Thoracoscopie

La thoracoscopie est une procédure utilisée par un médecin pour examiner l'espace à l'intérieur de la poitrine (à l'extérieur des poumons). La thoracoscopie est prescrite pour des indications strictement précises, notamment pour le traitement du pneumothorax spontané. La procédure est efficace tant en termes diagnostiques que thérapeutiques. Elle est peu traumatisante et s’accompagne très rarement de complications peropératoires ou postopératoires.

Le principal « plus » de la thoracoscopie est qu’il n’est pas nécessaire de pratiquer de grandes incisions tissulaires dommageables. La thoracoscopie est réalisée par des ponctions dans la paroi thoracique, à l'aide d'instruments d'endoscopie spéciaux. Aujourd’hui, de nombreuses interventions thoraciques peuvent être réalisées à l’aide de la thoracoscopie. La procédure est pertinente s'il est nécessaire de diagnostiquer ou de traiter des pathologies pulmonaires et cardiovasculaires, des maladies des organes médiastinaux et de l'œsophage, du thorax et de la plèvre.

Indications pour la procédure

La thoracoscopie est souvent l'opération de choix pour de nombreuses pathologies, car elle ne se caractérise pas par des douleurs postopératoires intenses, les complications sont rares, le patient n'a pas besoin de rester en réanimation. La thoracoscopie peut être prescrite pour les pathologies suivantes :

• accumulation d'air dans la cavité pleurale (pneumothorax spontané);
• inflammation de la plèvre;
• blessures à la poitrine (fermées, ouvertes);
• pulmonaire bulleuseemphysème (formation de kystes aériens dans les poumons provoqués par la destruction des alvéoles) ;
• Forme généraliséede la myasthénie (effectuer une thymectomie thoracoscopique);
• Hyperhidrose des paumes (effectuer une sympathectomie thorascopique);
• Lésions pulmonaires diffuses (granulomatose,alvéolite);
• bénin ettumeurs malignes dans les poumons;
• Cancer du sein (effectuer une lymphadénectomie parasternale);
• processus tumoraux etdiverticules œsophagiens.

La thoracoscopie avec utilisation d'une caméra à fibre optique doit être mentionnée séparément. Cette méthode a des capacités de visualisation élevées. Si nécessaire, au cours de la procédure, il est possible d'éliminer le liquide accumulé dans la cavité pleurale ou les poumons, ainsi que de prélever du matériel biologique pour une analyse histologique plus approfondie.

La thoracoscopie, utilisée à des fins diagnostiques, permet dans 99,9 % des cas de poser le bon diagnostic de la maladie. Cependant, l'intervention n'est prescrite que lorsque d'autres méthodes de diagnostic ne peuvent pas être utilisées pour quelque raison que ce soit ou lorsqu'elles ne sont pas suffisamment efficaces et informatives. Il y a plusieurs raisons à cela:

• la nécessité d'une anesthésie générale ;
• coût élevé et traumatisant en tant que procédure de diagnostic ;
• théorique, mais toujours une possibilité d'infection.

Compte tenu de ces nuances, les spécialistes essaient de ne pas utiliser la thoracoscopie à des fins prophylactiques : l'opération n'est prescrite que pour des indications strictes, notamment :

• déterminer le stade du cancer; [1]
• clarifier tous les points chez les patients présentant une pleurésie d'origine incertaine et prélever du matériel biologique ou éliminer du liquide.

La thoracoscopie est prescrite si, dans une situation particulière, elle devient le seul moyen possible ou le plus informatif de poser le bon diagnostic et de déterminer les tactiques de traitement ultérieures.

Le pneumothorax spontané est une indication fréquente d'hospitalisation de patients atteints de maladies pulmonaires nécessitant une intervention médicale d'urgence dans des cliniques spéciales de chirurgie thoracique ou de chirurgie. [2]

La thoracoscopie pour pneumothorax est appropriée :

• en cas d'inefficacité du drainage transthoracique (fuite pulmonaire avec pneumothorax progressif ou préservé) ;
• en cas de pneumothorax spontané récurrent ;
• lorsqu'un pneumothorax se développe chez des patients ayant des antécédents de pneumothorax de l'autre côté ;
• En l'absence de résolution du pneumothorax chez les individus présentant un risque somatique accru de thoracotomie.

Selon les statistiques, les causes les plus fréquentes de pneumothorax spontané sont les processus tumoraux dans les poumons, la tuberculose et la sarcoïdose pulmonaire.

Thoracoscopie entuberculose - en particulier dans la pleurésie exsudative ou l'empyème associé à la tuberculose - permet d'évaluer visuellement la nature de la lésion, de réaliser une biopsie ciblée de la plèvre pour la vérification morphologique de la pathologie et d'effectuer un assainissement local de la cavité pleurale. Le chirurgien ouvre des zones enflées individuelles, élimine l'exsudat et la fibrine, lave la cavité avec des solutions antiseptiques et antituberculeuses, traite la plèvre au laser ou aux ultrasons, réalise une pleurectomie partielle, draine la cavité pleurale.

Préparation

Même si la thoracoscopie fait référence à des interventions mini-invasives, il s'agit toujours d'une opération chirurgicale difficile et il est nécessaire de s'y préparer en conséquence. Au stade préliminaire, le patient subit les tests et l'électrocardiographie nécessaires.

Le patient doit informer au préalable les médecins s'il présente des pathologies chroniques (y compris des maladies cardiaques), une tendance aux allergies. Il est important d'avertir le médecin en cas de prise systématique de médicaments (souvent certains médicaments nécessitant une prise régulière sont temporairement annulés pour éviter le développement de complications).

Il est particulièrement important de signaler la prise de médicaments anticoagulants.

Si le médecin a autorisé à abandonner la prise matinale de tout médicament nécessaire à la poursuite du traitement, il est préférable d'avaler les comprimés sans boire de liquide. L'utilisation de la plus petite gorgée d'eau possible est autorisée.

La thoracoscopie est réalisée à jeun : le patient ne doit ni manger ni boire aucun aliment ou boisson environ 12 heures avant l'opération. Autrement dit, si l'intervention est prévue dans la première moitié de la journée, seul un dîner léger est autorisé la veille.

Vous devez également éviter de boire (même de l’eau) et de fumer avant l’intervention.

Il est obligatoire de prendre une douche pour nettoyer la peau des impuretés, ce qui réduira les risques de contracter une infection lors de l'intervention.

Si vous avez des prothèses amovibles, elles doivent être retirées. Il en va de même pour les lentilles de contact, les appareils auditifs, les bijoux, etc.

Une série de base d'investigations préopératoires comprend des procédures telles que :

• analyses sanguines cliniques générales et les urines ;
• détermination du groupe sanguin et du facteur Rh;
• biochimie sanguine(dosage du glucose, de la bilirubine totale et directe, des protéines, de la créatinine, de l'ALT et de l'AST, de la phosphatase alcaline, etc.) ;
• tests sanguins pour RW, VIH, hépatite B et C ;
• coagulogramme;
• électrocardiogramme avec transcriptions;
• Rayons X (fluorographie).

Tous ces tests sont obligatoires avant la thoracoscopie. D'autres actes peuvent également être prescrits à titre individuel, selon les indications. Parfois, des consultations avec des médecins de surspécialités sont nécessaires.

Tous les tests de laboratoire nécessaires doivent être effectués au plus tard 7 à 10 jours avant la thoracoscopie prévue.

Technique thoracoscopies

La thoracoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Si nécessaire, le poumon affecté est « éteint » du processus de ventilation. La position du patient sur la table d'opération est allongée du côté sain.

Après l'anesthésie, le patient s'endort. Le chirurgien réalise à l'aide d'un scalpel de petites incisions (2 cm en moyenne), par lesquelles il introduit ensuite un trocart, suivi d'un thoracoscope et d'instruments complémentaires à travers son fourreau. Il peut y avoir deux ou trois incisions, l'emplacement exact des incisions est choisi en fonction de la localisation de la zone pathologique dans la cavité thoracique.

A l'aide d'un thoracoscope, le spécialiste évalue l'état de la cavité pleurale, effectue les manipulations nécessaires (enlève du matériel pour biopsie, drainage, etc.).

A la fin de l'intervention, un drain est placé dans l'une des incisions pour drainer les accumulations de liquide pleural et maintenir une pression intrapleurale adéquate.

En général, il existe plusieurs variantes de thoracoscopie. La plus connue est la méthode Friedel, qui peut être réalisée sous anesthésie générale et locale. [3]Grâce à l'incision, une aiguille spéciale avec un mandrin tombant est introduite dans la plèvre, ce qui facilite le choix correct de la direction du canal de thoracoscopie. Après cela, un trocart avec un tube bronchoscopique court est introduit à travers l'incision, à travers lequel un aspirateur avec un embout souple pour aspirer les sécrétions purulentes ou exsudatives est passé à l'intérieur de la cavité. [4]Avec des instruments chirurgicaux, un dispositif optique de visualisation et d'imagerie de la plèvre est introduit à l'intérieur de la cavité.

Si une thoracoscopie avec biopsie est réalisée, le biomatériau est prélevé au stade final de l'opération. Cela nécessite des pinces spéciales connectées à un appareil optique ou à une aiguille de biopsie. Sous observation télescopique, les pinces sont amenées dans la zone de collecte de biomatériaux proposée, ouvrent les brosses et mordent la quantité de tissu nécessaire. Un coagulateur est utilisé pour arrêter le saignement.

La thoracoscopie de la cavité pleurale est complétée par l'application de sutures cutanées et musculaires profondes en forme de U sur le site de l'incision, à l'exception de l'incision dans laquelle un drainage en silicone relié à un appareil d'aspiration est placé pour éliminer le liquide résiduel, l'air et le sang.

La thoracoscopie diagnostique ne dure généralement pas plus de 40 minutes, mais la chirurgie thérapeutique peut durer plusieurs heures (en moyenne 1,5 à 2,5 heures).

Après l’intervention, le patient est surveillé pour détecter à temps toute complication.

La thoracoscopie pulmonaire est réalisée par un chirurgien thoracique sous intubation ou anesthésie générale, qui est décidée en fonction du statut, de l'âge et d'autres caractéristiques individuelles du patient. Seule l'anesthésie générale est indiquée pour les enfants, les adolescents ou les personnes mentalement instables. Dans certains cas de thoracoscopie thérapeutique, une déconnexion peropératoire d'un poumon est possible.

Patients présentant des formes sévères de pleurésie plusieurs jours avant la réalisation de l'endoscopieponctions pleurales, ce qui permet de réduire l'effet stressant de la vidange complète de la cavité pleurale du liquide pendant la thoracoscopie, ainsi que d'éviter un déplacement brusque du médiastin au moment de l'insertion du thoracoscope. L'appareil est un tube métallique jusqu'à 10 mm de diamètre avec deux canaux optiques. Par un canal, la lumière est transmise à la cavité étudiée et par le deuxième canal, l'image est transmise à l'écran et au moniteur de la caméra. [5]

La thoracoscopie du médiastin est le plus souvent réalisée dans le quatrième espace intercostal, légèrement en avant de la ligne axillaire médiane. Il y a relativement peu de muscles et de vaisseaux intercostaux dans cette zone, ce qui minimise le risque de blessure. Pendant ce temps, l'espace pleural est ici clairement visible. S'il y a des schwarts grossiers et du liquide drainé, une thoracocentèse est réalisée dans la zone d'extrême proximité de la cavité avec la paroi thoracique. Une fluoroscopie multiaxiale doit être réalisée avant la chirurgie pour déterminer le point le plus approprié pour la thoracentèse. [6]

Contre-indications à la procédure

L'opération de thoracoscopie elle-même ne constitue pas une menace pour la vie du patient, les contre-indications indiquées sont donc toujours relatives et sont déterminées principalement par l'état du corps et sa capacité à tolérer l'anesthésie générale. L'intervention peut être annulée si ses performances qualitatives peuvent être remises en question en raison de conditions de décompensation, principalement du côté du système cardiovasculaire et respiratoire.

Les contre-indications chirurgicales à la thoracoscopie comprennent :

• fusion complète (oblitération) de la cavité pleurale, qui empêche l'utilisation d'un dispositif endoscopique et augmente les risques de lésions d'organes et de saignements ;
• Coagulopathie (trouble de la coagulation sanguine).

La plupart des chirurgiens thoraciques considèrent comme des contre-indications les signes de lésions du cœur, du système vasculaire principal, des grosses bronches et de la trachée, ainsi que l'hémodynamique instable.

La thoracoscopie n'est pas réalisée en cas d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'altération grave de la circulation cérébrale et de certaines autres maladies concomitantes, qui sont déterminées sur une base individuelle.

Complications après la procédure

La thoracoscopie est une intervention relativement sûre, qui est toujours prioritaire par rapport aux chirurgies des caries. L'apparition d'effets indésirables après thoracoscopie est rare, bien qu'elle ne puisse être totalement exclue.

Immédiatement pendant l'opération, un traumatisme mécanique des poumons ou des organes voisins est possible, parfois des vaisseaux sont endommagés, des saignements se produisent, bien que cela appartienne déjà à la catégorie des complications chirurgicales. Au stade postopératoire, il existe un risque de processus infectieux, d'œdème, d'hémothorax, de pneumothorax.

Les patients après thoracoscopie peuvent se plaindre de toux et de douleurs thoraciques. Dans la plupart des cas, il s’agit de symptômes normaux qui disparaissent en 2 à 3 jours si le repos au lit et toutes les recommandations médicales sont suivis.

Des complications peuvent survenir aussi bien pendant la thoracoscopie que pendant la période postopératoire. [7]

Dommages aux poumons, des saignements sont possibles si les instruments sont insérés de manière grossière et incorrecte. Pour corriger le problème, la zone blessée est suturée. Si la lésion vasculaire est petite, une ligature ou une cautérisation est utilisée. Si un gros vaisseau est blessé, la thoracoscopie est interrompue et une thoracotomie d'urgence est réalisée.

En raison d'une forte baisse de la tension artérielle, d'un dysfonctionnement cardiaque, d'un collapsus pulmonaire lors d'une ponction thoracique, un choc peut se développer, ce qui nécessite des mesures de réanimation urgentes.

La violation du rythme cardiaque peut être provoquée par des manipulations imprudentes lors de l'intervention, une irritation du myocarde. Il n’est souvent pas possible d’identifier la cause de l’arythmie.

Certains patients signalent une dyspnée après thoracoscopie. L'oxygénothérapie est utilisée pour éliminer ce phénomène.

Un traitement insuffisant des instruments, une violation de la stérilité lors de la thoracoscopie peuvent entraîner l'entrée d'une infection dans la plaie. L'inflammation purulente se manifeste par des douleurs au niveau de la plaie postopératoire, de la fièvre, de la fièvre et une faiblesse générale.

Si le tissu pulmonaire n'est pas correctement suturé, un pneumothorax peut se développer et des lésions de la membrane séreuse ou une infection peuvent entraîner une pleurésie.

Il convient de noter que les complications décrites après thoracoscopie sont extrêmement rares.

Soins après la procédure

Après la thoracoscopie, le patient se réveille en salle de réveil. Si un tube de drainage a été inséré, il sera connecté au dispositif de drainage.

Le patient est laissé dans le service pendant quelques heures ou toute la nuit, puis transféré dans une unité d'hospitalisation.

Il est interdit de fumer pendant la phase postopératoire.

Souvent, le médecin recommande de commencer à bouger le plus tôt possible, de se lever périodiquement et de marcher autant que possible. Cela empêchera le développement d'une inflammation pulmonaire et d'une thrombose. Sont également recommandés des exercices de respiration et des exercices spéciaux pour améliorer l'état du système respiratoire.

Le tube de drainage est retiré après l'arrêt de l'évacuation. Après le retrait, le médecin applique un pansement qui peut être retiré au plus tôt au bout de 48 heures.

La douche est autorisée 2 jours après le retrait du drainage. S'il n'y a pas d'écoulement, il n'est pas nécessaire d'appliquer un pansement après la douche : il suffit d'éponger les sites d'incision avec une serviette propre et sèche.

Le bain après une thoracoscopie n'est pas recommandé jusqu'à ce que votre médecin l'autorise.

Une alimentation équilibrée, riche en protéines, légumes, fruits et grains entiers est recommandée. Il est important de boire suffisamment d’eau (sauf indication contraire de votre médecin).

Vous ne devez pas prévoir de voyager en avion, vous devez consulter votre médecin au préalable.

Il n'est pas recommandé de soulever des poids de plus de 3 à 4 kg pendant un mois après la thoracoscopie.

Avant la sortie, le spécialiste examinera l'état des incisions chirurgicales et donnera les recommandations nécessaires sur le soin des plaies. Les points de suture sont retirés au bout d'environ 7 jours.

La durée du séjour hospitalier dépend de nombreux facteurs, notamment du type et de l'étendue de l'intervention thoracoscopie réalisée, du diagnostic initial et de l'état général du patient.

Il est impératif d'informer votre médecin :

• si l'essoufflement s'est développé et s'est aggravé ;
• si votre poitrine, votre cou, votre visage sont enflés ;
• s'il y a un changement soudain dans sa voix, tachycardie ;
• si la température dépasse 38°C, il y a un écoulement des plaies (surtout avec une odeur désagréable, une consistance épaisse).

Dans la plupart des cas, la thoracoscopie ne s'accompagne pas de complications, la guérison est relativement facile si le patient respecte toutes les recommandations médicales.