Thoracoscopie

La thoracoscopie est une procédure utilisée par un médecin pour examiner l'espace à l'intérieur de la poitrine (à l'extérieur des poumons). La thoracoscopie est prescrite pour des indications strictement spécifiques, en particulier pour le traitement du pneumothorax spontané. La procédure est efficace à la fois en termes diagnostiques et thérapeutiques. Il est peu traumatisant et s'accompagne très rarement de complications peropératoires ou postopératoires.

Le principal "plus" de la thoracoscopie est qu'il n'est pas nécessaire de faire de grandes incisions de tissu dommageables. La thoracoscopie est effectuée par des perforations dans la paroi thoracique, en utilisant des instruments d'endoscopie spéciaux. Aujourd'hui, de nombreuses interventions thoraciques peuvent être effectuées à l'aide de la thoracoscopie. La procédure est pertinente s'il est nécessaire de diagnostiquer ou de traiter les pathologies pulmonaires et cardiovasculaires, les maladies des organes médiastinaux et de l'œsophage, du thorax et de l'plavera.

Indications pour la procédure

La thoracoscopie est souvent le fonctionnement de choix pour de nombreuses conditions pathologiques, car elle n'est pas caractérisée par une douleur postopératoire intense, les complications sont rares, il n'est pas nécessaire que le patient reste dans l'unité de soins intensifs. La thoracoscopie peut être prescrite pour les pathologies suivantes:

• Accumulation d'air dans la cavité pleurale ( pneumothorax spontané );
• Inflammation de la plèvre;
• Blessures thoraciques (fermées, ouvertes);
• Bullous Pulmonary emphysème (Formation de kystes d'air dans les poumons causés par la destruction d'alvéoles);
• Forme généralisée de la myasthénie (effectuer une thymectomie thoracoscopique);
• Hyperhidrose des palmiers (effectuer une sympathectomie thorascopique);
• Lésions pulmonaires diffuses (granulomatose, alvéolite );
• Bénin et néoplasmes malins dans les poumons;
• Cancer du sein (effectuer une lymphadénectomie parasternale);
• Processus tumoraux et diverticula œsophagien.

La thoracoscopie avec l'utilisation d'une caméra à fibre optique doit être mentionnée séparément. Cette méthode a des capacités de visualisation élevées. Si nécessaire, pendant la procédure, il est possible d'éliminer le liquide accumulé dans la cavité pleurale ou les poumons, ainsi que de prendre des matières biologiques pour une analyse histologique supplémentaire.

La thoracoscopie, utilisée à des fins de diagnostic, dans 99,9% des cas permet le diagnostic correct de la maladie. Cependant, l'intervention n'est prescrite que lorsque d'autres méthodes de diagnostic ne peuvent être utilisées pour aucune raison, ou qu'ils n'ont pas suffisamment d'efficacité et d'information. Il y a plusieurs raisons à cela:

• La nécessité d'une anesthésie générale;
• Coût élevé et traumatisant comme procédure de diagnostic;
• Théorique, mais toujours une possibilité d'infection.

Compte tenu de ces nuances, les spécialistes tentent de ne pas utiliser la thoracoscopie à des fins prophylactiques: l'opération n'est prescrite que pour des indications strictes, en particulier:

• Pour déterminer le stade du cancer; [ 1]
• Pour clarifier tous les points chez les patients atteints de pleurésie d'origine claire, et prendre du matériel biologique ou éliminer le liquide.

La thoracoscopie est nommée si dans une situation particulière, il devient le seul moyen possible ou le plus informatif de faire le diagnostic correct et de déterminer les tactiques de traitement ultérieures.

Le pneumothorax spontané est une indication fréquente de l'hospitalisation des patients atteints de maladies pulmonaires nécessitant une intervention médicale d'urgence dans des cliniques chirurgicales ou chirurgicales thoraciques spéciales. [ 2]

La thoracoscopie pour le pneumothorax est appropriée:

• En cas d'inefficacité du drainage transthoracique (fuite pulmonaire avec un pneumothorax progressif ou préservé);
• Pour le pneumothorax spontané récurrent;
• Lorsque le pneumothorax se développe chez les patients qui ont des antécédents de pneumothorax de l'autre côté;
• En l'absence de résolution de pneumothorax chez les individus présentant des risques somatiques accrus pour la thoracotomie.

Selon les statistiques, les causes les plus courantes de pneumothorax spontané sont les processus tumoraux dans les poumons, la tuberculose, la sarcoïdose pulmonaire.

La thoracoscopie dans tuberculose - En particulier, dans la pleurésie exsudative ou l'empyème associée à la tuberculose, aide à évaluer visuellement la nature de la lésion, à effectuer une biopsie ciblée de la pleura pour la vérification morphologique de la pathologie et effectuer un session locale de la cavité pleurale. Le chirurgien ouvre des zones gonflées individuelles, élimine l'exsudat et la fibrine, lave la cavité avec des solutions de médicaments antiseptiques et antitubercules, traite la pleura avec le laser ou l'échographie, effectue une pleuroectomie partielle, draine la cavité pleurale.

Préparation

Malgré le fait que la thoracoscopie fait référence à des interventions mini-invasives, il s'agit toujours d'une opération chirurgicale difficile, et il est nécessaire de s'y préparer en conséquence. Au stade préliminaire, le patient subit les tests et électrocardiographie nécessaires.

Le patient devrait dire aux médecins à l'avance s'il a des pathologies chroniques (y compris les maladies cardiaques), une tendance aux allergies. Il est important d'avertir le médecin s'il y a un apport systématique de médicaments (souvent certains médicaments qui nécessitent un apport régulier sont temporairement annulés pour éviter le développement de complications).

Il est particulièrement important de signaler la prise de médicaments de miroisement du sang.

Si le médecin a autorisé la sortie du matin de tout médicament nécessaire pour le traitement continu, il est préférable d'avaler les comprimés sans boire de liquide. L'utilisation de la plus petite gorgée d'eau possible est autorisée.

La thoracoscopie est réalisée à jeun: le patient ne doit pas manger ni boire de nourriture ou de boissons environ 12 heures avant l'opération. Autrement dit, si la procédure est prévue pour la première moitié de la journée, seul un dîner léger est autorisé la veille.

Vous devez également éviter de boire (même de l'eau) et de fumer avant l'intervention.

Il est obligatoire de prendre une douche pour nettoyer la peau des impuretés, ce qui réduira les chances d'obtenir une infection pendant l'intervention.

Si vous avez des prothèses amovibles, elles doivent être supprimées. Il en va de même pour les lentilles de contact, les aides auditives, les bijoux, etc.

Une série de base d'enquêtes préopératoires comprend des procédures telles que:

• Tests sanguins cliniques généraux et urine;
• Détermination du groupe sanguin et du facteur RH;
• Biochimie sanguine (Détermination du glucose, de la bilirubine totale et directe, de la protéine, de la créatinine, de l'ALT et de l'AST, de la phosphatase alcaline, etc.);
• Tests sanguins pour RW, VIH, hépatite B et C;
• Coagulogramme;
• électrocardiogramme avec transcriptions;
• Rays X ( fluorographie ).

Tous ces tests sont obligatoires avant la thoracoscopie. D'autres procédures peuvent également être prescrites sur une base individuelle, selon les indications. Parfois, il y a un besoin de consultations avec les médecins de sous-spécialités.

Tous les tests de laboratoire nécessaires ne doivent pas être effectués plus de 7 à 10 jours avant la thoracoscopie prévue.

Technique thoracoscopies

La thoracoscopie est réalisée en utilisant une anesthésie générale, si nécessaire, le poumon affecté est "éteint" du processus de ventilation. La position du patient sur la table d'opération se trouve sur le côté sain.

Une fois l'anesthésie administrée, le patient s'endort. Le chirurgien utilise un scalpel pour faire de petites incisions (2 cm en moyenne), à travers laquelle il introduit ensuite un trocar, suivi d'un thoracoscope et des instruments supplémentaires à travers sa manche. Il peut y avoir deux ou trois incisions, l'emplacement exact des incisions est choisi en fonction de l'emplacement de la zone pathologique dans la cavité thoracique.

À l'aide d'un thoracoscope, le spécialiste évalue l'état de la cavité pleurale, effectue les manipulations nécessaires (élimine le matériau pour la biopsie, le drainage, etc.).

À la fin de l'intervention, un drain est placé dans l'une des incisions pour drainer les accumulations de liquide pleural et maintenir une pression intrapleurale adéquate.

En général, il existe plusieurs variantes de thoracoscopie. Le plus connu est la méthode Friedel, qui peut être effectuée avec une anesthésie générale et locale. [ 3] Grâce à l'incision, une aiguille spéciale avec un mandrin tombant est introduite dans la plèvre, qui facilite le choix correct de la direction du canal de thoracoscopie. Après cela, un trocar avec un tube bronchoscopique court est introduit par l'incision, à travers lequel un aspirateur avec une pointe douce pour aspirer des sécrétions purulents ou exsudatives est passé à l'intérieur de la cavité. [ 4] Avec des instruments chirurgicaux, un dispositif optique pour la visualisation et l'imagerie de la plèvre est introduit à l'intérieur de la cavité.

Si la thoracoscopie avec biopsie est effectuée, le biomatériau est pris au stade final de l'opération. Cela nécessite une pince spéciale connectée à un dispositif optique ou à une aiguille de biopsie. Sous observation télescopique, les pinces sont amenées dans la zone de la collection de biomatériaux proposée, ouvrent les pinceaux et mordent la quantité nécessaire de tissu. Un coagulateur est utilisé pour arrêter les saignements.

La thoracoscopie de la cavité pleurale est achevée en appliquant des sutures de peau et de muscle en forme de U profonde sur le site d'incision, à l'exception de l'incision dans laquelle un drainage en silicone connecté à un appareil d'aspiration est placé pour éliminer le liquide résiduel, l'air et le sang.

La thoracoscopie diagnostique ne dure généralement pas plus de 40 minutes, mais la chirurgie thérapeutique peut durer plusieurs heures (en moyenne 1,5 à 2,5 heures).

Après la procédure, le patient est surveillé pour détecter toute complication dans le temps.

La thoracoscopie pulmonaire est réalisée par un chirurgien thoracique utilisant l'intubation ou l'anesthésie générale, qui est décidé, en fonction du statut, de l'âge, d'autres caractéristiques individuelles du patient. Seule une anesthésie générale est indiquée pour les enfants, les adolescents ou les individus mentalement instables. Dans certains cas de thoracoscopie thérapeutique, une déconnexion peropératoire d'un poumon est possible.

Les patients présentant des formes sévères de pleurésie plusieurs jours avant l'endoscopie sont effectuées les perforations pleurales, qui permet de réduire l'effet stressant de la vidange complète de la cavité pleurale du liquide pendant l'insertion de la thoracoscopie. L'appareil est un tube métallique jusqu'à 10 mm de diamètre avec deux canaux optiques. Grâce à un canal, la lumière est délivrée dans la cavité à l'étude, et à travers le deuxième canal, l'image est transmise à l'écran et au moniteur de la caméra. [ 5]

La thoracoscopie du médiastin est le plus souvent réalisée dans le quatrième espace intercostal, légèrement antérieur à la ligne axillaire moyenne. Il y a relativement peu de muscles et de vaisseaux intercostaux dans ce domaine, minimisant la probabilité de blessure. Pendant ce temps, l'espace pleural est clairement visible ici. S'il y a des schwarts grossiers et du liquide drainé, la thoracocentèse est réalisée dans la zone de la proximité extrême de la cavité avec la paroi thoracique. La fluoroscopie multiaxiale doit être effectuée avant la chirurgie pour déterminer le point le plus approprié pour la thoracentèse. [ 6]

Contre-indications à la procédure

L'opération de thoracoscopie elle-même ne constitue pas une menace pour la vie du patient, de sorte que les contre-indications indiquées sont toujours relatives et sont déterminées principalement par l'état du corps et sa capacité à tolérer l'anesthésie générale. La procédure peut être annulée si ses performances qualitatives peuvent être remises en question en raison de conditions de décompensation, principalement de la part du système cardiovasculaire et respiratoire.

Les contre-indications chirurgicales à la thoracoscopie comprennent:

• Fusion complète (oblitération) de la cavité pleurale, ce qui empêche l'utilisation d'un dispositif endoscopique et augmente les risques de dommages et de saignements d'organes;
• Coagulopathie (trouble de la coagulation sanguine).

La plupart des chirurgiens thoraciques considèrent les signes de dommages au cœur, le système vasculaire principal, les grands bronches et la trachée et l'hémodynamique instable comme contre-indications.

La thoracoscopie n'est pas réalisée en cas d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'une sévère trouble de la circulation cérébrale et de certaines autres maladies concomitantes, qui est déterminée sur une base individuelle.

Complications après la procédure

La thoracoscopie est une intervention relativement sûre, qui est toujours hiérarchisée sur les chirurgies de cavité. Le développement d'effets indésirables après la thoracoscopie est rare, bien qu'ils ne puissent pas être complètement exclus.

Immédiatement pendant l'opération, un traumatisme mécanique vers le poumon ou les organes voisins est possible, parfois les navires sont endommagés, des saignements se produisent, bien que cela appartient déjà à la catégorie des complications chirurgicales. Au stade postopératoire, il existe un risque de processus infectieux, d'œdème, d'hémothorax, de pneumothorax.

Les patients après thoracoscopie peuvent se plaindre de toux et de douleurs thoraciques. Dans la plupart des cas, ce sont des symptômes normaux qui disparaissent dans les 2 à 3 jours si le repos au lit et toutes les recommandations médicales sont suivies.

Des complications peuvent survenir à la fois pendant la thoracoscopie et pendant la période postopératoire. [ 7]

Dommages au poumon, des saignements sont possibles si les instruments sont insérés grossièrement et incorrectement. Pour corriger le problème, la zone blessée est suturée. Si la blessure vasculaire est petite, la ligature ou la cautérisation est utilisée. Si un grand navire est blessé, la thoracoscopie est interrompue et une thoracotomie d'urgence est effectuée.

En raison d'une forte baisse de la pression artérielle, d'un dysfonctionnement cardiaque, d'un effondrement du poumon pendant la ponction thoracique, le choc peut se développer, ce qui nécessite des mesures de réanimation urgentes.

La violation du rythme cardiaque peut être provoquée par des manipulations imprudentes lors de l'intervention, l'irritation du myocarde. Souvent, il n'est pas possible d'identifier la cause de l'arythmie.

Certains patients signalent une dyspnée après thoracoscopie. L'oxygénothérapie est utilisée pour éliminer ce phénomène.

Un traitement insuffisant des instruments, la violation de la stérilité pendant la thoracoscopie peut conduire à l'entrée de l'infection dans la plaie. L'inflammation purulente se manifeste par la douleur dans le domaine de la blessure postopératoire, de la fièvre, de la fièvre, de la faiblesse générale.

Si le tissu pulmonaire n'est pas suffisamment suturé, un pneumothorax peut se développer et des dommages à la membrane séreuse ou à l'infection peuvent conduire à la pleurésie.

Il convient de noter que les complications décrites après la thoracoscopie sont extrêmement rares.

Soins après la procédure

Après la thoracoscopie, le patient se réveille dans la salle de récupération. Si un tube de drainage a été inséré, il sera connecté au dispositif de drainage.

Le patient est laissé dans le quartier pendant quelques heures ou pendant la nuit, puis transféré dans une unité d'hospitalisation.

Le tabagisme pendant la phase postopératoire est interdit.

Souvent, le médecin vous recommande de commencer à bouger le plus tôt possible, de vous lever périodiquement, de marcher autant que possible. Cela empêchera le développement de l'inflammation pulmonaire et de la thrombose. Les exercices de respiration sont également recommandés et des exercices spéciaux pour améliorer l'état du système respiratoire.

Le tube de drainage est retiré après l'arrêt de la décharge. Après le retrait, le médecin applique un pansement, qui peut être retiré après 48 heures au plus tôt.

La douche est autorisée 2 jours après le retrait du drainage. S'il n'y a pas de décharge, il n'est pas nécessaire d'appliquer une vinaigrette après une douche: il suffit d'effacer les sites d'incision avec une serviette propre à sec.

Le bain après une thoracoscopie n'est pas recommandé jusqu'à ce que votre médecin l'autorise.

Une alimentation bien équilibrée riche en protéines, légumes, fruits et grains entiers est recommandée. Il est important de boire suffisamment d'eau (sauf indication contraire de votre médecin).

Vous ne devez pas prévoir de voyager en avion, vous devez consulter votre médecin à l'avance.

Il n'est pas recommandé de soulever des poids de plus de 3 à 4 kg pendant un mois après la thoracoscopie.

Avant la sortie, le spécialiste examinera l'état des incisions chirurgicales, donnera les recommandations nécessaires sur les soins des plaies. Les points sont supprimés environ 7 jours.

La durée du séjour à l'hôpital dépend de nombreux facteurs - en particulier, du type et de l'étendue de l'intervention de la thoracoscopie effectuée, du diagnostic initial et de l'état général du patient.

Il est impératif que vous informiez votre médecin:

• Si le essoufflement s'est développé et s'est aggravé;
• Si votre poitrine, votre cou, votre visage sont enflés;
• S'il y a un changement soudain dans sa voix, la tachycardie;
• Si la température s'élève au-dessus de 38 ° C, il y a des décharges des plaies (en particulier avec une odeur désagréable, une consistance épaisse).

Dans la plupart des cas, la thoracoscopie n'est pas accompagnée de complications, la récupération est relativement facile si le patient est conforme à toutes les recommandations médicales.