Thoracoscopy

La thoracoscopie est une procédure utilisée par un médecin pour examiner l'espace interne du thorax (en dehors des poumons). Elle est prescrite pour des indications très spécifiques, notamment pour le traitement d'un pneumothorax spontané. Cette procédure est efficace tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Elle est peu traumatisante et s'accompagne très rarement de complications peropératoires ou postopératoires.

Le principal avantage de la thoracoscopie est qu'elle évite de pratiquer de larges incisions tissulaires dommageables. La thoracoscopie est réalisée par ponction de la paroi thoracique à l'aide d'instruments endoscopiques spécifiques. Aujourd'hui, de nombreuses interventions thoraciques peuvent être réalisées par thoracoscopie. Cette procédure est pertinente pour le diagnostic ou le traitement de pathologies pulmonaires et cardiovasculaires, ainsi que de maladies des organes médiastinaux, de l'œsophage, du thorax et de la plèvre.

Indications pour la procédure

La thoracoscopie est souvent l'intervention de choix pour de nombreuses pathologies, car elle ne provoque pas de douleurs postopératoires intenses, les complications sont rares et le patient ne nécessite pas de séjour en unité de soins intensifs. Elle peut être prescrite pour les pathologies suivantes:

• Accumulation d'air dans la cavité pleurale ( pneumothorax spontané );
• Inflammation de la plèvre;
• Blessures à la poitrine (fermées, ouvertes);
• Emphysème pulmonaire bulleux (formation de kystes aériens dans les poumons causée par la destruction des alvéoles);
• Forme généralisée de myasthénie (réaliser une thymectomie thoracoscopique);
• Hyperhidrose des paumes (réaliser une sympathectomie thorascopique);
• Lésions pulmonaires diffuses (granulomatose, alvéolite );
• Tumeurs bénignes et malignes des poumons;
• Cancer du sein (réaliser une lymphadénectomie parasternale);
• Processus tumoraux et diverticules oesophagiens.

La thoracoscopie avec caméra à fibre optique mérite d'être mentionnée à part. Cette méthode offre une excellente visualisation. Si nécessaire, l'intervention permet d'éliminer le liquide accumulé dans la cavité pleurale ou les poumons, ainsi que de prélever du matériel biologique pour une analyse histologique plus approfondie.

La thoracoscopie, utilisée à des fins diagnostiques, permet dans 99,9 % des cas un diagnostic correct de la maladie. Cependant, cette intervention n'est prescrite que lorsque les autres méthodes diagnostiques ne peuvent être utilisées, quelle qu'en soit la raison, ou qu'elles ne sont pas suffisamment efficaces et informatives. Plusieurs raisons expliquent cela:

• La nécessité d’une anesthésie générale;
• Coût élevé et traumatisant en tant que procédure de diagnostic;
• Théorique, mais toujours une possibilité d'infection.

Compte tenu de ces nuances, les spécialistes essaient de ne pas utiliser la thoracoscopie à des fins prophylactiques: l'opération n'est prescrite que pour des indications strictes, notamment:

• Pour déterminer le stade du cancer; [ 1 ]
• Pour clarifier tous les points chez les patients atteints de pleurésie d'origine incertaine et pour prélever du matériel biologique ou retirer du liquide.

La thoracoscopie est prescrite si, dans une situation particulière, elle devient le seul moyen possible ou le plus informatif pour établir le diagnostic correct et déterminer les tactiques de traitement ultérieures.

Le pneumothorax spontané est une indication fréquente d'hospitalisation des patients atteints de maladies pulmonaires nécessitant une intervention médicale d'urgence dans des cliniques chirurgicales ou thoraciques spécialisées. [ 2 ]

La thoracoscopie pour pneumothorax est appropriée:

• En cas d’inefficacité du drainage transthoracique (fuite pulmonaire avec pneumothorax progressif ou préservé);
• Pour un pneumothorax spontané récurrent;
• Lorsqu'un pneumothorax se développe chez des patients ayant des antécédents de pneumothorax de l'autre côté;
• En l'absence de résolution du pneumothorax chez les individus présentant des risques somatiques accrus, une thoracotomie est nécessaire.

Selon les statistiques, les causes les plus courantes de pneumothorax spontané sont les processus tumoraux dans les poumons, la tuberculose et la sarcoïdose pulmonaire.

La thoracoscopie en cas de tuberculose, et notamment de pleurésie exsudative ou d'empyème associé à la tuberculose, permet d'évaluer visuellement la nature de la lésion, de réaliser une biopsie pleurale ciblée pour vérification morphologique de la pathologie et de procéder à une désinfection locale de la cavité pleurale. Le chirurgien ouvre les zones gonflées, retire l'exsudat et la fibrine, lave la cavité avec des solutions antiseptiques et antituberculeuses, traite la plèvre par laser ou par ultrasons, pratique une pleuroectomie partielle et draine la cavité pleurale.

Préparation

Bien que la thoracoscopie soit une intervention mini-invasive, elle reste une intervention chirurgicale complexe, nécessitant une préparation adéquate. Au stade préliminaire, le patient subit les examens nécessaires et un électrocardiogramme.

Le patient doit informer son médecin à l'avance de toute pathologie chronique (y compris une maladie cardiaque) ou de toute tendance allergique. Il est important d'avertir le médecin en cas de prise systématique de médicaments (certains médicaments nécessitant une prise régulière sont souvent interrompus temporairement pour éviter l'apparition de complications).

Il est particulièrement important de signaler la prise de médicaments anticoagulants.

Si le médecin a autorisé la prise matinale de tout médicament nécessaire au traitement en cours, il est préférable d'avaler les comprimés sans boire de liquide. Il est permis de boire la plus petite gorgée d'eau possible.

La thoracoscopie est réalisée à jeun: le patient ne doit ni manger ni boire environ 12 heures avant l'intervention. Autrement dit, si l'intervention est prévue en début de journée, seul un dîner léger est autorisé la veille.

Vous devez également éviter de boire (même de l’eau) et de fumer avant l’intervention.

Il est obligatoire de prendre une douche pour nettoyer la peau des impuretés, ce qui réduira les risques d'infection lors de l'intervention.

Si vous portez des prothèses dentaires amovibles, elles doivent être retirées. Il en va de même pour les lentilles de contact, les appareils auditifs, les bijoux, etc.

Une série de base d’examens préopératoires comprend des procédures telles que:

• Analyses cliniques générales de sang et d'urine;
• Détermination du groupe sanguin et du facteur Rh;
• Biochimie sanguine (dosage du glucose, de la bilirubine totale et directe, des protéines, de la créatinine, de l'ALT et de l'AST, de la phosphatase alcaline, etc.);
• Analyses sanguines pour RW, VIH, hépatite B et C;
• Coagulogramme;
• Électrocardiogramme avec transcriptions;
• Rayons X ( Fluorographie ).

Tous ces examens sont obligatoires avant une thoracoscopie. D'autres procédures peuvent également être prescrites au cas par cas, selon les indications. Il est parfois nécessaire de consulter des médecins spécialisés.

Tous les tests de laboratoire nécessaires doivent être effectués au plus tard 7 à 10 jours avant la thoracoscopie prévue.

Technique ng thoracoscopies

La thoracoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Si nécessaire, le poumon affecté est déconnecté de la ventilation. Le patient est allongé sur la table d'opération, du côté sain.

Après l'anesthésie, le patient s'endort. Le chirurgien pratique de petites incisions (2 cm en moyenne) au scalpel, à travers lesquelles il introduit un trocart, puis un thoracoscope et d'autres instruments à travers son manchon. Il peut y avoir deux ou trois incisions, dont l'emplacement exact est choisi en fonction de la localisation de la zone pathologique dans la cage thoracique.

À l'aide d'un thoracoscope, le spécialiste évalue l'état de la cavité pleurale, effectue les manipulations nécessaires (prélève du matériel pour biopsie, drainage, etc.).

À la fin de l’intervention, un drain est placé dans l’une des incisions pour drainer les accumulations de liquide pleural et maintenir une pression intrapleurale adéquate.

En général, il existe plusieurs variantes de thoracoscopie. La plus connue est la méthode de Friedel, qui peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale. [ 3 ] Par l'incision, une aiguille spéciale munie d'un mandrin tombant est introduite dans la plèvre, ce qui facilite le choix correct de la direction du canal de thoracoscopie. Ensuite, un trocart muni d'un court tube bronchoscopique est introduit par l'incision, à travers lequel un aspirateur à embout souple pour aspirer les sécrétions purulentes ou exsudatives est introduit à l'intérieur de la cavité. [ 4 ] En même temps que les instruments chirurgicaux, un dispositif optique de visualisation et d'imagerie de la plèvre est introduit à l'intérieur de la cavité.

En cas de thoracoscopie avec biopsie, le biomatériau est prélevé en dernier recours. Cette opération nécessite une pince spéciale reliée à un dispositif optique ou à une aiguille à biopsie. Sous observation télescopique, la pince est amenée jusqu'à la zone de prélèvement prévue, ouvre les brosses et prélève la quantité de tissu nécessaire. Un coagulateur est utilisé pour arrêter le saignement.

La thoracoscopie de la cavité pleurale est complétée par l'application de sutures cutanées et musculaires profondes en forme de U sur le site d'incision, à l'exception de l'incision dans laquelle un drainage en silicone relié à un appareil d'aspiration est placé pour éliminer le liquide résiduel, l'air et le sang.

La thoracoscopie diagnostique ne dure généralement pas plus de 40 minutes, mais la chirurgie thérapeutique peut durer plusieurs heures (en moyenne 1,5 à 2,5 heures).

Après l’intervention, le patient est surveillé afin de détecter à temps d’éventuelles complications.

La thoracoscopie pulmonaire est réalisée par un chirurgien thoracique sous intubation ou anesthésie générale, selon l'état, l'âge et d'autres caractéristiques individuelles du patient. Seule l'anesthésie générale est indiquée chez les enfants, les adolescents ou les personnes mentalement instables. Dans certains cas de thoracoscopie thérapeutique, la déconnexion peropératoire d'un poumon est possible.

Les patients atteints de formes sévères de pleurésie subissent une ponction pleurale quelques jours avant l'endoscopie. Cette ponction permet de réduire l'effet stressant de la vidange complète de la cavité pleurale lors de la thoracoscopie et d'éviter un déplacement brutal du médiastin lors de l'insertion du thoracoscope. Le dispositif est un tube métallique d'un diamètre maximal de 10 mm, doté de deux canaux optiques. L'un des canaux permet d'éclairer la cavité examinée, tandis que l'autre transmet l'image à l'écran de la caméra et au moniteur. [ 5 ]

La thoracoscopie du médiastin est le plus souvent réalisée dans le quatrième espace intercostal, légèrement en avant de la ligne axillaire médiane. La présence de muscles et de vaisseaux intercostaux dans cette zone est relativement faible, ce qui minimise le risque de lésion. L'espace pleural y est clairement visible. En présence de schwarts grossiers et de liquide drainé, une thoracocentèse est réalisée à proximité immédiate de la cavité et de la paroi thoracique. Une fluoroscopie multiaxiale doit être réalisée avant l'intervention afin de déterminer le point le plus approprié pour la thoracentèse. [ 6 ]

Contre-indications à la procédure

La thoracoscopie en elle-même ne présente aucun danger pour la vie du patient. Les contre-indications indiquées sont donc toujours relatives et dépendent principalement de l'état de l'organisme et de sa tolérance à l'anesthésie générale. L'intervention peut être annulée si sa performance qualitative est remise en cause en raison de décompensations, principalement cardiovasculaires et respiratoires.

Les contre-indications chirurgicales à la thoracoscopie comprennent:

• Fusion complète (oblitération) de la cavité pleurale, ce qui empêche l’utilisation d’un dispositif endoscopique et augmente les risques de lésions organiques et de saignements;
• Coagulopathie (trouble de la coagulation sanguine).

La plupart des chirurgiens thoraciques considèrent les signes de lésions du cœur, du système vasculaire principal, des grosses bronches et de la trachée, ainsi qu’une hémodynamique instable comme des contre-indications.

La thoracoscopie n'est pas réalisée en cas d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'altération grave de la circulation cérébrale et de certaines autres maladies concomitantes, qui sont déterminées au cas par cas.

Complications après la procédure

La thoracoscopie est une intervention relativement sûre, toujours privilégiée par rapport aux chirurgies occlusales. L'apparition d'effets indésirables après une thoracoscopie est rare, bien qu'ils ne puissent être totalement exclus.

Immédiatement pendant l'opération, un traumatisme mécanique du poumon ou des organes voisins est possible, des lésions vasculaires peuvent survenir et des saignements peuvent survenir, bien que cela fasse déjà partie des complications chirurgicales. En postopératoire, il existe un risque d'infection, d'œdème, d'hémothorax et de pneumothorax.

Après une thoracoscopie, les patients peuvent se plaindre de toux et de douleurs thoraciques. Dans la plupart des cas, ces symptômes sont normaux et disparaissent en 2 à 3 jours si le repos au lit et les recommandations médicales sont respectés.

Des complications peuvent survenir à la fois pendant la thoracoscopie et dans la période postopératoire. [ 7 ]

Des lésions pulmonaires et des saignements sont possibles si les instruments sont insérés brutalement et incorrectement. Pour corriger le problème, la zone lésée est suturée. Si la lésion vasculaire est petite, on procède à une ligature ou à une cautérisation. Si un gros vaisseau est lésé, la thoracoscopie est interrompue et une thoracotomie est réalisée en urgence.

En raison d'une chute brutale de la pression artérielle, d'un dysfonctionnement cardiaque, d'un collapsus pulmonaire lors d'une ponction thoracique, un choc peut se développer, ce qui nécessite des mesures de réanimation urgentes.

Un trouble du rythme cardiaque peut être provoqué par des manipulations négligentes lors d'une intervention ou par une irritation du myocarde. Il est souvent impossible d'identifier la cause de l'arythmie.

Certains patients signalent une dyspnée après une thoracoscopie. L'oxygénothérapie est utilisée pour éliminer ce phénomène.

Un traitement inadéquat des instruments et une violation de la stérilité lors de la thoracoscopie peuvent entraîner une infection de la plaie. L'inflammation purulente se manifeste par des douleurs au niveau de la plaie postopératoire, de la fièvre et une faiblesse générale.

Si le tissu pulmonaire n’est pas correctement suturé, un pneumothorax peut se développer et des lésions de la membrane séreuse ou une infection peuvent entraîner une pleurésie.

Il convient de noter que les complications décrites après une thoracoscopie sont extrêmement rares.

Soins après la procédure

Après la thoracoscopie, le patient se réveille en salle de réveil. Si un drain a été posé, il sera relié au dispositif de drainage.

Le patient est laissé dans le service pendant quelques heures ou toute la nuit, puis transféré dans une unité d'hospitalisation.

Il est interdit de fumer pendant la phase postopératoire.

Le médecin recommande souvent de commencer à bouger le plus tôt possible, de se lever régulièrement et de marcher autant que possible. Cela permettra de prévenir l'inflammation pulmonaire et la thrombose. Des exercices de respiration et des exercices spécifiques sont également recommandés pour améliorer l'état du système respiratoire.

Le drain est retiré une fois l'écoulement arrêté. Après le retrait, le médecin applique un pansement, qui peut être retiré au plus tôt après 48 heures.

La douche est autorisée deux jours après le retrait du drain. En l'absence d'écoulement, il n'est pas nécessaire d'appliquer un pansement après la douche: il suffit de tamponner les zones d'incision avec une serviette propre et sèche.

Il n’est pas recommandé de prendre un bain après une thoracoscopie jusqu’à ce que votre médecin l’autorise.

Une alimentation équilibrée, riche en protéines, légumes, fruits et céréales complètes, est recommandée. Il est important de boire suffisamment d'eau (sauf avis contraire de votre médecin).

Vous ne devez pas prévoir de voyager en avion, vous devez consulter votre médecin au préalable.

Il n'est pas recommandé de soulever des poids de plus de 3 à 4 kg pendant un mois après la thoracoscopie.

Avant la sortie, le spécialiste examinera l'état des incisions chirurgicales et donnera les recommandations nécessaires pour le soin des plaies. Les points de suture seront retirés environ sept jours plus tard.

La durée du séjour à l'hôpital dépend de nombreux facteurs, notamment du type et de l'étendue de l'intervention de thoracoscopie réalisée, du diagnostic initial et de l'état général du patient.

Il est impératif d’informer votre médecin:

• Si l’essoufflement s’est développé et aggravé;
• Si votre poitrine, votre cou, votre visage sont gonflés;
• S'il y a un changement soudain dans sa voix, une tachycardie;
• Si la température dépasse 38°C, il y a un écoulement des plaies (surtout avec une odeur désagréable, une consistance épaisse).

Dans la plupart des cas, la thoracoscopie ne s'accompagne pas de complications, la récupération est relativement facile si le patient respecte toutes les recommandations médicales.