'un écoulement purulent abondant de l'urètre indique l'ouverture d'un abcès dans la vessie.

Le risque de développer la complication décrite est très élevé. Sa gravité dépend de la nature de la microflore de l'abcès appendiculaire, de la gravité et de la durée de la pelvipéritonite aiguë et de l'intoxication qui lui est associée, ainsi que des modifications fonctionnelles initiales des reins et du système urinaire.

Il convient de souligner qu'en raison de la menace directe d'urosepsis, le report de l'intervention chirurgicale dans ces cas est inacceptable, malgré ses difficultés techniques et son contexte initial défavorable.

Les méthodes les plus informatives pour diagnostiquer les fistules appendiculaires-vésicales sont également l'échographie et la tomodensitométrie.

Il convient de souligner que pour détecter un abcès de l'espace vésico-utérin, l'échographie (y compris transvaginale) doit être réalisée avec une vessie bien remplie. Ces conditions sont nécessaires pour délimiter clairement les contours de l'abcès, détecter un défaut de sa paroi antérieure et évaluer les caractéristiques structurelles de la paroi postérieure de la vessie.

Signes échographiques de menace de perforation d'abcès pelviens dans la vessie:

1. Il existe une localisation atypique « proche » de l'abcès et de la vessie (abcès de la zone du moignon cervical, du dôme vaginal ou de grande taille d'abcès - plus de 15 cm).
2. L'échogénicité du tissu prévésical est fortement réduite; il contient des cavités au contenu hétérogène épais.
3. Le principal symptôme est la destruction de la partie capsulaire de la formation directement adjacente à la paroi postérieure de la vessie, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de limite nette entre la paroi postérieure de la vessie et la formation purulente. Le contour interne de la vessie est déformé, la structure de sa paroi est hétérogène (épaissie, contenant de multiples inclusions écho-négatives), tandis qu'une suspension hétérogène écho-positive en quantités variables (accumulation d'exsudat purulent) peut être détectée dans le contenu vésical.

Dans certains cas, l'infiltrat du tissu prévésical contient des structures fistuleuses en formation similaires à celles décrites précédemment.

En cas de menace de perforation du kyste vésico-urétéral dans la vessie ou de formation de fistules appendi-vésicales, les signes tomodensitométriques sont les suivants:

• on observe une forte infiltration du tissu paravésical;
• il y a déformation des contours de la vessie par infiltrat inflammatoire;
• La formation est étroitement adjacente à la vessie et présente des contours nets, à l'exception de la zone adjacente à l'abcès et à la paroi vésicale. Selon nos données, le taux d'information de la méthode CT pour identifier les abcès tissulaires rétrovésicaux était de 100 %.

Lors de la cystoscopie, un tableau caractéristique est observé: déformation de la paroi vésicale et œdème bulleux avec zones hémorragiques. Généralement, la formation purulente se perfore au niveau de l'œdème bulleux. En règle générale, l'abcès se perce au niveau de l'apex de la vessie, à droite ou à gauche de la ligne médiane.

Caractéristiques de l’intervention chirurgicale chez les patients présentant des fistules appendiculaires-vésicales:

1. Lors de la réalisation d'une intervention chirurgicale sur des fistules vésicogénitales d'étiologie inflammatoire, seul l'accès transpéritonéal doit être utilisé.
2. Après le rétablissement des relations anatomiques normales des organes pelviens, deux étapes consécutives de l'opération sont réalisées - gynécologique et urologique.
3. Lorsque les fistules vésicogénitales sont associées à des fistules intestinales-génitales, la première étape de l'opération commence par l'isolement et la suture des fistules intestinales, puis une intervention adéquate est réalisée sur les organes génitaux et, enfin, sur la vessie et l'uretère.
4. L'étape gynécologique de l'opération consiste à retirer l'abcès et à assurer les conditions les plus adéquates pour le drainage de la cavité pelvienne, y compris les zones urologiques de l'opération.
5. Nous considérons la révision des uretères des deux côtés comme une condition obligatoire pour réaliser l'étape urologique de l'opération, en particulier dans les cas où des changements importants dans la fonction rénale, une dilatation de l'uretère et du bassinet rénal ont été détectés avant l'opération.
6. L'étape urologique consiste en la reconstruction proprement dite de la vessie, avec élimination de la fistule et rétablissement du passage normal de l'urine par les uretères. Cette dernière intervention est réalisée si des indications ont été établies lors de l'intervention (sténose urétérale, fuites urinaires dans le tissu paramétrique, déformation cicatricielle de l'orifice urétéral).
7. En présence de fistules vésicogénitales incomplètes, les tissus altérés du tissu paravésical et de la vessie urinaire sont excisés avec parcimonie et des sutures séparées en vicryl ou en catgut (n° 00) sont appliquées sur le muscle de la vessie urinaire sur une aiguille atraumatique.
8. Lors d'une chirurgie plastique sur fistules vésicogénitales incomplètes, il convient d'être prudent et d'éviter d'ouvrir la vessie. Si la muqueuse vésicale est ouverte lors de l'excision tissulaire, il n'y a pas de danger particulier. Dans ce cas, la vessie est suturée de la même manière que pour une fistule vésicale complète:
   • après une mobilisation supplémentaire de la muqueuse vésicale, celle-ci est tirée dans la plaie (l'ensemble du défaut doit être clairement visualisé);
   • la muqueuse vésicale est suturée avec des sutures de catgut séparées (n° 00 ou 000) sur une aiguille atraumatique dans le sens transversal; contrairement à la suture intestinale, les nœuds doivent être situés à l'extérieur de la muqueuse vésicale; la distance entre les sutures est de 0,5 à 0,7 cm;
   • la deuxième rangée de sutures est appliquée sur les muscles de la vessie avec du catgut ou du vicryl n° 00, de préférence dans les espaces entre la première rangée de sutures;
   • Des sutures séparées sont appliquées sur les tissus et le péritoine avec du catgut ou du Vicryl n° 1 (troisième rangée). En cas d'exérèse de l'utérus au stade gynécologique, la ligne de suture est également péritonisée avec la paroi vaginale, en la suturant à la paroi de la vessie au-dessus des sutures appliquées.
9. À la fin des deux étapes, une péritonisation séparée de la vessie et des zones d'opération dans la région pelvienne est réalisée avec isolement obligatoire de la fistule suturée de la cavité abdominale infectée.
10. Afin de prévenir de manière fiable la péritonite urinaire, le dôme vaginal est laissé ouvert sur la cavité abdominale dans tous les cas.
11. Les étapes obligatoires de l'opération sont l'assainissement et le drainage des cavités abdominale et pelvienne. L'assainissement est réalisé avec une solution aqueuse de dioxidine à 1 %. Dans tous les cas, il est conseillé d'utiliser une sonde d'anesthésie locale pour le drainage. Des sondes sont introduites dans la zone la plus endommagée et dans les canaux latéraux par voie transvaginale, à travers un dôme vaginal ouvert ou une plaie de colpotomie. 12. La vessie est drainée à l'aide d'une sonde de Foley.

Fistules appendi-vaginales

Elles surviennent à la suite de manipulations instrumentales réalisées pour traiter une fistule pelvienne (GPZPM) (ponctions multiples d'abcès pelviens, colpotomie). Dans l'écrasante majorité des cas, elles se situent dans le tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure (au niveau des sites de manipulation). Il s'agit de lésions muqueuses aux bords calcaires. Lors du toucher vaginal et de la palpation des formations annexielles, l'écoulement à l'ouverture de la fistule augmente. La nature de la fistule (sa longueur et sa connexion avec la formation annexielle) est mieux déterminée par échographie lorsqu'elle est contrastée, par exemple en y insérant une sonde métallique.

Caractéristiques de l'opération

1. Lors de l'extirpation de l'utérus, une mobilisation suffisante du tiers supérieur du vagin est réalisée, principalement ses parois latérales et postérieures, pour lesquelles les ligaments cardinaux sont intersectés par étapes après avoir séparé la paroi antérieure du rectum de l'arrière, la vessie urinaire et le fascia prévésical de l'avant.
2. Il est conseillé d'ouvrir la paroi antérieure ou latérale du vagin et enfin de réaliser la résection du tiers supérieur de la paroi postérieure du vagin, qui contient la fistule, déjà sous contrôle visuel (de l'intérieur), afin d'exciser complètement le tissu nécrotique d'un côté et de ne pas retirer l'excès de tissu vaginal, ne le raccourcissant ainsi pas.
3. Il est conseillé de pratiquer une résection cunéiforme de la paroi vaginale postérieure. Si la fistule est petite, la paroi vaginale postérieure est suturée, comme d'habitude, avec des points de catgut séparés, en capturant les ligaments utéro-sacrés. Si le défaut de la paroi postérieure est important, des points séparés sont d'abord appliqués sur la partie cunéiforme excisée du vagin, afin de ne pas la raccourcir, puis la trompe vaginale est suturée, comme d'habitude, avec des points de catgut séparés.
4. La cavité abdominale est désinfectée et drainée avec des tubes APD par voie transvaginale.

Fistules appendiculaires-abdominales

Raisons

Les fistules se forment pour deux raisons principales: la formation d'appendices purulents incomplètement retirés et l'utilisation irrationnelle ou incorrecte du matériel de suture. Des voies fistuleuses se forment alors, partant de la cavité purulente nouvellement formée, à la place de la capsule non retirée de l'appendice purulent, jusqu'à la paroi abdominale antérieure. Ces voies fistuleuses sont généralement tortueuses et impliquent divers organes, formant des infiltrats denses autour d'elles.

Symptômes

En cas de risque de perforation d'un abcès de la paroi abdominale antérieure (toujours après une intervention chirurgicale), des douleurs intenses, de type « saccades », apparaissent au niveau de la cicatrice postopératoire, accompagnées d'une infiltration et d'une hyperémie. Une petite quantité de contenu purulent est périodiquement libérée par la fistule formée. Cependant, même pendant cette période, les patients présentent de la fièvre, parfois accompagnée de frissons, leur état général se dégrade et les fonctions des organes impliqués sont altérées.

Chez les patients présentant des fistules fonctionnelles, lors de la palpation des formations pelviennes lors d'un examen gynécologique, l'écoulement purulent des voies suspectes de fistule sur la paroi abdominale antérieure augmente.

Diagnostic

La destruction des tissus de la paroi abdominale antérieure est bien visualisée par un examen échoscopique et radiologique (TDM).

Le contenu informatif de la méthode CT dans le diagnostic des fistules abdominales annexielles en développement ou formées est de 100 %.

Les stades suivants de développement des fistules de la paroi abdominale sont distingués sur les écho- et les tomographies:

1. destruction tissulaire jusqu'à l'aponévrose,
2. destruction des tissus jusqu'à la peau,
3. visualisation du trajet fistuleux formé.

La fistulographie contribue à accroître l'efficacité du diagnostic. L'introduction d'un produit de contraste dans l'orifice externe de la fistule, sur la paroi abdominale antérieure, permet d'en déterminer le trajet et la longueur.

Caractéristiques du manuel d'exploitation

Dans de tels cas, l'opération doit débuter par une dissection ovale des tissus entourant le trajet de la fistule, de la peau à l'aponévrose. Le « tube » ainsi formé est ensuite recouvert de compresses de gaze stériles et une laparotomie médiane est réalisée au-dessus du trajet de la fistule, en contournant l'ombilic. L'isolement ultérieur de la fistule doit être réalisé de manière aiguë, progressivement depuis la paroi abdominale antérieure jusqu'au petit bassin. Dans certains cas, pour une meilleure orientation, il est possible de réviser périodiquement le trajet de la fistule à l'aide d'une sonde à bouton. Le choix du volume et de la technique d'intervention chirurgicale sur les organes pelviens est décrit précédemment. Nous considérons que la nécessité d'une hygiène complète de la cavité abdominale et de la création de conditions optimales pour l'écoulement des sécrétions de la plaie est impérative pour de telles opérations. Seuls des fils de catgut doivent être utilisés comme matériel de suture pour ces opérations.

Après l'excision de la fistule purulente, la paroi abdominale antérieure est soigneusement suturée, avec isolation et alignement obligatoires des bords de l'aponévrose sur toute sa longueur afin de prévenir les hernies postopératoires. Il est conseillé d'appliquer un fil à deux rangs en nylon ou en caproag (1er rang: sutures séparées péritoine-aponévrose, 2e rang: sutures séparées tissu sous-cutané-peau). Le tissu sous-cutané est désinfecté avec une solution de dioxidine à 10 % avant la suture. Le port d'un pansement est recommandé en postopératoire.